Spirometri, reversibilitet och astma/kol-diagnostik. Josefin Sundh Öl Lungsektionen, Hjärt-lungkliniken USÖ Adj Universitetslektor ÖU

Transkript

1 Spirometri, reversibilitet och astma/kol-diagnostik Josefin Sundh Öl Lungsektionen, Hjärt-lungkliniken USÖ Adj Universitetslektor ÖU

2 Agenda Indikationer/kontraindikationer spirometri Basal spirometrifysiologi Obstruktivitet/restriktivitet Reversibilitetstestets roll Diagnostik KOL vs astma Patientfall

3 Varför spirometri? Diagnostik obstruktivitet/restriktivitet Gradering av lungfunktionsnedsättning för att bedöma risk och prognos Följa förlopp

4 När är det olämpligt med spirometri? Inom en månad efter hjärtinfarkt Under pågående exacerbation av KOL eller astma Akut smärttillstånd i buk/thorax Om pat inte förstår instruktionen

5 Lungvolymer och typ av spirometri Andningscykel Maximal inandning Maximal utandning IRV Inspiratorisk reservvolym TV Tidalvolym ERV Expiratorisk reservvolym RV Residualvolym VC Vitalkapacitet RV Residualvolym TLC Total lungkapacitet Statisk spirometri TLC VC RV Dynamisk spirometri FEV 1 FVC FEV 1 -kvot Källa: Spirometripraktikan 2009.

6 Flöde-volymkurva Flöde liter/sek Normalvärde Obstruktiv Restriktiv Volym 8 liter Källa: Spirometripraktikan 2009.

7 Reversibilitetstest Görs med β 2 -stimulerare och/eller antikolinergika Signifikant reversibilitet: FEV 1 ökar med 12 % och minst 200 ml Eller VC ökar med 10% och minst 200 ml

8 Tolkningsschema dynamisk spirometri Bedöm flödevolymkurvans utseende Godkänd undersökning? Obstruktiv kurva? Restriktiv kurva? Övriga kommentarer? FEV1/FVC-kvoten? Normal? Obstruktiv? Restriktiv? FEV 1 i procent av normalvärdet Reversibilitetstest Är reversibiliteten signifikant? Sammanfattande tolkning utifrån anamnes

9

10

11 Obstruktivitet

12 Restriktivitet

13 Typvärden vid spirometri Obstruktivitet Restriktivitet FEV1/FVC Sänkt FVC Sänkt eller normal Normal eller hög Sänkt FEV1 Sänkt Sänkt

14 Lungvolymer Total lungkapacitet TLC VC RV Normal

15 Lungvolymer Total lungkapacitet TLC VC VC RV RV Normal Obstruktiv

16 Lungvolymer Total lungkapacitet TLC VC RV Normal VC RV Obstruktiv VC RV Restriktiv

17 Obstruktivitet Högt luftvägsmotstånd Restriktivitet Nedsatt förmåga att vidga lungorna Exempel - KOL - Astma med aktuell försämringsperiod alt med kronisk obstruktivitet Exempel - Pulmonell genes: ILD/lungfibros - Extrapulmonell genes: Kyfoskolios, neuromuskulära sjukdomar, obesitas

18 Vad säger ett reversibilitetstest? Signifikant reversibilitet inom normalintervall eller med normalisering efter inhalation är förenligt med astma men inte med KOL

19 Vad säger ett reversibilitetstest inte? Signifikant reversibilitet med kvarvarande obstruktivitet är inte säkert förenligt med astma, kan lika gärna vara KOL Obstruktivitet med frånvaro av signifikant reversibilitet kan också vara både astma och KOL Frånvaro av signifikant reversibilitet utesluter inte effekt av bronkdilaterare eftersom dessa huvudsakligen verkar genom att sänka andningsmedelläget

20 Diagnostik KOL och astma

21 Diagnosticering av KOL Kronisk luftvägsobstruktion vid KOL bekräftas genom att: - med spirometri efter bronkdilatation påvisa FEV 1 /FVC<0,7 - i vissa fall påvisa att luftvägsobstruktionen inte normaliseras efter steroidbehandling Läkemedelsverket 2015

22 Diagnosticering av KOL 0,78 FEV 1 /VC (efter dil.) 0,76 0,74 Diagnostiskt gränsvärde för KOL Undre normalgräns för svenska män Undre normalgräns för svenska kvinnor 0,72 0,70 0,68 0,66 0,64 0,62 0, Ålder Läkemedelsverket

23 Diagnosticering av KOL 0,78 0,76 FEV 1 /VC (efter dil.) Diagnostiskt gränsvärde för KOL Undre normalgräns för svenska män Undre normalgräns för svenska kvinnor 0,74 0,72 0,70 0,68 0,66 0,64 0,62 0, Ålder Läkemedelsverket

24 Varför ändra? - Anpassning till internationella rekommendationer - FVC mer tidseffektivt och mindre tröttande för patienten och hade bara betydelse med VC vid lindrig sjukdom - Finns inget egentligt vetenskapligt underlag för regeln - Lower limit of normal svårt pga olika normalmaterial

25 GOLD klassificering

26 GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

27 Diagnostiska kriterier för vuxenastma Symtom i form av pip i luftrören, spontant eller utlöst av allergen eller fysisk ansträngning och β 2 -reversibilitet FEV1 12 procent eller VC 10% och minst 200 ml efter bronkdilatation, inom normalintervall samt vid normalisering av lungfunktionen efter inhalation Eller PEF-variabilitet 20 procent under 1-2 veckor

28 Diagnostik astma Läkemedelsverket

29 PEF-dagbok Solveig, blivande kock Dagliga besvär: trång i bröstet, tungt att andas, jobbigt vid ansträngning, ofta hosta, ibland känslig för starka dofter

30 Typisk differentialdiagnostik astma/kol ASTMA Anamnes på variabla luftvägssymptom, hostanfall, nattliga besvär, bronkiell hyperreaktivitet, ev allergi Kliniskt oftast normalt at i lugnt skede Normal eller reversibel spirometri, pos histamintest, variabla PEFkurvor KOL Anamnes på succ tilltagande besvär, ansträngningsdyspné, morgonhosta med sputa, rökning Avmagring, tysta andningsljud, svaga hjärttoner, hypersonor perkussionston Aldrig fullt reversibel spirometri Observera att obstruktivitet vid spirometri kan bero på KOL, astma med kroniskt nedsatt obstruktivitet eller icke optimalt beh astma!

31 Steroidtest Vid nedsatt lungfunktion och samtidig misstanke om astma inhalationssteroider i medelhög till hög dos i 2 3 månader för att påvisa en reversibel obstruktivitet eller peroral steroidkur, t ex prednisolon mg/dag i 2 3 veckor

32 Patientfall

33 Erik 69 år Mångårig rökare. Ökad andfåddhet vid ansträngning t ex promenader. Inga infektionsutlösta försämringar Status ua. Lungrtg ua. Tolkning: KOL utan signifikant reversibilitet

34 Lena, 67 år Rökare sedan ungdomen. Röker fortfarande. Fått successivt alltmer andnöd senaste åren. Mycket slemhosta och täthet i bröstet. Utreds nu med spirometri.

35 Lena 67 år Tolkning: KOL med signifikant reversibilitet

36 Eva 55 år * Senaste halvåret har det känts tungt i bröstet, särskilt i samband med förkylning. Tungt att andas på gympapassen. Förkyld i tre veckor nu och det släpper inte. Hostar ofta segt vitt slem. Tappar andan av hostan. När hon går raskt känner hon sig tungandad men inte vid lugn promenad eller vila. Tyngdkänsla i bröstet. Inga symtom från ögon eller näsa. * Ex-rökare och rökte ca 20 cigaretter/dag i 10 års tid. Många luftrörskatarrer och öroninflammationer som barn. Ingen känd allergi.

37 Eva 55 år Före β 2 Efter β 2 Skillnad Rev Uppmätt Förväntat % av förv Uppmätt % av förv % av förv FEV 1 2,30 3,10 74% 2,74 88% 0,44 l 19% FVC 3,60 4,10 88% 3,80 93% 0,2 l 6% FEV 1 /FVC 0,64 0,72 Tolkning: Astma med signifikant reversibilitet och normalisering efter inhalation

38 Birgitta 56 år Söker på grund av trötthet och upplevd konditionsförsämring. Symtomen har ökat det senaste halvåret och sista månaden har det tillkommit svullnader om anklarna. Röker 10 cigaretter/dag sedan 30-årsåldern. Haft rökuppehåll under graviditeterna. Hinner ej med arbetskamrater. Orkar ej trapporna. Får krampkänsla i bröstet och upphostningar. Behöver stanna och vila. Mycket trött. Särskilt på kvällarna. Vaknar 1-2 ggr/natt.

39 Birgitta 56 år Före β 2 Efter β 2 Reversibilitet Uppmätt % av förvänt Uppmätt % av förvänt FEV 1 1,9 69% 2,1 76% 0,2l / 11% FVC 2,6 77% 3,0 89% 0,4l / 16% FEV 1 /FVC 0,73 0,69

40 Birgitta 56 år Uppföljningsbesök Återkommer efter behandlingsförsök med inhalationssteroid efter åtta veckor.

41 Birgitta 56 år - Uppföljningsbesök Besök 1 Besök 2 Besök 1 Besök 2 Före β 2 Efter β 2 Före β 2 Efter β 2 Uppmätt Av förvänt Uppmätt Av förvänt Uppmätt Av förvänt Uppmätt Av förvänt FEV 1 1,9 69% 2,1 76% 2,6 94% 2,7 98% FVC 2,6 77% 3,0 89% 3,2 94% 3,2 94 FEV 1 /FVC 0,73 0,69 0,81 0,84 Tolkning: Astma med normalisering efter steroidtest

42 Sonya 68 år Sköter familjegård med 20 trav- och ridhästar. Periodvis rökt 1-2 cigaretter/dag Barndomsastma t.o.m 11 års ålder. Åter astma vid 35 års åldern Pricktest positiv för björk, timotej, gråbo, katt, hund, häst och kvalster Pulmicort 200 mcg 2 x 2, Serevent 50 mcg x 2, cetirizin 10 mg vb

43 Sonya 56 år Tolkning: Astma med kroniskt nedsatt lungfunktion

44 Take home messages spirometri vid KOL Diagnos KOL = FEV1/FVC < 0,7 i stabilt skede och typisk anamnes Stor andel av pat med KOL uppvisar en signifikant reversibilitet Signifikant reversibilitet med kvarvarande obstruktivitet talar inte mot KOL-diagnos Reversibilitet som leder till normaliserad spirometri är däremot ej förenlig med KOL

45 Take home messages spirometri vid astma Förstahandsundersökning spirometri Normal spirometri utesluter inte astma- gå vidare med PEF-kurvor och/eller metakolintest Signifikant reversibilitet inom normalintervall eller med normalisering efter inhalation är förenligt med astmadiagnos Vid kvarvarande obstruktivitet och anamnestisk misstanke om astma görs steroidtest Normalisering efter steroidbeh = astma Kvarvarande obstruktivitet efter steroidtest kan vara KOL eller astma med kronsikt nedsatt lungfunktion, får bedömas utifrån anamnes samt ev CT/diffusionskapacitet