Astma hos vuxna aktuella rekommendationer vid behandling. Monica Arvidsson. Monica Arvidsson

Transkript

1 Astma hos vuxna aktuella rekommendationer vid behandling Allergisektionen Sahlgrenska Universitetssjukhuset Nationella riktlinjer Vård vid astma och KOL Socialstyrelsen Nationella riktlinjer Astma och KOL 1

2 Farmakologisk behandling av astma Rekommendationer från läkemedelsverket Maj Regionala medicinska riktlinjer astma 2

3 Det är viktigt att diagnosticera astma därför att vi har effektiv behandling som kan göra patienten symptomfri och rädda liv! Inhalationssteroider är ett av de viktigaste läkemedlen som tagits i bruk under 1900-talet! 3

4 Inhalationssteroider Symptom minskar Vid behovsmedicinering minskar Astmaexacerbationer minskar Sjukhusinläggningar minskar Risk att dö i astma minskar Sjukskrivningar minskar Förtidspensioneringar minskar Livskvalitet ökar Vanliga orsaker till dålig astmakontroll Fel diagnos Pat tar inte läkemedlet enligt ordination Felaktig inhalationsteknik 4

5 Astmadiagnostik är svårt Grundläggande är en noggrann anamnes Spirometri med reversibilitetstest ska alltid utföras och helst innan läkemedel insättes (normal lungfunktion utan reversibilitet utesluter dock inte astma) Andra metoder kan behövas: PEF-variabilitet, bronkiella provokationer, NO mm) Behandlingsförsök med utvärdering Astmadiagnostik är svårt Ingen metod kan till 100 % diskriminera mellan astma och icke-astma på så sätt att testen alltid är positiv vid astma och alltid negativ vid icke-astma Tolkning av tester vid diagnostik kräver omedicinerad patient Normalvärden i spirometrar stämmer inte för alla patienter 5

6 Allergidiagnostik Bör ingå vid utrening av astma hos både barn och vuxna Patientfall 1 Remiss: 35-årig kvinna med kontorsarbete, har aldrig rökt. Lindrig ansträngningsastma som barn. Luftrörsbesvär sedan 5 år. Någon period längre tillbaka haft Symbicort, men minns inte om den hade någon effekt. På senare tid successivt sämre. Spirometri visar klart sänkt FEV1-kvot och ingen förbättring efter beta-2-stimulerare Frågeställning i remiss till astma-allergimott: KOL? Alfa-1-antitrypsinbrist? Annan lungsjukdom? 6

7 Patientfall 1 Spirometri på vårdcentralen: FVC före beta-2-stim 3,79 (100 % pred) FVC efter beta-2-stim 3,81 (101 % pred) FEV1 före beta-2-stim 2,20 (67% pred) FEV1 efter beta-2-stim 2,12 (66% pred) FEV1/FVC kvot före beta-2-stim 58% FEV1/FVC kvot efter beta-2-stim 56% Patientfall 1. På astma-allergimott: Anamnes: Dagliga besvär med hosta, pip, ibland slem sedan 5 år. Ökade besvär vid fysisk ansträngning och förkylningar. Vaknar ibland på nätterna med andningsbesvär. Kan andas genom näsan relativt bra och känner lukt ua. Fått Giona 400 mikrg 1x2 på VC. Blivit klart bättre, men fortfarande mycket besvär ffa vid ansträngning och försämrad vid förkylning. Tar mycket extra beta-2- stimulerare med positiv effekt 7

8 Patientfall 1 På astma-allergimott: Pricktest standard negativ Spirometri: FVC före beta-2-stim 3,9 (104% pred) FVC efter beta-2-stim 3,9 (104% pred) FEV1 före beta-2-stim 2,6 (79% pred) FEV1 efter beta-2-stim 2,7 (80% pred) FVC/FEV1 kvot före beta-2-stim 66% FVC/FEV1 kvot efter beta-2-stim 67% Patientfall 1 Beställer lungröntgen som inte gjorts någon gång som led i utredning för att utesluta annan patologi Dock: Pat är 35 år och aldrig rökt. Ansträngningsastma som barn. Förbättrats klart av inhalationssteroider både kliniskt och spirometriskt Detta är utan tvekan en astma, men patienten är inte symptomfri och behöver ytterligare behandling. Får Prednisolonkur 30 mg i en vecka för maximal antiinflammatorisk effekt. Fortfarande ansträngningsbesvär mm och får bedömas behöva tillägg med långverkande beta-2-stim och åtminstone initialt högre dos inhalationssteroid. Får Bufomix 320 mikrg 2x2. PEF-kurva görs. Uppföljning om 6 veckor astmasjuksköterska 8

9 Patientfall 1 Uppföljningsbesök hos astmasjuksköterska efter 4 månader (patienten blivit bra och avbokat besök under sommaren) extra Patienten upplevde mycket god effekt av Prednisolonkuren och ökad inhalationsmedicinering. Blev helt symptomfri. ACT 25/25. Har börjat röra sig mer utan besvär. Sällan behov av extra beta2-stim. Lungrtg var ua. PEF-kurva innan Prednisolonkur visade tydlig variabilitet, efter Prednisolonkur ua. Patientfall 1 Spirometri vid uppföljningsbesök: FVC före beta-2-stim 5,3 liter 141% pred FEV1 efter beta-2-stim 4,2 liter 126% av pred FVC/FEV1 kvot 78% 9

10 Patientfall 1 Denna astmapatient är nu botad från KOL, alfa-1- antitrypsinbrist och andra lungsjukdomar (som inte är så sannolika diagnoser hos en yngre patient med denna anamnes) Råd att fortsätta med Bufomix 320 mikrg 1x2 fram till återbesök efter 3 månader. Vid åb stabilt och fortsätter med oförändrad underhållsdos. Patienten får rådet att öka dosen tillfälligt vid luftvägsinfektion (4 inhal x2 1v, sedan 2x2 i 1-3 veckor, sedan 1x2 igen). Observans på att patienten inte avslutar behandlingen för att hon känner sig så bra. Senare se om underhållsdos kan minskas. Några orsaker till låg FEV1/FVC-kvot där KOL ej föreligger! 1. Svår kronisk astma med persisterande obstruktivitet (vanligare vid svårare och mångårig astma). 2. Cystisk fibros. 3. Medfödda små lungor (ofta för tidigt födda eller andra lungsjukdomar i späd ålder). 4. En del av lungan bortopererad. 5. Variation i kroppsform t.ex. lång och robust eller kortvuxen och tunn. 6. Variation i patientpopulationer över jordklotet 7. Okända orsaker. 10

11 För att ställa diagnosen KOL! 1. Påvisad luftvägsobstruktion (dvs låg FEV1/FVC-kvot)! 2. Klinisk bild överensstämmande med KOL! 3. Luftvägsobstruktionen (dvs låg FEV1/FVC-kvot), förklaras ej av annan sjukdom eller annat tillstånd! Patientfall 2 En 52-årig man gör en spirometri som visar följande: FVC före bronkdil. 5,0 L (93% av förväntat) FVC efter bronkdil. 4,9 L (92% av förväntat) FEV1 före bronkdil 2,8 L (65% av förväntat) FEV1 efter bronkdil. 2,9 L (68% av förväntat) FEV1/FVC-kvot före bronkdil. 56% 11

12 Astma sedan 7 års ålder och i barndomen även hösnuva. Lagerarbetare, ren miljö, ingen onormal exponering på arbetet eller fritiden. Aldrig rökt. Patientfall 2 Fysiskt aktiv, bl.a. åkt Vasaloppet 21 gånger. Medicinerat regelbundet med inhalationssteroider genom åren, men känt sig lite försämrad senaste året vid kraftig fysisk ansträngning. Patientfall 2 FENO 12 ppb. Pricktest visade sensibilisering för kvalster, tveksam klinisk relevans, neg för övrigt. Medicinerar med inh Giona 400 mikrg 1x2, inh Formatris 12 mikrg 1x2 samt inh Bricanyl vid behov. Erhåller p.o. Prednisolonkur 30 mg/dag 1 vecka och 20 mg/dag 1 vecka för bedömning av patientens optimala lungfunktion. 12

13 Patientfall 2 Spirometri efter Prednisolonkur: FVC före bronkdil. 4,7 L (87% av förv.) FVC efter bronkdil 4,9 L (90% av förv.) FEV1 före bronkdil. 2,7 L (63% av förv) FEV1 efter bronkdil 3,0 L (70% av förv) FEV1 reversibilitet 11% FEV1/FVC-kvot före bronkdil 58% CO-diff ua Patientfall 2 Typisk astmaanamnes hos aldrigrökare! Viss persisterande bronkobstruktion som inte förbättras påtagligt av steroidkur efter många års astma. Pat är dock kliniskt förbättrad av en steroidkur. Han upplever klart förbättrad fysisk ork och har börjat träna ingen. Medicinjustering: Får nu fortsätta med inh Bufomix 320/9 mikrg 2x2 i 3 mån och sedan 1x2. Inh Bricanyl 0,5 mg 2 doser före träning. 13

14 Patientfall 2 Vid uppföljning 6 månader senare mår pat kliniskt väl. Han har kunnat minska Bufomixdosen 320/9 mikrg till 1x2 utan problem. Tar alltid inh Bricanyl 2 doser innan träning med god effekt. Träningen fungerar bra. Åkt halv-vasan i lagom/egen takt utan problem! Läkemedelsverket

15 Rökstopp vid astma Prioritetsgrad 1 i Nationella riktlinjer Rökstopp astma: Förbättrar astmakontrollen och minskar risken att utveckla permanent nedsättning av lungfunktionen hos astmatiker. Behandling vid astma Rökstopp Miljöåtgärder (allergen, yrkesexponering) Farmakologisk behandling Viktnedgång vid obesitas Råd om fysisk aktivitet Patientutbildning 15

16 Vem ska ha vilken behandling? Farmakologisk behandling Alla patienter oavsett svårighetsgrad ska ha snabbverkande Beta2-stimulerare, SABA Vid steg 3-5 kan kombination ICS/formoterol vara alternativ Steg 2: Vid astmasymptom >2 ggr/vecka som kräver SABA insätts inhalationssteroider, ICS, i låg till medelhög dos 16

17 Dos av inhalationssteroid Farmakologisk behandling Steg 3: Vid otillräcklig effekt av ICS ges tilläggsbehandling, i första hand långverkande Beta2-stimulerare, LABA, alternativt antileukotriener Steg 4: Om otillräcklig effekt av ovanstående görs ökning av ICS till högdos samt fortsatt behandling med tilläggsläkemedel Steg 5: Vid svår grad av astma med otillräcklig effekt av ovanstående överväg omalizumab, TLA eller underhållsbehandling med per orala steroider 17

18 Kombinationsinhalatorer? Ej förstahandsmedel vid nyinsättning utan får avgöras efter fortsatt utredning då även svårighetsgrad kan värderas! Endast patienter med medelsvår till svår astma (steg 3-5) Om båda läkemedlen bedöms behövas bör pat förskrivas kombinationsinhalator för att underlätta följsamhet och säkra att patienten får i sig inhalationskortison Omvärdera behandlingen då och då! Farmakologisk behandling Inhalationssteroider är basbehandling vid persisterande astma Ge lägsta möjliga underhållsdos som håller astman under kontroll med eller utan tilläggsläkemedel 18

19 Uppföljning Strukturerad uppföljningsanamnes vad gäller symptom med hjälp av strukturerat frågeformulär som t.ex. Asthma Control Test (ACT) Spirometri och ev. PEF-kurva Ev. NO Kontroll inhalationsteknik Fortsatt patientutbildning Graviditet och astma Underhållsbehandling som hos ickegravida Akutbehandling som hos icke-gravida! 19

20 Läkemedelsbehandling vid astma Hälso- och sjukvården bör erbjuda bronkdilaterande läkemedelsadministrering med spray och spacer vid akut exacerbation till barn och vuxna med astma (prioritet 2) Akutbehandling Vid lindriga/medelsvåra akuta försämringar är spray med spacer ett lika effektivt sätt att ge beta2-stimulerare som att ge läkemedlet i nebulisator 20

21 Spray och spacer vid astma Läs terapigruppen Allergi/Andning/ÖNHs utvidgade terapiråd som ligger på vårdgivarstödet: Val av spacer vid förskrivning av sprayinhalator : Kan användas för såväl underhållsbehandling som vid akutbehandling med beta-2-stimulerare Barn < 6 år klarar inte pulverinhalatorer och måste använda spray och spacer med mask Fördelar med spray och spacer Förbättrar inhalationsteknik (minimerar koordinationsfel) Förbättrar lungdeposition Minskar biverkningar i mun och svalg som svampbildning och heshet genom minskad läkemedelsdeposition i mun och svalg Minst lika bra som nebulisatorbehandling vid akut astma 21

22 Aerochamber Plus Flow-Vu (synlig in och utandningsventil, tjuter vid för kraftig inandning, tål diskmaskin (< 70 grader), mask eller munstycke inkluderad) L espace (synlig utandningsventil, kokbar, autoklaverbar, mask eller munstycke inkluderad) Optichamber Diamond (synlig utandningsventil, tjuter vid för kraftig inandning, handdiskas med diskmedel, mask förskrivs separat) Vortex (inte lika tydlig utandningsventil, kokbar, kan desinficeras och steriliseras, mask förskrivs separat) Inhalationsteknik vid spray och spacer Barn < 6 år: Tidal andning i mask, 6 andetag Barn > 6 år: Ett djupt andetag i munstycke och hålla andan 5-10 sekunder. Totalt 3 andetag Äldre barn (> 7 år) och vuxna: Ett djupt långsamt andetag i munstycke och hålla andan 10 sekunder Proceduren upprepas om patienten fått ordination om mer är 1 puff 22

23 Akutbehandling med spray och spacer Dosering av beta-2-agonister vid akut astma: Barn < 2 år : 4 puffar Barn >2 år : 6 puffar Barn > 6 år och vuxna: 6-12 puffar Inhalationer kan upprepas efter minuter första timmen, sedan med glesare intervall beroende på behandlingssvar. Kompettering med Atroventspray vid behov enligt rekommendationer. REKlistan Senaste två åren har ett flertal nya läkemedel och inhalatorer registrerats Priserna har pga detta pressats neråt, vilket är bra för sjukvården Flertal likvärdiga läkemedel till pressat pris finns att tillgå Ger svårighet att välja ut något enskilt läkemedel/inhalator som bäst Få förstahandsval (förstahandsvalen passar till många patienter) och fler andrahandsval (för att garantera lämplig inhalator till övriga patienter) 23

24 REKlistan REKlistan är till för att ge råd och stöd till förskrivare vad gäller val av läkemedel till stora patientgrupper Det är inte otillåtet att skriva ut läkemedel som är andrahandsval eller inte står med på REKlistan Dessa kan vid astma/kol ibland vara mer kostnadseffektiva till vissa patientgrupper Det är kostnadseffektivt med en inhalator som fungerar bra för patienten Byt inte inhalator utan skäl vid väl fungerande inhalationsteknik Byt till annan inhalator vid felaktig inhalationsteknik som inte kan korrigeras Läkemedelsbehandling vid astma Korrekt diagnos och gradering av astmans svårighetsgrad förutsättning för optimal läkemedelsbehandling vid astma Krävs också korrekt inhalationsteknik och att patienten är motiverad att medicinera regelbundet i förebyggande syfte 24

25 Remiss till specialistklinik Oklar diagnos Pat vars symptom inte är kontrollerade Pat som ofta eller dagligen behöver per orala steroider för rimlig astmakontroll Gravida vars astma inte är under kontroll Pat med komplicerande faktorer, t.ex svår födoämnesallergi eller samtidig annan svårare sjukdom Pat där allergenspecifik immunterapi kan vara aktuell Pat med misstänkt yrkesexponering Budskap Diagnostik är viktigt! Gradera svårighetsgraden (kräver ofta upprepade besök) Satsa på patientutbildning och uppföljning Multidiciplinärt teamarbete och en god organisation förbättrar behandlingsresultaten Remiss till specialistklinik om svårighet med diagnostik och/eller om patienten inte svarar på behandling som förväntat 25

26 Dags för frågor! 26