Behandling av astma och KOL

Transkript

1 Gunnar Johansson Björn Ställberg Björn Tilling Behandling av astma och KOL Ett studiebrev med fallbeskrivningar byggt på SBU-rapporten 2000

2

3 Behandling av astma och KOL Innehållsförteckning Sida Inledning 4 SBU-rapporten 4 Mål för behandling vid astma 5 Mål för behandling vid KOL 5 Anvisningar 6 Fallbeskrivningar 8 (Sidnummer för slutsatser från SBU-rapporten och författarkommentarer inom parentes) Olle 27 år allergiutredning vid astma 8 (16) Arvid 13 år otillräcklig behandling vid astma 8 (17) Lisa 12 år längdtillväxt vid astmabehandling 9 (18) Anna 9 år nydebuterad astma 9 (19) Linda 31 år nydebuterad astma 10 (20) Ulf 36 år otillräcklig behandling vid astma 10 (21) Martin 19 år akut astma 11 (23) Ulla 65 år biverkningar av läkemedel 11 (24) Eva 53 år lindrig KOL 12 (25) Erik 59 år måttlig KOL 12 (25) Nils 72 år uttalad KOL 13 (27) Ove 52 år utredning av rökare 14 (28) Bertil 75 år akut exacerbation av KOL 14 (28)

4 Inledning Detta studiebrev för FQ-grupp har utarbetats av tre medlemmar i SFAM s nätverk för astma- och allergiintresserade allmänläkare med anledning av den SBU-rapport om behandling av astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) som utkom i december Studiebrevet skapades av oss under vintern 2000/2001 då SBU-rapporten fanns tillgänglig. Utöver detta fanns när studiebrevet skrevs även Läkemedelsverkets rekommendation om behandling vid astma från Under år 2001/2002 avser Läkemedelsverket att presentera nya rekommendationer om behandling av astma och KOL. Läkemedelsverkets rekommendationer kan vid användandet av studiebrevet användas som ytterligare litteratur. Ett studiebrev som detta blir aldrig helt färdigt. Vi hoppas därför att så småningom kunna göra en ny omarbetad version. Vi vill därför gärna ha synpunkter på innehållet. SBU-rapporten Rapporten utgör en systematisk kunskapssammanställning av litteraturen som berör behandling av astma och KOL. Uppdraget har varit att kritiskt granska det vetenskapliga underlaget för olika behandlingsmetoder vid astma, både hos barn och vuxna, och vid KOL. Man har i rapporten valt att enbart värdera de studier som presenterat effektmått som är viktiga för personer med astma och KOL. Detta har således inneburit att de studier som enbart värderat lungfunktionsmått såsom PEF eller FEV1 inte har fått plats i bedömningen. De variabler som värderats, utan inbördes ordning, är: Dödlighet Försämringar i sjukdomen som leder till ökat behov av medicinering, akutbesök eller inläggning på sjukhus Hälsorelaterad livskvalitet Symtomskalor, symtompoäng 4 Behandling av astma och KOL

5 Samtliga studier har sedan värderats med en 4-gradig skala där grad 1 anses utgöra ett starkt stöd för slutsatsen och grad 4 ett ringa stöd. Denna bedömning återfinns även i de utvalda slutsatser från SBU-rapporten som åtföljer varje fall. Rapporten innehåller även granskning av psykologisk behandling, alternativmedicin, kostbehandling, klimatvård mm, men dessa slutsatser finns ej redovisade i anslutning till fallbeskrivningarna. Vid bedömning av de enskilda fallen kan det bland annat vara en fördel att ha i åtanke mål som satts upp vid behandling av astma respektive KOL. Mål för behandling vid astma 1) Minimala eller inga symtom, inklusive nattsymtom Förhindra exacerbationer av astma Förhindra akutbesök hos läkare eller sjukhus Minimera behovet av snabbverkande beta-2-stimulerare för akutbruk Bibehålla normal fysisk aktivitet, inklusive motion och träning Bibehålla lungfunktion så nära normala nivåer som möjligt Undvika biverkningar av astmamedicinering Mål för behandling vid kroniskt obstruktiv lungsjukdom 2) (KOL) Förhindra progress av sjukdomen Minska symtom Förbättra fysisk förmåga Förbättra hälsostatus Förhindra och behandla komplikationer Förhindra och behandla exacerbationer Reducera mortaliteten Fotnot 1) Global strategy for asthma management and prevention NHLBI/WHO workshop report March National institutes of health; Publication nr , January ) Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease. WHO document Behandling av astma och KOL 5

6 Anvisningar för gruppens arbete med studiebrevet Målsättning När gruppmedlemmarna har gått igenom brevet skall de ha i grupp diskuterat igenom ett antal praktiska och viktiga frågeställningar beträffande handläggningen av patienter med astma och KOL, fått kännedom om personliga kunskapsbrister vad gäller astma och KOL, ernått större säkerhet vid kliniska beslut om dessa patienter och eventuellt ha formulerat viss gemensam policy för handläggning samt blivit orienterade om vad SBU-rapporten om astma och KOL innehåller Utvärdering av dessa delmål bör ske på ett enkelt sätt, till exempel genom rundfrågning under slutet av gruppmötet. Praktiskt tillvägagångssätt Studiebrevet bygger på ett antal fallbeskrivningar med åtföljande praktiska frågeställningar, avsedda att diskuteras i FQ-grupp. Brevet går även att använda för självstudium. Gruppen enas först om vilken av de olika fallbeskrivningarna i studiebrevet som skall väljas ut för diskussion. Gruppens medlemmar bekantar sig med detta patientfall och noterar de problem och frågeställningar som dyker upp. Efter varje fallbeskrivning finns ett förslag till frågeställning som kan vara särskilt intressant att diskutera. 6 Behandling av astma och KOL

7 Gruppen enas därefter om vilka frågeställningar som skall diskuteras i gruppen. Det är tillräckligt att ta upp 1-2 frågeställningar för varje patientfall. Därefter kan gruppen börja diskutera och eventuellt också komma överens om hur detta fall bör handläggas. När fallet är färdigdiskuterat går man vidare till det tredje avsnittet. Detta innehåller de slutsatser från SBU-rapporten som kan vara aktuella för respektive fall och våra egna synpunkter. Diskutera alltså först 1-2 viktiga frågeställningar som uppstår runt patientfallet, diskutera därefter ett eller flera förslag till handläggning och gå sedan vidare till tredje avsnittet och läs SBU:s slutsatser och våra synpunkter. Observera att synpunkterna inte är tänkta som något facit, utan är vår egen uppfattning. Gruppmedlemmarna bör därför aktivt väga brevets innehåll mot egna erfarenheter. Gruppen väljer därefter ett nytt fall för diskussion. Studiebrevet bör kunna avslutas på 1-2 möten à 2-3 timmar och det är inte nödvändigt att gå igenom samtliga fallbeskrivningar. Om gruppmedlemmarna har tagit med sig fall ur den egna praktiken kan FQ-gruppmötets sista timme användas för att diskutera dessa. Man finner då ofta att de egna fallen liknar något av studiebrevets patientfall och att många av SBU-slutsatserna kan användas även på de egna fallen. Behandling av astma och KOL 7

8 Fallbeskrivningar Olle 27 år Patientbeskrivning 27-årig man, datatekniker, icke-rökare. Senaste året haft ständigt återkommande hosta fr a nattetid. Dessförinnan helt frisk. I samband med innebandy ökade besvär med hosta och väsande andning. Hemma finns katt. Bor i radhus byggt på 70-talet. Astmautredning med PEF-kurva och spirometri bekräftar astmadiagnosen. Allergiutredning visar positiv pricktest för kvalster (+++), katt (+++) och hund (++). Förslag till diskussionsämne Vilka råd bör ges med anledning av svaren på patientens allergiutredning? ARVID 13 år Patientbeskrivning 13-årig pojke. Astma sedan första levnadsåren. Pollenutlösta rinitbesvär. Hemma inga djur. Föräldrarna icke-rökare. God inomhusventilation. Pricktest gjord för två år sedan visade positiv reaktion för katt (+++) och björk (++), i övrigt negativ. Orienterar aktivt. Har sedan flera år medicinerat med inhalationssteroider i låg dos, för närvarande Pulmicort (budesonid) 200 ug x 1. Tycker själv att han fått allt ökade besvär under det senaste halvåret med hosta och pip i bröstet i samband med träning. Symtomen kommer ofta även på skolans långrast. Vid läkarbesök ses normal spirometri utan reversibilitet. PEF kurva under två veckor inför besöket visar ca 20% variabilitet. Förslag till diskussionsämne Bör behandlingen ändras? I så fall hur? 8 Behandling av astma och KOL

9 LISA 12 år Patientbeskrivning 12-årig flicka med rinit under björkpollensäsongen som behandlas antihistamintabletter och nasala steroider i det lägre dosintervallet. Även allergisk mot katt. Astma sedan 2 års ålder. Symtomfri på behandling med enbart inhalationssteroider, för närvarande Pulmicort (budesonid) i dosen 400 µg/dygn. För två år sedan utremitterad från barnkliniken till primärvården. Vid kontroll symtomfri och normal lungfunktion. Längden på tillväxtkurvan är vid besöket på - 1/2 SD att jämföra med -1/4 SD ett år tidigare. Förslag till diskussionsämne Hur bör tillväxten bedömas? ANNA 9 år Patientbeskrivning 9-årig flicka som utretts med anledning av återkommande långvarig hosta i samband med varje förkylning under det senaste året. Även återkommande hosta i samband med skolgymnastiken och när hon går hem till mormor som har katt. Inga egna djur. Föräldrarna ickerökare. Rider ej. PEF-kurva och spirometri bekräftar astmadiagnos. PEF kurvan visar 25 % variabilitet. Spirometri visar FEV1 95% av förväntat värde och 16 % reversibilitet. Allergiutredning med Phadiatop är positiv och kompletterande RAST visar sensibilisering för katt och häst. I status rent andningsljud. Förslag till diskussionsämne Hur bör patienten behandlas? Behandling av astma och KOL 9

10 LINDA 31 år Patientbeskrivning 31-årig kvinna som hade lindriga astmatiska besvär som barn, men astman läkte ut efter tonåren. Utredning visade då sensibilisering för katt. Senaste halvåret haft besvär med långdragen hosta efter två förkylningar och ansträngningskorrelerade besvär med hostattacker och andfåddhet. Har utretts på vårdcentralen och befunnits ha en PEF-variabilitet på 25% under två dygn på en 14-dagarsperiod. Normal spirometri och reversibilitetstest. Under utredningen har patienten använt kortverkande beta-2-stimulerare och har sista 3-veckorsperioden använt medicinen 3-4 gånger per vecka, några gånger i anslutning till ansträngning. Förslag till diskussionsämne Skall denna patient har kontinuerlig underhållsbehandling och i så fall med vilken typ av läkemedel? ULF 36 år Patientbeskrivning 36-årig man som haft astma av lindrig till måttlig grad varierande sedan ca 16 års ålder. Han har nysningar, klåda och snuva under både lövträds- och gräspollensäsong. Pricktest för 5 år sedan positiv för björk och timotej, i övrigt negativ. Astmabesvären har varit under god kontroll på medicinering Pulmicort (budesonid) 400 ug x 1 och Bricanyl Turbuhaler (terbutalin) 0,25 mg vid behov. Under det senaste halvåret har dock astman försämrats. Patienten har haft flera övre luftvägsinfektioner med långdragna besvär. Brukar då dubblera dosen Pulmicort till 400 ug x 2 och när symtomen avtar, efter några veckor, minska till 400 ug x 1. Sista månaden känt sig lite allmänt trött, lite hackhosta nattetid och ökat sin konsumtion av Bricanyl till 2-4 ggr per dag. Har senaste månaden bibehållit Pulmicortdosen 400 ug x 1. Vid undersökning med spirometri har patienten ett FEV1 värde motsvarande 92% av förväntat och 17% reversibilitet. 10 Behandling av astma och KOL

11 Förslag till diskussionsämne Behöver patientens underhållsbehandling ändras? MARTIN 19 år Patientbeskrivning 19-årig man inkommer till vårdcentralen med akuta astmatiska besvär. Har successivt försämrats under den senaste veckan med tilltagande hosta nattetid, pip och väs i luftrören och försämring i anslutning till försök till motion. Har ej haft någon infektion med feber, men har vistats hos flickvännen de senaste två veckorna. Hon har både hund och katt i hemmet. Patienten har vid ankomsten till vårdcentralen ansträngd andning, distansronki och andningsfrekvens på 24 per minut. Över lungorna auskulteras rikligt med både sibilanta och sonora ronki i hela exspiriet. PEF 320 (normalt 600). Syrgassaturation 95%. Förslag till diskussionsämne Hur behandlas patientens akuta astmaanfall? ULLA 65 år Patientbeskrivning 65-årig kvinna med astma sedan 20 år tillbaka. Astman har varit relativt stabil senaste åren. Hon medicinerar sedan 2 år med Seretide (flutikason 250 ug/salmeterol 50 ug) en dos morgon och kväll. Vid kontrollbesök klagar patienten över att hon under det senaste året vid flera tillfällen fått små blåmärken på handrygg och underarmarnas sträcksidor. Patienten har hört att detta kan orsakas av kortison och känner sig orolig för detta och andra ev biverkningar av medicinen. Förslag till diskussionsämne Vilka risker för biverkningar har patienten med nuvarande medicinering? Behandling av astma och KOL 11

12 EVA 53 år Patientbeskrivning Eva kommer till mottagningen för screening av lungfunktionen eftersom vårdcentralen erbjudit gratis spirometri av rökare. Hon har rökt cigaretter/dag sedan 15 års ålder. Har försökt göra korta uppehåll några gånger, men återfallit snabbt. Ingen allergi eller astma i barndomen. Sista åren tyckt sig haft dålig kondition, men är ju inte heller så fysiskt aktiv numera. Besväras en del av hosta, speciellt på morgonen. Ytterst sparsam slemproduktion. Spirometri: FEV1 65% av förväntat värde FVC 90% av förväntat värde FEV% 60% (förväntat värde 81%) Efter bronkdilatation oförändrade värden Förslag till diskussionsämne Vilken är den viktigaste behandlingen? ERIK 59 år Patientbeskrivning Erik har rökt cigaretter/dag sedan militärtjänstgöringen. Söker nu på vårdcentralen på grund av att hustrun klagat över hans dåliga kondition. Han har själv märkt tilltagande andfåddhet de senaste 5 åren vid ansträngning, ex vis promenader tillsammans med hustrun. Nästan varje dag morgonhosta med slem, men det lossnar oftast bra efter första cigaretten! Ingen årstidsvariation. Inte haft speciellt mycket besvär med infektioner i luftvägarna. Lindrig astma i tonåren. Status: ua Spirometri: FEV1 52% av förväntat värde FVC 65% av förväntat värde FEV% 62% (förväntat värde 83%) Efter bronkdilatation 10% förbättring av FEV1 12 Behandling av astma och KOL

13 Förslag till diskussionsämne Finns det anledning att göra en steroidtest och/eller ge patienten inhalationssteroider? Annan behandling? NILS 72 år Patientbeskrivning Söker på grund av andfåddhet. Nils har senaste åren haft upprepade nedre luftvägsinfektioner och fått flera antibiotikakurer. Han har rökt i 53 år, men slutade för 11/2 år sedan p g a andfåddhet. Han blir trött vid minsta ansträngning, kan gå meter men får sedan besvär med andningen. Förnekar bröstsmärtor eller bensvullnad. Nils har en hel del problem med slem och hosta. Han fick Bricanyl (terbutalin) för några år sedan i samband med en luftvägsinfektion och använder det sporadiskt. Medicinerar med Proscar på grund av måttliga prostatabesvär sedan några år, men är i övrigt medicinfri. Status: svaga andningsljud, enstaka ronki. PEF 220. BT: 175/90. Spirometri: FEV1 30% av förväntat värde (1.0 liter) FVC 56% av förväntat värde FEV% 45% (61% förväntat värde) Efter bronkdilatation ökar FEV1 med 30% (1.3 liter) och FVC med 25% Syrgassaturation 94% Förslag till diskussionsämne Skall Nils ha inhalationssteroid eller någon symtomatisk behandling? Behandling av astma och KOL 13

14 OVE 52 år Patientbeskrivning Ove söker vårdcentralen på grund av hosta och förkylning. Arbetar som mäklare, vilket är stressigt och innebär mycket kvälls- och helgarbete. Röker drygt ett paket dagligen. Har rökt sedan 17 års ålder. Ove har de sista 5-6 åren haft besvär med hosta och slembildning på morgnarna, men det har ofta blivit bra efter en kopp kaffe och en cigarett. Hans största bekymmer är att han sista åren råkat ut för återkommande förkylningar och långdragna infektioner i luftvägarna. Han har nästan varje gång fått penicillin eller annat antibiotikum, ibland per telefon av distriktsläkaren, som är en gammal barndomsvän som flyttat tillbaks till orten. Önskar nu få penicillin! Förslag till diskussionsämne Hur handlägger du detta fall? BERTIL 75 år Patientbeskrivning Bertil söker akut på vårdcentralen på grund av andningsbesvär. Han går sedan tidigare på vårdcentralen för regelbundna kontroller p g a sin KOL och har ibland även varit inlagd på lungkliniken p g a akuta försämringar. Bertil är före detta rökare, rökte i 53 år men slutade för några sedan. Han har de senaste åren medicinerat regelbundet med Pulmicort (budesonid) 400 ug x 2, Atrovent (ipratroprium) 40 ug, 2 x 3, Ventoline (salbutamol) v b och sista året även Oxis (formoterol) 9 ug x 2. Bertil står även på Losec 20 mg och Proscar 5 mg dagligen. Den senaste spirometrin visade ett FEV1 på 33% av förväntat, ett FVC på 75% av förväntat och ett FEV% på 44% (förväntat värde 73%). Sedan några dagar har Bertil blivit påtagligt försämrad med tilltagande andningsbesvär, slemmiga upphostningar och pip i bröstet. Lätt feber. Extra Ventoline hjälper inte. 14 Behandling av astma och KOL

15 Vid undersökning på mottagningen är Bertil trött men svarar adekvat. Andas snabbt med en frekvens på 28/min. Ordentligt andfådd även vid sakta gång i korridoren. Vid auskultation hörs biljud över båda lungorna, en blandning av ronki och rassel. PEF 150 (normalt 350). Syrgassaturation 92%. Förslag till diskussionsämne Vilken behandling bör Bertil ha vid sin akuta försämring? Behandling av astma och KOL 15

16 Kommentarer till de enskilda fallen med hänvisning till SBU-rapporten samt kommentarer från författarna OLLE 27 år SBU-rapportens slutsatser Kvalstersanering kan sannolikt reducera förekomsten av astmasymtom hos kvalsterallergiska personer med astma (3). Intervention med luftrenare vid astma har inte någon påvisad effekt (1). Underlag saknas för värdering av övriga sekundärpreventiva åtgärder vid astma och KOL (4). Vår kommentar I detta fall bör man ge allmänna råd för att minska kvalsterförekomsten. Om ventilationen i bostaden är dålig bör denna i första hand förbättras. Patienter med påvisad kvalsterallergi och påvisad eller misstänkt ökad mängd kvalster i madrassen bör rekommenderas kvalsterskydd. Även om underlag saknas för värdering av sekundärpreventiva åtgärder vid pälsdjursallergi så bör denna patient rekommenderas att ta bort katten. Katten bidrar i detta fall till ökad mängd kattallergen i bostaden som, på grund av patientens påvisade kattallergi, kommer att bidra till ökade astmasymtom och ökat medicineringsbehov. 16 Behandling av astma och KOL

17 ARVID 13 år SBU-rapportens slutsatser Beta-2-stimulerare Underhållsbehandling av astma med långverkande beta-2-stimulerare som tillägg till inhalerade steroider hos barn har en gynnsam effekt på astmakontrollen hos barn (3) och vuxna (1). Antileukotriener Antileukotriener har en liten, men additiv effekt vid tillägg till inhalationssteroider vid behandling av astma hos vuxna (1). Underlaget är bristfälligt för behandling av astma hos yngre barn (4). Glukokortikoider Dos-effekt förhållandet är svagt för inhalationssteroider. I regel krävs minst en fyrdubbling av dosen för att kunna påvisa effektskillnader (1). Vår kommentar I detta fall har patienten symtom på otillräcklig astmakontroll. Även ökad PEF-variabilitet talar för otillräcklig astmakontroll. När patienten, som i detta fall, har fr a ansträngningsutlösta symtom föreslås tillägg med långverkande beta-2-stimulerare, antingen formoterol eller salmeterol. Idag ges, i många fall, tillägg med långverkande beta-2-stimulerare vid otillräckligt kontrollerad astma hos barn redan vid inhalationssteroiddoser motsvarande budesonid 200 µg/ dygn alternativt flutikason 100 µg/dygn, särskilt om patienten har mycket ansträngningsutlösta besvär. Antileukotriener kan i detta fall också vara ett alternativ som tillägg till inhalationssteroider, då flera studier hos barn, enligt SBU-rapporten, visat att antileukotriener skyddar mot ansträngningsutlöst bronkobstruktion. Placeringen på behandlingsstegen av antileukotriener gentemot långverkande beta-2-stimulerare som tillägg till inhalationssteroider är inte undersökt.. I studier behövs en fyrdubbling av dosen av inhalationssteroid för att kunna påvisa effektskillnader. I det enskilda fallet är dock erfaren- Behandling av astma och KOL 17

18 heten att en dubblering kan vara tillräcklig för att nå en förbättrad effekt. I detta fall skulle således en ökning av budesonid till 400 ug x 1 vara ett alternativ. I SBU-rapporten framgår att behandling med budesonid upp till 600 µg/dygn inte har visat någon påverkan på längdtillväxten. Glöm inte att behandla patientens allergiska rinit under pollensäsong. Lisa 12 år SBU-rapportens slutsatser Glukokortikoider Längdtillväxten kan hämmas något av behandling med inhalationssteroider i måttliga och höga doser (2). Vår kommentar I SBU-rapporten skrivs att studier visat: att behandling med budesonid upp till 600 µg/dygn inte har visat någon påverkan på längdtillväxten. att små effekter på längdtillväxten finns visade för beklometason i doser < 400µg. att behandling med flutikason upp till 200 µg/dygn inte har visat någon påverkan på längdtillväxten, medan effekten på längdtillväxten inte finns studerat för flutikason > 200 µg/dygn. Barn som behandlas med inhalationssteroider bör regelmässigt längdmätas eftersom man i enstaka fall, även på låga doser av inhalationssteroider, aldrig helt kan utesluta påverkan på längdtillväxten. Om patienten även behandlas med nasala steroider bör detta vägas in i bedömningen. För att tillväxten skall kunna bedömas krävs att den uppmätta längden förs in på en tillväxtkurva. I detta fall är det inte troligt att skillnaden av mätningarna beror på behandlingen med inhalationssteroider utan kan bero på normal variation och åldern vid pubertetens debut. Eftersom denna patient varit symtomfri under en längre period bör man ändå, oavsett detta, se om man inte kan halvera patientens steroiddos. 18 Behandling av astma och KOL

19 ANNA 9 år SBU-rapportens slutsatser Glukokortikoider Inhalationssteroider har en gynnsam effekt på symtom och exacerbationer både hos barn och vuxna (1). Inhalationssteroider förbättrar hälsorelaterad livskvalitet hos vuxna (1), medan underlaget i detta avseende är bristfälligt för bedömning av effekten hos barn (4). Antileukotriener Antileukotriener minskar anfallsfrekvens och användning av beta- 2-stimulerare och förbättrar hälsorelaterad livskvalitet vid lindrig och medelsvår astma (1). Behandling med antileukotriener har mindre effekt än behandling med inhalationssteroider vid astma hos vuxna (2). Kromoglikat Kromoglikat har gynnsam effekt vid lindrig - måttlig astma hos barn över fyra år och hos vuxna (1). Vår kommentar Detta barn bör definitivt ha en antiinflammatorisk behandling. I Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer rekommenderas inhalationssteroider alternativt kromoglikat till barn med återkommande symtom mer än två gånger per vecka eller återkommande ansträngningsutlösta besvär. Kromoglikat kan vara ett alternativ för barn med lindrig astma som ej vill använda inhalationssteroider, men compliance är oftast dålig då preparatet initialt bör doseras fyra gånger dagligen. Dokumentationen för inhalationssteroider är idag övertygande. Sannolikt kan patienten bli besvärsfri med en låg - medelhög dos av inhalationssteroider, t ex budesonid µg/ dygn alternativt flutikason µg/dygn. Vid återbesök efter två-tre månader bör behandlingseffekten utvärderas utifrån symtom och PEF-kurva. Om resurser finns bör man göra en ny spirometri. Är patienten symtomfri kan dosen av inhalationssteroider sänkas. Om patienten vid återbesök inte är helt symtomfri kan man ge tillägg Behandling av astma och KOL 19

20 med långverkande beta-2-stimulerare. Om man inlett behandlingen med budesonid i dosen 200 µg/dygn eller flutikason 100 µg/dygn kan dosökning av inhalationssteroider vara ett alternativ. Även tillägg med antileukotriener till inhalationssteroider kan övervägas vid otillräcklig astmakontroll. Platsen för antileukotriener på behandlingstrappan är dock fortfarande oklar. LINDA 31 år SBU-rapportens slutsatser Beta-2-stimulerare och antikolinergika Kontinuerlig underhållsbehandling med kortverkande beta-2- stimulerare, som monoterapi eller som tillägg till befintlig terapi, ger inte bättre astmakontroll än placebo hos vuxna (2). Underhållsbehandling av astma med långverkande beta-2-stimulerare som tillägg till inhalerade steroider eller till befintlig terapi har en gynnsam effekt på astmakontrollen hos vuxna (1). Underlag för bedömning av värdet av underhållsbehandling av astma med inhalerat antikolinergikum är bristfälligt hos vuxna (4). Glukokortikoider Inhalationssteroider har en gynnsam effekt på symtom och exacerbationer både hos barn och vuxna (1). Inhalationssteroider förbättrar hälsorelaterad livskvalitet hos vuxna (1). Inhalationssteroider minskar risken för död i astma hos vuxna (3). Hos vuxna minskar inhalationssteroider behovet av perorala steroider samtidigt som astmakontrollen förbättras (1). Kromoglikat Kromoglikat har en gynnsam effekt vid lindrig-måttlig astma hos vuxna (1). 20 Behandling av astma och KOL

21 Antileukotriener Antileukotriener minskar anfallsfrekvens och användning av beta- 2-stimulerare och förbättrar hälsorelaterad livskvalitet vid lindrig och medelsvår astma (1). Behandling med antileukotriener har mindre effekt än behandling med inhalationssteroider vid astma hos vuxna (1). Vår kommentar Enligt Läkemedelsverkets rekommendationer bör underhållsbehandling av astma inledas då patienten har symtom eller behov av kortverkande beta-2-stimulerare vid tre eller fler tillfällen per vecka. Denna patient synes ligga på denna gräns och underhållsbehandling är därför indicerad med hänsyn till långdragna kliniska symtom under det senaste halvåret. Den allmänna rekommendationen är inhalationssteroid som första behandlingsval för underhållsbehandling. Patienten skall även utrustas med snabbverkande beta-2-stimulerare för akutbruk att ta vid behov. Kromoglikat kan vara ett alternativ om inhalationssteroider inte kan ges eller accepteras men har sämre effekt och kräver flera inhalationstillfällen per dygn. Antileukotriener är godkänt som profylaktisk medicinering vid ansträngningsutlöst astma men bör inte väljas som underhållsbehandling enbart utan i första hand som tilläggsbehandling till inhalationssteroider. ULF 36 år SBU-rapportens slutsatser Glukokortikoider Dos-effektförhållandet är svagt för inhalationssteroider. I regel krävs minst en fyrdubbling av dosen för att kunna påvisa effektskillnader (1). Beta-2-stimulerare Tillägg av långverkande beta-2-stimulerare till inhalationssteroider ger en bättre astmakontroll hos vuxna (1). Behandling av astma och KOL 21

22 Antileukotriener Antileukotriener har en liten men additiv effekt vid tillägg till inhalationssteroider vid behandling av astma hos vuxna (1). Teofyllinpreparat Oral långtidsbehandling med teofyllin vid astma hos vuxna har ingen påvisad effekt på symtom, sjukdomsförsämring eller hälsorelaterad livskvalitet (1). Behandling med långverkande beta-2-stimulerare eller lågdos inhalationssteroid ger mindre symtom än teofyllin (2). Biverkningsprofilen för oral teofyllinbehandling är ogynnsam med framför allt frekventa gastrointestinala biverkningar (1). Vår kommentar Under de senaste åren har flera undersökningar visat att tillägg av långverkande beta-2-stimulerare förbättrar lungfunktionen och minskar symtomen även vid låga inhalationssteroiddoser. Vissa studier tyder dock på att om inhalationssteroiddosen blir allt för låg ökar risken för astmaexacerbationer. Att öka inhalationssteroiddosen tillfälligt upp till ug per dygn kan vara ett alternativ, men om inhalationssteroiddosen behöver vara högre bör tillägg ges. Läkemedelsverkets rekommendation är att man åtminstone skall bibehålla en inhalationssteroiddos motsvarande 400 ug budesonid alternativt 200 ug flutikason när man ger långverkande beta-2- stimulerare som tillägg. Antileukotriener som tillägg till inhalationssteroid är i detta fall också en behandlingsmöjlighet. Detta även om den kliniska erfarenheten är begränsad. Viktigt är att man i fall som detta alltid utvärderar den behandlingsförändring som görs. 22 Behandling av astma och KOL

23 MARTIN 19 år SBU-rapportens slutsatser Beta-2-stimulerare och antikolinergika Den kliniska erfarenheten talar för att beta-2-stimulerare har gynnsam effekt av akut astma hos vuxna men placebokontrollerade studier saknas (4). Tillägg av inhalerat antikolinergikum till salbutamol vid behandling av akut astma hos vuxna minskar behovet av sluten vård jämfört med enbart salbutamol i samma dos (1). Tillägg av inhalerat antikolinergikum till salbutamol vid behandling av akut astma hos vuxna har viss gynnsam effekt på lungfunktionen (1). Inhalation av beta-2-stimulerare har bättre eller lika bra effekt som intravenös tillförsel på samtliga effektparametrar vid behandling av akut astma hos vuxna (1). Adrenalin har inga fördelar framför selektiva beta-2-stimulerare vid behandling av akut astma hos vuxna (2). Teofyllinpreparat Teofyllin intravenöst har ingen effekt vid akut astma hos vuxna när det ges som tilläggsterapi vid otillräcklig effekt av primärbehandling med inhalation av nebuliserad beta-2-stimulerare. Däremot ger teofyllin betydande biverkningar (2). (Reviderad text från SBU). Placebokontrollerade studier saknas men den kliniska erfarenheten talar för att teofyllin intravenöst har en gynnsam effekt vid akut astma men också dosberoende biverkningar (4). (Reviderad text från SBU). Glukokortikoider Perorala korttidskurer med steroider i samband med behandling för akut astma minskar antalet behandlingskrävande recidiv och antalet inläggningar på sjukhus (1). Det finns inga fördelar med doser över mg prednisolon per dag (2) eller med parenteral tillförsel (4). Behandling av astma och KOL 23

24 Vår kommentar Behandling av akut astmaexacerbation innebär, förutom akut luftrörsvidgande medicin, oftast med inhalation av beta-2-stimulerare i kombination med eller utan antikolinergikum, även behov av tillägg av perorala steroider i hög dos. Oftast räcker det med kortisonkurer på 5-7 dagar, ex vis mg prednisolon/dag. Vid sådana korta kortisonkurer behövs inget nedtrappningsförfarande av dosen göras. Efter akutbehandling bör patientens astmaexacerbation analyseras för att om möjligt kunna hitta orsaken till försämringen. Patienten bör även följas upp efter några dagar. I detta fall misstänkes den nya boendemiljön med exposition för hund och katt som möjlig orsak till patientens försämring. ULLA 65 år SBU-rapportens slutsatser Lokala biverkningar med svampväxt i svalg och mun samt heshet och dysfoni är välkända liksom ökad tendens till hudblödningar. Höga doser inhalationssteroider kan hämma binjurebarkfunktionen men det finns inga belägg för att behandling med rekommenderade doser kan leda till binjurebarksvikt. Det finns inga kontrollerade långtidsstudier med data om frakturfrekvens vid behandling med inhalationssteroider. I en kontrollerad långtidsstudie av inhalationssteroider vid KOL fann man ingen skillnad i bentäthet hos patienter som behandlats med budesonid 800 ug eller placebo under 3 år. Behandling med inhalationssteroider har i två epidemiologiska studier visat en tredubblad risk för grå starr. Sambandet var ännu starkare vid behandling med doser över 1000 eller 2000 ug beklometason. Vår kommentar Förekomst av hudatrofi med hudblödningar indikerar att patienten har en biverkan och systempåverkan av inhalationssteroiddosen. Hos denna patient bör man även bedöma om det föreligger risk för andra systembiverkningar, exempelvis benskörhet. Om så är fallet stärker det indikationen att försöka minska steroiddosen. 24 Behandling av astma och KOL

25 EVA 53 år SBU-rapportens slutsatser Rökstopp Rökstopp hos medelålders män med måttlig till svår KOL minskar dödligheten under 30 års uppföljning (3). Patienter med lindrig KOL som slutar röka minskar påtagligt sin hosta och slembildning medan pip i bröstet och andnöd avtar i mindre utsträckning (1). Glukokortikoider Behandling med inhalationssteroider förhindrar inte den progressiva lungfunktionsförsämringen vid KOL (1). Vår kommentar Eva har KOL med lätt funktionsnedsättning. Den absolut viktigaste åtgärden är rökstopp. Steroider, perorala eller som inhalation, har enligt SBU-rapporten ingen säkert dokumenterad effekt och anses inte påverka den framtida försämringen av lungfunktionen som är trolig för Eva om hon fortsätter röka. Behandling med bronkdilaterare, beta-2-stimulerare eller ipratroprium, regelbundet eller vid behov, är i hennes fall aktuellt enbart om patienten tycker sig vara i behov av tillfällig symtomlindring ex vis i samband med ansträngning. Det är viktigt att Eva följs upp med regelbundna spirometrier varje eller vartannat år. Men: RÖKSTOPP viktigast se både denna SBU-rapport och den tidigare om rökning (SBU-rapport 1998; 138. Metoder för rökavvänjning, Stockholm). ERIK 59 år SBU-rapportens slutsatser Beta-2-stimulerare och antikolinergika Underhållsbehandling med långverkande beta-2-stimulerare ger små effekter på symtomen vid underhållsbehandling av KOL (1). Underhållsbehandling med antikolinergika har viss gynnsam effekt på symtom och livskvalitet vid KOL (2). Behandling av astma och KOL 25

26 Tillägg av antikolinergika ger en tilläggseffekt till behandling med beta-2-stimulerare vid underhållsbehandling av KOL (3). Glukokortikoider Peroralt reversibilitetstest har dålig förmåga att urskilja de patienter med KOL som har nytta av behandling med inhalationssteroid (3). Behandling med inhalationssteroider förhindrar inte den progressiva lungfunktionsförsämringen vid KOL (1). Däremot minskas, vid mer avancerad sjukdom, antalet exacerbationer (3). Hostmedel Underlag saknas för bedömning av effekter på hosta och upphostningar vid långtidsbehandling av astma och KOL med acetylcystein och andra hostmedel (4). Vår kommentar Erik har KOL med måttlig lungfunktionsnedsättning. Liksom i föregående fall är rökstopp absolut viktigaste åtgärden. Erik uppvisar en viss förbättring vid spirometrin efter behandling med bronkdilaterare, varför ex vis ett steroidtest på 30 mg Prednisolon dagligen i 2-3 veckor kan prövas. Detta görs för att kunna påvisa en ev ytterligare reversibilitet som skulle kunna föranleda fortsatta behandling med inhalationssteroid. Ett alternativ kan också vara att behandla patienten med inhalationssteroider i medelhög-hög dos i 3-6 mån för att se om det finns en steroidreversibilitet eller ej. Om patienten inte har någon nytta av denna behandling bör den sättas ut. Ett observandum är ju att patienten haft astma tidigare i livet, vilket skulle kunna tala för att patienten har en blandning av astma och KOL. Indikationen för fortsatt behandling med inhalationssteroid vid enbart KOL är dock sparsamt dokumenterad enligt SBU-rapporten. Symtomatisk behandling med beta-2-stimulerare och/eller ipratropium kan övervägas. Behandling med långverkande bronkdilaterare kan ge en viss symtomförbättring, men är inte någon godkänd indikation vid KOL. Hostmedicin är inte aktuellt, troligen inte heller acetylcystein. 26 Behandling av astma och KOL

27 NILS 72 år SBU-rapportens slutsatser Beta-2-stimulerare och antikolinergika Underhållsbehandling med långverkande beta-2-stimulerare ger små effekter på symtomen vid underhållsbehandling av KOL (1). Underhållsbehandling med antikolinergika har viss gynnsam effekt på symtom och livskvalitet vid KOL (2). Tillägg av antikolinergika ger en tilläggseffekt till behandling med beta-2-stimulerare vid underhållsbehandling av KOL (3). Glukokortikoider Behandling med inhalationssteroider förhindrar inte den progressiva lungfunktionsförsämringen vid KOL (1). Däremot minskas, vid mer avancerad sjukdom, antalet exacerbationer (3). Dokumentationen är bristfällig för behandlingseffekt av långtidsunderhållsbehandling med perorala steroider vid KOL (4). Hostmedel Underlag saknas för bedömning av effekter på hosta och upphostningar vid långtidsbehandling av astma och KOL med acetylcystein och andra hostmedel (4). Långtidsbehandling med acetylcystein ger en liten minskning av antalet exacerbationer hos patienter med kronisk bronkit med olika grad av KOL (1). Långtidsbehandling med acetylcystein ger en liten minskning av antalet sjukdagar p g a exacerbation hos dessa patienter (2). Vår kommentar Nils har KOL med uttalat nedsatt lungfunktion. Han har själv slutat röka, vilket kanske kan förhindra den fortsatta progressen något. Inhalationssteroider har i studier nyligen visats ha en positiv effekt med förbättring av livskvalitet och minskning av antalet exacerbationer hos patienter med uttalat nedsatt lungfunktion och upprepade exacerbationer. Man bör även prova ipratroprium, som har en dokumenterat god effekt vid kraftigt nedsatt lungfunktion. Den uppmätta syrgasmättnaden på 94% i vila gör att patienten f n inte är aktuell för Behandling av astma och KOL 27

28 syrgasbehandling. Acetylcystein kan vara aktuellt, då det visat sig ha en positiv effekt på exacerbationer vid kronisk bronkit. Det är förstås viktigt att bedöma om det föreligger en samtidig hjärtsvikt. OVE 52 år SBU-rapportens slutsatser Rökstopp Rökstopp hos medelålders män med måttlig till svår KOL minskar dödligheten under 30 års uppföljning (3). Patienter med lindrig KOL som slutar röka minskar påtagligt sin hosta och slembildning medan pip i bröstet och andnöd avtar i mindre utsträckning (1). Vår kommentar Spirometri och rökstopp är det viktigaste!! Patienten med ovanstående anamnes har med stor sannolikhet en nedsatt lungfunktion, som bör kartläggas och förklaras för patienten för att kunna ha med i diskussionen om nödvändigheten av rökstopp. Antibiotika kan även bli aktuellt, men de flesta infektioner av denna typ är virusorsakade och bör således inte föranleda antibiotikabehandling. BERTIL 75 år SBU-rapportens slutsatser Beta-2-stimulerare och antikolinergika Underlaget är bristfälligt för att bedöma värdet av behandling med beta-2-stimulerare vid akut exacerbation av KOL (4). Underlaget är bristfälligt för bedömning av tillläggseffekt av antikolinergika till beta-2-stimulerare vid behandling av akuta exacerbation av KOL (4). Glukokortikoider Vid akuta vårdkrävande exacerbationer av KOL har steroider givet peroralt eller intravenöst små, men kliniskt relevanta, gynnsamma effekter på patientens välbefinnande, inläggningsbehov, vårdtid och ger mindre tendens till terapisvikt (2). 28 Behandling av astma och KOL

29 Behandling med inhalationssteroider förhindrar inte den progressiva lungfunktionsförsämringen vid KOL (1). Däremot minskas, vid mer avancerad sjukdom, antalet exacerbationer (3). Dokumentationen är bristfällig för behandlingseffekt av långtidsunderhållsbehandling med perorala steroider vid KOL (4). Antibiotika Antibiotikabehandling av patienter med exacerbation av kronisk bronkit med eller utan KOL förkortar exacerbationen och minskar symtomen (2). Teofyllinpreparat Några acceptabla undersökningar på akut obstruktion hos patienter med KOL har inte återfunnits. Oxygenbehandling vid KOL Effekt på överlevnad Långtidsbehandling förlänger överlevnaden vid KOL med svår kronisk hypoxi i vila dagtid (1). Långtidsbehandling har ingen effekt på överlevnaden vid KOL med medelsvår och lätt hypoxi i vila dagtid (2). Effekt på livskvalitet Underlaget är bristfälligt för bedömning av effekten av långtidsoxygenterapi på hälsorelaterad livskvalitet vid KOL med svår hypoxi i vila dagtid (4). Långtidsoxygenterapi har ingen effekt på hälsorelaterad livskvalitet vid KOL med medelsvår och lätt hypoxi i vila dagtid (3). Vår kommentar Patienten har en akut exacerbation av sin KOL. Denna bör behandlas med inhalation av Ventoline (salbutamol) 5-10 mg och Atrovent (ipratroprium) 0,5 mg via nebulisator. Detta även om underlaget för att bedöma värdet av beta-2-stimulerare och antikolinergika, enligt SBU-rapporten, är bristfälligt. Båda preparaten används sedan många år kliniskt som kombination vid akutbehandling. Om patienten inte förbättras av denna behandling kan man upprepa inhalationsbe- Behandling av astma och KOL 29

30 handlingen med salbutamol 5-10 mg efter min. Dessutom bör patienten få en kort peroral steroidkur t ex Prednisolon mg dagligen i 7-10 dagar. Patienten bör behålla sina inhalationssteroider, då regelbunden behandling med inhalationssteroider i denna patientgrupp med svår KOL visat sig kunna reducera antalet exacerbationer och förbättra livskvaliteten. Teofyllamin har i den akuta situationen ingen bevisad effekt. Antibiotika kan vara aktuellt då detta bl a minskar symtomen vid akut exacerbation av KOL. De antibiotika som är aktuella är i första hand tetracykliner, amoxicillin och trim-sulfa. Tecken på att en bakteriell infektion bidrar till sjukdomsbilden är ökad sputumvolym, sputumpurulens och ökad dyspné. Denna patient har en uttalad lungfunktionsnedsättning och en akut infektion med feber, allmänpåverkan och andningssvårigheter. Pulsoxymetrin visar sänkt syrgasmättnad i vila. Akutremiss till medicin/lungklinik är motiverad om patienten inte förbättras av den akuta behandlingen. Kontroll av behandlingsresultatet och eventuell upprepad behandling bör göras samma dag, påföljande dag eller några dagar senare. 30 Behandling av astma och KOL

31 Behandling av astma och KOL 31

32 BEHANDLING AV ASTMA OCH KOL Detta studiebrev är avsett för deltagare i FQ-grupper som vill förbättra omhändertagandet av patienter med astma och kroniskt obstruktiv lungsjukdom och därvid använda evidensbaserat kunskapsunderlag. Brevet har utarbetats av tre allmänläkare med särskilt intresse för astma och KOL med anledning av den SBU-rapport om behandling av astma och KOL som utkom i december Brevet innehåller tretton fallbeskrivningar som förutom egna fall kan diskuteras i FQ-gruppen. För varje enskilt fall analyserar författarna hur SBU-rapportens slutsatser kan användas. Författarna beskriver dessutom sina egna uppfattningar om hur allmänmedicinsk handläggning av dessa fall kan te sig. FÖRFATTARE Gunnar Johansson är verksam vid Nyby vårdcentral i Uppsala. Björn Ställberg är verksam vid vårdcentralen i Trosa. Björn Tilling är verksam vid vårdcentralen i Åtvidaberg. Samtliga författare är allmänläkare och ingår i SFAM:s nätverk för astma- och allergiintresserade allmänläkare. COPYRIGHT: SVENSK FÖRENING FÖR ALLMÄNMEDICIN, STOCKHOLM 2001 SFAM:S STUDIEBREV är ett arbetsmaterial för FQ-grupper men vissa brev kan även användas för självstudier. Ett studiebrev utgår från den egna vardagen öppnar vägen till kritisk reflektion inspirerar gruppdeltagarna att aktivt väga brevets innehåll mot egna erfarenheter är okomplicerat och roligt att arbeta med innehåller eller hänvisar till faktaunderlag och erbjuder ett eller flera sätt att närma sig faktaunderlaget Studiebrev kan beställas från: SFAM:s kansli Box Stockholm E-post: helene.sward@sfam.a.se hemsida http//: