Projektrapport. Bättre vård Mindre tvång

Transkript

1 Projektrapport Bättre vård Mindre tvång Team 85, avd 123, Akademiska sjukhuset, Uppsala Syfte med deltagandet i Genombrott Förbättra den psykiatriska heldygnsvården med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder Teammedlemmar Avd chef Sandra Gonzalez Hedrén (sandra.gonzalez,hedren@akademiska.se) Skötare Ann-Kristin Johansson (ann-kristin.johansson@akademiska.se) Sekreterare Lena Sundgren (lena.sundgren@akademiska.se) Kurator Frida Rydenfalk Överläkare Pär Ahlberg ST-läkare Niklas Hörberg Projektets övergripande mål 1. Att minska behovet och därmed användandet av tvångsåtgärder 2. Att förbättra patienternas upplevelse av tvångsåtgärder 3. Att utveckla kunskapen och förbättra kvaliteten vid användandet av tvångsåtgärder Sammanfattning Avdelning 123 är en allmänpsykiatrisk vårdavdelning på Akademiska Sjukhuset med 17 vårdplatser för patienter över 18 år. För att uppnå projektets övergripande mål (se ovan) har ett antal mer specifika mål utformats gällande förbättringsarbetet på avdelningen, baserat på den kartläggning som gjordes i början av projektet. Dessa är att: 1.Öka kunskapen hos personal om rutiner vid tvångsåtgärder 2. Förbättra registreringen av tvångsåtgärder 3. Förbättra patientens upplevelse av delaktighet i tvångsvård 4. Förbättra patientens upplevelse av informationen gällande tvångsvård 5. Minska patientens upplevelse av kränkthet i samband med tvångsåtgärder 6. Bibehålla det låga antalet utförda tvångsåtgärder För att uppnå dessa mål genomfördes nedanstående åtgärder: 1. Utbildningsinsatser för personal 2. Följt upp hur tvångsåtgärder har registrerats och givit feedback då registreringen brustit 3. Skapat utförliga vårdplaner för patienter som vårdas enligt LPT. 4. Skapat checklista för hur patienter ska informeras, samt utformat skriftligt informationsmaterial. 5. Standardiserande uppföljningssamtal efter tvångsåtgärder. 6. Utformat strategiplan för att bibehålla den låga frekvensen av tvångsåtgärder. 1

2 Bakgrund Avdelning 123 är en allmänpsykiatrisk vårdavdelning på Akademiska Sjukhuset med 17 vårdplatser för patienter över 18 år. På avdelningen finns ett flertal olika yrkeskompetenser representerade, bl.a. läkare, sjuksköterska, skötare och kurator. Det är ungefär 28 omvårdnadspersonal, 1 överläkare och 3 4 underläkare anställda på avdelningen. Avdelningen är uppdelad i två vårdlag, och som patient får man två kontaktpersoner som finns med under hela vårdtiden. Då Akademiska sjukhuset är ett universitetssjukhus medverkar ofta även studenter i vården. De diagnosgrupper som huvudsakligen behandlas är affektiva tillstånd, ångest, ätstörningar samt personlighetsstörningar, ibland i kombination med neuropsykiatrisk problematik. Ett utvecklingsarbete har bedrivits med fokus på behandlingsstruktur och delaktighet där målet är att all vård ska bedrivas i samarbete med patienten. Vi vill fortsätta arbeta med att patienter ska känna sig delaktiga och engagerade i sin vård genom att ta tillvara patienters egna idéer och erfarenheter. Vi vill på ett strukturerat sätt kartlägga hur tvångsvården bedrivs på avdelningen och hur den praktiskt utförs samt hur den upplevs av patienterna. Genombrottsprojektet är en mycket bra möjlighet att göra detta. I början av projektet gjordes en kartläggning med bl.a. enkäter och kunskapstester för medarbetare samt intervjuer med patienter angående hur de upplevde tvångsvården. Denna visade att kunskapsnivån om rutinerna vid tvångsåtgärder var för låg, att det ibland förekom fel i registrering och dokumentering av tvångsvård samt att patienter upplevde bristfällig information och låg delaktighet, samt att de ibland upplevde sig kränkta vid tvångsåtgärder. Det framkom också att frekvensen av tvångsåtgärder på avdelningen var låg, vilket föranledde att teamet har valt att omformulera projektets första övergripande mål till att istället bibehålla den låga nivån av tvångsåtgärder. Mål De svagheter som kom fram vid kartläggningen ledde till att vi utformade följande mål: 1.Öka kunskapen hos personal om rutiner vid tvångsåtgärder. Målet är att 90% av personalen ska känna till rutiner vid tvångsåtgärder. Målet ska vara uppnått Förbättra registreringen av tvångsåtgärder. Målet är att 100% ska vara rättregistrerat av läkare och omvårdnadspersonal. Målet ska vara uppnått Förbättra patientens upplevelse av delaktighet i tvångsvård. Målet är att patienterna ska skatta minst 8 på en VAS-skala Målet ska vara uppnått Förbättra patientens upplevelse gällande tvångsvård genom tilldelad information. Målet är att patienterna ska skatta minst 8 på en VAS-skala Målet ska vara uppnått Minska patientens upplevelse av kränkthet i samband med tvångsåtgärder. Målet är att patienterna ska skatta minst 3 på en skala 1 5 och där 3 innebär att tvångsåtgärden känns acceptabel. Målet ska vara uppnått Bibehålla det låga antalet utförda tvångsåtgärder. Målet är svårt att precisera då det varierar över tid. Mätningen fortsätter. 2

3 Förändringar som testats För att uppnå dessa mål genomfördes nedanstående åtgärder: 1. Utbildningsinsatser för personal Två föreläsningar om tvångsvård och tvångsåtgärder av överläkare med specialintresse för tvångsvård (oktober 2011 och februari 2012) gjordes i syfte att öka personalens kunskaper. I samband med detta gjordes också tre kunskapstester, oktober 2011, februari och mars 2012 (Carlenius quiz bilaga 1). Personal har även erbjudits att delta vid ett etikcafé med två brukarrepresentanter som berättade om upplevelser av tvångsvård ur ett brukarperspektiv. Detta uppskattades mycket av personalen och kommer att upprepas vid ytterligare tillfällen. 2. Följt upp hur tvångsåtgärder har registrerats: Månatliga genomgångar av hur tvångsåtgärder dokumenterats i journal har genomförts. När dokumentationen varit bristfällig har berörd personal fått personlig feedback. Feedback har givits genom så kallad bevakning då meddelande till berörd läkare skickas i journalsystemet Cosmic, samt genom påminnelser på ronder (bilaga 5). 3. Skapat utförliga vårdplaner för patienter som vårdas enligt LPT. Utöver LPT-vårdplansmallen har en kompletterande, mer omvårdnadsfokuserad vårdplansmall tillskapats som dessutom ger större utrymme för patienters delaktighet i vårdprocessen. Vårdplanen görs i samråd med läkare, kontaktperson och patient där man gemensamt sätter upp mål för vården på avdelningen samt utvärderingsdatum inom 2 veckor (bilaga 4). 4. Skapat checklista för hur patienter ska informeras, samt utformat skriftligt informationsmaterial. Vi har skapat en checklista (bilaga 3) för att säkerställa att information ges till samtliga patienter som vårdas enligt LPT, samt även information om möjlighet till stödperson och rätt att överklaga tvångsvården. Vi har även omarbetat informationsmaterialet gällande tvångsvård (bilaga 6). Vi tror att ökad information förbättrar patientens upplevelse av LPTvården. 5. Standardiserande uppföljningssamtal efter tvångsåtgärder. En mall har skapats med riktlinjer för hur uppföljande samtal efter tvångsåtgärder ska se ut (bilaga 7). Detta för att patienterna ska ges möjlighet att beskriva sin upplevelse av tvångsåtgärder, och även fånga upp förbättringsförslag. Syftet är att förbättra patienternas upplevelse av delaktighet. 6. Utformat strategiplan för att bibehålla den låga frekvensen av tvångsåtgärder. Vi har tillskapat en strategiplan (bilaga 9) som ska användas för alla patienter som under aktuellt eller tidigare vårdtillfälle har varit föremål för tvångsåtgärder. Syftet är att förebygga och gemensamt med patienten hitta strategier för att undvika att tvångsåtgärder ska behöva utföras. 3

4 Antal Journalgranskning vid tvångsåtgärder - Antalet rätt dokumenterade journaler Dec Jan Feb Mars Vid granskning Efter korrigering Målvärde Resultat Redovisning av tvångsåtgärder Antal utförda tvångsåtgärder under perioden januari augusti 2011 var 9 stycken. Vi började mäta tvångsåtgärder för projektet i november. Under projektperioden var antalet tvångsåtgärder 20 stycken (3 patienter stod för dessa). Detta visar på en ökning förmodligen relaterat till en noggrannare registrering av tvångsåtgärder och sålunda åtgärdande av brister. Tvångsåtgärder/månad November December Januari Februari Mars Förmiddag Passbyte förmiddag/eftermiddag Eftermiddag Passbyte eftermiddag/natt Natt Passbyte natt/förmiddag Medarbetarenkät Medarbetarenkäten har delats ut vid 2 tillfällen för att se om personalen har kunskap om riktlinjer och rutiner gällande tvångsvård. Antal personal som svarade på enkäten vid första tillfället var 22 av 28, vid andra tillfället besvarade 12 av 28 personal enkäten. Resultatet ser väldigt positivt ut men är svårtolkat då färre personal besvarat enkäten. Det resultat som inte har kunnat påverkas är frågan om personalen har möjligheter att föra dialog och att lyfta oklarheter kring tvångsåtgärder. Detta bör vi arbeta vidare med. Medarbetarenkät andel (4+5) 100,00% 75,00% 50,00% 25,00% v 38 v 15 0,00% Jag känner till de rutiner/riktlinjer angående tvångsåtgärder som finns på min arbetsplats Jag upplever att alla på min arbetsplats följer de rutiner/riktlinjer angående tvångsåtgärder vi har Jag har möjligheter att föra dialog och att lyfta oklarheter kring tvångsåtgärder på min arbetsplats Jag upplever att tvångsåtgärder alltid används i rätt situationer och i rätt omfattning på min arbetsplats Jag känner mig trygg i hur jag ska göra i samband med användandet av tvångsåtgärder vid vård av patient 4

5 1. Högre kunskap om rutiner vid tvångsåtgärder Kunskapstest Carlenius quiz (bilaga 1) har delats ut vid tre tillfällen. Mellan dessa har vi genomfört två föreläsningar om tvångsvård och tvångsåtgärder. Antalet rätta svar ökade vid andra och tredje kunskapstestet men antalet respondenter var betydligt lägre vid dessa tillfällen. Carlenius - Kunskapsquiz Vid första mättillfället deltog 25 personal, antal rätta svar 57%. Vid det andra mättillfället deltog 13 personal, antal rätta svar 73%. Vid det tredje mättillfället deltog 14 personal, antal rätta svar 70% Föreläsning om tvångsvård och Föreläsning om tvångsvård tvångsåtgärder och tvångsåtgärder Föreläsning om tvångsvård och tvångsåtgärder Målvärde Mätvärde Okt Nov Dec Jan Feb Mars 5

6 2. Bristande registrering av tvångsvård. Under hela mätperioden granskades totalt 14 journalanteckningar, både läkarnas registrering i beslutsjournal och omvårdnadspersonalens dokumentation av tvångsåtgärder. 7 journalanteckningar var otillräckligt ifyllda. För att komma tillrätta med detta började vi skicka bevakningar till berörda personer från och med december Efter korrigering via bevakning och påminnelser på ronder blev dokumentationen av tvångsåtgärder korrekt utförda. Journalgranskning vid tvångsåtgärder - Antalet rätt dokumenterade journaler Vid granskning Efter korrigering 40 Målv ärde 20 0 Dec Jan Feb Mars granskade journalanteckningar av 16 tvångsåtgärder, varav 7 var otillräckligt ifyllda. Bevakning skickade till berörda för korrigering. 2012, januari 1 journalgranskning, korrekt registrerad. 2012, februari, 1 journalgranskning, 1 korrekt och en felaktigt registrerad. Efter bevakning korrekt registrerad mars, inga tvångsåtgärder under mars månad. 6

7 Antal Antal Delaktighet, information och kränkthet. Vid projektets början intervjuades två patienter kring deras upplevelse av kränkthet, delaktighet och tilldelad information under tvångsvård. Det framkom att båda respondenterna vid tidigare tvångsåtgärder ej upplevt sig delaktiga, fått bristfällig information samt känt sig kränkta. 3.Ökad patientupplevd delaktighet Totalt skattade 8 patienter upplevd delaktighet på en skala mellan 1-10 där 10 visar på hög upplevelse av delaktighet. Medelvärdet var 5,1. Mätperioden pågick från november 2011 till och med mars Det går inte att utläsa något resultat utifrån våra tester. Få patienter har besvarat frågan och det finns en stor spridning på hur de har skattat sin delaktighet. Har du varit delaktig i vårdplaneringen samt den vård du fått? (1-10) Skala 1-10 November December Januari Februari Mars 4. Patienters upplevelse av tilldelad information Under hela mätperioden skattade totalt 9 patienter sin upplevelse av tilldelad information på en skala mellan Medelvärde var under hela mätperioden 5,8. I februari infördes ett nytt informationsmaterial till patienterna som delades ut i samband med inskrivning. Är du nöjd med den information du fått? (1-10) November December Januari Februari Mars Skala Patienters upplevelse av kränkthet vid tvångsåtgärd En patient har blivit föremål för 3 tvångsåtgärder under mätperioden, deltog vid 1 uppföljande samtal men avböjde 2. Efter samtalet skattade patienten upplevelse av kränkthet vid tvångsåtgärden 5 på en skala 1-5 där 5 står för oerhört kränkt (bilaga 7). Mätperioden pågick mellan 1 februari och 31 mars Bibehållandet av det låga antalet tvångsåtgärder. Under projektets mätperiod har vi på avdelning 123 utfört 20 tvångsåtgärder varav 4 tvångsinjektioner och 16 fastspänningar i bältessäng. Resultatet visar att 3 patienter varit föremål för tvångsåtgärder varav en patient står för ökningen under december månad. Mätningen visar på att de flesta av tvångsåtgärderna utfördes under december månad (13 st) samt att det vanligtvis skedde under eftermiddagar, 3 av dessa åtgärder utfördes i samband med passbyte eftermiddag /natt. 7

8 Diskussion 1. Öka kunskapen hos personal om rutiner vid tvångsåtgärder Efter det första utbildningstillfället såg vi att antal rätta svar ökat från 57% till 73%. Efter det andra utbildningstillfället var resultatet 70%. Dock minskade antal personal som besvarat enkäten från 86% vid första tillfället till 56 respektive 61% vid andra och tredje mätningarna. Vi planerar att införa en signeringslista för att säkerställa att all personal svarar på enkäterna. Det är förstås positivt med ett betydligt högre andel rätta svar i de två senare kunskapsmätningarna. Det är viktigt att fortsätta med utbildningstillfällen för personalen och säkerställa att så många som möjligt besvarar enkäten. En fråga som också uppkommit är om det kan ha varit det relativt stora bortfallet svaranden som kan ha påverkat frekvensen rätta svar positivt. En möjlighet kan vara att de som hade sämst kunskaper avstod från att svara vid andra och tredje tillfället. För att klargöra om så är fallet vore det därför önskvärt med en ny kunskapsmätning där en större andel av personalen svarar. Vid analys förefaller det som att de största kunskapsbristerna gäller användning av nödvärn och vad som gäller vid avskiljning samt tidsaspekter för vårdintyg. Vad gäller kunskapsbristerna om tidsintervall för vårdintyg kan resultatet troligen till stor del förklaras av att detta huvudsakligen är läkarnas ansvar, och att det till största delen är omvårdnadspersonal som svarat på quizet. Vad gäller kunskapsbristerna om avskiljning beror detta sannolikt på att avskiljning ej används på avdelningen. Det som däremot får ses som allvarligare är bristande kunskaper om vad som gäller vid nödvärn. Detta skulle kunna vara något att fokusera på vid framtida utbildningsinsatser. 2. Förbättra registreringen av tvångsåtgärder Vi har sett att 100% korrekt registrering av tvångsåtgärder i journal uppnås efter journalgranskning. Återkoppling sker genom bevakning samt påminnelse på rond, men tyvärr inte utan. Det förefaller därför som att journalgranskningarna vid tvångsåtgärder är nödvändiga för att säkerställa korrekt registrering. 3. Förbättra patientens upplevelse av delaktighet vid tvångsvård Patienternas skattning av sin upplevda delaktighet vid tvångsvård har under genombrottsprojektet legat på en relativt jämn nivå. Vi har dock upplevt att det är svårt att veta om känslan av delaktighet beror på vårdplanerna eller god omvårdnad på avdelningen. För att kunna påvisa vad som påverkat patientens upplevelse av delaktighet behövs utförligare mätinstrument eller intervjuer. Vi tror att båda faktorerna har betydelse för upplevelsen av delaktighet. Dessutom är antalet svar lågt på grund av den korta mätperioden och det fåtal patienter som vårdas enligt LPT. 8

9 4. Förbättra patientens upplevelse av information gällande tvångsvård Hur nöjda patienterna har varit med information gällande tvångsvård har varierat under hela mätperioden utan att vi kan se något samband med införandet av det nya informationsmaterialet. Då informationen givits på ett standardiserat sätt av samma person varje gång skulle man kunna tänka sig att skillnader i patienternas mående och kognitiva förmågor givit skillnaderna i deras utvärderingar av informationen. Ytterligare faktorer som påverkat resultatet är att mätperioden varit mycket kort samt att antalet patienter som deltagit varit lågt. 5. Minska patientens upplevelse av kränkthet i samband med tvångsåtgärder Patienternas upplevelse av kränkthet i samband med tvångsåtgärder har legat på samma nivå både vid den första mätningen med känsloformulären, innan förändringsarbetet startade, och senare när förändringsarbetet kommit igång. Det är dock svårt att dra några säkra slutsatser när det bara rör sig om en enda tvångsåtgärd. Mallen för uppföljande samtal efter tvångsåtgärd infördes 1 februari 2012 och därefter har endast en tvångsåtgärd utförts. 6. Bibehålla det låga antalet utförda tvångsåtgärder Det vi sett under de sista åren är att antalet tvångsåtgärder oftast ligger på en låg nivå men att det förekommer perioder med ökad användning av tvångsåtgärder. Under dessa perioder handlar det om ett flertal tvångsåtgärder gällande en och samma patient. Även under denna mätperiod har en patient stått för merparten av tvångsåtgärderna. Den ökning vi kunde se i december bekräftar detta. Vi behöver en längre mätperiod för att kunna utvärdera detta. Så här involverade vi patienter och deras närstående - Två patienter som tidigare varit utsatta för tvångsåtgärder fick inför start av förändringsarbetet fylla i så kallade känsloformulär. Där fick de skatta sin upplevda delaktighet, kränkthet och nöjdhet med information samt ge förslag på förbättringsåtgärder. Dessa utgick vi sedan ifrån när vi formulerade problem och åtgärdsförslag. - En patientpärm har skapats med bl.a. information om avdelningen (för patienter och anhöriga). I den finns även en strategiplan (bilaga 9) som ska användas av patienter (som tidigare varit utsatta för tvångsåtgärder eller kan tänkas bli föremål för tvångsåtgärd). Denna fylls i tillsammans med kontaktpersonen. Patientpärmens innehåll kan även anhöriga ta del av. - En checklista (se bilaga 4) har skapats för inskrivningssamtal där man i samråd med patienten säkerställer att anhöriga meddelas att patienten är inskriven. - Omarbetat informationsmaterial om tvångsvård som delges patienter som vårdas enligt LPT och kan läsas av anhöriga. - Information om genombrottsprojektet har delgivits patienter på morgonsamling minst en gång per månad. 9

10 Sammanfattning av projekttiden så här långt Vi har under projekttiden arbetat med ovanstående frågor. Det har varit svårt att uppnå målen då vi inte vårdar så många patienter enligt tvång. Antalet tvångsåtgärder ser ut att ha ökat men det tror vi beror på att vi kvalitetssäkrat dokumentationen vid tvångsåtgärder, dokumentation som tidigare kan ha missats. Vi tycker att det har varit en lärorik period och vi kommer att fortsätta med tidigare påbörjade åtgärder. Så här går vi vidare Kunskap hos personalen- En checklista ska tillskapas gällande rutiner vid tvångsåtgärder som en hjälp till personal och ett sätt att säkerställa att rutiner efterföljs. Fortsatt utbildning om tvångsvård/tvångsåtgärder samt att all personal ska gå Hot och våld -utbildning regelbundet. Korrekt registrering- För att säkerställa korrekt registrering i journaler vid tvångsåtgärder avser vi fortsätta med journalgranskning och feedback. Delaktighet- I framtiden kommer vi att fokusera på innehållet i vårdplanerna för att se om detta ytterligare kan förbättra patienternas upplevelse av delaktighet. Vi avser även att skapa bra rutiner så att alla patienter får en skriftlig vårdplan. Information- Fortsätta med informationsbladet om LPT. Det är viktigt att informationen ges på ungefär samma sätt oavsett vem som ger informationen. Vi avser att ge instruktioner till personalen på en arbetsplatsträff om hur de ska informera patienterna. Kränkthet- De uppföljande samtalen efter tvångsåtgärd kommer att fortsätta efter projekttiden utifrån den mall som utformats. Bibehålla det låga antalet tvångsåtgärder- Vi avser att fortsätta använda den strategiplan som finns i patientpärmen. Vi arbetar förebyggande genom att försöka lära patienterna DBTfärdigheter för att undvika till exempel självskadebeteende och tvångsåtgärder. En DBTgrupp erbjuds patienterna en gång i veckan för att lära sig färdigheter för att undvika självskadebeteende. Vi har sett att patientgruppen med självskadebeteende är den grupp där användandet av tvångsåtgärder är störst och därför lägger vi stor vikt vid förebyggande åtgärder för denna grupp. 10

11 Bilagor 1. Frågeformulär Carlenius quiz 2. Medarbetarenkät 3. Checklista vid inskrivning 4. Mall för vårdplans genomförande 5. Tvångsåtgärder utförda på avdelning 123 månadsvis 6. Vad innebär LPT kort version 7. Mall för uppföljande samtal efter tvångsåtgärd 8. Patientupplevelse under tvångsvård 9. Strategiplan för att förebygga problem 10. Permissionsansökan 11

12 Enkät, avd 123 Bilaga 1 Utfärdat av ÖL Christer Carlenius Vad vet du om psykiatrisk tvångsvård och tvångsåtgärder? FRÅGORNA 1. En patient som vårdas enligt HSL förklarar att hon vill ta sitt liv. Efter samtal med omvårdnadsansvarig sjuksköterska kvarstår dessa planer. Vilken åtgärd blir i första hand aktuell? a) Kontakt med överläkare för konvertering. b) Kontakt med underläkare för avskiljning. c) Kontakt med läkare för extravak. d) Avdela en personal för omvårdnadstillsyn. Kontakta läkare för s-bedömning. 2. En patient som erhåller sluten psykiatrisk tvångsvård vill få frigång. Vilken är första beslutsinstansen i frågan? a) Förvaltningsrätten. b) Avdelningschef. c) Överläkaren. d) Omvårdnadsansvarig sjuksköterska. 3. En patient som erhåller sluten psykiatrisk tvångsvård vill få permission. Vilken är första beslutsinstansen i frågan? e) Förvaltningsrätten. f) Avdelningschef. g) Överläkaren. h) Omvårdnadsansvarig sjuksköterska. 4. En patient som erhåller sluten psykiatrisk tvångsvård blir hastigt mycket aktiv, går oroligt av och an, ser sig misstänksamt omkring, verkar inte notera tilltal och börjar famla och söka efter något längs en fönsternisch. Där får patienten tag i ett föremål som han försöker skada sig med genom att dra det över ena handleden omväxlande över halsen. Vilket förhållningssätt är det mest lämpliga? a) Du tillkallar avdelningschef för att denna ska ta beslut om fastspänning. b) Du som står närmast och ser detta går resolut fram och tar tag om armen med föremålet samtidigt som du säger till annan personal att komma och ta tag i den andra armen. c) Du larmar och all personal försöker att föra patienten till bältessängen. d) Du som står närmast talar om för annan närvarande personal att ni måste stoppa självskadebeteendet och att det kan ni göra tillsammans genom att hålla i patientens armar. Du talar direkt till patienten och beskriver vad ni kommer att göra innan ni går fram och tar tag i patientens armar. 12

13 5. Kalle, 35 år, med en kronisk psykossjukdom kommer kl snabbt utspringande från sitt rum, söker upp kaffetermosen och finner att den är tom. Han tar termosen och kastar den i golvet, vrålar några svordomar och försvinner sedan snabbt in på rummet igen. Vilket förhållningssätt är det mest lämpliga? a) Personal larmar och förberedelser för fastspänning görs. När tillräckligt med personal kommit finns även underläkaren där. Denne informeras och fattar beslut om fastspänning. b) Personal uppmärksammar händelsen och samlas utanför Kalles rum. Det är tyst där inifrån. Avdelningschef tillkallas och försöker få kontakt med Kalle. Knackningar på dörren ger några grymtningar till svar. Efter litet väntan utspelas en kort dialog där Kalle går med på samtal med avdelningschef och läkare om en kvart. c) Personal uppmärksammar händelsen och samlas utanför Kalles rum. Det är tyst där inifrån. En personal tar en sopborste och skyffel och ber Kalle komma ut och städa upp det han ställt till. d) Personal larmar och läkare tillkallas för att ordinera tvångsinjektion. 6. Peter, 22 år, äter lunch i matsalen. Plötsligt reser han sig upp, skriker högt, vänder sig mot en medpatient på andra sidan bordet och ropar: Jag orkar inte mer, nu får du sluta psyka mig på nätterna. Han tar en tallrik och kastar den i väggen, tar en till och ska kasta den på medpatienten men missar då en personal tagit honom i armen. Personal larmar och fler personal och avdelningschef kommer. Peter blir övermannad, fasthållen och då han fortsätter att försöka skada personer kring sig beslutar avdelningschef att han ska spännas fast i bältessängen. Inom två minuter är han fastspänd och efter ytterligare 10 minuter finns underläkaren på plats. Från det att han blev fastspänd med en personal hos sig har Peter varit lugn. Peter vårdas enligt HSL. Vilket handlingssätt har stöd i lagen? a) Avdelningschef beslutade om fastspänning och underläkaren kontaktar överläkare för konvertering. b) Avdelningschef beslutade om fastspänning, underläkaren har kommit, Peter är lugn. Avdelningschef och underläkare överlägger och bestämmer sig för att fortsätta fastspänning. Överläkaren informeras. c) Avdelningschef beslutade om fastspänning, underläkaren har kommit, Peter är lugn. Avdelningschef beslutar att nödvärnsåtgärden kan avbrytas. Peter släpps och går lugnt till sitt rum. d) Avdelningschef beslutade om fastspänning, underläkaren har kommit, Peter är lugn. Underläkaren beslutar om att Peter kan släppas. 7. Nisse, 43 år, är lätt utvecklingsstörd och lider av intermittent explosiv personlighetsstörning. Han är intagen för psykiatrisk tvångsvård. Sedan tidig morgon har han visat en irritabilitet som inte minskat trots att han fått vid behovsmedicinering. Plötsligt tar han en stol och rusar emot en medpatient i uppenbart syfte att skada denne. Stolen träffar i bröstet. Personal larmar, fler personal kommer. Man tar ifrån Nisse stolen. Han övermannas. Avdelningschef infinner sig och beslutar om fastspänning samtidigt som personal avdelas till den skadade medpatienten. Avdelningschef talar om för Nisse vad som kommer att hända steg för steg tills han är fastspänd. Vilket lagstöd har denna åtgärd? a) LRV b) LPT c) Nödvärnsreglerna (BrB 24 Kap) d) Nödrättsreglerna (BrB 24 Kap) 8. Åtgärden fastspänning får tillgripas i ett av följande fall 13

14 a) mot högljutt skrikande patient b) om patienten har mörk svart blick c) om patient riktar ilska mot en person och tar upp föremål för att kasta d) mot patient som upplyser dig om att han vet var du bor och hur många barn du har 9. Innan en patient får tas in för tvångsvård krävs att en leg läkare utfärdar ett vårdintyg. Specialist i psykiatri måste fatta ett intagningsbeslut inom 24 timmar räknat från vilken tidpunkt? a) När vårdintyget blev utfärdat i hemmet. b) Då patienten kom till mottagningen men då vårdintyget ännu inte var utfärdat. c) Då patient och vårdintyg kom till mottagningen. d) Då polis ankom med patienten. 10. Kent, 36 år, lider av paranoid psykos och får efter morgonsamlingen för sig att någon varit i hans rum. Högljutt klagar han över att ha blivit bestulen och börjar gå från den ena medpatienten till den andra. Han stirrar dem stint i ögonen och uttrycker sig aggressivt i tilltagande grad. Han visar inte tecken till handgripligt våld men är störande och mycket obehaglig. Avskiljning bedöms vara en lämplig åtgärd. Vem fattar det beslutet? a) Omvårdnadsansvariga b) Sjuksköterskor c) ST-läkare d) Överläkare 11. Kent blev avskiljd. Hur länge får beslutet om avskiljning som längst gälla innan överläkare måste göra en personlig bedömning av Kent inför en eventuell förlängning? a) 2 timmar b) 4 timmar c) 6 timmar d) 8 timmar 12. En patient som hålls avskild ska a) ha en personal med sig i rummet b) ha två personal med sig i rummet c) ha en personal sittande utanför dörren d) stå under fortlöpande uppsikt 13. En patient som ges sluten psykiatrisk tvångsvård ligger fastspänd sedan 3 timmar och behöver gå på toaletten. Patienten är lugn och efter toalettbesöket som tog 5 minuter blir patienten fortsatt fastspänd. Inom vilket tid från att fastspänningen fortsatte ska överläkare göra en bedömning angående fastspänning över 4 timmar? a) Inom 4 timmar. b) Inom 1 timme. c) Inom 55 minuter. d) Inom 3 timmar och 55 minuter. 14

15 14. Det psykiska tillståndet hos en patient som ges sluten psykiatrisk tvångsvård försämras med snabbt tilltagande agitation och ångest. Patienten vill inte ta emot läkemedel frivilligt. Det bedöms nödvändigt att bryta ångeststegringen med en injektion av lugnande medicin. Vilket är det mest lämpliga sättet att dokumentera tvångsinjektionen på? a) Överläkaren ordinerar preparat och upplyser om att det finns inskrivet att ge vid behov. Sjuksköterskan administrerar läkemedlet och noterar i ordinationslistan när det är givet. b) Överläkare ordinerar preparat som engångsordination i ordinationslistan. Sjuksköterskan administrerar läkemedlet och noterar i ordinationslistan när det är givet. c) Överläkare ordinerar preparat som engångsordination i ordinationslistan och dokumenterar åtgärd i tvångsvårdsmallen. Sjuksköterskan administrerar läkemedlet och noterar i ordinationslistan när det är givet. d) Överläkare ordinerar preparat som engångsordination i ordinationslistan och dokumenterar åtgärd i tvångsvårdsmallen. Sjuksköterskan administrerar läkemedlet och noterar i ordinationslistan när det är givet. Överläkare dokumenterar beslut och motivering till åtgärd i journalen och sjuksköterskan dokumenterar omständigheterna kring injektionen, hur patienten fick hållas, om det behövdes, och i så fall av vilka i journalen. Tack för din medverkan 15

16 Bilaga 2 Medarbetarenkät Din arbetsplats är med i ett förbättringsarbete/genombrottsprogram med fokus på tvångsvård och tvångsåtgärder. Alla deltagande enheter kommer regelbundet att genomföra medarbetarenkäter. Syftet är att i stora drag följa hur medarbetarnas uppfattningar förändras i takt med att förbättringsarbetet fortskrider. Hjälp oss genom att ge Din syn på hur Du upplever att det är på Din arbetsplats. Kryssa för det alternativ som Du tycker beskriver Din situation bäst. I vilken mån instämmer Du med följande påståenden? 1. Jag känner till de rutiner/riktlinjer angående tvångsåtgärder som finns på min arbetsplats. 2. Jag upplever att alla på min arbetsplats följer våra rutiner/riktlinjer för tvångsåtgärder. 3. Jag har möjligheter att föra dialog och att lyfta oklarheter kring tvångsåtgärder på min arbetsplats. 4. Jag upplever att tvångsåtgärder alltid används i rätt situationer och i rätt omfattning på min arbetsplats. 5. Jag känner mig trygg i hur jag ska göra i samband med tvångsåtgärder vid vård av patient. Stämmer inte alls Stämmer helt 6. Anser du att det finns behov av att förbättra/utveckla rutinerna/riktlinjerna samt användandet av tvångsåtgärder? I så fall hur? Mer förtydligande info, vad gäller vid visitation både vid HSL och LPT Bättre kunskap hos jourer både primär och bakjour Ja, handlingspositioner, grepp ökad utbildning Mer som Triage arbete Bättre info till ny personal Ja, utbildning återkommande uppdatering teoretiskt och praktisk träning Nej Ja Fortsatt obligatorisk utbildning minst varje år i konflikthantering, självskydd och att bemöta hot och våld Det sker sällan det är lätt att glömma hur det ska gå till Det finns det nog alltid i alla fall att man repeterar någon gång då och då Bättre praktisk handläggande av personal Bättre kunskap krig lagar och rutiner hos omvårdnadspersonal och läkare Fasthållning vad gäller, vad journalförs? Rutinträning kring bältesläggning 1gg/månad, kontinuerlig hot/våld träning 16

17 7. Hur involverad är du i det praktiska förändringsarbetet? 8. Hur viktigt anser du att förändringsarbetet är? 4 = Helt och hållet involverad 4 = Av allra största betydelse 3 = Jag deltar i vissa aktiviteter/tester 3 = Av stor betydelse 2 = Jag deltar inte, men känner till förändringsarbetet 2 = Av liten betydelse 1 = Jag känner inte till att det pågår ett förändringsarbete 1 = Av ingen betydelse 9. Övriga synpunkter? Större krav på alla medarbetare angående att känna till vad som gäller kring tvång Jag är ej involverad i arbetet kring tvångsåtgärder därför känner jag inte helt och hållet till hur det går till eller hur väl rutinerna följs dock diskuteras detta mycket på avdelningen varför jag ändå känner till en hel del. 17

18 Bilaga 3 CHECKLISTA VID INSKRIVNING PÅ AVD 123 Datum in ut Vårdform P nr P nr Namn Adress LPT info Datum Sign Tel nr Genomgång tillhörigheter Adress Datum Sign Kontaktpersoner Patientpärm Ja Nej Apodos Ja Nej Kontaktpersoner Minderåriga barn Ja Nej Kost Allergi Närmast anhörig Meddelad Datum Sign Namn Tel nr Namn Meddelad Datum Sign Tel nr Psyk öppenvård Kommunala insatser Övriga kontakter Prator Datum Sign 18

19 Bilaga 4 Agenda vid Vårdplanering och Rond Datum: Patient: Personnummer: Avdelning: Närvarande: A. Varför tycker du att du är i behov av dygnetruntvård? B. Vår bild av dina problem: (Vid LPT: Vad är din bild av varför du är här?) C. Vilka problem kan vi enas kring? Mål - kopplade till Problemen Insatser för att nå mål Ansvarig Planerad omfattning Hur utvärdera och när 19

20 Bilaga 5 Tvångsåtgärder utförda på avd. 123 månadsvis Månad: Fastspänning Datum/Ti d Personnr. Journalgranskad Åtgärd Uppföljning av åtgärd Tvångsmedicinering Datum/Ti d Personnr. Journalgranskad Åtgärd Uppföljning av åtgärd Avskiljning/Avgränsning Datum/Ti d Personnr. Journalgranskad Åtgärd Uppföljning av åtgärd 20

21 Bilaga 6 VO Allmänpsykiatri Avd 123 Vad innebär LPT? Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT, innehåller regler för denna. I stort innebär LPT att du, mot din vilja, hålls kvar på avdelningen för vård i syfte att möjliggöra behandling på frivillig grund. Lagen preciserar vilka särskilda rättigheter du som patient har och vilka åtgärder som får vidtas och under vilka förutsättningar detta får ske. Om du överförs från frivillig vård till tvångsvård (konvertering) ska överläkaren skicka en ansökan om LPT-vård till förvaltningsrätten i anslutning till konverteringsbeslutet. Vänd dig till din kontaktman om du önskar mer information. Du som är intagen enligt LPT har enligt lagen rätt att: Inom 24 timmar från din ankomst till sjukvårdsinrättningen bli bedömd av psykiater. Överklaga intagningen och vissa andra läkarbeslut till förvaltningsrätten. Förvaltningsrätten är en domstol i LPT-ärenden och sammanträder varje tisdag på sjukhuset. Få din tvångsvård prövad i förvaltningsrätten efter fyra veckor, därefter efter fyra månader och sedan efter sex månader. Överläkaren kan dock själv besluta att avbryta pågående tvångsvård tidigare. Få en vårdplan upprättad. Få ha en närstående med i vårdplaneringen Få så kallad stödperson genom patientnämnden som kan bistå dig under tvångsvårdstiden. Upplysas av läkare om dina rättigheter. Läsa lagtexten till denna lag Lagen ger även utrymme för tvångsåtgärder i vissa fall. Dessa åtgärder används bara i yttersta nödfall. Jag har tagit del av ovanstående Datum Namn Information given av: 21

22 Bilaga 7 Upprättat Mall för uppföljande samtal efter tvångsåtgärd Typ av tvångsåtgärd Fastspänning Tvångsmedicinering Avskiljning Frågor att diskutera med patienten 1. Vad tror du att orsaken var till att tvångsåtgärden utfördes? (Ge även vår version, förklara varför.) 2. Upplevde du att du fick information om tvångsåtgärden (t.ex. vilken sorts medicin som gavs)? 3. Hur upplevde du att du blev behandlad av personalen under det att tvångsåtgärden genomfördes? (Resonera kring svaret.) 4. Kunde personalen ha gjort något så att tvångsåtgärden kunde undvikits helt? 5. Kunde du ha gjort något så att tvångsåtgärden kunde undvikits helt? 6. Upplevde du något påtagligt fysiskt obehag under tvångsåtgärden? 7. Känner du dig kränkt av det som hände? (Lyssna, validera.) 8. Kunde personalen gjort något så att tvångsåtgärden hade varit lättare att acceptera? Känner du dig kränkt efter tvångsåtgärden? Nej, inte alls. Till viss del. Ja, men acceptabelt Ja, definitivt kränkt Ja, oerhört kränkt efter samtalet. av tvångsåtgärden. helt oacceptabelt. Tvångsåtgärden utförd på: Samtalet utfört av: 22

23 Bilaga 8 Patientupplevelse under tvångsvård Vi genomför just nu ett utvecklingsprojekt för att förbättra tvångsvården på avdelning 123. För att få veta mer om hur du som vårdats enligt LPT (Lagen om Psykiatrisk Tvångsvård) har upplevt den vård du fått under LPT vid detta vårdtillfälle vore vi tacksamma om du svarade på följande frågor: Känner du dig nöjd med den information du fått från personalen om tvångsvård och eventuella tvångsåtgärder? Mycket missnöjd Mycket nöjd Har du upplevt att du själv har varit delaktig i vården? Inte alls delaktig Mycket delaktig 23

24 Bilaga 9 Strategier för att förebygga problem När man befinner sig i kris är det ibland risk att man begår handlingar som är riskfyllda, farliga eller som upplevs som skrämmande av andra. Vi arbetar tillsammans med dig för att förebygga och förhindra sådana handlingar. Om både du och vi på avdelningen hjälps åt, kan vi förhindra att man gör saker man senare ångrar. Kryssa för de exempel på problembeteenden som du kan hamna i när du inte mår bra: Självskada Utbrott i ilska Hota andra Tankar på att ta mitt liv Andra beteenden som kan orsaka problem för mig/andra Om man lär sig att känna igen tidiga tecken på problembeteenden kan ofta avbryta dessa i tid. Fundera på vilka tidiga tecken du har och hur både du och personalen kan upptäcka dessa i tid: Känslor Tankar Kroppsliga upplevelser Beteenden Tecken som personalen kan se Kom överens om vad man kan göra snabbt i stunden. Det är bra om vi kan ha en gemensam plan för hur vi ska hantera situationer då du drabbas av tidiga tecken. Då kan vi hjälpas åt och samarbeta kring planen. Ibland kan det vara nödvändigt att lämna situationen för att en upphettad situation inte ska eskalera (t ex avsluta en konversation eller gå in på sitt rum)..... forts på nästa sid 24

25 Efter situationen När man lyckas bryta i tid kan man behöva varva ned ett tag, lugna sina fysiska reaktioner. Därefter kan man fundera på hur man kan lösa det problem som uppstått. Strategier att ta till vid tidiga tecken på problem Akuta strategier - Prata med personal - Lämna rummet - Lämna en upphettad konversation och ta upp den senare - Skriva om det som hänt Aktivera mig med något - Måla - Skriva - Lyssna på musik - Läsa - Promenera Göra något som avleder min upprördhet - Hålla en isbit - Rita hårt på ett papper - Knyckla ihop ett papper - Cykla motionscykel Ta hand om mig själv på ett omtänksamt sätt - Andas lugnt - Lägga mig eller sätta mig ned - Ta ett glas vatten - Massera mig själv - Titta på något jag tycker om - Ta en dusch - Ringa någon jag tycker om 25

26 Bilaga 10 Att söka om och planera sin permission Det är viktigt att planera sin permission. Genom att skriva ned följande plan blir det enklare för din läkare att bedöma huruvida en permission är lämplig och dessutom ökar sannolikheten för att permissionen ska bli en positiv upplevelse som leder framåt i din återhämtning. Dagens datum: Mitt namn: Mitt mål med permissionen... Förutse problem och svårigheter som kan uppstå under permissionen.... När vill du ha permission? (fr.o.m. t.o.m.). Vad planerar du att göra på permissionen och var planerar du att vara?... Vilka problem kan du sannolikt stöta på under permissionen?... Fundera ut hur du kan hantera dessa problem.... Planera hur du ska skaffa hjälp om du inte klarar av att lösa problemen på egen hand.... Avdelningen når du på Var kan vi nå dig under permissionen?... Läkarens svar:... 26