Hur kan händelseutredningar misslyckas? En riskanalys

Transkript

1 Hur kan händelseutredningar misslyckas? En riskanalys Lars Harms-Ringdahl IRS Riskhantering AB

2 Många verktyg och trender inom riskområdet Bra händelseutredningar är grunden till förståelse och möjlighet till effektiva åtgärder. De kan ge tämligen sanna och djupa förklaringar av vad som hände Riskanalyser, säkerhetskultur etc. blir teoretiska konstruktioner av vad som kan hända och av samband.

3 Innehåll: Modell av händelseutredningar Översiktlig riskanalys Exempel Slutsatser

4 Händelseutredning Händelse Samla data Analysera Rapportera

5 Direktiv Händelse Planera Samla data Analysera Rapportera Använda Beror på metoden för att utreda Modell av systemet för händelseutredning

6 Modell av systemet för händelseutredning Planera Samla data Analysera Rapportera Använda Beredskap att utreda: 1) Definiera syfte och uppdrag 2) Vad man ska göra av resultaten 3) Vad som ska utredas 4) Hur man ska utreda 5) Välja metod eller metoder Exempel på problem: 1) Syfte inte angivet 2) Oklart hur resultaten ska användas 3) a) Utreder för sällan / för mycket b) Fel slags händelser 4) Oklart med ansvar etc. 5) Olämplig metod

7 Planera Samla data Analysera Rapportera Använda Grundinformation: 1) Klarlägga vad som behövs 2) Samla skriftlig data 3) Intervjua berörd vårdpersonal 4) Intervjua andra personer Exempel på problem: 1) Förbiser viktiga källor 2) Material erhålls ej 3) a) Personer är rädda b) Minns fel c) Ger fel eller ofullständig info d) Dålig intervju (ledande frågor) 4) Görs ej, för snävt urval

8 Analysera Granska indata Ordna & tolka Värdera resultat & observationer Utveckla åtgärder Exempel på problem: Motstridig info (-> hantera korrekt) Logiska fel - t.ex. vad som är orsaken Tar inte med viktig info Svåröverskådligt & oordning Görs ej (resultat kan bli fel) Olämplig princip Över- eller undervärderar risken Oenighet eller oklarhet Vagt åtgärdsförslag Lösning med dålig effekt Fokus på detaljer & missar större frågor

9 Planera Samla data Analysera Rapportera Använda Exempel på problem: 1) a) Svårläst / svårtolkad b) Ofullständig 2) Saknas, enbart rapporten 3) a) Når ej berörda b) Drunknar i floden av annan info 4) Oklart vem som är mottagare Kommunikation: 1) Skriftlig rapport 2) Kompletterande kommunikation 3) Sprida information 4) Mottagare tar del

10 Planera Samla data Analysera Rapportera Använda Exempel på problem: 1) a) Saknas beslutsforum b) Beslut fattas ej c) Mandat för beslut saknas 2) a) Beslut genomförs ej b) Distorderat beslut (något annat) 3) Saknas uppföljning 4) Görs ej, helhetsbild saknas 1) Fatta beslut om åtgärder 2) Genomföra åtgärder 3) Följa upp åtgärder 4) Sammanställa och värdera flera HU Användningen varierar och är kopplat till planeringen

11 Planera Samla data Analysera Generellt Alltid bra i en riskanalys Man vet sällan vad som ingår från början Princip 1: Som berör 2 eller fler block Princip 2: Sådant som inte passar in Rapportera Använda

12 Generellt Exempelvis: 1) Ekonomiska resurser 2) Personella resurser 3) Attityd till säkerhetsarbete hos ledningen 4) Attityd till säkerhetsarbete i övrigt 5) Feedback och förbättringar av säkerhetsarbetet Exempel på problem: 1) Saknas medel till förbättringar 2) Saknas kompetenta utredningsledare 3) Annat prioriteras, beslut tas ej 4) Annat prioriteras, svårt att hinna med 5) Saknas feedback - risk för försämring

13 Kan summeras i en tabell: Block Avvikelse/Problem Konsekvens B* Åtgärd Samla data Viktiga källor förbises Personer är rädda Person minns fel Ledande frågor vid intervju Sämre objektivitet Missar info Ger avsiktligt fel info Fel info Bekräftar felaktig hypotes Generellt Liten ekonomisk marginal Åtgärder genomförs ofullständigt Ledningen ger ej feedback på HU Åtgärder genomförs ej Problem kvarstår Säkerhetsarbetet känns meningslöst B* = Bedömning enligt någon modell

14 En skiss på en riskanalys I riktiga fall: Situation, syfte, avgränsningar ska klargöras Modell av det som ska studeras - blockschema Identifiering av problem och risker Återstår: Riskvärdering och prioriteringar Förslag till åtgärder Slutsatser Beror på syfte och det system som analyseras Arbetsgrupp viktig

15 Exempel på händelseutredningar 1) 18 fall med vanliga metoden 2) 3 fall av fördjupade analyser 3) Haverikommissionens utredning ( ej här)

16 1) 18 fall med vanliga metoden Vanliga = enligt handboken från SoS m.fl Från ett landsting samlade vi HU från 2013 Av 18 HU studerade gällde 7 dödsfall Antalet förslag varierade mellan 3-13; medel 7,6 ( för dödsfallen medel 8) Allmänt intryck Ambitiösa och noggranna

17 Reflektioner 2) 18 fall Syftet och varför utredningen görs: Står inte (Men vem som beställt) Förslagen Verkar kloka för mig som lekman Ibland är de vaga; behöver prioriteringar och preciseringar Ibland tveksam effektivitet, t.ex. utbildning har kort varaktighet De verkar vanligen inriktade på direkt berörda avdelningar Till vårdcentralen X: Utbilda läkare i hur man skriver bra remisser. Utgå från aktuell händelse

18 Reflektioner 3) 18 fall Användningen Verkar som HU är inriktad på direkt berörda avdelningar För dessa verkar det finnas uppföljningar HU lyfter sällan åtgärder till högre systemnivå Förefaller som om varje HU ses för sig Görs det sammanställningar och systemanalyser? Hur sker lärandet från HU inom landstinget?

19 Grafen ryms alltid på en sida 4) 18 fall Grafen är en kombination av händelser, avvikelser, orsaker, orsakssammanhang, och åtgärder Ett komplext förlopp i ett avancerat system komprimeras kraftigt Kopplingar mellan systemets delar förenklas Detta ger en överskådlighet Det innebär också många möjligheter till fel och förbiseenden Förenklingen innebär också att en granskning är svår

20 Reflektioner Känsligheten 5) 18 fall Det är svårt att utreda allvarliga händelser på ett lämpligt sätt. Man vill vara korrekt utan att skuldbelägga. Man granskar kollegor. Hur kan detta påverka resultatet? Konsekvenserna uttrycks försiktigt. Emellanåt fick jag leta noggrant för att se om det var dödsfall eller lindrigare skada. Orsakerna blir svåra att hantera. (Skuld och ansvar) Liksom åtgärdsförslagen. Många förslag kan tolkas som att det är ovanligt många brister som lett till olyckan.

21 Reflektioner 6) 18 fall Bra eller dålig HU? Försök: 18 HU granskades av 3 sakkunniga Välj 5 bästa och 5 sämsta! Stämde tämligen bra mellan granskarna Men jag hade svårt att se vad som skiljde mellan bra och dåliga. Hur är en bra respektive dålig utredning?

22 Exempel 2 Fördjupade utredningar av 3 läkemedelstillbud Inriktning: Tillbud med läkemedel vid sjukhus Syfte: Praktiskt pröva olika metoder för utredning Lars Harms-Ringdahl Monica Kihlström Berg & Annette Landbü Roos Karlstads universitet Värmlands Landsting

23 3 metoder för HU 2) Fördjupade analyser Sekvensanalys Kartlägga händelseförloppet och aktörer Bild och/eller tabell Avvikelseutredning Identifiera avvikelser och problem Säkerhetsfunktionsanalys Identifiera barriärer och skydd & Bedöma hur de fungerat

24 Fallstudierna 3) Fördjupade analyser Samla data Välja tillbud Dokument Intervjuer* Analys Händelseförlopp Avvikelser Säkerhetsfunktioner Bedömning Åtgärdsförslag Rapportering Intervjuer* = Vanliga HU

25 Fall 1 3) Fördjupade analyser Jourhavande läkare skrev en tvåa istället för en etta i sin ordination. Patienten skadades inte eftersom felet upptäckes i tid.

26 Fall 2 En nutritionspump för sondmat hade inte pumpat näring. Åtgärder sattes in i tid. 4) Fördjupade analyser Fall 3 Överföring av patientens stående ordination vid förberedelse till operation fungerade inte. Upptäcktes och korrigerades.

27 Resultaten 5) Fördjupade analyser Händelseförlopp och aktörer Händelseförloppen blev rätt komplexa Runt 10 aktörer i korta tidsförloppet i alla fallen Avgränsningar blev nödvändiga, och alla avvikelser och observationer togs inte med

28 Resultaten Genomsnitt per fall 6) Fördjupade analyser Avvikelser 55, varav 42 bedömdes som allvarliga Säkerhetsfunktioner 54, varav 11 fungerat väl Åtgärdsförslag 65 På avdelningsnivå 6 Högre nivå 51 Nationell nivå 8

29 7) Fördjupade analyser Att söka enkla orsakskedjor blev inte meningsfullt genom den komplicerade väven av händelser Det var enklare och klarare att begränsa sig till observationer Tillbudsanalysen kan ses som en riskanalys, genom att vi studerade hur systemets egenskaper påverkade händelseförloppet direkt och indirekt Detta kan vara en förklaring till att åtgärder hamnade på en hög systemnivå

30 Reflektioner Riskanalysen & exemplen Svagheter är kopplade till: a) Beställning och syfte b) Genomförandet av HU c) Användning av resultat d) Uppföljning och helhetsperspektiv

31 Jämförelse metodik Åtgärdförslag Vanliga Fördjupade Lokal nivå 7/fall 6 /fall Högre nivå? 0,5 fall 59/fall Totalt 7,5/fall 65/fall Reflektioner Vanliga (SoS m.fl. 2009) Fördjupade (3 metoder) Är det bra med många förslag? Ja om man prioriterar klokt. Det kan annars blir problematiskt.

32 Reflektioner HU av dödsfall och allvarliga skador Är de bra för systemförbättringar? Ja - högre nivåer bryr sig om åtgärder vid dödsfall Nej - mer laddat, påverkar kvalitén Alternativ om man vill lära bättre: Utred tillbud eller mindre allvarliga skador - Mindre laddning ger större öppenhet i alla led - Lägre krav på fullständighet - ev. fokus på tema - Vid ändringar kan tillbud snabbt ge konkret information om vad som är problematiskt

33 Reflektioner Summering av vanliga metoden Enligt SoS m.fl., skulle kunna kallas HU 1.3 Förbättringsförslag - snitt 7,5 Successiv förbättring av verksamheten Ofta lokal inriktning - ej tydligt systemperspektiv Användarvänlighet? Varje utredning för sig - ej klart hur de kan kombineras

34 Reflektioner En förbättring HU 1.3 HU 1.4 Räcker det? Nej, det gäller Sveriges största olycksproblem

35 Reflektioner Det behövs en utvärdering av HU 1.3 I omvärlden finns många olika metoder för HU Det verkar rimligt att flera olika metoder används Ger olika perspektiv Motverkar hemmablindhet Metoder för enkla och snabba utredningar eller för djupa studier HU 2.1?

36 En vision av HU 3.0 Reflektioner 1) Flera metoder anpassade till aktuella behov 2) Tydligt systemperspektiv 3) Metodik att lära från många olika utredningar 4) Kopplingar till riskanalyser och ledningssystem 5) Stöd för validering och kvalitetsgranskning 6) Syfte: Ge underlag för ett djupare lärande Kan det vara något?

37 Referenser Metoder och modeller för händelseutredning, samt metodik för riskanalys finns beskrivet i: Guide to safety analysis for accident prevention Rapport från Exemplet 2 Båda kan laddas ner gratis från: