Riskanalyser. Införandet och användandet av Läkemedelsmodulen I Melior
|
|
- Klara Magnusson
- för 8 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 er Införandet och användandet av Läkemedelsmodulen I Melior
2 1 Uppdragsgivare Chefläkarna Ingrid Mattiasson och Peter Jerntorp. 1.1 Projekttid Återföringsdatum Uppdrag Två riskanalyser ska genomföras innan läkemedelsmodulen i Melior införs på UMAS och Lasarettet i Trelleborg. Den första analysen ska identifiera de patientsäkerhetsrisker som är kopplade till införandeprocessen. Den andra riskanalysen ska identifiera de patientsäkerhetsrisker som är kopplade till när läkemedel ordineras, bereds och administreras. Även risker förknippade med informationsöverföring mellan vårdgivare ska identifieras. För varje risk ska åtgärdstyp identifieras. För de risker som ska elimineras och begränsas ska åtgärdsförslag och metod för uppföljning föreslås. 3 Deltagare i analysteam Projektgrupp José Gonzales Projektledare Avd för verksamhetsutveck, UMAS Katharina Borgström Projektledare Avd för verksamhetsutveck, UMAS Pia Altgård Analysledare Avd för verksamhetsutveck, UMAS Christer Berg It-sekreterare VIS, UMAS Elsie Johansson Systemadministratör Lasarettet i Trellborg Jonas Johansson It-sekreterare VIS, UMAS Annika Ling-Karlsson It-sekreterare VIS, UMAS Anna Saur-Öberg Utvecklingsekreterare Avd för verksamhetsutveck, UMAS Arbetsgrupp Tommy Alm Sjuksköterska Anestesikliniken, UMAS Eva-Lena Bengtsson Sjuksköterska Akutkliniken, UMAS Christian Engvall Läkare Akutkliniken, UMAS Artur Fedrowski Överläkare Medicinska kliniken, UMAS Ulla Malmborg Sjuksköterska Kirurgiska kliniken, UMAS Christina Mårtensson Sjuksköterska Medicinska kliniken, Lasarettet i Trelleborg Susanna Ritter Sjuksköterska Medicinska kliniken, UMAS Ingemar Sernbo Överläkare Ortopediska kliniken, UMAS Ingemar Sernbo Överläkare Ortopediska kliniken, UMAS Mikael Wallin Specialistläkare Anestesikliniken, UMAS Eva Toth Baranyi Överläkare Medicinska kliniken, Lasarettet i Trelleborg 4 Metodik en när det gäller användandet av läkemedelsmodulen I Melior (bilaga 2) har genomförts enligt den metodik som rekommenderas av Socialstyrelsen 1. Arbetet har bestått i att: o Kartlägga arbetsprocessen o Identifiera och bedöma risker samt fastställa åtgärdstyper o Identifiera bakomliggande orsaker och åtgärdsförslag 1 Händelse- och riskanalys. Handbok för patientsäkerhetsarbete; SoS. LÖF, SKL och Landstingen Stockolm län och Östra Götaland; ISBN
3 När det gäller analysen av införandet av läkemedelsmodulen (bilaga 1) har arbetsgången modifierats. Riskerna har inte bedömts eftersom Socialstyrelsen bedömningsskala inte var applicerbar. Vidare har de bakomliggande orsaker inte identifierats. Arbetet har bestått i att: o Kartlägga arbetsprocessen o Identifiera risker och åtgärdsförslag erna inleddes med att delar av analysteamet fick en halv dags utbildning i hur läkemedelsmodulen ska användas. Medarbetare från USIL höll i denna utbildning. Vidare har medarbetare från USIL och Helsingborg, under ett halvdagsmöte, delat med sig av erfarenheter när det gäller att införa och använda läkemedelsmodulen. Ett stort tack riktas till medarbetarna på USIL och Helsingborgs lasarett. Projektgruppen har tagit fram underlag till mötena med arbetsgruppen. Resultaten av de två analyserna har presenterats för och godkänts av uppdragsgivarna. 5 Resultat 5.1 Införandet av läkemedelsmodulen i Melior Patientsäkerhetsrisker vid införandet av läkemedelsmodulen i Melior Ett antal patientsäkerhetsrisker har identifierats när det gäller införandet av läkemedelsmodulen i Melior. De största riskområdena är den tidsperiod sjukhusen använder två arbetssätt parallellt, läkemedelsrutiner samt utbildning i att dokumentation av ordination, beredning och administrering av läkemedel i modulen. Den kompletta riskanalysen finns i bilaga 1. Under införandetiden när två arbetssätt används parallellt uppkommer patientsäkerhetsrisker. Riskerna uppstår då patienter förflyttas mellan olika avdelningar som använder olika arbetssätt. Risker inträder även då medarbetare som har mer än en arbetsplats ska hantera två system. Flera orsaker har identifierats som måste fungera optimalt för att införandetiden ska bli så kort och effektiv som möjligt. Bland annat måste viktiga principbeslut fattas i tid och information om arbetets prioritet ges till samtliga berörda medarbetare. Patientsäkerhetsrisker uppstår om övergripande och lokala rutiner inte revideras i samband med införandet av läkemedelsmodulen. Viktig information om patienternas behandling och omvårdnad kan annars gå förlorad. Bristande kompetens beträffande att hantera läkemedelsmodulen kan leda till risker för patienterna. Exempel på risker är att alla relevanta användare inte identifieras, att utbildningen inte prioriteras och att utbildningen inte har adekvat innehåll Åtgärdsförslag En rad åtgärder föreslås som kan begränsa de identifierade riskerna. För att införandetiden ska bli så kort som möjligt krävs det bland annat att styrgruppen för vårdsystem kan sätta tydliga mål och fatta beslut enligt tidplan. Detta kräver att projektgruppen tar fram tydliga och välgenomtänkta beslutsunderlag till styrgruppen. Beslut som är särskilt viktiga är i vilken ordning införandet ska ske, om specifika enheter eller kliniker ska undantas och vilka resurser som ska avsättas för införandet. 3
4 Information och kommunikation om läkemedelsmodulen är avgörande dels för att införandet ska kunna ske under kortast möjliga tid och dels för att användandet av modulen ska göras patientsäkert. Kommunikationen måste framförallt ske genom sjukhusens cheflinjer. Divisionschefer och verksamhetschefer måste kontinuerligt informera berörda medarbetare om arbetets prioritet och hur införandet förlöper. De båda sjukhusens övergripande läkemedelsrutiner måste revideras och vara införda då läkemedelsmodulen tas i bruk. Exempelvis måste övergripande rutin tas fram för hur KAD, näringsdryck, diabeteslistor, Waran, syrgas och främmande material ska ordineras och dokumenteras. Idag hanteras denna information på läkemedelslistorna men finns ej med i läkemedelsmodulen. Utbildning är en annan avgörande faktor under införandeperioden. Förutom utbildning i hur modulen ska användas måste annan viktig information ges exempelvis om den övergripande läkemedelsrutinen samt hur de lokala tilläggen får göras. I riskanalysen av användandet av läkemedel preciseras annan kunskap som måste kommuniceras under utbildningen bland annat rutiner för hur pilning ska göras samt hur varningar ska hanteras. Referensgruppen som ska bildas kommer att ha en viktig roll i att ta ställning till och lämna synpunkter på förslag som styrgrupp för vårdssystem och projektgrupp tar fram Utvärdering av föreslagna åtgärder Uppföljning föreslås ske via de åtgärder som presenteras under Användandet av läkemedelsmodulen i Melior Patientsäkerhetsrisker vid användandet av läkemedelsmodulen Ett antal patientsäkerhetsrisker med hög riskpoäng har identifierats när det gäller användandet av läkemedelsmodulen i Melior. Flera av dessa risker är inte direkt förknippade med läkemedelsmodulen utan finns även i dagens läkemedelshantering. Med tanke på allvarlighetsgraden och att avvikelserna kan inträffa dagligen har projektgruppen valt att även lägga åtgärdsförslag för att begränsa dessa risker. Den kompletta riskanalysen finns i bilaga 2. De allvarligaste riskerna är bland annat kopplade till varningar (allergier och interaktion). Exempelvis riskerar ordinatörer att missa allergier om de dikteras och skrivs in med fördröjning eller om de ligger i andra databaser eller i andra journalsystem. Allergier kan även missas då ACT-koderna inte är heltäckande eller inte är kända av ordinatör eller läkarsekreterare. Dessa risker finns idag och är inte kopplade till läkemedelsmodulen. Risken ökar om ordinatörer förlitar sig till automatiska varningar som ges i modulen. Andra risker som fått högsta riskpoäng är att ordinatörer av misstag väljer fel dosenhet eller glömmer välja nyinsatt. Konsekvenserna för patienterna i dessa fall är att de får fel dos av läkemedlet eller riskerar att skrivas hem med felaktiga läkemedel. Pilning som inte används idag, som visar hur länge ett läkemedel ska administreras till en patient, är förknippad med flera risker. Framförallt kan pilningen missas eller göras på fel läkemedel. En annan risk är att utebliven pilning feltolkas som bortglömd. För patienterna kan den sistnämnda risken innebära att de får ett läkemedel som är utsatt. 4
5 När det gäller planerade operationer finns risker för att preoperativa ordinationer försvinner då operationer planeras om till annan tidpunkt. En annan risk som fått hösta riskpoäng är att sjuksköterska eller läkare kan glömma att signera då patient fått läkemedel. I dessa fall kan patienterna få dubbel dos av ordinerat läkemedel Åtgärdsförslag När det gäller majoriteten av de identifierade riskerna har analysgruppen bedömt att de bakomliggande orsakerna endast kan begränsas. Åtgärder som ska begränsa riskerna som har fått högsta möjliga riskpoäng är korrekt förfaringssätt ska poängteras och förtydligas under utbildning, i utbildningsfilmer och i skriftligt material. Ett tydligt regelverk för var varningar ska registreras måste finnas. En åtgärd som kan eliminera en allvarlig risk är att läkarna själva skriver in varningar. Då elimineras risken för att patienter får läkemedel de är allergiska mot på grund av att det dröjer innan de medicinska sekreterarna skriver in diktaten i Melior. Detta kräver dock att en metod tas fram som underlättar läkarnas arbete med registreringar av varningar. Av tekniska orsaker går det inte att, i dagsläget, förhindra att varningar skrivs i fler program än i Melior. Chefläkargruppen ska ta tag i frågorna om varningar ska kopplas bort i läkemedelsmodulen och om varningar inte ska kunna skrivas in i operationsplaneringssystemet Orbit. Rutiner måste dessutom tas fram för hur preoperativa ordinationer ska hanteras då operationsdatum ändras. Referensgruppen kommer även att ha en viktig roll i att ta ställning till och lämna synpunkter på förslag som styrgrupp för vårdssystem och projektgrupp tar fram Utvärdering av föreslagna åtgärder Efter införandet ska uppföljning göras av åtgärderna genom att: avvikelseregistreringar följs upp referensgruppen lämnar synpunkter och att de svarar på en enkät som projektgruppen tar fram. 6 Bilagor : Införandet av läkemedelsmodulen i Melior bilaga 1 : Användandet av läkemedelsmodulen i Melior bilaga 2 5
Ersätta fax av epikriser med NPÖ
1 (8) Riskanalys Datum 2018-01-11 Diarienummer NU-2018-00051 Västra Götalandsregionen NU-sjukvården/Enhet Analysledare: Marie Lundborg Telefon: 010-435 66 89 E-post: marie.lundborg@vgregion.se Ersätta
Läs merLOK Nätverk för Sveriges Läkemedelskommittéer
1 Patientens samlade läkemedelslista ansvar och riktlinjer för hantering i öppen vård. -LOK:s rekommendationer om hur en samlad läkemedelslista bör hanteras- Detta dokument innehåller LOK:s (nätverket
Läs merRiskanalys. Patientsäkerhetsrisker vid stängning av akut kirurgi och ortopedi i Sollefteå perioden 18/7-28/8. Mars 2016
Riskanalys Patientsäkerhetsrisker vid stängning av akut kirurgi och ortopedi i Sollefteå perioden 18/7-28/8 Mars 2016 2016-03-31 Handläggare Mikael Åsén Kvalitet- och patientsäkerhetsavdelningen 2016-03-31
Läs merDatum: Händelseanalys. Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn. Februari 2017
Datum: 2018-01-18 Händelseanalys Suicid utförd på boende för ensamkommande flyktingbarn Februari 2017 1 Sammanfattning Person som tidigare varit på ett bedömningssamtal på den aktuella mottagningen. Bedömdes
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning. Mars 2019.
Datum: 2019-05-22 Händelseanalys Otydlig ordination - bristande rimlighetsbedömning Mars 2019 Analysledare: Akutkliniken Danderyds sjukhus AB Stockholms läns landsting 1 Sammanfattning Uppdrag och syfte:
Läs merHändelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning
Datum: 2017-12-13 Händelseanalys Patient utskrivs med förhöjt INR och drabbas av hjärnblödning Augusti 2017 Analysledare: 2 Sjuksköterskor på ortopedklinik i Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Analysen
Läs merApril 2011. Riskanalys. Beställningsportal för läkemedel testpilot vid SUS, Malmö
April 2011 Riskanalys Beställningsportal för läkemedel testpilot vid SUS, Malmö Sammanfattning Riskanalysen är gjord inför införandet av Beställningsportalen av läkemedel på delar av SUS. Det har inte
Läs merAktivitetsplan för läkemedelsdokumentation och läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län
Aktivitetsplan för läkemedelsdokumentation och läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län April 2013 Inledning Vilgotgruppen beslutade i mars 2012 att anta Aktivitetsplan
Läs merExempel på en riskanalys på övergripande organisatorisk nivå inför en förändring
Exempel på en riskanalys på övergripande organisatorisk nivå inför en förändring I Riskanalys och händelseanalys, handbok för patientsäkerhetsarbete redovisas ett exempel på en riskanalys på lokal verksamhetsnära
Läs merHändelseanalys. Överdosering av läkemedel
Händelseanalys Överdosering av läkemedel Analysledare: Verksamhet: Närvårdskliniken, Närsjukvården, Region Östergötland Datum: 2019-02-06 Analysnummer: HA0004586 www.regionostergotland.se 1 Sammanfattning
Läs merPraktiska anvisningar Läkemedelsgenomgångar
Praktiska anvisningar Läkemedelsgenomgångar 2017 Länsgemensam ledning i samverkan Inom socialtjänst och angränsande område Hälso- och sjukvård i Kalmar län Innehåll 1. Inledning 3 2. Läkemedelsgenomgång
Läs merRiskanalys. Riskanalys
Vad är en riskanalys? Systematisk identifiering och bedömning av risk Varför ska man genomföra en riskanalys? För att upptäcka risker som kan leda till att en patient skadas För att ta fram konkreta åtgärder
Läs merEffektivare administration i Region Skåne
6 maj 2014 Ansvarig: Johan Cosmo johan.cosmo@skane.se Effektivare administration i Region Skåne SLUTRAPPORT 1 1 Projektarbete... sid 3 1.1 Bakgrund 1.2 Frågeställning 1.3 Metod 1.4 Projektgrupp 2 Resultat
Läs merAnvisning för läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse samt dokumentation
1(5) Anvisning för läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse samt dokumentation Bil. 2 b till Handbok för läkemedelshantering. Denna anvisning är framtagen av en arbetsgrupp från Läkemedelskommittén,
Läs merRiktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter. Läkemedelshantering
Riktlinjer för hälso- och sjukvård inom Stockholms stads särskilda boenden, dagverksamheter och dagliga verksamheter Sida 0 (5) 2019 Läkemedelshantering UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi
Datum: 2018-06-15 Händelseanalys Inklämd tarm efter gastric bypasskirurgi 1 2 Sammanfattning Patient, 36 år, tidigare opererad för gastric bypass söker akut för magsmärtor. Uppger smärta högt upp i magen.
Läs merHändelseanalys. Datum: Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt. September Analysledare:
Datum: 2016-11-21 Händelseanalys Opererad spinal stenos, meningit missades initialt postoperativt September 2015 Analysledare: Ortopedi Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning För att förbättra patientsäkerheten
Läs merRutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län
Rutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län september 2014 Inledning Aktivitetsplan för läkemedelsdokumentation och läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna
Läs merRapport. Enhet Gillbogården
Rapport 2017-10-30 Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering utförd enligt författningar och övriga riktlinjer Kvalitetsgranskningen utförd av Leg. apotekare: Sheila Eriksson Telefon: 073 8067969 E-post:
Läs merMinnesanteckningar för Läkemedelsgruppen
Minnesanteckningar för Läkemedelsgruppen Tid: Onsdagen den 11 juni kl. 14.00 Plats: Röda Rummet, Solhem, Borås Närvarande: Tobias Carlsson Marie Elm Veronica Nilsen Björn Nilsson Närhälsan Borås Stad Tranemo
Läs merSocialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården HSLF-FS 2017:37 Författningsändring och implikationer för verksamheten Elma Tajic Läkemedelsenheten
Läs merHändelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion.
Datum: 2013-03-28 Händelseanalys Upprepade doser av infusion Zometa till patient med nedsatt njurfunktion. Februari 2012 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Område Medicin, NU-sjukvården Västra Götalandsregionen
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: AL Händelseanalys. Återinsatt Trombyl, blödande magsår
Datum: 2018-11-12 AL 2017-00327 Händelseanalys Återinsatt Trombyl, blödande magsår 1 Sammanfattning Patient som vårdats på grund av blodförgiftning. Vid inskrivningen återinsatt på blodförtunnande läkemedel
Läs merNy föreskrift ordination och läkemedelshantering
Ny föreskrift ordination och läkemedelshantering Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården (HSLF-FS 2017:37) Läkemedelskommittén Rim
Läs merHändelseanalys Dnr. H:5
2008-11-27 Händelseanalys Dnr. H:5 Klagomål på brister i tillsyn av dement patient Sammanfattning Kvinna med pågående demensutredning drabbades av hjärtinfarkt och behandlades akut med Angiografi och PCI.
Läs merRutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län
Rutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län Rubrik specificerande dokument Rutin för läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro
Läs merSäker vård - patientsäkerhet. 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall. När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade!
Säker vård - patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON, TERMIN 1 3 jumbojet störtar varje år! Ca 1500 dödsfall När kursen är slut har 13,5 av er blivit skadade! 1 Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två
Läs merNyhetsbrev. Medicinsk Service IT/MT Regionala Stödverksamheter. Nr 01 - januari Melior PMO MedSpeech E-intyg Läkemedel Övrigt
Melior PMO MedSpeech E-intyg Läkemedel Övrigt Melior Nya diagnos- och åtgärdskoder Beställning är skickad till Siemens för att få de nya diagnos- och åtgärdskoderna införda i Melior, det kan ta cirka 1-2
Läs merSkånegemensamma rutiner för läkemedelsmodulen i PMO
Skånegemensamma rutiner för läkemedelsmodulen i PMO 2017-02-13 PMO:s läkemedelsmodul ska användas för all dokumentation av ordination och administrering av läkemedel. Aktuell medicinering Ordination görs
Läs mer2. Ledningssystem Handbok för läkemedelshantering
1(7) 2. Ledningssystem Handbok för läkemedelshantering Innehåll 2.1 Ledningssystem... 1 2.2 Vårdgivarens ansvar... 2 2.3 Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar... 3 Legitimerad läkares/tandläkare ansvar
Läs merHändelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning
Datum: 2015-02-10 Händelseanalys Oväntat dödsfall på vårdavdelning November 2014 1 Sammanfattning Patient som inkom den 11/11 2014 efter att ha fallit i hemmet av oklar anledning och legat under 3-4 dygn.
Läs merHändelseanalys. Datum: Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt. September 2017.
Datum: 2018-01-25 Händelseanalys Diklofenak till äldre patient med axelluxation gav akut njursvikt September 2017 Analysledare: Område 3 Sahlgrenska Universitetssjukhuset Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén
Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS 2, Nytida AB År 2014 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén Detta underlag till patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens patientsäkerhetsberättelse.
Läs merBeslutad av, datum. Riskanalys utifrån verksamhetsnivå inom Vård och omsorgsförvaltningen
Syfte Av föreskriften SOSFS 2011:9 framgår följande: 1 Vårdgivaren eller den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska fortlöpande bedöma om det finns risk för att händelser skulle kunna
Läs merVaccinationer i primärvården efter R &
Vaccinationer i primärvården efter R8.1 171024 & 171026 Pia Leierdahl projektledare för Cosmic R8.1 i primärvård Standardrutin för läkemedelshantering Standardrutin för läkemedelshantering Centrala beslut,
Läs merRevision av handbok Händelseanalys &Riskanalys
av handbok Händelseanalys &Riskanalys Bakgrund Projekt 2005 SKL, Socialstyrelsen, LÖF, Landstingen i Stockholm och Östergötland Styrgrupp: Marion Lind SLL, Eva Estling SKL, JonAhlberg LÖF, Hans Rutberg
Läs merPatientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Varför undervisar jag om patientsäkerhet?
Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Varför patientsäkerhet i sskprogrammet? Nationellt och internationell satsning Medicinska fakulteten: Att succesivt på ett strukturerat
Läs merRiskanalys Stroke / Neurologi 2008-10. Riskanalys Delprojekt Stroke / Neurologi 2008-10-24-2009-03-02
Dokument nr : Version: Status: Sida: 1.0 Utgåva (1)9 Dokumentbeskrivning: Riskanalys Delprojekt Stroke / Neurologi 2008-10-24-2009-03-02 Styrgrupp för genomförandeprojektet 2009-03-17. Information till
Läs merHändelseanalys. Datum: Patient som vårdas efter operation på avdelning. Maj Analysledare: Anestesikliniken
Datum: 2017-10-13 Händelseanalys Patient som vårdas efter operation på avdelning Maj 2017 Analysledare: Anestesikliniken Anna Angenete Medicinkliniken Södra Älvsborgs Sjukhus Västra Götalandsregionen 1
Läs merBedömning av egenvård, riktlinjer för region Jämtland / Härjedalen och kommunerna i Jämtlands län
för region Jämtland / Härjedalen Version: 4 Ansvarig: 2(12) ÄNDRINGSFÖRTECKNING Version Datum Ändring Beslutat av Datum 1. 2014-12-11 2. 2015-01-12 redigering 3 2015-02-06 4 2015-03-30 Nyutgåva baserad
Läs merDoknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal
Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 22158 su/med 2017-04-07 6 Innehållsansvarig: Kerstin Wållgren, Verksamhetsutvecklar, Verksamhet AnOpIva barn (kerwa6) Godkänd av: Ola Hafström,, Verksamhet
Läs merLäkemedelshantering. och. Patientsäkerhet. Läkemedelsstämman 2016 Carina Träskvik
Läkemedelshantering och Patientsäkerhet Läkemedelsstämman 2016 Carina Träskvik Vilka är de största orsakerna till att läkemedelsfel uppstår? När patienten byter vårdform! - I vårdens övergångar faller
Läs merAgenda Anteckning/ställningstagande Ansvarig
Mötesanteckning Funktionsgrupp chefläkare Koncernkontoret Mötesdatum: 2017-02-24 Tid: 09:00 12:00 Plats: Godset, Gullbergsvass konferens, Göteborg Deltagare Agneta Hamilton Karin Rignér punkt 1 Agneta
Läs merAvvikelser i vårdsamverkan för perioden 1 januari 31 december 2009
1--1 Avvikelser i vårdsamverkan för perioden 1 januari 31 december 9 Bakgrund och syfte Vårdgivare inom ReKo Sjuhärad har sedan 3 arbetat med avvikelser i vårdsamverkan. Respektive huvudman/verksamhet
Läs merDatum: Händelseanalys. Överdosering av Hydroklortiazid. December Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen
Datum: 2018-04-23 Händelseanalys Överdosering av Hydroklortiazid December 2017 Analysledare: Verksamhetsutvecklare Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Händelsen upptäcktes på nyföddhetsavdelningen
Läs merPatientsäkerhet. Varför patientsäkerhet i sskprogrammet?
Patientsäkerhet ANNELI JÖNSSON UNIV.ADJUNKT, SJUKSKÖTERSKA, DOKTORAND Operationsborr kvar i fot i två år För knappt två år sedan opererades en 75-årig kvinna i foten för artros, men blev aldrig bra. Härom
Läs merFörvaltningsgruppen för läkemedelssystem och PMO
Registrering av Varning för allvarlig läkemedelsöverkänslighet i Melior och PMO All allvarlig läkemedelsöverkänslighet ska registreras i journalen så att varningstriangel visas, i Melior under Läkemedelsöverkänslighet
Läs merLokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen.
1 (5) Akutkliniken, Huddinge Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen. Projektrapport från utbildningen Säkra vården Stockholm
Läs merHändelseanalys Tidsfördröjning på akuten.
Datum: 2017-12-20 Händelseanalys Tidsfördröjning på akuten. 1 Sammanfattning Patient som sökte akutmottagningen initialt för trauma fot då hen ramlat. Orsaken till att patienten fallit bedöms vara infektion
Läs merJournalia Rutin Region Norrbotten
Styrande rutindokument Rutin Sida 1 (5) Journalia Rutin Region Norrbotten Lagrum och styrande förutsättningar Journalia är Region Norrbottens system för Antikoagulantiabehandling och används framför allt
Läs merRutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård
Rutiner för hantering avvikelser och tillbud Medicinsk ansvarig sjuksköterska 2017-11-07 Sid 1/8 Rutin för hantering av avvikelser och tillbud gällande hälso- och sjukvård Inledning Avvikelser i verksamheten
Läs merProjektspecifikation
Handläggare Vårt diarienummer Datum Sidan 1(9) 2011-03-02 Projektspecifikation Projekt: Läkemedel projektnummer 2265 Beställare: Äldreomsorgsförvaltningen Skriven av: Eva Almén-Åström Datum: 100209 Godkänd
Läs merSocialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården HSLF-FS 2017:
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården HSLF-FS 2017:37 2018-09-21 Agenda Kort presentation av införandeprojektet i Region Halland
Läs merHändelseanalys. Händelseanalys
Vad är en händelseanalys? Systematisk utredning av negativa händelser och tillbud Analysen omfattar rekonstruktion av händelseförlopp och orsaksanalys Varför ska man genomföra händelseanalyser? För att
Läs merRiskanalys en metod för att identifiera risker i verksamheten
Riskanalys en metod för att identifiera risker i verksamheten Elisabeth Andersson Röntgensjuksköterska Diagnostiskt centrum för bild- och funktionsmedicin SUS Malmö Lena Frostgård Röntgensjuksköterska/Vårdutvecklare
Läs merRutin för dosdispenserade läkemedel
Redaktör och ansvarig utgivare:. Redaktion: Järpens hälsocentral. Skolvägen 29. 830 05 Järpen. per.magnusson@jll.se 1(5) De regionala anvisningarna för dosdispenserade läkemedel har nedan omsatts i lokal
Läs merDatum: Händelseanalys. Feldiagnosticering av epilepsi. September Analysledare: Neurosjukvården Västra Götalandsregionen
Datum: 2015-09-29 Händelseanalys Feldiagnosticering av epilepsi September 2015 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Efter några års behandling för epilepsi remitteras patienten till
Läs merTENTAMEN I LÄKEMEDELSHANTERING
Kurs: Omvårdnadsvetenskap B, Klinisk omvårdnad 1 samt informatik OM010G Datum: 17 02 17 Antal frågor: 10 huvudfrågor Tid: 2 timmar Examinator: Maria Hälleberg Nyman Kursansvarig: Anita Ross Information:
Läs merLäkemedelsrutin/ Förändringar
Läkemedelsrutin/ Förändringar 2015 Varför ny rutin och nya signeringslistor? Vid Kvalitetsgranskningen som gjordes i mars-15 fick kommunens läkemedelshantering ett flertal påpekanden. MAS-en, Medicinskt
Läs merBilaga 6 - Analys av GetMedicationHistory. Stöd till säker läkemedelsprocess
Bilaga 6 - Analys av GetMedicationHistory Stöd till säker läkemedelsprocess 1. Tjänstekontraktet GetMedicationHistory (GMH)... 4 2. Behovsbilden bakom GMH... 4 3. Innehållet i GMH... 4 4. Brister med dagens
Läs merAktivitetsplan för läkemedelsdokumentation och läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län
Aktivitetsplan för läkemedelsdokumentation och läkemedelsgenomgång i samverkan mellan kommunerna och landstinget i Örebro län Mars 2012 Innehållsförteckning Bakgrund... 3 Arbetsgrupp... 3 Läkemedelsdokumentation...
Läs merEtt mätinstrument för informationsrisker i läkemedelsprocessen
Ett mätinstrument för informationsrisker i läkemedelsprocessen Anna-Lena Nilsson civilingenjör, projektledare anna-lena.nilsson@lnu.se Tora Hammar doktorand, farmaceut tora.hammar@lnu.se ehälsoinstitutet,
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Villa Agadir Datum och ansvarig för innehållet Februari 2015 Pia Henriksson Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merDenna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse.
Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS1, Nytida AB År 2013 2013-12-30 Catharina Johansson Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse. Mallen är
Läs merFalu lasarett, hus 17 adm, sammanträdesrum Dialogen. Ordförande
LÄKEMEDELSKOMMITTÉ MÖTESANTECKNINGAR 2010-01-19 Tid Tisdag den 19 januari 2010, kl 13.30 16.45 Plats Falu lasarett, hus 17 adm, sammanträdesrum Dialogen Närvarande Annika Braman Eriksson Åsa Wiberg Kristin
Läs merÅtgärdsplan Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering
Medverkande Maclina Loyal, sjuksköterska Sara Kalmerlind, sjuksköterska Ida Lorenzson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska en skickad till: maclina.loyal@vardaga.se goran.forslund@vardaga.se sara.kalmerlind@vardaga.se
Läs merMalmö stad Medicinskt ansvariga 1 (8) Rutin Egenvård. Fastställd: Reviderad:
Malmö stad Medicinskt ansvariga 1 (8) Rutin Egenvård Fastställd: 2014-12-11 Reviderad: Innehållsförteckning Inledning... 3 Egenvård... 3 Åtgärd... 4 Ansvarsfördelning... 4 Kommunalt ansvar:... 4 Annan
Läs merPatientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad
Patientsäkerhetsberättelse Hagavägens Gruppbostad År 2015 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20160208 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merLäkemedelshantering ny riktlinje 2018
Läkemedelshantering ny riktlinje 2018 Ny föreskrift om ordination och hantering av läkemedel HSLF-FS 2017:37 Målet med de nya föreskrifterna är att de ska stödja hälso- och sjukvården i arbetet för en
Läs merBeslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september 2012. Affärsområde Farmaci/Roswitha Abelin/SoS föreskrift LmG mm
SOSFS 2012:9 Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september
Läs merRegional riktlinje för överföring av vuxen patient mellan sjukhus
Regional riktlinje för överföring av vuxen patient mellan sjukhus Riktlinjer för utförare av hälso- och sjukvård i. Regionala riktlinjer har tagits fram i nära samverkan med berörda sakkunniggrupper. Riktlinjen
Läs merVårdgivare Stockholms Läns Landsting med verksamhet vid akutmottagningen på Södersjukhuset AB.
BESLUT 2017-11-30 Dnr 8.5-8460/2017-13 1(6) Södersjukhuset AB Chefläkaren 118 83 Stockholm Vårdgivare Stockholms Läns Landsting med verksamhet vid akutmottagningen på Södersjukhuset AB. Ärendet Tillsyn
Läs merÖppenvårdsplats för patient med enbart omsorgsbehov, SÄS Borås
2017-09-22 29580 1 (7) Öppenvårdsplats för patient med enbart omsorgsbehov, SÄS Borås Sammanfattning När patienter bedöms på akutmottagningen beslutas om hemgång eller inskrivning i slutenvård. För patienter
Läs merProjektplan Digitala signeringslistor
Projektplan Digitala signeringslistor Innehåll 1 Digitala signeringslistor 4 1.1 Bakgrund/Inledning... 4 1.2 Syfte/Mål... 5 1.3 Nyttovärdering... 5 1.4 Målgrupp och intressenter... 5 1.5 Omfattning/Avgränsning...
Läs merAvvikelser och klagomål, hälsooch sjukvård och omsorg
RUTIN FÖR Avvikelser och klagomål, hälsooch sjukvård och omsorg Antaget av Medicinskt ansvariga Antaget 2019-05-25 Gäller för Enheter där hälso- och sjukvård samt social omsorg utförs inom avdelningen
Läs merFörenklad journaldokumentation i Region Skåne. Regiondirektören beslutar enligt bifogat underlag.
Regiondirektören Jonas Rastad +46 44 309 39 25 +46 708 46 70 67 jonas.rastad@skane.se BESLUT Datum 2014-10-30 Dnr 1400182 1 (6) Förenklad i Beslut: Regiondirektören beslutar enligt bifogat underlag. Sammanfattning:
Läs merLäkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse samt dokumentation, rutin för division Länssjukvård
Läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse samt dokumentation, rutin för division Länssjukvård Bakgrund Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2000:1) samt ändringsförfattning SOSF
Läs merIndikation, beställning och underhåll av nutritionspump
ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2017-03-23 Ansvarig: Karin Blom Malmberg Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Landstingets samtliga förvaltningar Fastställt
Läs merHändelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Patient med AC-ledsluxation. December Analysledare:
Händelseanalys Patient med AC-ledsluxation December 2018 Analysledare: Vårdgivare med avtal Externa Region Gävleborg 1 Sammanfattning Analysteamet har fått i uppdrag att utreda händelseförlopp för patient
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för:
2014 års patientsäkerhetsberättelse för: Kärnabrunnsgatan 1B Söderleden 41 Platensgatan 33 Mörnersgatan 9 Hjälmsätersgatan 14C Rydsvägen 9 Rydsvägen 288 Trumslagaregatan 77 Hunnebergsgården Datum och ansvarig
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Meckels divertikel. Maj 2018
Datum: 2019-02-28 Händelseanalys Meckels divertikel Maj 2018 1 Sammanfattning 23-årig patient som söker akut i maj 2018 pga buksmärtor. Sökt akutmottagningen vid två tillfällen februari 2016 för liknande
Läs merUppföljning och utvärdering av nationell implementering av eped
Uppföljning och utvärdering av nationell implementering av eped SYFTE 1) Att utvärdera hur implementeringen av eped har genomförts i de olika landstingen och hur eped används av vårdpersonal som är involverad
Läs merSocialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården HSLF-FS 2017:xx ersätter SOSFS 2000:1 1 januari 2018 Läkemedelsstämma 2017 Carina Träskvik
Läs merSyftet med egenvårdsrutinen är att tydliggöra vilka krav som ställs på hälso- och sjukvården vid egenvårdsbedömningar.
Malmö stad Medicinskt ansvariga Syftet med egenvårdsrutinen är att tydliggöra vilka krav som ställs på hälso- och sjukvården vid egenvårdsbedömningar. Rutinen beskriver processen vid egenvårdsbedömning
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-12 Pia-Maria Bergius Verksamhetschef KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån
Läs merLäkemedelsstämma 2015
Läkemedelsstämma 2015 Hålltider: Inledning Karin Lindgren, läkemedelsstrateg 08.30- Förebyggande av hjärtkärlsjukdom - levnadsvanor och farmakologi Jan Håkansson, distriktsläkare 09.30 Fika 10.00 forts
Läs merMallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad.
Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad År 2013 2014-03-01 Lennart Sandström, verksamhetschef enl. HSL Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs mer2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården.
2014 års patientsäkerhetsberättelse för Kvarngården. Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-24 Rikard Strömqvist Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN
Läs merTaligenkänning. - Anteckna direkt in i journalen med rösten. Anders Eidergard & Hanna Nilsson-Levin
Taligenkänning - Anteckna direkt in i journalen med rösten Anders Eidergard & Hanna Nilsson-Levin Anders Eidergard Projektledare Lean-specialist anders.eidergard@lxi.se Hanna Nilsson-Levin Medicinsk Sekreterare
Läs merRiktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)
Riktlinjer utarbetade för: Vård- och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Giltig f o m: Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2018 06 01 Lagstiftning, föreskrift:
Läs merAtt nu Socialstyrelsen vill stärka kraven och poängtera vikten av läkemedelsavstämningar och genomgångar ser vi positivt på.
TJÄNSTESKRIVELSE Datum Diarienummer 2011-06-28 Dnr HSS110082 Yttrande över Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden(sosfs 2001:1) om läkemedelshantering i hälso- och
Läs merHandlingsplan för Patientsäkerhet på Medicinkliniken, ViN
Dok-nr 09468 Författare Version Ricarda Poulaki, Sjuksköterska, Medicinkliniken ViN 1 Godkänd av Giltigt fr o m Magnus Oweling, Verksamhetschef, Medicinkliniken ViN 2017-04-07 Handlingsplan för Patientsäkerhet
Läs merDokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS)
Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS 2013-03-19 RUTIN FÖR LOKAL AVVIKELSEHANTERING Inledning Arbetet
Läs merHändelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare
2010-04-07 MedControl ärende NU-006755 Händelseanalys 77 årig kvinna med andningsbesvär fick vänta lång tid på läkare 2009 December Analysledare: G.C, L.M NU-Sjukvården Sammanfattning Syfte Identifiera
Läs merPatientsäkerhetsnätverksträff. SKL 23 maj 2017
Patientsäkerhetsnätverksträff SKL 23 maj 2017 Sammanhållen vård (Göran Stiernstedt) Uppdragen: S 2013:14 Sveriges Riksdag Utredning för effektivare resursutnyttjande inom HSV Klart 13/1 2016 Nationell
Läs merNya lösningar för laboratoriemedicin i Skåne. Laboratoriemedicinprojektet i Region Skåne en del av förnyelsearbetet
Nya lösningar för laboratoriemedicin i Skåne Laboratoriemedicinprojektet i Region Skåne en del av förnyelsearbetet 1 Laboratoriemedicinprojekt - en del av förnyelsearbetet Detta är inte en ny utredning
Läs merFramtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.
Framtagen av: Charlotte Svessnon, MAR, Madeleine Bjurelid, enhetschef, Eva-Lott Jäghagen, enhetschef, Gunnel Rosenberg, MAS Gäller f.r.o.m: 120925 Avvikelserutin Fastställd av: Eva Augustsson, förvaltningschef
Läs merHälso- och sjukvårdsnämnden
Hälso- och sjukvårdsnämnden Åsa Bondesson Apotekare 040-675 36 99 Asa.C.Bondesson@skane.se YTTRANDE Datum 2016-08-26 Dnr 1602223 1 (5) Socialstyrelsen Dnr: 4.1.1-14967/2016 Yttrande om Remiss avseende
Läs merHändelseanalys. Händelseanalysnummer:HA Datum: Jodkontrastutlöst hyperthyreos. December 2016
Händelseanalysnummer:HA0003886 Datum: 2018-04-10 Händelseanalys Jodkontrastutlöst hyperthyreos December 2016 Analysledare: Västra Götalandsregionen 1 Sammanfattning Uppdraget består av att utreda varför
Läs merKunskapsbanksnummer: KB Datum: Händelseanalys. Brister i kommunikation och försenad koloskopi
Datum: 2018-10-23 Händelseanalys Brister i kommunikation och försenad koloskopi 1 Sammanfattning Remiss skickas från vårdcentral till sjukhus för koloskopiundersökning. Patienten får tilltagande besvär
Läs mer