Systematisk förbättringsarbete
|
|
- Åsa Lindberg
- för 6 år sedan
- Visningar:
Transkript
1 Systematisk förbättringsarbete Kicki Malmsten, utvecklingsledare Senior alert Qulturum, Region Jönköpings län
2 En introduktion till förbättringskunskap
3 Mikro-Meso-Makro System Person - vårdtagare Macrosystem Kommun Landsting Strama Folkhälsomyndighet Mikrosystem Registrerande enhet Mesosystem Särskilt boende, sjukhus, Vc Senior alert, Jönköping 2016
4 Systemförståelse Varje system är perfekt designat för att skapa precis det resultat det ger. Om vi håller fast vid den övertygelse som vi alltid haft och insisterar på att göra precis som vi alltid gjort, kan vi förvänta oss att få precis de resultat som vi alltid fått. Berwick, IHI
5 Alla har två jobb Professionell kunskap Ämneskunskap Personliga färdigheter Värderingar och etik Förbättringskunskap System Variation Förändringspsykologi Lärandestyrt förändringsarbete Förbättring av diagnos, behandling, omvårdnad och omsorg Förbättring av processer och system i vården och omsorgen Ökat värde för dem vården/omsorgen finns till för Efter Socialstyrelsen, Batalden
6 Hur åstadkommer vi en kulturförändring? Förändra organisationskulturen Förändra individers attityd Förändra beteenden Nya arbetssätt metoder och verktyg Vi agerar oss in i ett nytt sätt att tänka!
7 Beskriv nuläget, hitta gapen, bena ut orsakerna och gör små tester för att nå resultatet NULÄGE Nuläget VRI och antibiotikabehandling Riskfaktorer ex svårläkta sår/trycksår Sök mätningar på nuläget Vad är det önskade läget/målet? Påverkansanalys Synliggöra ett mål/målområde Identifiera bakomliggande faktorer som skapar förutsättningar för att uppnå ett gott resultat Fastställa mått som påverkar målet/målområdets resultat FISKBENSDIAGRAM Definiera problemet- Var finns de största gapen mellan nuläget och bästa möjliga arbetssätt? Ställ frågan varför, varför, varför Brainstorming om tänkbara orsaker Sortera och gruppera i kategorier. Rösta PGSA Vad vill vi åstadkomma? Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Vilka förändringar kan leda till en förbättring? Testa med hjälp av PGSA
8 Fördelning av de 296 vårdrelaterade infektionerna per infektionstyp Sid Bild 5 från HALT-rapport 2016
9 Diagnoser som angetts vid förskrivning av antibiotika för 152 hud- och mjukdelsinfektioner Sid. Bild 7 från HALT-rapport 2016
10 Ankeborg Kommun med 11 särskilda boenden föredelade på enhetstyp vård och omsorg, demens och korttids 250 personer deltog i mätningen Antal vårdtagare med bekräftade infektioner förvärvade på SÄBO 16 st Antal vårdtagare med terapeutisk antibiotikabehandling (exkl. metenamin) 9 st
11 Bekräftade infektioner
12 Antibiotika behandling per infektionstyp
13 Riskfaktorer
14 Vårdtyngd
15 Riskfaktorer Trycksår
16 Riskfaktorer Andra sår
17 Den bästa infektionen är den som aldrig blir av!
18 Målsättning Vad är det övergripande målet? Ett bra mål (i sig) leder i sig självt till förbättringar Utforma målet positivt! Sätt ribban, se vad andra har lyckats med Hur involverar vi dem vi finns till för? Gör målet så SMART som möjligt
19
20 Påverkansanalys Vad vi mäter Mål/ målområde Vad vill vi uppnå? Primära påverkansfaktorer (2-4) Vad? Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Sekundära påverkansfaktorer Hur? Ideér nya eller tidigare beprövade Ideér nya eller tidigare beprövade Ideér nya eller tidigare beprövade Ideér nya eller tidigare beprövade Ideér nya eller tidigare beprövade Ideér nya eller tidigare beprövade Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Ideér nya eller tidigare beprövade Ideér nya eller tidigare beprövade Ideér nya eller tidigare beprövade
21 Arbetsgång för påverkansanalys 1. Utgå från mål/målområde. 2. Identifiera alla de faktorer som kan påverka att målet/målområdet nås. 3. Gruppera identifierade faktorer och fånga de två-fyra viktigaste områdena - dessa utgör de primära faktorerna. 4. Utgå från var och en av de primära påverkansfaktorerna och beskriv vilka arbetssätt som kan bidra till att nå de primära påverkansfaktorerna - dessa utgör de sekundära faktorerna. 5. Definiera mått kopplat till de primära påverkansfaktorerna.
22 Kartläggning av påverkansfaktorer Resultat Vad vill vi uppnå? Påverkansanalys Processer Primär påverkan (2-4) Vad? När? Vem? Vad? Hur? Sekundär påverkan Mål målområde Minska Antibiotikabehandling med 50 % inom 2 år
23 Minska Antibiotikabehandling med 50 % inom 2 år Vad är det för områden/faktorer som skulle kunna påverka att vi når målet? Vad och hur ska vi mäta?
24 Kartläggning av påverkansfaktorer Resultat Vad vill vi uppnå? Basala hygienrutiner Påverkansanalys Processer Primär påverkan (2-4) Vad? När? Vem? Vad? Hur? Sekundär påverkan Utbildning Basala hygienrutiner Riktlinjer/rutiner Följsamhet till rutiner Mål målområde Minska Antibiotikabehandling med 50 % inom 2 år VRI Diagnos Läkarkontinuitet Rätt indikation Rätt preparat och behandlingstid Ansvarig läkare/boende Riskfaktorer Svårläkta sår diagnos o såransvarig ssk Trycksår riskbedömning Urinkatetrar indikationer och beh.tid
25 Resultat Vad vill vi uppnå? Påverkansanalys Processer Primär påverkan (2-4) Vad? När? Vem? Vad? Hur? Sekundär påverkan Mål målområde Minska antalet andra sår inklusive trycksår med 50 % på ett år
26 Minska antalet Andra sår inklusive trycksår med 50 % på ett år Vad är det för områden/faktorer som skulle kunna påverka att vi når målet? Vad och hur ska vi mäta?
27 Resultat Vad vill vi uppnå? Mål målområde Minska antalet andra sår inklusive trycksår med 50 % på ett år Omläggningsrutiner Diagnos på varje sår Påverkansanalys Processer Primär påverkan (2-4) Vad? Skapa en sårgrupp Diagnos på alla sår Gå med i Rikssår När? Vem? Vad? Hur? Sekundär påverkan Varje person ska ha en såransvarig ssk Sårodling på ordination Ideér nya eller tidigare beprövade Utbildning sår/trycksår Utbildning för 2 undersköt/boende Vårdprevention till alla Kompressionsbehandling- förebyggande Vårdprevention Ideér nya eller tidigare beprövade
28 Beskriv nuläget, hitta gapen, bena ut orsakerna och gör små tester för att nå resultatet NULÄGE Nuläget VRI och antibiotikabehandling Riskfaktorer ex svårläkta sår/trycksår Sök mätningar på nuläget Vad är det önskade läget/målet? Påverkansanalys Synliggöra ett mål/målområde Identifiera bakomliggande faktorer som skapar förutsättningar för att uppnå ett gott resultat Fastställa mått som påverkar målet/målområdets resultat FISKBENSDIAGRAM Definiera problemet- Var finns de största gapen mellan nuläget och bästa möjliga arbetssätt? Ställ frågan varför, varför, varför Brainstorming om tänkbara orsaker Sortera och gruppera i kategorier. Rösta PGSA Vad vill vi åstadkomma? Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Vilka förändringar kan leda till en förbättring? Testa med hjälp av PGSA
29 Fiskbensdiagram Varför? Fiskbensdiagram ger stöd i att finna orsakerna till ett problem och bena upp vad ett problem beror på. Hjälper också till att identifiera, sortera, illustrera och skapa gemensam bild av problemet. Hur? Alla som är berörda av problemet bör ingå i gruppen som tar fram tänkbara orsaker till problemets uppkomst. Diagrammet består av en "ryggrad" som i ena änden har ett "huvud" där problemet skrivs in. Från ryggraden utgår ett antal "ben" där tänkbara huvudorsaker till problemet kan skrivas in. Mindre delben ger allt mer detaljerad information om orsakerna till problemet.
30 Orsak-verkan diagram Metoder/Rutiner Material Varför har vi så många sår Personal/Människor Ledning
31 Att göra ett fiskben 1. Välj och definiera problemet. Skriv det som en fråga "Varför har vi problem med..." och skriv i fiskens huvud. 2. Brainstorma kring orsaker till problemet: - Vilka är de möjliga orsakerna till att...? - Vilka orsaker finns bakom...? - Varför kan vi inte...? - Varför har vi problem med...? Använd gärna post-it lappar och skriv en orsak/lapp.
32 Många med risk för undernäring Orsak-verkan diagram Inga omläggningsrutiner Ingen hygiensjuksköterska Många fall Ingen läkarkontinitet Dom läker inte Osäkerhet hur en sårodling tas Många olika som lägger om såren Material byts ofta Olika besked om hur såren ska läggas om Många med svullna ben och fötter Ingen såransvarig sjuksköterska Vårdplan saknas Antibiotika sätts in på symtom Många olika material Varför har vi så många sår Inga rutiner för kompressionsbehandling Låg kompetens för såromläggning Låg bemanning Saknar diagnos Många får ingen kompressionsbehandling
33 Att göra ett fiskben Sortera och gruppera i kategorier. Multi-rösta
34 Utbildning/Material Människor Material byts ofta Osäkerhet hur en sårodling tas Många får ingen kompressionsbehandling Ingen såransvarig sjuksköterska Låg bemanning Många med svullna ben och fötter Låg kompetens för såromläggning Olika besked om hur såren ska läggas om Varför har vi så många sår Antibiotika sätts in på symtom Antibiotika sätts in som förebyggande Många olika material Många fall Ingen läkarkontinitet Ingen kontakt med hygiensjuksköterska Saknar diagnos Många med risk för undernäring Inga omläggningsrutiner Vårdplan saknas Inga rutiner för kompressionsbehandling Många olika som lägger om såren Ledning/Samverkan Metoder/Rutiner Sårodling tas utan ordination
35 Fiskben Qulturum Region Jönköping Region Skåne
36 Förbättringsmodell - PGSA Vad vill vi åstadkomma? Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Vilka förändringar kan leda till en förbättring? Mål Mått Idéer Agera Studera Planera Göra Testa Ref: T Nolan, E Deming
37 Vad ska ni ta tag i (PGSA)? - Välj (minst) två förändringar som ni ska testa på er enhet. - Vilket mål har ni med förändringen (testet) som ni testar? - Förändringen ska bidra till att nå det önskade läget/det övergripande målet.
38 Agera Behövs fler tester? Ska vi prova en annan förändring? Kan vi standardisera? Hur sprider vi resultat? Planera Varför? Vad? Hur? Vem? Var? När? Studera Analysera och tolka data. Jämför resultat med det övergripande målet Var förändringen en förbättring? Göra Testa en förändring i liten skala. Mät det som testas under tiden. Dokumentera hur testet går
39 Agera Erbjuda ett extra tillfälle samt ny test av lindning v 10 Rutin för utbildning till alla nyanställda undersköterskor Studera 10 av 12 gick utbildningen 8 av 10 lindade för löst. Planera Kompressionsutbildning till alla undersköterskor (12st) under v av Nina 6 tillfällen a 2 tim Göra 4 personal vid varje tillfälle, testar att linda på varandra med hjälp av mätsensorer
40 Verksamhet, process (t ex klinik, avd, vårdcentral): Förbättringsområde: Sårbehandling Förändring att testa: Nuläge/baslinje: Ansvarig: Övergripande mål: Minska våra sår med 50% på ett år Startdatum: Mål för testet: Utbilda alla undersköterskor i kopmressionslindning Agera: Erbjuda ett extra tillfälle samt ny test av lindning v 10 Rutin för utbildning till alla nyanställda undersköterskor Planera: Kompressionsutbildning till alla undersköterskor (12st) under v av Nina 6 tillfällen a 2 tim Studera: 10 av 12 gick utbildningen 8 av 10 lindade för löst. Gör: 4 personal vid varje tillfälle, testar att linda på varandra med hjälp av mätsensorer
41 (sök på patientsäkerhet) Senior alert, Jönköping 2016
42 Att välja förbättringsområde "Kan du tala om för mig vilken väg jag skall ta härifrån?" frågade Alice. "Det beror på vart Du vill gå", svarade katten. "Det spelar ingen roll vart jag går, sa Alice vart på katten svarade: "Då spelar det ingen roll vilken väg du tar"
43 Optimism Ljuset i tunneln Här ska jobbas! Det ska nog gå? Mål! Det funkar Värre än väntat Nä!!! Det tar tid Entusiasm Pessimism Tveksamhet Blir vi någonsin klara? Tid Senior alert, Jönköping 2016
44 Alla kan knyta en rosett, eller? Det går inte att tänka eller prata sig in i ett nytt agerande man måste agera sig in i ett nytt tänkande
45 Introduktion Vårdprevention Förbättringsarbete Grundkurs i tre delar Korta texter och videofilmer Frågor att reflektera kring Gå igenom ensam eller i grupp 45 minuter plus tid för reflektionsfrågor Hjälp att ta fram PLAN för nästa steg I din dator, surfplatta eller mobiltelefon Diplom Kostnadsfri Inga förkunskaper behövs Senior alert, Jönköping 2016 Bild från filmade inslag. Mer info:
46
47 Tack för att ni har lyssnat! Senior alert, Jönköping 2016
Systematisk förbättringsarbete
Systematisk förbättringsarbete Kicki Malmsten, utvecklingsledare Senior alert Qulturum, Region Jönköpings län Alla har två jobb Professionell kunskap Ämneskunskap Personliga färdigheter Värderingar och
Läs merSystematisk förbättringsarbete
Systematisk förbättringsarbete Kicki Malmsten, utvecklingsledare Senior alert Qulturum, Region Jönköpings län En introduktion till förbättringskunskap Mikro-Meso-Makro System Person - vårdtagare Macrosystem
Läs merFolkhälsomyndigheten + Senior alert = Svenska HALT 2015
Folkhälsomyndigheten + Senior alert = Svenska HALT 2015 Kicki Malmsten, utvecklingsledare Senior alert Qulturum, Region Jönköpings län Många använder Senior alert 272 kommuner 137 privata 15 landsting
Läs merSenior alert och palliativ vård
Senior alert och palliativ vård 2017-03-14 Anna Trinks Registerhållare, Senior alert Qulturum, Region Jönköpings län Om Senior alert Stödja och utveckla vårdprevention Ett processregister online Blev ett
Läs merMäta med Senior alert. Kicki Malmsten
Mäta med Senior alert Kicki Malmsten Utvecklingsledare l Senior alert Vi gör det för Lillys skull - Vi vet om jag har några risker för fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen -Vi gör förebyggande
Läs merFörbättringskunskap. 3 frågor som visar vägen. - Vad vill vi? - Hur vet vi om förändringen är en förbättring? - Vilka idéer vill vi testa?
Förbättringskunskap 3 frågor som visar vägen - Vad vill vi? - Hur vet vi om förändringen är en förbättring? - Vilka idéer vill vi testa? Workshop E9-F9 Maria Johansson och Kicki Malmsten Utvecklingsledare
Läs merVälkomna! Bild från Trollhättan???
Bild från Trollhättan??? Välkomna! Maria Johansson, Senior alert, Qulturum, Landstinget i Jönköpings län Elisabeth Bergdahl, Utvecklingsledare, Fyrbodals kommunalförbund Agneta Hjelm Persäng, Högskolan
Läs merUtvecklingsarbete som grund för vidare forskning
Utvecklingsarbete som grund för vidare forskning Anna Trinks, registerhållare Senior alert Qulturum, Region Jönköpings län Många använder Senior alert 272 kommuner 137 privata 15 landsting 9 000 enheter
Läs merVad är Svenska HALT. En årlig mätning av vårdrelaterade infektioner, antibiotikaanvändning och riskfaktorer hos personer som bor på särskilt boende
Vad är Svenska HALT En årlig mätning av vårdrelaterade infektioner, antibiotikaanvändning och riskfaktorer hos personer som bor på särskilt boende Syftet är att stödja ett systematiskt förbättringsarbete
Läs merMångfunktionella utomhusmiljöer. som främjar hälsa, inlärning och hållbarhet.
Mångfunktionella utomhusmiljöer som främjar hälsa, inlärning och hållbarhet. 2017-03-13 Syfte Att involvera personal och barn inom förskolan i förbättringsarbete för en hälsofrämjande utomhusmiljö. Att
Läs merKulturförändring med Senior alert
Kulturförändring med Senior alert Susanne Lundblad och Maria Johansson Senior alert Qulturum, Landstinget i Jönköpings län Agneta Bakir, Töreboda kommun Hur går det? Blir det bättre? Zackarias Lundblad
Läs merVad är kliniska mikrosystem?
Vad är kliniska mikrosystem? En introduktion Berit Axelsson Utvecklingsledare Qulturum, Landstinget i Jönköpings län Joakim Edvinsson Utvecklingsledare Qulturum, Landstinget i Jönköpings län Varje system
Läs merBättre liv för sjuka äldre - team Stockholms län -
Välkomna! Kristina Malmsten, Viktoria Loo & Ingrid Liss Senior alert-coacher Vad betyder det? Vad innebär vårdprevention för er? Hur jobbar ni med det idag? Andel med risk för fall, undernäring och trycksår
Läs merSenior alert. nuläge. Kicki Malmsten, Qulturum, Landstinget i Jönköping. www.senioralert.se senioralert@lj.se
Senior alert nuläge Kicki Malmsten, Qulturum, Landstinget i Jönköping Bättre liv för sjuka äldre 2010-2014 Prestationsersättning Vårdprevention Teamarbete Resultat Mäta Registrera Kvalitetsregister Punktprevalensmätning
Läs merFörbättringskunskap. med Skaraborg Norrqvarn 25 februari 2013
Förbättringskunskap med Skaraborg Norrqvarn 25 februari 2013 Vad tänker du om dessa dagar För VEM ska det bli bättre? Vilka är behoven? Tänk på något som du lyckats med som du är stolt över Alice: Kan
Läs merBarn som anhöriga 5,6,7 november
Barn som anhöriga 5,6,7 november Vårt fokus Kommunikationsyta på 1177 Mål: vägledning.. Info material till föräldrar Mål: kunskap och trygghet för föräldrar Sida på intranätet att hänvisa till/onkologen
Läs merSvenska palliativregistret Ett verktyg för att förbättra vård i livets slutskede. Monika Eriksson Koordinator och omvårdnadsansvarig
Svenska palliativregistret Ett verktyg för att förbättra vård i livets slutskede Monika Eriksson Koordinator och omvårdnadsansvarig Källa Q-skolan Om kvalitet Se vilken vård som ni ger Varför registrera
Läs merVårdprevention och utfall
Vårdprevention och utfall Resultatrapporten ger statistik på en övergripande nivå för kommuner och regioner/ landsting. Privata utförare listas under huvudman kommun eller landsting/region. Genom behörighet
Läs merHar ni koll på era. resultat?
Har ni koll på era resultat? Vad är Senior alert? Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister och därmed ett stöd i det förebyggande arbetet inom vård och omsorg. Här registreras personer med risk
Läs merRegistret ger stöd till ett standardiserat och evidensbaserat arbetssätt som kan
Vad är Senior alert? Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister som används inom vården och omsorgen om äldre. Med hjälp av registret kan vården och omsorgen tidigt upptäcka och förebygga trycksår,
Läs mersom förbättrar vård och kvalitet
8smarta verktyg som förbättrar vård och kvalitet 1 Innehåll 1. Förbättringsmodellen... 6 2. PDSA-hjulet... 7 3. SWOT-analys... 8 4. Fiskbensdiagram... 9 5. Driverdiagram... 10 6. Handlingsplan.... 12 7.
Läs merSenior alert - ett nationellt kvalitetsregister men också ett sätt att tänka och agera
Senior alert - ett nationellt kvalitetsregister men också ett sätt att tänka och agera Susanne Lundblad, Projektledare Senior alert, Utvecklingsledare Qulturum Landstinget i Jönköpings län Qulturum, Landstinget
Läs merFrån mätning till åtgärd
Från mätning till åtgärd Workshop Inga Zetterqvist, Hygiensjuksköterska Folkhälsomyndigheten Mats Erntell, smittskyddsläkare Region Halland, ordförande Stramarådet 1 Från mätning till åtgärd Agera Mäta
Läs merAtt mäta förbättringsarbete
Att mäta förbättringsarbete 141204 Berit Axelsson 2014-12-04 Varför mäter ni? (ange enhet via Infoga sidfot) 2014-12-04 Tre aspekter av mätningar? Redovisning / Bedömning? Forskning? Förbättring? Mål:
Läs mer- Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659. - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision
Patientsäkerhet nationellt - Patientsäkerhetslag - SFS 2010:659 - Överenskommelse mellan staten och SKL - nollvision - Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 NATIONELL SATSNING FÖR
Läs merFörbättringskunskap. 16 september 2015. www.skane.se/kvalitetsutveckling
Förbättringskunskap 16 september 2015 www.skane.se/kvalitetsutveckling Se på din verksamhet med andra ögon W. Edwards Deming Gjorde kvalitet till en ledarskapsfråga Fick stor betydelse för utvecklingen
Läs merVad är mikrosystem? Berit Axelsson, utvecklingsledare, biomedicinsk analytiker Qulturum, Landstinget i Jönköpings län 10-6. www.lj.
Vad är mikrosystem? Berit Axelsson, utvecklingsledare, biomedicinsk analytiker Qulturum, Landstinget i Jönköpings län Mikro 10-6 1 System Det ligger i systemets natur att små system bygger upp större system
Läs merVårdprevention - en introduktion för medarbetare på sjukhus
Vårdprevention - en introduktion för medarbetare på sjukhus http://www.youtube.com/watch?v=ahg6qcgo ay4 Hur många passningar gör det vita laget? Det är lätt att missa det du inte letar efter Vårdprevention
Läs merAtt coacha förbättringsarbete
Att coacha förbättringsarbete 160119 Nytt år och ständiga förändringar. Berit Axelsson, utvecklingsledare, Qulturum Region Jönköpings län Målet med dagen Ökad trygghet i er roll som coach eller handledare
Läs merPatientsäkerhet september Enheten för strategisk kvalitetsutveckling Region Skåne
Patientsäkerhet september 2017 Enheten för strategisk kvalitetsutveckling Region Skåne www.kvalitetsutveckling.se VÄRDET Värdet skapas i verksamheten VÄRDET Värdet skapas i verksamheten Edward Demings
Läs merSenior alert Ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg om äldre
Senior alert Ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg om äldre Susanne Lundblad Qulturum, Landstinget i Jönköpings län Senior alert en del av Bättre liv för sjuka äldre Lika vård och omsorg
Läs merLUST till förbättring
Varmt välkomna till LUST till förbättring Sex och samlevnad i Jönköpings län för gymnasieskolor och ungdomsmottagningar Ungdomsmottagningar (Jönköping, Eksjö, Skillingaryd (fältare)) Skolteam (Plusgymnasiet,
Läs merPå gång: Kvalitetsregister något för arbetsterapeuter? Susanne Lundblad Qulturum, Landstinget i Jönköpings län
På gång: Kvalitetsregister något för arbetsterapeuter? Susanne Lundblad Qulturum, Landstinget i Jönköpings län Samtala om Vad är (kvalitets-)register inom vården/omsorgen för dig? Det var en gång.....en
Läs merDe ger mig vad jag behöver, när jag behöver det och på det sätt jag behöver det...
De ger mig vad jag behöver, när jag behöver det och på det sätt jag behöver det... Crossing the Quality Chasm Serious problems in quality. (Gap between what we have and what we could have is a chasm. )
Läs merGenomgång av metod och inmatning av data
Hur utför jag en mätning? Genomgång av metod och inmatning av data Tomas Söderblom, Utredare Enheten för övervakning och samordning Fanny Bergman, Utredare Enheten för antibiotika och vårdhygien Förberedelser
Läs merInga onödiga sjukhusvistelser Ejja Häman Aktell 13 mars 2013
Inga onödiga sjukhusvistelser Ejja Häman Aktell 13 mars 2013 Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till en god vård och omsorg Optimal läkemedelsbehandling Vårdpreventivt arbetssätt
Läs merVanlig ide om förbättringsarbete. Vanligt misstag. Vanliga svårigheter. Förbättringskunskap INTRODUKTION. det blir en. Åtgärd förbättring.
Vanlig ide om förbättringsarbete Förbättringskunskap INTRODUKTION HEL 2 2015 ht Barbro Krevers Avdelningen för hälso och sjukvårdsanalys Institutionen för medicin och hälsa Linköpings universitet Det blir
Läs merVälkomna till Värdecafé 3 Viktoria Loo & Maria Trygg Famna
Välkomna till Värdecafé 3 Viktoria Loo & Maria Trygg Famna Vad händer idag? 9.00 Omvärldskoll Teampresentationer Kreativt tänkande 12:00 Lunch PGSA Kultur av ständiga förbättringar 16:00 Avslutning Lärandemål
Läs merSenior alerts journalintegrationer Framtagande av dokumentation
Senior alerts journalintegrationer Framtagande av dokumentation Anna Trinks Teamet för förbättringsarbetet Anna Trinks, registerhållare Senior alert Kicki Malmsten, registerutvecklare Senior alert Anette
Läs merSvenska HALT. Fanny Bergman, utredare, hygiensjuksköterska. Tomas Söderblom, utredare, epidemiolog. Avdelning för epidemiologi och utvärdering
Svenska HALT Fanny Bergman, utredare, hygiensjuksköterska Tomas Söderblom, utredare, epidemiolog Avdelning för epidemiologi och utvärdering Folkhälsomyndigheten Statlig myndighet Lyder under Socialdepartementet
Läs merU t v e c k l i n g s c e n t r u m. Förbättringskunskap
U t v e c k l i n g s c e n t r u m Förbättringskunskap Göra saker rätt Göra rätt saker Efficiency Effectiveness Varför förändring? Problembild Hälso-och sjukvården består av splittrade vårdprocesser där
Läs merMått och mätning. Varför behöver vi mäta?
Mått och mätning Varför behöver vi mäta? Diskussion Varför är det viktigt att mäta i förändringsprocesser? Vilka mått finns i er verksamhet idag? Hur mäts dem? Vad lär ni er av dem? Vem använder dem? Upprepa
Läs merAlice i underlandet och katten
SYFTE OCH MÅL Alice i underlandet och katten Alice: - Kan du säga mig vilken väg jag skall ta? Katten: - Det beror på vart du ska gå. Alice: - Det vet jag inte Katten: - Då spelar det ingen roll vilken
Läs merSystematiskt förbättringsarbete Primärvårdsforum 6 november 2014
Systematiskt förbättringsarbete 2015-2016 Primärvårdsforum 6 november 2014 2014 Fler har kunnat hanterat verktyget PGSA Kompletteringar pågår november ut, en del av VC har redan i september bett om att
Läs merTänk på något som du lyckats med som du är stolt över
Förbättringskunskap Tänk på något som du lyckats med som du är stolt över SOSFS 2011:9 (2005:12) - God vård Socialstyrelsens föreskrifter om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Professionell
Läs merLeva livet hela livet. Ängelholm 30 november 2016 Maj Rom
Leva livet hela livet Ängelholm 30 november 2016 Maj Rom Möt INGEBORG Aldrig förr har äldre haft möjlighet att leva ett så gott och långt liv som idag Vad är viktigt för sjuka äldre? Trygghet Kunna klara
Läs merSenior alert - plan för att arbeta med vårdprevention
(Version 2018-08-24) Senior alert - plan för att arbeta med vårdprevention Verksamhet Datum Sida 2 (17) Innehåll Plan att komma igång med Senior alert 3 Ett preventivt arbetssätt 4 Bakomliggande orsaker
Läs merVälkommen till Värdecafé 4 14-15 mars 2013
Välkommen till Värdecafé 4 14-15 mars 2013 Vad händer idag? 13:00 14:00 Inledning och omvärlden 14:00 15:00 Presentation av det egna arbetet 15:00 15:30 Fika 15:30 16:30 Systemförståelse och hållbarhet
Läs merSenior alert. En beskrivning av våra rapporter. Vårdprevention och utfall Enhetens koll på läget.
Senior alert En beskrivning av våra rapporter. Vårdprevention och utfall Enhetens koll på läget Organisationsstruktur Sverige Kommun Privat Landsting/Region Boende Hemsjukvård Sjukhus Vårdcentral Hemsjukvård
Läs merVad ska en coach kunna?
Vad ska en coach kunna? Coacherna ska skapa förutsättningar för: ett kund- och patientorienterat arbetssätt ett livslångt lärande en hållbar utveckling delaktighet och samverkan ständiga förbättringar
Läs merSenior alert ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg. Joakim Edvinsson och Magnus Rahm Qulturum, Landstinget i Jönköpings län
Senior alert ett nationellt kvalitetsregister för vård och omsorg Det här gör vi ju redan Den verkliga upptäcktsresan består inte av att söka efter nya vyer och platser utan att se det gamla invanda med
Läs merAtt omsätta idéer i handling - metoder för förbättringsarbete 14 januari 2013
Att omsätta idéer i handling - metoder för förbättringsarbete 14 januari 2013 Anna Moberg Anna-Karin Woodhouse Löfsved Donald Berwick, VD IHI Varje system är perfekt designat för att uppnå exakt de resultat
Läs merTrycksår - handlingsplan
Nationella satsningen för ökad patientsäkerhet, indikator 4, 2013 Handlingsplan med mål och förbättringsarbete för att minska andelen trycksår inom Norrbottens läns landsting (NLL). Handlingsplan: NLL;s
Läs merVårdprevention - en introduktion för medarbetare på sjukhus
Vårdprevention - en introduktion för medarbetare på sjukhus Vårdprevention allt hänger ihop Risk för fall Risk för trycksår Risk för undernäring Risk för ohälsa i munnen Äldre inom alla diagnoser, i alla
Läs merVälkommen. Optimal Habilitering. 17 mars 2016 Stockholm
Välkommen Optimal Habilitering 17 mars 2016 Stockholm We Agenda Inledning och backspegel Guld och grus Förändringspsykologi Postervernissage del 1 Lunch Postervernissage del 2 En stund med HabQ Kaffe,
Läs merRiktlinje vårdprevention Fall, trycksår, undernäring, ohälsa i munnen. Slutenvård, Landstinget i Jönköpings län
Riktlinje vårdprevention Fall, trycksår, undernäring, ohälsa i munnen Slutenvård, Landstinget i Jönköpings län Säker vård - alla gånger Patientsäkerhet är ett av Landstinget i Jönköpings läns strategiska
Läs merPLAN för att komma igång med Senior alert inom hemvården
PLAN för att komma igång med Senior alert inom hemvården Verksamhet Datum Sida 2 (18) Innehåll Plan att komma igång med Senior alert sid 3 Ett preventivt arbetssätt sid 4 Bakomliggande orsaker sid 7 Förebyggande
Läs merUVI hos äldre en (alltför) lätt diagnos?
UVI hos äldre en (alltför) lätt diagnos? Pär-Daniel Sundvall Distriktsläkare Närhälsan Sandared FoU-centrum Södra Älvsborg Regionala Strama Västra Götaland Prescriptions/1 000 inhabitants and year Antibiotikarecept
Läs merEnergi att leva livet
Energi att leva livet Sigge Arne Malin Britt-Marie Esther Tillsammans för bästa möjliga hälsa och jämlik vård Anette Nilsson Hälsa är att i glädje vara upptagen av sina livsuppgifter Gadamer, tysk filosof
Läs merHälsofrämjande insatser för personer med psykisk sjukdom -jämlika förutsättningar till somatisk hälsa. Hanna Ljungman Freij, Nadia Melkstam
Hälsofrämjande insatser för personer med psykisk sjukdom -jämlika förutsättningar till somatisk hälsa Hanna Ljungman Freij, Nadia Melkstam Inledning Priorierat område nationellt och internationellt Lokala
Läs merHälsofrämjande insatser för personer med psykisk sjukdom
Hälsofrämjande insatser för personer med psykisk sjukdom -jämlika förutsättningar till somatisk hälsa Hanna Ljungman Freij, Nadia Melkstam Inledning Priorierat område nationellt och internationellt Lokala
Läs merSår ren rutin. Ingrid Isaksson, hygiensjuksköterska
Sår ren rutin Ingrid Isaksson, hygiensjuksköterska Sår och sårbehandling Förebygga uppkomst av sår Hålla rena sår rena, läka sår Hindra smittspridning Minska antibiotikatrycket Läkarens ansvar Diagnostik
Läs merTillsammans för världens säkraste vård
NATIONELL SATSNING FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET Tillsammans för världens säkraste vård Vad gör SKL i patientsäkerhetsarbetet? VRISS I och VRISS II (2007) Tre åtgärdspaket VRI (2008) PPM-VRI (2008) PPM-BHK
Läs merAtt mäta för att lära - syfte, mål och mått
tt mäta för att lära - syfte, mål och mått Enheten för strategisk kvalitetsutveckling www.skane.se/kvalitetsutveckling rofessionell kunskap Ämneskunskap ersonliga färdigheter Värderingar, etik Förbättringskunskap
Läs merSår - Rena rutiner. Camilla Artinger - Hygiensjuksköterska
Sår - Rena rutiner Camilla Artinger - Hygiensjuksköterska Allmänt om sår och behandling Förebygga uppkomst av sår Sårläkning Rena sår ska hållas rena Begränsad antibiotikaanvändning Hindra smittspridning
Läs merBättre liv för sjuka äldre. Härnösand 5 februari 2015 Maj Rom
Bättre liv för sjuka äldre Härnösand 5 februari 2015 Maj Rom Varje system är perfekt designat för att ge det resultat det ger. Donald Berwic Vi har systemproblem i vården av sjuka äldre Den öppna vården
Läs merPLAN Förebyggande arbetssätt att arbeta systematiskt och strukturerat för att förebygga undernäring, trycksår och fall
PLAN Förebyggande arbetssätt att arbeta systematiskt och strukturerat för att förebygga undernäring, trycksår och fall Verksamhet Datum 110824 Version 2 Innehåll Vår vision...3 Våra mål...3 Riskbedömning...4
Läs merVälkommen till workshop om HALT-mätningen!
Välkommen till workshop om HALT-mätningen! Det här ska vi gå igenom: Praktiska aspekter Metoden/protokoll Datainmatning i Senior alert Fallövningar (inklusive fika) Sid 2. Praktiska aspekter Förberedelser
Läs merVerksamhetsplan för Strama Jönköping 2017
Smittskydd Vårdhygien Ansvarig Andreas Lägermo Titel Strama-koordinator Fastställt 2017-02-09 Verksamhetsplan för Strama Jönköping 2017 Övergripande mål Att arbeta med att sammanställa och aktivt förmedla
Läs merVarför är det så svårt att förändra rutiner och arbetssätt?
Varför är det så svårt att förändra rutiner och arbetssätt? Solna stad 13 maj 2014 Anne-Marie Boström, leg sjuksköterska, Docent Universitetslektor KI & Danderydsgeriatriken Anne-Marie Boström 20140513
Läs merSammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014
Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Handlingsplan Ledningskraft 2014 i Osby kommun Mål ur den enskildes perspektiv Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till
Läs merRegistrering av blåsdysfunktion i Senior alert
MANUAL Registrering av blåsdysfunktion i Senior alert Förord Senior alert är ett nationellt kvalitetsregister som stödjer ett systematiskt arbetssätt för att förebygga undernäring, fall, trycksår, munhälsa
Läs merPresentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017
Presentation av rapport inom patientsäkerhetsområdet 2017 Socialstyrelsens rapporter inom patientsäkerhetsområdet I Socialstyrelsen rapporter om patientsäkerhet beskriver vi utvecklingen av patientsäkerheten
Läs merFörbättringsmodell efter T Nolan, E Deming m fl
Förbättringsmodell efter T Nolan, E Deming m fl Vad vill vi åstadkomma? Mål! Hur vet vi att en förändring är en förbättring? Mått! Vilka förändringar kan leda till en förbättring? Idéer! PGSA-cirkeln Agera
Läs merPatientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet
Patientsäkerhetsberättelse för Stiftelsen Josephinahemmet År 2011 2012-01-27 Verksamhetschef Patricia Crone 0 Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier på Josephinahemmet...
Läs merVarje dag lite bättre
Varje dag lite bättre Strategi med fokus på patienter och närståendes upplevelse Anna Olheden, Anna Wahlstam Människor glömmer vad du sa. Människor glömmer vad du gjorde. Men människor kommer aldrig att
Läs merFörbättringskunskap. Berit Axelsson Utvecklingsledare, Qulturum Landstinget i Jönköpings län
Förbättringskunskap Berit Axelsson Utvecklingsledare, Qulturum Landstinget i Jönköpings län Vad är förbättringsarbete? Fånga upp dina avvikelser och omvandla dem till förbättringar Minimera kvalitetsbrister
Läs merHandlings- och projektplan Bättre liv för sjuka äldre i Västernorrland
Antagen av SocialKOLA 2014-06-13 Handlings- och projektplan Bättre liv för sjuka äldre i Västernorrland Bakgrund Beredningsgruppen för SocialKOLA i Västernorrland (Socialchefer eller motsvarande från länets
Läs merBättre liv för sjuka äldre
Bättre liv för sjuka äldre Handlingsplan 2014 Uppsala län Bättre liv för sjuka äldre 2014 Övergripande mål och resultat Det här vill vi uppnå Bilaga Så här mäter vi förbättringar Sammanhållen vård och
Läs merBättre liv för sjuka äldre. Maj Rom
Bättre liv för sjuka äldre Maj Rom Aktuella problem Framtida utmaningar Begränsade resurser Bättre liv för sjuka äldre Ett nytt arbetssätt - Förebyggande - Evidensbaserat - Strukturerat - Kunskap om resultat
Läs merBättre liv. Det primära målet med arbetet utifrån handlingsplanen. FÖr SJUKA Äldre 2014
KorTVerSIoN AV HANdlINGSPlANeN riktad TIll KoMMUNerNA I KroNoBerGS län Bättre liv Det primära målet med arbetet utifrån handlingsplanen är att uppnå ett bättre liv för de mest sjuka äldre i Kronobergs
Läs merAtt arbeta i förändring. Hässleholm april 2017
Att arbeta i förändring Hässleholm april 2017 Det finns ingenting så svårt att ta itu med, ingenting så väldigt att leda, ingenting så osäkert i framgång, som att införa en ny tingens ordning; ty den som
Läs merSammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014
Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 Handlingsplan Ledningskraft 2014 i Osby kommun Mål ur den enskildes perspektiv Jag kan åldras i trygghet och självbestämmande med tillgång till
Läs merKvalitetssäkring, rapporter och avvikelser 2011
Kvalitetssäkring, rapporter och avvikelser 2011 Egenkontroll kvalitetssäkring Palliativa registret Senior Alert Avvikelser fall, läkemedel, Lex Maria Lex Sarah Patientsäkerhetsberättelse Patientnämnden
Läs merÅrsrapport. Det goda livet för mest sjuka äldre i Skaraborg 2018
Årsrapport Det goda livet för mest sjuka äldre i Skaraborg 2018 Bakgrund Det goda livet för mest sjuka äldre i Västra Götaland. Tre planer som hänger ihop 5 gemensamma fokusområden 1.1. SIP- samordnad
Läs merPATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen
Läs merStudentmedverkan i förbättringsarbete
Studentmedverkan i förbättringsarbete Ett samarbete mellan Landstinget i Östergötland och Hälsouniversitetet i Linköping Regional samverkan mellan sju parter Dartmouth Medical school Better outcome (patient,
Läs merHur kommer SeniorAlertregistreringen
Hur kommer SeniorAlertregistreringen patienten tillgodo? Hallands sjukhus Kungsbacka Annsofi Johansson, avdelningschef Vårdavdelningen Hs Kungsbacka Vi fick (ännu) en uppgift; Registrera i Senior Alert!
Läs merHur kan arbeta tillsammans?
Hur kan arbeta tillsammans? Hur är Strama organiserat? Socialdepartementet Huvudmannagrupp Landst 6, Kommun 10 ledamöter Rådet för styrning med kunskap Socialstyrelsen ordf + 8 myndigheter NSK Programråd
Läs merMångfunktionella utomhusmiljöer. som främjar hälsa, inlärning och hållbarhet.
Mångfunktionella utomhusmiljöer som främjar hälsa, inlärning och hållbarhet. I backspegeln (ange enhet via Infoga sidfot) 2017-05-03 yfte tt involvera personal och barn inom förskolan i förbättringsarbete
Läs merProjekt Pinocchio. Genombrottsprojekt. För att förbättra arbetet kring barn upp till 12 år som riskerar utveckla ett varaktigt normbrytande beteende
Projekt Pinocchio Genombrottsprojekt För att förbättra arbetet kring barn upp till 12 år som riskerar utveckla ett varaktigt normbrytande beteende Bakgrund Projekt Pinocchio Kunskap fanns.. Institutet
Läs merNationell satsning för. Ökad patientsäkerhet
Nationell satsning för Ökad patientsäkerhet Förord I denna broschyr redovisas en kort sammanställning av riskreducerande åtgärder mot vanligt förekommande vårdskador i svensk hälso- och sjukvård. Åtgärderna
Läs merRAPPORT SÅRVÅRDSPROGRAM
RAPPORT SÅRVÅRDSPROGRAM Region Skåne våren 2017 Bakgrund Mellan 70 80 % av alla sår i Sverige behandlas i kommunen och studier visar att upp till 60 % av en sjuksköterskas tid går åt till sårbehandling.
Läs merLärande som förutsättning för förnyelse men vilket slag av lärande?
Lärande som förutsättning för förnyelse men vilket slag av lärande? Synen på implementering bygger traditionellt på en planering-styrningkontroll logik med fokus på likformig införande av förbättringar
Läs merWorkshop Jämlik Hälsa
Workshop Jämlik Hälsa 18 mars 2019 Del 2 Pernilla Söderberg Din känsla? Förbättringsmodell efter T Nolan, E Deming m fl ihi how to improve Vad vill vi åstadkomma? Mål! Hur vet vi att en förändring är
Läs merHISTORIK. MOA skapades av Landstinget i Jönköpings län och användes fram till och med mars 2008
HISTORIK MOA skapades av Landstinget i Jönköpings län och användes fram till och med mars 2008 Senior alert som register påbörjades den 1 april samma år som ett nationellt och webbaserat register. Vid
Läs merDet ska inte handla om tur Förbättringsarbete utifrån kvalitetsregistret BipoläR på Affektiv Mottagning 3 i Uppsala
Det ska inte handla om tur Förbättringsarbete utifrån kvalitetsregistret BipoläR på Affektiv Mottagning 3 i Uppsala PRIO & Det ska inte handla om tur Kvalitetsregister och brukarmedverkan på olika nivåer
Läs merMÄTTAVLA BÄTTRE LIV FÖR DE MEST SJUKA ÄLDRE I JÖNKÖPINGS LÄN KOMMUNER OCH REGION JÖNKOPINGS LÄN TILLSAMMANS. Qulturum Marina Sumanosova
BÄTTRE LIV FÖR DE MEST SJUKA ÄLDRE I JÖNKÖPINGS LÄN KOMMUNER OCH REGION JÖNKOPINGS LÄN TILLSAMMANS MÄTTAVLA Qulturum Marina Sumanosova Uppdaterad 7-- Påverkansdiagram Primära påverkansfaktorer Sekundära
Läs merFörbättringskunskap i Landstinget Kronoberg
Förbättringskunskap i Landstinget Kronoberg Den som slutar att förbättras slutar att vara bra. Utvecklingsavdelningen är en viktig motor i landstingets kunskapsstyrning och verksamhetsutveckling. Vi kan
Läs merSjälvdeklaration avseende verksamhetens patientsäkerhetsarbete för ökad följsamhet till behandlingsriktlinjer för vanliga infektioner i öppen vård.
Självdeklaration, Strama Självdeklaration avseende verksamhetens patientsäkerhetsarbete för ökad följsamhet till behandlingsriktlinjer för vanliga infektioner i öppen vård. Självdeklarationen utgör underlag
Läs mer