Revision av handbok Händelseanalys &Riskanalys

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Revision av handbok Händelseanalys &Riskanalys"

Transkript

1 av handbok Händelseanalys &Riskanalys

2 Bakgrund Projekt 2005 SKL, Socialstyrelsen, LÖF, Landstingen i Stockholm och Östergötland Styrgrupp: Marion Lind SLL, Eva Estling SKL, JonAhlberg LÖF, Hans Rutberg LIÖ, Michael Soop Sos ex tryckta varav nästan sålda Oklart hur många ex som är nedladdade Alla landsting och flera kommuner har utbildats

3 Förutsättningar Revidering endast av beskrivning inte av metod Finns felaktigheter? Behövs förtydligande? Behövs kompletteringar? Rapportens grundstruktur oförändrad Rapportens omfång som idag Ingen CD, istället material att ladda ner från www. Ska kunnas läsa av en novis

4 Tidplan Arbetetsmöte 1 Augusti 2008, steg 1-4 Arbetsmöte 2 Oktober 2008, steg 5-8 Skrivperiod - sammanställning Remissrunda Nytryck December-januari Mars 2009

5 Deltagare Landsting/sjukhus som har med deltagare i revisionen Landstinget i Dalarna Akademiska sjukhuset, Uppsala Karolinska sjukhuset, Stockholm Norrbottens läns landsting Västra Götalandsregionen Jönköpings läns landsting Landstinget i Östergötland Region Skåne Västerbottensläns landsting Landstinget i Sörmland Socialstyrelsen

6 Allmänt Boken kommer ha samma färg Strukturen/helhetsintrycket ser likadant ut Ingen CD-skiva i boken, ersätts av nedladdningsbara dokument Utökad inledning/avslut Utökat kapitel med förklaring runt LexMaria, Hsan etc Boken innehåller inga lightmodeller Förhållande moment ska följa varandra i Händelse- och Riskanalys Tabeller förändrade eller borttagna

7 Nedladdningsbara dokument Händelseanalys Mall för uppdragsbeskrivning Analysledarens checklista - kvalitetsgranskning Mall för handlingsplan får åtgärder vid händelseanalys Mall för slutrapport Riskanalys Mall för uppdragsbeskrivning Mall för analysschema, riskanalys Mall för processbeskrivning, riskanalys Mall för slutrapport, Exempel på övergripande riskanalys

8 Händelseanalys Generella steg: Innan revision: Initiera analys Samla in data Beskriva händelsen Identifiera orsaker Analysera barriärer Utarbeta åtgärdsförslag Utarbeta slutrapport Efter revision: Initiera analys Samla in fakta Beskriva händelseförlopp Identifiera bakomliggande orsaker Utarbeta åtgärdsförslag och metod för uppföljning Utarbeta slutrapport Besluta om åtgärder och tidplan för genomförande av åtgärder Utvärdera och följa upp åtgärder i enskilda fall och på systemnivå

9 Händelseanalys 1. Initiera analys Beslutsmatrisen, andra färger Tabell allvarlighetsgrad förenklad, tabell sannolikhet borta Bättre förklaringar om roller i händelseanalysen/teamet Ny rubrik omhändertagande och stöd till involverade

10 2. Samla in fakta Waranfallet detsamma Mer illustrativ förklaring hur kedjan fungerar i bild och text 3. Beskriva händelseförloppet 4. Identifiera bakomliggande orsaker Tydligare förklaringar i text och bild (kedjan) Orsaksområden 5 istället för 6 O= omgivning & organisation B= barriärer/skydd har fått ett eget kapitel barriäranalys borttaget

11 5. Utarbeta åtgärdsförslag och metod för uppföljning, nytt Från text: Nästa steg i en händelseanalys är att utarbeta förslag till åtgärder. När de bakomliggande orsakerna till riskerna är identifierade utarbetar analysteamet åtgärdsförslag och fråga sig: Vad vill vi åstadkomma? Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Vilka förändringar kan leda till en förbättring? Åtgärderna kan vara: - Omedelbara - Kortsiktiga - Långsiktiga

12 5. forts..utarbeta åtgärdsförslag och metod för uppföljning, nytt - Barriärer/skydd, nytt, eget kapitel där man skiljer på och förklarar.. Tekniska eller fysiska barriärer Symboliska barriärer Administrativa barriärer - Föreslå metod för uppföljning, nytt Analysteamet föreslår metod för uppföljning av åtgärdsförslagen för att åtgärderna ska kunna följas upp av den person/grupp som genomför åtgärderna. Uppföljningen ska kunna kontrollera om åtgärden: 1. Har genomförts 2. Var effektiv

13 6. Utarbeta slutrapport Text utvidgad och förtydligad, I slutrapporten kan följande delar finnas. Lite mer tips på innehåll Nytt: Vårdskadekostnad 7. Besluta om åtgärder, uppföljning och tidplan för genomförande av åtgärder, nytt - innehåller text och förslag på hur att jobba med åtgärder, återföring, förbättringsarbete, uppföljning och spridning av resultat. - Här finns också gamla kap 4 med PDSA-cykeln etc invävt i texten Lästips/länkar uppdateras och kompletteras

14 Riskanalys, nytt Utökad inledning Nytt patientfall Exempel på en övergripande riskanalys Riskmatris samma färger som beslutsmatris (h-analys) Generella steg Som tidigare med ett sista tillägg som H-analysen: Besluta om åtgärder, uppföljning och tidplan för genomförandet av åtgärder, - ange åtgärdstyp, analysera åtgärdsförslag, nytt Förbättringsarbete med Nolans förbättringsmodell invävt i text gamla kap 4 Initiera analys förslag och beskrivning på olika typer av riskanalyser Lokal verksamhetsnivå Lokal nivå där flera verksamheter är involverade Övergripande organisatorisk nivå

Exempel på en riskanalys på övergripande organisatorisk nivå inför en förändring

Exempel på en riskanalys på övergripande organisatorisk nivå inför en förändring Exempel på en riskanalys på övergripande organisatorisk nivå inför en förändring I Riskanalys och händelseanalys, handbok för patientsäkerhetsarbete redovisas ett exempel på en riskanalys på lokal verksamhetsnära

Läs mer

Att motverka missförhållanden. En modell för risk- och händelseanalyser

Att motverka missförhållanden. En modell för risk- och händelseanalyser Att motverka missförhållanden En modell för risk- och händelseanalyser Bakgrund - Nya Lex Sarah - Bättre stöd till utsatta barn - Samordning, effektivitet och klientsäkerhet - Kvalitetsparagrafen i SoL

Läs mer

Patientmedverkan i riskanalyser

Patientmedverkan i riskanalyser nationell satsning för ökad patientsäkerhet Patientmedverkan i riskanalyser Tips till analysledare, teamledare och uppdragsgivare Patientmedverkan i riskanalyser Tips till analysledare, teamledare och

Läs mer

Riskanalys och händelseanalys

Riskanalys och händelseanalys HANDBOK Riskanalys och händelseanalys ANALYSMETODER FÖR ATT ÖKA PATIENTSÄKERHETEN HANDBOK Riskanalys och händelseanalys ANALYSMETODER FÖR ATT ÖKA PATIENTSÄKERHETEN Upplysningar om innehållet: Eva Estling,

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB År 2013 2014-02-09 Helene Stolt Psykoterapeut, socionom Verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Verksamhetens

Läs mer

Överbeläggningar och utlokaliseringar augusti 2013

Överbeläggningar och utlokaliseringar augusti 2013 Överbeläggningar och utlokaliseringar augusti 2013 Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter Sedan hösten 2012 använder alla landsting och regioner en gemensam metod för att mäta överbeläggningar

Läs mer

Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter januari 2015

Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter januari 2015 Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter januari 215 Mätning av överbeläggningar och utlokaliserade patienter Sedan hösten 212 använder alla landsting och regioner en gemensam metod för

Läs mer

Riskanalys & Händelseanalys

Riskanalys & Händelseanalys Riskanalys & Händelseanalys Handbok för patientsäkerhetsarbete ANDRA REVIDERADE UPPLAGAN Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag Riskanalys & Händelseanalys kan beställas från Socialstyrelsens beställningsservice,

Läs mer

Karies hos barn och ungdomar

Karies hos barn och ungdomar 2015-03-11 1(6) Avdelningen för utvärdering och analys Andreas Cederlund Andreas.cederlund@socialstyrelsen.se Artikelnummer 2015-3-20 Korrigerad 2015-04-07: Tabell 4, Andel kariesfria approximalt för region

Läs mer

Riskanalyser. Införandet och användandet av Läkemedelsmodulen I Melior

Riskanalyser. Införandet och användandet av Läkemedelsmodulen I Melior 090130 er Införandet och användandet av Läkemedelsmodulen I Melior 1 Uppdragsgivare Chefläkarna Ingrid Mattiasson och Peter Jerntorp. 1.1 Projekttid 080815-081231 1.2 Återföringsdatum 081217 2 Uppdrag

Läs mer

Motion 5/2015 angående utvecklat arbete för att förebygga och förhindra våld i nära relationer

Motion 5/2015 angående utvecklat arbete för att förebygga och förhindra våld i nära relationer Landstingsdirektörens stab Kanslienheten TJÄNSTESKRIVELSE 1(3) Diarienummer 150377 Landstingsfullmäktige Motion 5/2015 angående utvecklat arbete för att förebygga och förhindra våld i nära relationer Förslag

Läs mer

Förbundsstyrelsen föreslår. att arbeta offensivt för att utveckla tillämpningen av det individuella lönesystemet för dessa yrkeskategorier.

Förbundsstyrelsen föreslår. att arbeta offensivt för att utveckla tillämpningen av det individuella lönesystemet för dessa yrkeskategorier. Förbundsmötet 2014 Utskott nummer 9 Sekreterare: Karl Lundberg Sida 1 Motion med förslag Motion nr 81. Bättre ingångslön och löneökning för tandsköterskor och administrativ personal inom vården Motionär:

Läs mer

Kontaktuppgifter om den funktion inom respektive landsting som svarar för att vidareförmedla utomlänsremisser till privata vårdgivare

Kontaktuppgifter om den funktion inom respektive landsting som svarar för att vidareförmedla utomlänsremisser till privata vårdgivare PROMEMORIA Vårt dnr 2011-05-12 Avdelningen för vård och omsorg Sektionen för hälso- och sjukvård Hasse Knutsson Kontaktuppgifter om den funktion inom respektive landsting som svarar för att vidareförmedla

Läs mer

Riktlinje för riskanalys

Riktlinje för riskanalys Version Datum Utfärdat av Godkänt 1 2015-08-25 Therese Lindén, Ulrika Ström, Ingrid Olausson Förvaltningens ledningsgrupp Riktlinje för riskanalys KUB1001, v2.0, 2013-02-26 Kungsbacka kommun Vård & Omsorg

Läs mer

Händelseanalys & Riskanalys Handbok för patientsäkerhetsarbete

Händelseanalys & Riskanalys Handbok för patientsäkerhetsarbete Händelseanalys & Riskanalys Handbok för patientsäkerhetsarbete Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag Synpunkter på materialet mottages gärna via följande e-postadresser: patientsakerhet@socialstyrelsen.se

Läs mer

Bättre flöde i vården Ett nationellt projekt för ökad tillgänglighet, patientsäkerhet, vårdkvalitet och effektivitet

Bättre flöde i vården Ett nationellt projekt för ökad tillgänglighet, patientsäkerhet, vårdkvalitet och effektivitet Information om Bättre flöde i vården Ett nationellt projekt för ökad tillgänglighet, patientsäkerhet, vårdkvalitet och effektivitet Varför ett nationellt projekt? Det finns många goda skäl att tillsammans

Läs mer

Hållbar upphandling för en hållbar utveckling

Hållbar upphandling för en hållbar utveckling Hållbar upphandling för en hållbar utveckling Hållbar Upphandling Sveriges regioner och landsting ansvarar för att alla invånare har tillgång till en god och väl fungerande hälso- och sjukvård, tandvård

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3

Läs mer

Kammarkollegiet 2013-02-27 Bilaga 2 Statens inköpscentral Prislista Personaluthyrning Dnr 96-107-2011:010

Kammarkollegiet 2013-02-27 Bilaga 2 Statens inköpscentral Prislista Personaluthyrning Dnr 96-107-2011:010 Kammarkollegiet 2013-02-27 Bilaga 2 Statens inköpscentral Region: 1 Län: Norrbottens län Västerbottens län Enheten för upphandling av Varor och Tjänster Region: 2 Län: Västernorrlands län Jämtlands län

Läs mer

Danderyds sjukhus Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Karolinska Universitetssjukhuset Solna Södertälje sjukhus

Danderyds sjukhus Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge Karolinska Universitetssjukhuset Solna Södertälje sjukhus Värdebaserad uppföljning av förlossningsvård analys från framtagande av nya uppföljningssystem. Presentation av historiska resultat för att tydliggöra möjligheter och utmaningar i framtida uppföljning.

Läs mer

Projektplan för Optimal tillsynsplan, antagen av styrgruppen 2010-06-08

Projektplan för Optimal tillsynsplan, antagen av styrgruppen 2010-06-08 Projektplan för Optimal tillsynsplan, antagen av styrgruppen 2010-06-08 Uppdrag Bakgrund Länsrådsgrupp 6 har gett i uppdrag åt miljövårdsdirektörernas tillsynsgrupp att driva Miljösamverkan Sverige och

Läs mer

Remiss - Förslag till föreskrifter och allmänna råd om tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar

Remiss - Förslag till föreskrifter och allmänna råd om tandvård för personer med vissa sjukdomar eller funktionsnedsättningar 2012-06-26 Dnr: 22501/2011 1(6) Avdelningen för regler och tillstånd Mariana Näslund Blixt mariana.blixt@socialstyrelsen.se Enligt sändlista Remiss - Förslag till föreskrifter och allmänna råd om tandvård

Läs mer

Kontaktuppgifter om den funktion inom respektive landsting som svarar för att vidareförmedla utomlänsremisser till privata vårdgivare

Kontaktuppgifter om den funktion inom respektive landsting som svarar för att vidareförmedla utomlänsremisser till privata vårdgivare PROMEMORIA Vårt dnr 2015-09-16 Avdelningen för vård och omsorg Sektionen för hälso- och sjukvård Hasse Knutsson Kontaktuppgifter om den funktion inom respektive landsting som svarar för att vidareförmedla

Läs mer

Hur kan händelseutredningar misslyckas? En riskanalys

Hur kan händelseutredningar misslyckas? En riskanalys Hur kan händelseutredningar misslyckas? En riskanalys Lars Harms-Ringdahl IRS Riskhantering AB www.irisk.se Många verktyg och trender inom riskområdet Bra händelseutredningar är grunden till förståelse

Läs mer

Vilken är din dröm? Redovisning av fråga 1 per län

Vilken är din dröm? Redovisning av fråga 1 per län Vilken är din dröm? Redovisning av fråga 1 per län Vilken är din dröm? - Blekinge 16 3 1 29 18 1 4 Blekinge Bas: Boende i aktuellt län 0 intervjuer per län TNS SIFO 09 1 Vilken är din dröm? - Dalarna 3

Läs mer

Hur skyddas patientens integritet? Vad säger lagar och författningar och hur fungerar det?

Hur skyddas patientens integritet? Vad säger lagar och författningar och hur fungerar det? Hur skyddas patientens integritet? Vad säger lagar och författningar och hur fungerar det? ewa.jerilgard@cehis.se Dagens nyheter vintern 2012 Drygt 200 vårdenheter allt från sjukhus till vårdcentraler

Läs mer

Stora skillnader för drabbade av tarmcancer

Stora skillnader för drabbade av tarmcancer Stora skillnader för drabbade av tarmcancer Aftonbladet skriver 21 november 2011. Läkare struntar i riktlinjerna Varje dag får 20 svenska män och kvinnor veta att de har tarmcancer. Hälften dör. En tidigare

Läs mer

Hantering av IT-risker

Hantering av IT-risker Hantering av IT-risker Landstinget i Östergötland Revisionsrapport Januari 2011 Jon Arwidson Magnus Olson-Sjölander Fredrik Eriksson Eva Andlert Certifierad kommunal revisor 1 av 10 Innehållsförteckning

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Riktlinje för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Diarienummer ALN-2013-0246 NHO-2013-0201 Riktlinje för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Utgår från övergripande styrdokument för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun omfattande ÄLN och NHO

Läs mer

Spelet om hälsan. - vinst eller förlust?

Spelet om hälsan. - vinst eller förlust? Spelet om hälsan Vägval för neurosjukvården - vinst eller förlust? Landsting Sjukhus Aktuellt väntetidsläge Aktuellt väntetidsläge till neurologisk specialistsjukvård Väntetider i vården. SKLs hemsida.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Avseende år 2012 2013-02-11 Per Olevik Medicinskt ledningsansvarig läkare Sammanfattning I Hälsan & Arbetslivets ledningssystem ingår riskbedömningar,

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB. Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Tillgång till prov för forskning

Tillgång till prov för forskning Tillgång till prov för forskning Provsamlingar för forskning Alla prov tagna inom vården för vård eller forskning tillhör sjukvårdshuvudmannens ansvarsområde Prov måste alltid inrättas/registreras i någon

Läs mer

Handlingsplan för ledning i samverkan inom området mest sjuka äldre

Handlingsplan för ledning i samverkan inom området mest sjuka äldre SAMMANTRÄDESPROTOKOLL Sammanträdesdatum Styrelsen 2011-12-08 Sida 123 (138) 80 Handlingsplan för ledning i samverkan inom området mest sjuka I budgetpropositionen för 2011 aviserade regeringen en forts

Läs mer

Klaga på vården. Tycker du att du har fått fel vård eller behandling? Är du inte nöjd med den förklaring du får av vårdpersonalen?

Klaga på vården. Tycker du att du har fått fel vård eller behandling? Är du inte nöjd med den förklaring du får av vårdpersonalen? 2013-08-16 1(9) Klaga på vården Om du har klagomål på vården kan du både som patient och närstående framföra dina synpunkter. På så sätt bidrar du till att göra vården säkrare. Det finns flera instanser

Läs mer

Antal hyreshusenehter per län för hyreshustaxeringen 2016

Antal hyreshusenehter per län för hyreshustaxeringen 2016 Antal hyreshusenehter per län för hyreshustaxeringen 2016 Länsnamn Beskrivning Antal Blekinge län Hyreshusenhet, tomtmark. 74 Blekinge län Hyreshusenhet, med saneringsbyggnad 2 Blekinge län Hyreshusenhet,

Läs mer

Jag är verksam vid följande vårdhygieniska enhet:

Jag är verksam vid följande vårdhygieniska enhet: Jag är verksam vid följande vårdhygieniska enhet: Smittskydd/Vårdhygien Sörmland Halland Uppsala län Västmanland Jll Skåne Gävleborg Region Gotland Umeå Dalarna Stockholm/Danderyd Örebro Vårdhygien Stockholms

Läs mer

REGLAB. en mötesplats för regional utveckling. Medlemsgrupp 12 feb 2015

REGLAB. en mötesplats för regional utveckling. Medlemsgrupp 12 feb 2015 REGLAB en mötesplats för regional utveckling Medlemsgrupp 12 feb 2015 Reglabs styrelse Magnus Persson, Regionförbundet Örebro (ordf) Lars Christensen, Region Värmland Carin Daal, Region Skåne Anna Bünger,

Läs mer

FRAM erfarenheter från sjukvård

FRAM erfarenheter från sjukvård FRAM erfarenheter från sjukvård Helen Alm Human Factors Specialist Vattenfall AB Axel Ros Chefläkare Länssjukhuset Ryhov Region Jönköpings län 1 Att fundera på för er: Brukar ni reflektera över val av

Läs mer

Landstinget Kronoberg

Landstinget Kronoberg Landstinget Kronoberg Hur bidrar landstingets avvikelsehanteringssystem till förbättringar i vården? En granskning av landstingets system för avvikelsehantering. Revisionsrapport 2004-02-17 Genomförd på

Läs mer

Samordning och uppföljning av genomförandet av den nationella läkemedelsstrategin Läkemedelsverket

Samordning och uppföljning av genomförandet av den nationella läkemedelsstrategin Läkemedelsverket Samordning och uppföljning av genomförandet av den nationella läkemedelsstrategin Läkemedelsverket 2011-12-13 Postadress/Postal address: P.O. Box 26, SE-751 03 Uppsala, SWEDEN Besöksadress/Visiting address:

Läs mer

22.03.2011 09:26 QuestBack export - Smärtvården 2011

22.03.2011 09:26 QuestBack export - Smärtvården 2011 Smärtvården 2011 Publicerad från 21.02.2011 till 25.03.2011 813 respondenter (749 unika) 1. Kön? 1 Kvinna 72,4 % 583 2 Man 27,6 % 222 Totalt 805 1 2. Ålder? 1 Under 19 år 0,4 % 3 2 20-29 år 1,9 % 15 3

Läs mer

SOSFS 2011:9 ersätter

SOSFS 2011:9 ersätter SOSFS 2011:9 trädde i kraft den 1 januari 2012 tillämpliga inom hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och verksamhet enligt LSS oavsett om det är i privat eller offentlig regi vid myndighetsutövning

Läs mer

2010-03-25 Vårt dnr 09/5304 Överenskommelse mellan kommunerna och landstinget i Sörmlands län och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) om stöd till ett långsiktigt förbättringsarbete för de mest sjuka

Läs mer

Kontaktsjuksköterska beslutsunderlag

Kontaktsjuksköterska beslutsunderlag 2012-12-10 Kontaktsjuksköterska beslutsunderlag Ett deluppdrag inom projektet Cancerstrategi Gävleborg UPPDRAGiL Landstinget Gävleborg Mall-ID 120920 Uppdragsdirektiv Innehållsförteckning 1 Grundläggande

Läs mer

Riskanalys en metod för att identifiera risker i verksamheten

Riskanalys en metod för att identifiera risker i verksamheten Riskanalys en metod för att identifiera risker i verksamheten Elisabeth Andersson Röntgensjuksköterska Diagnostiskt centrum för bild- och funktionsmedicin SUS Malmö Lena Frostgård Röntgensjuksköterska/Vårdutvecklare

Läs mer

Revisorernas ekonomi i landstingen och regionerna

Revisorernas ekonomi i landstingen och regionerna FAKTABAS REVISION 2012 1 Innehåll Inledning... 3 Ekonomiska förutsättningar... 4 Budgetberedning... 4 Underlag för revisorernas anslagsframställning... 4 Otillräckliga resurser?... 5 Revisorernas arvoden...

Läs mer

Sveriges Kommuner och Landsting. Felix Krause Sonja Pagrotsky

Sveriges Kommuner och Landsting. Felix Krause Sonja Pagrotsky Sveriges Kommuner och Landsting Felix Krause Sonja Pagrotsky Agenda Uppvärmning Intressebevakning 2014 års nyckeltal Aktuella projekt Uppvärmning SKL:s organisation Vad heter SKL:s ordförande och vd? Landsting

Läs mer

Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS)

Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS 2013-03-19 RUTIN FÖR LOKAL AVVIKELSEHANTERING Inledning Arbetet

Läs mer

Vägledning LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE

Vägledning LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE Vägledning LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE Förord Med denna vägledning vill Sveriges Kommuner och Landsting bidra till att underlätta arbetet med att utveckla kvalitetsledningssystem för

Läs mer

SAMMANTRÄDESPROTOKOLL

SAMMANTRÄDESPROTOKOLL SAMMANTRÄDESPROTOKOLL Sammanträdesdatum Styrelsen 2013-10-24 Sida 80 (91) 52 Samverkan mot våld Samverkan mot våld har varit ett projekt i Norrbotten under åren 2011-2012. Projektet har syftat till att

Läs mer

Personaltäthetsmodellen. Landstingens och regionernas personalresurser inom hälso- och sjukvården

Personaltäthetsmodellen. Landstingens och regionernas personalresurser inom hälso- och sjukvården Landstingens och regionernas personalresurser inom hälso- och sjukvården Landsting och regioner har behov av att hitta bra mått för uppföljning och jämförelser inom personalområdet. Jämförelser mellan

Läs mer

Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården

Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Birgitta Boqvist Patientsäkerhetssamordnare Norrbottens läns landsting Norrbotten Kiruna Gällivare Pajala Landstinget är länets största

Läs mer

MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård

MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård Risk- och avvikelsehantering Denna riktlinje behandlar endast risker och avvikelser i hälso- och sjukvården och gäller inte andra

Läs mer

Ledningssystem. Risk- och avvikelsehantering. Ledningssystem SOSFS 2011:9. Caroline Hagström. SoS undersökning 2007: för systematiskt kvalitetsarbete

Ledningssystem. Risk- och avvikelsehantering. Ledningssystem SOSFS 2011:9. Caroline Hagström. SoS undersökning 2007: för systematiskt kvalitetsarbete Ledningssystem Risk- och avvikelsehantering Caroline Hagström SoS undersökning 2007: Ledningssystem SOSFS 2011:9 Granskning av 2 000 patientjournaler från slumpmässigt utvalda vårdtillfällen under en ettårsperiod

Läs mer

Länsstyrelsernas handläggningstider. skl granskar

Länsstyrelsernas handläggningstider. skl granskar Länsstyrelsernas handläggningstider skl granskar Förord Den 2 maj 2011 fick Sverige en ny plan- och bygglag. Målet var att reglerna för bygglov och planering skulle förenklas. Man ville snabba upp bygglovsprocessen

Läs mer

Video- och distansmöten. Norrbottens läns landsting Webbenkät till användare December 2012

Video- och distansmöten. Norrbottens läns landsting Webbenkät till användare December 2012 Video- och distansmöten Norrbottens läns landsting Webbenkät till användare December 2012 1 Om undersökningen 2 Om undersökningen Syftet med undersökningen är att mäta åsikter om videomöten hos användare

Läs mer

Video- och distansmöten. Landstinget Jönköpings län Webbenkät till användare December 2012

Video- och distansmöten. Landstinget Jönköpings län Webbenkät till användare December 2012 Video- och distansmöten Landstinget Jönköpings län Webbenkät till användare December 2012 1 Om undersökningen 2 Om undersökningen Syftet med undersökningen är att mäta åsikter om videomöten hos användare

Läs mer

Handlingsplan för ett införande av standardiserat vårdförlopp i cancervården 2015

Handlingsplan för ett införande av standardiserat vårdförlopp i cancervården 2015 Handlingsplan för ett införande av standardiserat vårdförlopp i cancervården 2015 Bilaga till beslutsunderlag för Region Jönköpings län att införa standardiserat vårdförlopp i cancervården enligt överenskommelse

Läs mer

Deltagande team, fördelade per genombrottsprogram, i Bättre vård mindre tvång 2010-2014

Deltagande team, fördelade per genombrottsprogram, i Bättre vård mindre tvång 2010-2014 Deltagande team, fördelade per genombrottsprogram, i Bättre vård mindre tvång 2010-2014 Team Namn Verksamhet/Inriktning Landsting/Region Genombrottsprogram I 1 Södermalms psykiatriska enhet, Allmän Stockholms

Läs mer

Skogsmarksfastighetspriser och statistik för olika regioner

Skogsmarksfastighetspriser och statistik för olika regioner Skogsmarksfastighetspriser och statistik för olika regioner LRF Konsult är Sveriges största mäklare för skogsfastigheter och producerar fortlöpande prisstatistik på området. Prisstatistiken grundas på

Läs mer

Svensk Förening för Vårdhygien Dag Ström - 090421

Svensk Förening för Vårdhygien Dag Ström - 090421 Svensk Förening för Vårdhygien Dag Ström - 090421 Världen förändras och vi med den Svensk sjukvård i världsklass i avseendet medicinska resultat Finland Spanien Sverige ~180 miljarder årligen Världen förändras

Läs mer

Inför Karolinska Institutets fördjupade riskanalyser 2012

Inför Karolinska Institutets fördjupade riskanalyser 2012 Bilaga 4 Inför Karolinska Institutets fördjupade riskanalyser 2012 Universitetsförvaltningen Ledningskansliet Fastställd av rektor Dnr 1977/2012-010 INNEHÅLL 1 Inledning... 1 2 Metodbeskrivning... 1 2.1

Läs mer

Landstingsstyrelsen Kvalitet och patientsäkerhet

Landstingsstyrelsen Kvalitet och patientsäkerhet Landstingsstyrelsen Kvalitet och patientsäkerhet Krister Björkegren Patientsäkerhet Barometern 9 nov 2012 Trycksår 2008: Landstingets första trycksårsmätning - var femte patient har trycksår 2009-2012:

Läs mer

Video- och distansmöten. Landstinget i Västmanland Webbenkät till användare December 2012

Video- och distansmöten. Landstinget i Västmanland Webbenkät till användare December 2012 Video- och distansmöten Landstinget i Västmanland Webbenkät till användare December 2012 1 Om undersökningen 2 Om undersökningen Syftet med undersökningen är att mäta åsikter om videomöten hos användare

Läs mer

Effektiv avvikelse- och riskhantering skapar mer fokus på åtgärder Exempel på arbeten från Landstinget i Östergötland och Region Skåne

Effektiv avvikelse- och riskhantering skapar mer fokus på åtgärder Exempel på arbeten från Landstinget i Östergötland och Region Skåne Effektiv avvikelse- och riskhantering skapar mer fokus på åtgärder Exempel på arbeten från Landstinget i Östergötland och Region Skåne Anna Gunnarsson, Landstinget i Östergötland Eva Hellman, Landstinget

Läs mer

HANDLINGSPLAN FÖR ÖKAD KOMPETENS HOS MEDARBETARE PÅ STERILTEKNISK ENHET

HANDLINGSPLAN FÖR ÖKAD KOMPETENS HOS MEDARBETARE PÅ STERILTEKNISK ENHET HANDLINGSPLAN FÖR ÖKAD KOMPETENS HOS MEDARBETARE PÅ STERILTEKNISK ENHET Sterilteknikerutbildningen Sollefteå Lärcenter 300 YH p, 2013 Författare: Cecilia Söderberg Handledare: Maria Hansby Sammanfattning

Läs mer

Förändringsledning. Stöd & behandling. 2015-09-15 Anette Cederberg

Förändringsledning. Stöd & behandling. 2015-09-15 Anette Cederberg Förändringsledning Stöd & behandling Förändring It is not the strongest of the species that survives, nor the most intelligent, but the ones most responsive to change Charles Darwin, The Origin of Species,

Läs mer

Sammanfattning av. Kris och katastrofmedicinsk beredskapsplan för Landstinget i Östergötland

Sammanfattning av. Kris och katastrofmedicinsk beredskapsplan för Landstinget i Östergötland Sammanfattning av Kris och katastrofmedicinsk beredskapsplan för Landstinget i Östergötland Allvarlig händelse innebär inom hälso- och sjukvården en händelse som är så omfattande eller allvarlig att resurserna

Läs mer

Busskraschen vid Högsjö utanför Arboga 27 januari 2006

Busskraschen vid Högsjö utanför Arboga 27 januari 2006 Rapport Busskraschen vid Högsjö utanför Arboga 27 januari 2006 Foto: Närkes Brandkår, Örebro Foto: Närke Brandkår, Örebro Prehospitalt och Katastrofmedicinskt Centrum 405 44 GÖTEBORG www.vgregion.se/pkmc

Läs mer

Ordförande hälsar nedanstående, närvarande välkomna till styrelsens första möte, och förklarar sammanträdet öppnat.

Ordförande hälsar nedanstående, närvarande välkomna till styrelsens första möte, och förklarar sammanträdet öppnat. 1 Styrelsen för Protokoll Föreningen Kommunala miljöchefer 2003-11-21 Plats: Miljöförvaltningen i Stockholm Tid: 2003-11-21, Kl 10.00-14.00 Närvarande: Ann-Britt Svedberg, ordförande Christer Persson Högni

Läs mer

Stockholm den 28 januari 2013. Justitieombudsmannen Box 16327 103 26 Stockholm

Stockholm den 28 januari 2013. Justitieombudsmannen Box 16327 103 26 Stockholm Stockholm den 28 januari 2013 Justitieombudsmannen Box 16327 103 26 Stockholm Anmälan mot Stockholms läns landsting, Landstinget i Uppsala län, Landstinget Sörmland, Landstinget i Östergötland, Landstinget

Läs mer

För att se sjukhusens resultat per åtgärd år för år, se Swedehearts årsrapporter: http://www.ucr.uu.se/swedeheart/index.

För att se sjukhusens resultat per åtgärd år för år, se Swedehearts årsrapporter: http://www.ucr.uu.se/swedeheart/index. Kvalitetsindex sjukhusens resultat 2013 och 2012 Det svenska kvalitetsregistret Swedeheart tar varje år fram ett kvalitetsindex över den svenska hjärtsjukvården. Kvalitetsindexet, som Hjärt-Lungfonden

Läs mer

Revidering av avgifter för utlämnande av kopior av journalhandlingar och övriga allmänna handlingar

Revidering av avgifter för utlämnande av kopior av journalhandlingar och övriga allmänna handlingar I ~ Landstinget _ DALARNA 000214 Central förvaltning 2014-06-16- -17 Sida 1 (3) Ledningsenhet Dnr LD14/01393 Uppdnr 781 2014-05-12 Landstingsstyrelsens arbetsutskott 2014-06-02 Landstingsstyrelsen 2014-06-16--17

Läs mer

Självskadeprojektet för VGR och Örebro

Självskadeprojektet för VGR och Örebro Självskadeprojektet för VGR och Örebro Projektansvarig Lise-Lotte Risö Bergerlind Projektledare Jerry Bergström VGR-Noden Bakgrund I en överenskommelse mellan Sveriges kommuner och landsting (SKL) och

Läs mer

Riskanalys Handledning

Riskanalys Handledning Tips till Chefer/ arbetsledare Kompletterande övning: Vårt arbete // Situationer i vardagen Riskanalys Handledning I detta dokument beskrivs en process som du och dina medarbetare kan arbeta utifrån när

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum

Patientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum Patientsäkerhetsberättelse för Hälsocentralen i Näsum Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-13 Maria Theandersson, Platschef Lideta Hälsovård Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

PRESSMEDDELANDE 2014-10-22

PRESSMEDDELANDE 2014-10-22 PRESSMEDDELANDE 2014-10-22 Vismas Affärsbarometer hösten 2014: Optimistisk trend i landets små och medelstora företag Hälften av de mindre företagen i Sverige räknar med ökad försäljning det kommande halvåret.

Läs mer

Frågor och svar Region i Örebro län

Frågor och svar Region i Örebro län Projekt Region 2015 Frågor och svar Region i Örebro län Vad är poängen med att bilda en region inom Örebro län? Erfarenheter från tidigare regionbildningar i Sverige visar bland annat på följande positiva

Läs mer

Händelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling.

Händelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling. Datum: 2013-03-26 Händelseanalys Försenad diagnos ledde till fördröjd behandling. November 2012 Analysledare: Utvecklingsledare Område Opererande specialiteter Västra Götalandsregionen Utvecklingsledare

Läs mer

Upphandling av It stöd för samordnad vård- och omsorgplanering

Upphandling av It stöd för samordnad vård- och omsorgplanering Gemensam IT samordningsfunktion 49 kommuner i Västra Götaland och Västra Götalandsregionen 1.0 Utgåva (1)5 Godkänt av : Godk datum: Styrgrupp SVPL 2014-04-02 Upphandling av It stöd för samordnad vård-

Läs mer

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner ENHETENS NAMN DATUM UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009 2008-11-21 Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet Enhetens avvikelser ska utgöra en del av det systematiska kvalitets-

Läs mer

Landstingets ledningskontor. Verksamhetsnytta med Nationell patientöversikt - NPÖ Britt Ehrs, projektledare, Landstinget i Uppsala län

Landstingets ledningskontor. Verksamhetsnytta med Nationell patientöversikt - NPÖ Britt Ehrs, projektledare, Landstinget i Uppsala län Verksamhetsnytta med Nationell patientöversikt - NPÖ Britt Ehrs, projektledare, Landstinget i Uppsala län Bakgrund Agenda Sammanhållen journalföring Vad är NPÖ Vilka är anslutna? Vad krävs för att få/kunna

Läs mer

Workshop om Internetbaserad stöd och behandling 26-27 augusti

Workshop om Internetbaserad stöd och behandling 26-27 augusti Workshop om Internetbaserad stöd och behandling 26-27 augusti Gruppdiskussioner från dag 1 och fm dag 2 Fråga 1 Vad är tydligare? Tidsplanen Frågan om när vi verkligen kan ansluta oss är dock fortfarande

Läs mer

Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD

Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD Händelseanalys istället för Lex Maria Vad betyder det för dig? Karin Pukk Härenstam MD PhD vårdskada lidande, obehag, kroppslig eller psykisk skada, sjukdom eller död som orsakas av hälso och sjukvården

Läs mer

Stöd och lärande. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom Stöd och Lärande Tomelilla Kommun.

Stöd och lärande. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom Stöd och Lärande Tomelilla Kommun. Stöd och lärande Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom Stöd och Lärande Tomelilla Kommun. Innehåll Inledning... 3 Syfte... 3 Kvalitetsindikatorer... 3 Lagrum... 3 Berörda... 3 Utveckling...

Läs mer

Projektplan för Artskydd och vägledning

Projektplan för Artskydd och vägledning Projektplan för Artskydd och vägledning Uppdrag Bakgrund Syfte Länsrådsgrupp 6 har gett i uppdrag åt miljövårdsdirektörernas tillsynsgrupp att driva Miljösamverkan Sverige och att inom ramen för det arbeta

Läs mer

Video- och distansmöten. Webbenkät till användare December 2012

Video- och distansmöten. Webbenkät till användare December 2012 Video- och distansmöten Webbenkät till användare December 2012 1 Om undersökningen 2 Om undersökningen Syftet med undersökningen är att mäta åsikter om videomöten hos användare av video inom landstingen.

Läs mer

Hjälpmedelsinstitutet. Flyttrutin

Hjälpmedelsinstitutet. Flyttrutin Flyttrutin Lista och rutiner för hantering och fakturering av hjälpmedel vid flytt mellan landsting, region och kommun inom hjälpmedelscentralerna/ motsvarande 2013-04-16 Anslutning till rutin för betalning

Läs mer

Nitha Manual. Nitha Manual...1. 1 Inledning och läsanvisning...3. 2 Att arbeta i Nitha...4

Nitha Manual. Nitha Manual...1. 1 Inledning och läsanvisning...3. 2 Att arbeta i Nitha...4 Nitha Manual Innehållsförteckning Nitha Manual...1 1 Inledning och läsanvisning...3 2 Att arbeta i Nitha...4 3 Funktioner i Nitha...7 3.1 Logga in i Nitha... 7 3.2 Avsluta arbetet i Nitha... 7 3.3 Ändra

Läs mer

Instruktion för användning av referensbibliotek i VISS version 3

Instruktion för användning av referensbibliotek i VISS version 3 Instruktion för användning av referensbibliotek i VISS version 3 Innehåll 1. Referensbiblioteket i VISS... 2 2. Att söka efter referenser i referensbiblioteket... 2 3. Inmatning av nya referenser... 3

Läs mer

Enkätundersökning om länsstyrelsens roll i kommunal avfallsplanering

Enkätundersökning om länsstyrelsens roll i kommunal avfallsplanering Bilaga 4 PM Enkätundersökning om länsstyrelsens roll i kommunal avfallsplanering 1 Bakgrund Naturvårdsverket arbetar med revidering av föreskrifter och allmänna råd om innehållet i kommunal avfallsplan.

Läs mer

Världsdiabetesdagen 14/11 1989: Brittiska drottningmodern tänder en blå låga som skall släckas av den som finner en bot för diabetes;

Världsdiabetesdagen 14/11 1989: Brittiska drottningmodern tänder en blå låga som skall släckas av den som finner en bot för diabetes; Världsdiabetesdagen 14/11 1989: Brittiska drottningmodern tänder en blå låga som skall släckas av den som finner en bot för diabetes; Plats: Sir Frederick G Banting Square, London,Ontario, Canada Nationella

Läs mer

Riskhantering för administrativa projekt inom Karolinska Institutet

Riskhantering för administrativa projekt inom Karolinska Institutet Riskhantering för administrativa projekt inom Karolinska Institutet Riskhantering Identifiera Värdera/prioritera Åtgärda Fastställd 2002-06-24 1 Innehållsförteckning OM RISKHANTERING... 3 ALLMÄNT... 3

Läs mer

Ett material ska finnas utvecklat för identifiering av lokala behov, förslag på metoder och verktyg för åtgärder. Materialet ska;

Ett material ska finnas utvecklat för identifiering av lokala behov, förslag på metoder och verktyg för åtgärder. Materialet ska; Projektet Vård i annans hem AFA Försäkring genomför på uppdrag av Sveriges Kommuner och Landsting och fackliga organisationer i samverkan ett preventionsprojekt inom vård i annans hem Målet med projektet

Läs mer

Riktlinjer för intern kontroll i Örebro kommun

Riktlinjer för intern kontroll i Örebro kommun PROGRAM POLICY STRATEGI HANDLINGSPLAN RIKTLINJER Riktlinjer för intern kontroll i Örebro kommun Örebro kommun 2014-09-12 KS114/2012 orebro.se 2 RIKLTLINJER FÖR INTERN KONTROLL I ÖREBRO KOMMUN PROGRAM Uttrycker

Läs mer

Införandestöd vid anslutning till vårdhändelser

Införandestöd vid anslutning till vårdhändelser stöd vid till www.inera.se Kommunikationskanal ndeprojekt aktörer/roller i landstinget i landstinget med bl a teknisk kompetens och skompetens etableringskoordinator från koordinator Testledare Lt 1177

Läs mer

Genomförandeplan för nationellt införande av eped

Genomförandeplan för nationellt införande av eped Genomförandeplan för nationellt införande av eped Fas 1 Uppstartsfas med planering och förberedelser 1. Bakgrund Under våren 2014 har en förstudie om Kunskapsstöd för barn vid läkemedelsordination genomförts,

Läs mer

Tjänsteskrivelse. Tillsynsärende hemlösa barn

Tjänsteskrivelse. Tillsynsärende hemlösa barn Malmö stad Stadsområdesförvaltning Norr 1 (3) Datum 2014-09-11 Vår referens Sofi Kimfors Planeringssekreterare Tjänsteskrivelse sofi.kimfors@malmo.se Tillsynsärende hemlösa barn SOFN-2013-188 Sammanfattning

Läs mer