Prio 1. - en kvantitativ registerstudie av patientprioritering från larmsamtal till ambulansbedömning. Mikael Rosberg, Jenny Valquist

Transkript

1 Prio 1 - en kvantitativ registerstudie av patientprioritering från larmsamtal till ambulansbedömning. Författare: Mikael Rosberg, Jenny Valquist Handledare: Marie Cedereke Magisteruppsats Våren 2014 Lunds universitet Medicinska fakulteten Nämnden för omvårdnadsutbildning Box 157, LUND

2 Prio 1 - en kvantitativ registerstudie av patientprioritering från larmsamtal till ambulansbedömning. Författare: Mikael Rosberg, Jenny Valquist Handledare: Marie Cedereke Magisteruppsats Våren 2014 Abstrakt Mellan år 2010 och 2012 har det skett en ökning med 27% av prio 1 larm till ambulanserna i Malmö från SOS Alarm. Detta har skett utan att det finns några uppenbara skäl till ökningen. För att undersöka nivån av samstämmighet vid bedömning av prio 1 utlarmningar mellan SOS Alarm och ambulanspersonal år 2010 respektive år 2012 genomfördes en kvantitativ registerstudie där journaler granskades. Resultatet visar att SOS Alarm bedömer två tredjedelar så stor andel patienter som prio 1, jämfört med ambulanspersonalen.det finns dock ingen signifikant skillnad i samstämminghet vid ambulanspersonalens bedömningar av prio 1 utlarmningarna mellan år 2010 och år Nyckelord Prio 1, bedömning, SOS Alarm, ambulanspersonal, Lunds universitet Medicinska fakulteten Nämnden för omvårdnadsutbildning Lunds universitet, Box 157, LUND

3 Innehållsförteckning Innehållsförteckning... 2 Problembeskrivning... 3 Bakgrund... 4 Nödnummer Lokala resurser... 5 Utryckningskörning... 6 Olika prioriteringsverktyg för ambulans och SOS Alarm... 6 Omvårdnadsteori... 9 Syfte Hypoteser Metod Urval Datainsamling Databearbetning Etisk avvägning Resultat Prioritering år Prioritering år Skillnader år 2010 och Kön Åldersgrupper Diskussion Metoddiskussion Resultatdiskussion Skillnader kön och ålder Bedömningar utlarmning och ankomst Vidare funderingar Konklusion och implikationer Referenser Bilaga 1 (2) Bilaga 2 (2)... 27

4 Problembeskrivning Prioriterings- och dirigeringscentralen SOS Alarm är den första länken i vårdkedjan. Uppgiften som vilar på SOS Alarm är att avgöra om det föreligger ett ambulansbehov och att hänvisa den vårdsökande till rätt vårdnivå (SOS Alarm, 2013a). SOS Alarm prioriterar, larmar ut och dirigerar landets ambulanser och är en integrerad del av ambulanssjukvården. SOS Alarm prioriterar och samordnar även för att ambulanserna ska nyttjas effektivt (a.a). Det har under de senaste åren skett en markant ökning av samtal till SOS Alarm gällande vårdärenden (SOS Alarm, 2012). Detta har lett till att ambulanssjukvården i Sverige har fått allt fler uppdrag att åka på (a.a). I Region Skånes Prehospitala Centrums (RSPC, 2012b) statiska underlag gällande åren framgår att prio 1 uppdrag i Malmö ökat från uppdrag år 2010 till uppdrag år 2012, det vill säga en ökning med 28%. Under samma period minskade prio 3 uppdragen från stycken till stycken, en minskning med 11%. Det finns under denna tidsperiod inga uppenbara förklaringar till varför denna förändring ägt rum vare sig vad det gäller några större epidemier eller förändringar i de mjukvaror som styr prioritering och dirigering av ambulanserna. Personal inom ambulanssjukvården i Malmö har gett uttryck för en upplevd ökad belastning med allt fler prio 1 uppdrag, vilket stöds av tillgänglig statistik från Region Skånes Prehospitala Enhet (RSPE). En omotiverat stor överprioritering tär på resurserna och kan medföra att akut sjuka patienter inte kan få hjälp i tid samt medför onödiga risker då larmkörning medför risker både för ambulanspersonal och allmänheten (Petzäll, 2008). Det saknas studier inom ovan angivet problemområde. Det är därför angeläget att undersöka om det skett en förändring i överensstämmelsen mellan SOS Alarms bedömningar vid utlarmning jämfört med hur ambulanspersonal på plats bedömer patienten. 3

5 Bakgrund Det är två olika sätt som ligger till grund för bedömning av vårdsökande patienter, dels telefonkontakt med operatören vid SOS Alarm och senare en personkontakt med ambulanspersonalen. Nödnummer 112 Sedan 1996 har Sverige haft 112 som det gemensamma nödnumret Sveriges befolkning ringer vid akut behov av hjälp, vare sig det gäller polis, räddningstjänst eller ambulans (SOS Alarm, 2012). Varje år tar SOS Alarm emot ca 3,4 miljoner nödsamtal från hela Sverige. År 2010 gällde samtal vårdrelaterade ärenden, det var 18,5% av alla samtal som gjordes till SOS Alarm. År 2012 hade denna andel stigit till 23,9% vilket betydde att larmsamtal till SOS Alarm gällde vårdärenden. En ökning med 5,4% fler vårdrelaterade ärenden på två år (SOS Alarm, 2012). Det finns fyra prioriteringsgrader som ska gälla vid utgående larm från en larmcentral (SOSFS 2009:10) och som SOS Alarm använder sig av när de dirigerar ambulanser inom Sverige. Prio 1: Livshotande symptom med hotade vitala funktioner. Närmsta tillgängliga ambulans tilldelas uppdraget. Dessa uppdrag utförs med blåljus och sirener för att påkalla fri väg. Dessa ärenden ska vara kvitterade av ambulanspersonal inom 90 sekunder. Kvitteringen innebär att ambulanspersonalen ska trycka på en knapp i ambulansen som visar för SOS Alarm att personalen mottagit utlarmningen och befinner sig i ambulansen på väg mot utlarmningen. Prio 2: Akuta men inte livshotande symptom. Inga sirener eller blåljus används för att påkalla fri väg. Prio 3: Behov av medicinsk kompetens eller bedömning och med övervakningskrav under eventuell transport. Prio 4: Sjuktransport eller sjukresa där det inte föreligger behov av tillsyn under transport (SOS Alarm, 2013b). 4

6 Svensk ambulanssjukvård År 2005 togs beslutet från Socialstyrelsen att enbart sjuksköterskor skulle få hantera läkemedel inom ambulanssjukvården, varvid bemanning inom ambulanssjukvården nu krävde minst en sjuksköterska i varje besättning. En första specialistutbildning för ambulanssjuksköterskor startade vid högskolan i Borås år Innan dess hade sjuksköterskor som arbetade inom ambulanssjukvård andra specialistutbildningar, som till exempel inom anestesi eller inom intensivvård (Gårdelöv, 2009). Idag består en ambulansbesättning i Sverige av ett vårdteam på två personer, varav en ska vara minst legitimerad sjuksköterska (SOSFS 2009:10). Teamet behöver besitta stor evidensbaserad kunskap inom både medicin och omvårdnad. Att arbeta inom prehospital ambulanssjukvård ställer andra krav på personalen i förhållande till sjukvård given intrahospitalt. Arbetsmiljön varierar från uppdrag till uppdrag. Det finns begränsat med personal vid varje uppdrag. Det finns begränsat med material och vilka möjligheter till behandling personalen har att ge samt att personalen är medicinskt ansvarig och fattar beslut därefter (Suserud & Svensson, 2009). Genom ökad kunskap och intresse för prehospital akutsjukvård har det skett stora framsteg inom teknik och behandlingar vilket lett till en stor kompetenshöjning för alla de som arbetar inom ambulanssjukvården idag. Verksamheten växer och förändras och fortsätter utvecklas (Suserud, 2005). Lokala resurser I Malmö finns fyra akutambulanser som tjänstgör dygnet runt och två akutambulanser som tjänstgör dagtid. Resurserna kompletteras med en transportambulans dygnet runt samt två transportambulanser som tjänstgör dagtid (RSPC, 2012a). I det direkta upptagningsområdet för Malmös ambulanssjukvård bor cirka invånare (Statistiska centralbyrån, 2013) vilket innebär ett ambulansteam för personer dagtid och nattetid ökar den siffran till Dock föreligger fri dirigering av resurser inom regionen vilket kan innebära att några av resurserna befinner sig utanför Malmö flera ggr/dygn (RSPC, 2012a). 5

7 Utryckningskörning En blåljuskörning är en utryckning med blåljus och sirener och gäller för alla prio 1 uppdrag och även då det behövs på grund av patientens tillstånd enligt bedömning av ambulanspersonalen (SOS Alarm, 2013b). Blåljuskörning anses inte helt ofarlig, vare sig för ambulanspersonal eller för allmänheten, och bör inte överutnyttjas (Petzäll, 2008). Trafikolyckor inträffar i samband med ambulanstransporter både under utryckning och under planerade transporter, flest olyckor inträffar dock under utryckningskörning (Maguire & Porco, 1997; Kahn, Pirrallo & Kuhn, 2001; Becker, Zaloshnja, Levick, Guohua Li, & Miller, 2003; Petzäll, 2008). Även flest dödsolyckor inträffar med ambulans under utryckningskörning. Det är större risk att skadas svårt eller dödas vid en olycka om man färdas i vårdutrymmet (Kahn et al., 2001, Becker et al., 2003). Detta kan delvis förklaras med att bilbältesanvändningen är lägre bland ambulanspersonalen som färdas i vårdutrymmet jämfört med de som färdas i förarutrymmet. Anledningen till att personalen inte använder bilbälte på ett tillfredsställande sätt i vårdutrymmet är att de bälten som finns idag hindrar dem från att nå hela patienten och det hindrar dem även från att nå nödvändig behandlings och övervakningsutrustning (Petzäll, 2008). I en retrospektiv studie från 2009 undersöktes register över trafikolyckor i Sverige med sökordet Ambu och fick då fram 144 olyckstillbud där ambulanser varit inblandade. Dessa olyckor har krävt 4 dödsoffer och många skadade. Sjuttio procent av olyckorna inträffade då ambulanser utförde prio 1 uppdrag. I 17% var prioritering lägre och i övriga fall är prioriteringen beskriven som okänd. I cirka hälften av fallen skedde olyckorna i korsningar och i tätbebyggda områden (Albertson & Bylund, 2009). Olika prioriteringsverktyg för ambulans och SOS Alarm År 2010 infördes 112-index i SOS Alarms operativsystem Zenit. Detta är ett ärendestöd som ska ge larmmottagaren bättre och snabbare möjlighet att påbörja ut alarmeringen av räddningstjänst och ambulans vid behov. 112-index innehåller ett antal riktade vårdfrågor för att kunna säkra vitalparametrarna i vårdärenden när dessa bedöms som livshotande tillstånd alternativ brådskande ambulansärenden. Startfrågorna inriktar sig på patientens viktigaste 6

8 funktioner som andning och medvetande. Efter användandet under 2010 utvärderades 112- index under våren 2011 och det gjordes ett antal förändringar. Under 2012 fortsatte förändringsarbetet med indexet för att ytterligare utveckla och förbättra det (SOS Alarm, 2012). En SOS-operatör ska vid de mest akuta sjukdomstillstånden ha larmat ut en ambulans inom 45 sekunder från det att samtalet startat. Eftersom bedömningen sker via telefon kan informationen vara bristfällig, felaktig eller erhållas från annan än personen som är i behov av hjälp (Hjälte, Suserud, Herlitz & Karlberg, 2007). Tillsammans med den korta tidsintervall operatören har till utlarmning leder detta till en ofrånkomlig överprioritering för att inte äventyra patientsäkerheten (Karlsten & Elowsson, 2004). Studier har visat att SOS Alarm bör ha en säkerhetsmarginal vid prioriteringar, vilket betyder att ett visst antal utarmningar bör ha en högre prioritering för att en allvarligt sjuk patient inte ska missas. Denna säkerhetsmarginal bör ligga runt 30%, vilket stöds av ambulanssjukvården (Hjälte et al., 2007). Inom ambulanssjukvården används Medical Emergency Triage and Treatment System som förkortas METTS för att triagera och prioritera patienten på bästa sätt (Widgren, Jourak & Martinius, 2008). Sedan mars 2013 heter systemet Rapid Emergency Triage and Treatment System, RETTS i Region Skåne (Region Skåne, 2013a). Innan 2013 gjorde ambulanspersonalen ankomstbedömningar enligt samma sifferkod som SOS använder sig av i form av siffrorna 1 till 4. Detta fylldes i ambulansjournalen dels vid ankomst, dels efter att ambulanspersonalen hjälpt patienten och dels innan avfärd med ambulans (bilaga 1). År 2010 när det elektroniska systemet ISPASS användes i ambulanserna var denna bedömning obligatorisk (bilaga 2). Under 2010 användes inte METTS, däremot fanns METTS tillgängligt att användas år 2012, dock var det ej väldokumenterat i journalerna när det användes. Från år 2013 finns inte längre möjligheten för ambulanspersonal att använda bedömning vid ankomst enligt 1 till 4 siffrorna utan RETTS ska användas fullt ut. Vid användning av RETTS är det patientens vitalparametrar och kontaktorsak ligger till grund för bedömning. Kontaktorsaken tillskrivs en Emergency Signs and Symtoms kod (ESS-kod). Dessa koder representerar en samling akuta tillstånd och symtom och delas in i fyra färger; 7

9 grön, gul, orange och röd. Röd är allvarligast och grön är lindrigast. Efter en första bedömning av patientens vitalparametrar och den ESS-kod som bästa lämpar sig till patientens kontaktorsak prioriteras patienten av ambulanspersonal och erhåller en färgkod. Denna prioriteringsnivå är grunden för hur patienten kommer handläggas under kontakt med akutmottagningen. Ambulanspersonalen behandlar patienten efter sin bedömning på händelseplats och på väg mot akutmottagningen (Widgren et al., 2008). En patient som blir bedömd röd inrapporteras till akutmottagningen i syfte att omedelbart träffa en läkare medan en patient som blir bedömd grön bör erhålla läkarkontakt inom 4 timmar (Region Skåne, 2013b). I en magisteruppsats av Jöninger Jaldeheim och Larsson (2011) där man i första hand jämförde SOS utlarmningsorsak med METTS/RETTS som triageverktyg, framgick det att prioritering utförd av SOS Alarm medförde en övertriagering av 60,2% av prio 1 utlarmningarna jämfört med bedömning av ambulanspersonal, vilket antyder att det finns svårigheter med att prioritera enbart över telefon. Det finns ett begränsat antal studier genomförda då det föreligger problem med att de två prioriteringssystemen inte är lika. Tidigare studier visar på en övertriagering (Hjälte et al., 2007; Olofsson, Gellerstedt & Carlström, 2009; Sporer, Youngblood & Rodriguez, 2007). I en studie av Ek, Edström, Toutin och Svedlund (2013) framgick det att SOS Alarms prioriteringssystem visade på hög sensitivitet men låg specificitet för akuta sjukdomstillstånd i förhållande till METTS prioriteringssystem. Studien visade även på att det uppkom både över och underprioriteringar när de två systemen jämfördes (a.a). Det har genomförts en avhandling på Karolinska Institutet (KI) på ett återkopplingssystem mellan SOS Alarm och första ambulans på plats. I avhandlingen framkommer det att det är en svår balansgång mellan att inte riskera patientsäkerheten och att inte överutnyttja ambulans/akutsjukvården. Det framhålls att återkoppling mellan ambulanspersonalen och SOS larmoperatörer kan leda till en kompetensutveckling och att de mjukvaror som används kan utnyttjas optimalt. I den första delen av studien framkom det att ambulanspersonalen delade larmoperatörens bedömning i 55,6% av utlarmningarna (Lindström, 2012). 8

10 Malmö ambulansdistrikt och SOS utlarmningsområde har valt att inte tillåta kommunikation mellan prioriterande personal och ambulanspersonal. Den kommunikation som förekommer är med dirigerande personal som inte varit inblandad i prioriteringen. I övrigt hänvisas det till avvikelserapportering i de fall man finner det nödvändigt. I en studie av Siivola och Jansson från 2011 intervjuades nio medarbetare på SOS Alarm om triagering med stöd av Svenskt Index för Akutmedicinsk Larmmottagning (SIAL). Av dessa informanter var cirka hälften sjuksköterskor och hälften undersköterskor. I studien framkom att uppfattningen om SIAL var delat. De med större och längre erfarenhet frångick oftare de rekommendationer stödet gav medan orutinerade medarbetare uppfattade det som en trygghet att luta sig mot om deras beslut skulle komma att ifrågasättas. Informanterna upplevde att det fanns en tröghet i systemet och att ledningen inte var lyhörd för diskussioner om hur SIAL skulle kunna förbättras. Det framkom även att informanterna uppfattade SIAL som ett system som var byggt för att överprioritera. Vidare ansåg många av informanterna att det fattades ett stöd för situationer då de uppfattade att det saknades ett vårdbehov. Informanterna ansåg att balansen mellan överprioritering och underprioriteringar kunde förbättras genom att det hela tiden fördes en diskussion mellan ambulansorganisationen och SOS Alarm (a.a). Omvårdnadsteori I prehospital akutsjukvård blir mötena med patienterna korta och i många fall intensiva. Det kan vara väldigt svårt att på den korta tid som finns till hands att göra en probleminventering. Patienter har inte bara rent medicinska behov utan kan även ha sociala bekymmer och etniska och kulturella skillnader som ibland försvårar arbetet med att se vad som är det huvudsakliga problemet. Detta utgör även ett problem för operatörerna vid SOS Alarm som ibland leder till oklara uppgifter när en ambulans larmas ut. Ida Jean Orlando beskriver i sin interaktionsteori att de handlingar en sjuksköterska utför till största delen bygger på en personlig kontakt (Orlando, 1961). Sjuksköterskan konfronteras i sitt arbete med specifika situationer där generella principer inte kan appliceras godtyckligt, eftersom varje enskild patient är unik. Det blir en konflikt för både larmoperatören vid SOS Alarm och ambulanspersonalen då de använder instrument som inte identifierar varje patient 9

11 som unik utan däremot passar in patienten och dess situation i instrument vilket går emot Orlandos Antaganden om patienter. Enligt Orlandos teori är alla patienter olika och därför måste sjuksköterskans handlingar anpassas till den enskildes omedelbara hjälpbehov (a.a). Syfte Syftet med denna studie var att undersöka om det finns en skillnad i hur ambulanspersonalen bedömer av SOS Alarm utlarmade prio 1 uppdrag år 2012 jämfört med år Hypoteser Det är en större andel patienter som av ambulanspersonalen bedöms som prio 1 år 2012 jämfört med Det är ingen skillnad avseende kön eller ålder i prio 1 gruppen år 2012 jämfört med Metod Den kvantitativa data som samlades in kom från retrospektiv journalgranskning. Insamlade data ordnades i kategoriska variabler (Polit & Beck, 2010) och lades in i programvaran SPSS 20 (IBM) som användes för statistiska beräkningar. För att besvara syftet valdes en kvantitativ ansats med hypotetisk-deduktiv forskningsdesign. Två hypoteser arbetades fram. En hypotes är ett antagande om hur något fungerar och genom hypotestestning kan hypotesen antingen förkastas eller betraktas som sann (Priebe & Landström, 2013). I hypotesprövning testas om skillnaden är så stor att det inte är sannolikt att den kan tillskrivas slumpen och därmed är signifikant. En vanlig signifikansnivå är P < 0,05, vilket betyder att 10

12 det är 95% sannolikhet att värdet som uppmätts är statistiskt korrekt och att det är en sann skillnad och inte en skillnad till följd av slumpen (Blom, Enger, Englund, Grandell & Holst, 2005). Skillnaderna beräknades i Chi-2-test. Urval Journaler från mars månad år 2010 och 2012 granskades. Mars månad valdes på grund av att denna månad är befriad ifrån helghögtider samt berörda instanser bemannas av ordinarie personal. Valet av upptagningsområde blev distrikt 1 i Malmö då det är ett distrikt som har uppmätt en ökning i utryckningar samt att det bedömdes finnas tillräckligt med material i form av tillgängliga journaler. Inklusionskriterier var att journalerna skulle ha en utlarmingsorsak och vara bedömda som prio 1 av larmoperatören. Vidare skulle både ankomstbedömning av ambulanspersonal och patientens personnummer var registrerade. Journaler som exkluderades var alla journaler som saknade någon eller några inklusionskriterier. Datainsamling Data har samlats in från två olika källor. Journaler för år 2010 har granskats via ett dataprogram kallat ISPASS som användes i ambulanserna under detta år (bilaga 2). Journalerna från år 2012 är i pappersformat (bilaga 1), och finns arkiverad hos RSPE. Även dataprogrammet ISPASS finns hos RSPE och kräver inloggning av auktoriserad personal för att få tillgång till informationen. Vid de första datainsamlingstillfällena besökte båda författarna RSPE för att säkerställa att informationen från journalerna samlades in på samma sätt och som planerat. Vid enstaka tillfällen besökte författarna RSPE individuellt. För år 2010 genomfördes en registersökning i programmet ISPASS. För att isolera de journaler som var aktuella för denna studie användes sökorden Station=Ma900, , Händelse=Larm, prio1 ut=1. Dessa sökord genererade 877 träffar. Efter att journaler där flera ambulanser larmas till samma patient eller händelse samt avbrutna turer sorterats bort återstod 484 journaler, vilka ligger till grund för beräkningarna. 11

13 Gällande sökningen för mars 2012 förvarades pappersjournalerna i datummärkta pärmar. Varje pappersjournal genomlästes. Vissa journaler var svårlästa på grund av undermålig handstil eller att karbonisering till kopia inte gett god läsbarhet. I sådana fall kontrollerades journalerna av båda författarna och endast de vars innehåll båda författarna ansåg vara tillräckligt tydliga inkluderades. Även här fanns ett bortfall på grund av att flera ambulanser larmas till samma patient och avbrutna turer, vilket gjorde att slutligen sammanställdes 591 av de 771 journaler som fanns i pärmarna. Från journalerna insamlades följande data; patientens födelseår, kön, prio utlarmning, prio efter ambulanspersonalens första bedömning samt utlarmningsorsak. Journaler som var ofullständiga eller icke-läsbara exkluderades. På grund av författarnas förförståelse gällande utlarmningar som involverar barn och att dessa prioriteras högre relaterat till deras ålder gjorde att journaler med patienter under 18 år exkluderades. Endast journaler med information i alla kategorier av data som eftersöktes inkluderades i insamlingen. Detta ledde till att det för år 2010 fann 484 journaler som uppfyllde alla kriterierna och för år 2012 fanns det 591 journaler som uppfyllde alla kriterierna. I det initiala insamlingsskedet skrevs all insamlad data ner för hand med block och penna och fördes över i tabeller i dataprogrammet Excel efter varje avslutat insamlingstillfälle. Slutligen behandlades uppgifterna i statistiskt dataprogram. Datainsamlingen tog cirka 80 timmar sammanlagt och utfördes mellan 1/10 och 25/10 år Databearbetning Insamlad data fördes in i excelfiler för att kunna hanteras lättare. För att göra statistiska beräkningar från erhållen data användes dataprogrammet Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) för uträkningar. SPSS är en programvara som är beprövad och används inom flertalet olika forskningsfält. För att undersöka skillnader gällande ålder skapades fyra åldersgrupper ur insamlad data för att få en bättre bild av fördelningen av patienter. Dessa grupper utgjorde sedan grunden vid hypotestestning gällande skillnader för ålder. Grupperna var 18 till 30 år, 31 till 45 år, 46 till 70 år och 71 år och äldre. 12

14 Etisk avvägning Enligt Vetenskapsrådets (2012) första punkt och andra punkt gällande informationskravet och samtycke fanns det ingen undersökningsperson som deltog aktivt i denna datainsamling. Det var patientjournaler som betittades. Vid varje journalgranskning identifierades tre berörda parter, SOS Alarms operatör, ambulanspersonal samt patient. Det togs under beaktning att denna studie kunde uppfattas som integritetskränkande av alla tre parter. Samtycke inhämtades från den verksamhetschef som är ansvarig för de journaler som granskades. Informationsbrev angående journalgranskningen skickades till berörd verksamhetschef. Konfidentialitet upprätthölls genom att den data som samlades in från varje journal avidentifierades. Insamlad data och resultat från analys av data kommer endast nyttjas i magisteruppsatsen, efter examination kommer insamlad data raderas. Vårdvetenskapliga etikkommittén (VEN) hade ett önskemål om att RSPE skulle godkänna uppsatsen som ett kvalitetssäkringsarbete som ligger i verksamhetens intresseområde för att rekommendera tillgång till journalinformation vilket godkändes skriftligen av verksamhetschef Poul Kongstad. Resultat Prioritering år 2010 För år 2010 uppfyllde 484 journaler som erhållit prio 1 av SOS Alarm vid utlarmning alla kriterier och inkluderades i studien. Tabell 1 visar hur ambulanspersonalen prioriterade patienterna i journalerna efter initialbedömning. Av totalt 484 journaler som utlarmats som prio 1 gjorde ambulanspersonalen bedömningen att 166 av dessa var prio 1. Det är 34,3% av den totala mängden utlarmningar. 13

15 Tabell 1 Ambulanspersonalens prioritering efter initial bedömning år 2010 Ambulanspersonalens bedömning 2010 Frekvens (antal) Procent (% andel av total mängd) Prio ,3 Prio ,6 Prio ,4 Prio ,8 Totalt Prioritering år 2012 För år 2012 uppfyllde 591 journaler alla kriterier och inkluderades i studien. Tabell 2 visar fördelningen av hur ambulanspersonalen hade prioriterat patienterna i journalerna efter deras initialbedömning år Av totalt 591 journaler som utlarmats som prio 1 enligt SOS Alarm år 2012 bedömdes 188 vara prio 1 enligt ambulanspersonalens initialbedömning. Det är 31,8% av den totala mängden prio 1 utlarmningar. Tabell 2 Ambulanspersonalens prioritering efter initial bedömning år 2012 Ambulanspersonalens bedömning Frekvens (antal) Procent (% andel av total mängd) Prio ,8 Prio ,9 Prio ,3 Prio ,9 Totalt Skillnader år 2010 och 2012 För att besvara frågan om det är en större andel patienter som av ambulanspersonalen bedöms som prio 1 år 2012 jämfört med 2010 plockades alla journaler ut som bedömts som prio 1 av ambulanspersonal för både år 2010 och år För båda åren fördes sedan alla andra prioriteringar samman i en grupp för varje år som fick namnet övriga prio. Tabell 3 Skillnader mellan år 2010 och 2012 Ambulanspersonalens bedömning År 2010 År 2012 P- värde Signifikans Prio Övriga prio P = 0,388 n.s. 14

16 Det fanns ingen signifikant skillnad mellan den andel patienter som ambulanspersonal bedömdes som prio 1 år 2010, jämfört med år P-värdet (tabell 3) överstiger den stipulerade signifikansnivån om P< 0,05, varför hypotesen förkastades. Kön Den andra hypotesen är att det inte finns någon könsskillnad i prioriteringen. Tabell 4 visar fördelningen mellan män och kvinnor för de utlarmningar som av ambulanspersonalen bedömts som prio 1 vid ankomst för år 2010 respektive år Tabell 4 Skillnader gällande kön Kön År 2010 År 2012 P- värde Signifikans Män Kvinnor P= 0,055 n.s. Chi-2-testet ger ett värde på P > 0,05 vilket inte är signifikant. Därmed bekräftas hypotesen att det inte finns några könsskillnader i prioritering mellan år 2010 och år Åldersgrupper För att undersöka om ambulanspersonal bedömde prio 1 olika i olika åldrar, fördelades patienterna i fyra åldersgrupper (tabell 5). När samtliga åldersgrupper jämfördes var för sig gentemot de övriga grupperna gällande år 2010 och 2012 framkom det att det inte finns någon signifikant skillnad mellan åldersgrupperna mellan år 2010 och år Tabell 5 Skillnader mellan åldersgrupper Åldersgrupp P- värde Signifikans P = 0,174 n.s P = 0,124 n.s P = 0,146 n.s > 71 P = 0,484 n.s 15

17 Diskussion Metoddiskussion Inför starten av detta arbete etablerades en kontakt med en medarbetare på RSPE för att utröna om det var möjligt att ta del av det material som önskades granskas. Efter ett positivt utlåtande från RSPE genomfördes projektplan och VEN ansökan. Här framkom nu att det fanns skillnader i hur data fanns bevarad. För 2010 finns all data tillgänglig i ett datasystem som kallas ISPASS. Därmed finns det ingen risk att det inte går att utläsa vad som samlats in materialmässigt då allt har skrivits in datasystemet när journalerna upprättades. Dock fanns det några felkällor när materialet samlades in. Två journaler dök upp i sökningen över prio 1 utlarmningar trots att journalerna var prioriterade som två vid utlarmningen. Vad som gått fel i databassökningen framgår inte. Journalerna exkluderades. Även om datasystemet hade en ruta som skulle fyllas i av ambulanspersonalen vid ankomst om hur de prioriterade patienten var denna ruta vid några enstaka tillfällen inte ifylld. Gällande insamlingen för materialet som gällde för 2012 fanns detta material endast att tillgå som journaler i pappersformat och då var det inte originalet av journalen utan en kopia. Som tidigare tagits upp kunde journalerna vara svårläsliga på grund av dålig handstil, att texten var väldigt svag och därmed svårläst eller helt enkelt var inte journalen tillräckligt ifylld. På grund av dessa felkällor plockades alla journaler bort för att inte resultatet skulle bli osäkert. Endast tydliga journaler inkluderades. Dock var detta ett problem som inte fanns med i början av planeringen av detta arbete. Journalerna från år 2012 har fler felkällor där den mänskliga faktorn ligger bakom än journalerna från Det finns även en risk att pappersjournaler kan ha försvunnit, vilket får inkluderas som ett möjligt problem i metoden, under arbetets gång var det en dag under mars månad 2012 där båda författarna uppfattade att det fanns ovanligt få journaler att tillgå. Möjliga förklaringar till detta kan vara att det var en lugn dag med få utlarmningar med prio 1 alternativt kan någon journal ha försvunnit. Under insamlingsperioden var det inte möjligt att få data över det specifika antalet utlarmningar av prio 1 för Malmö för varje enskild dag och därför fanns inte möjligheten att kontrollera om antalet journaler överensstämde med antalet utlarmningar. 16

18 Med data från SOS Alarm och RSPE finns varje prio 1 utlarmning markerad. Dock framgår det inte att två prio 1 utlarmningar kan gälla samma patient. Under insamlingen av data fanns det därför journaler från båda åren som inte innehöll någon information angående patienten. Ibland kunde det framgå att turen blivit bruten, att turen var medhjälp eller att det inte fanns någon patient vid framkomst. Dessa journaler kunde ha inkluderats men det gjordes ett aktivt val att utesluta dessa journaler vid insamlingen då de inte skulle tillföra något till syftet. Med denna kunskap kan det konstateras att det totala antalet prio 1 larm för perioderna inte är synonymt med antal enskilda ärenden. Det kunde även konstateras att det i vissa fall var dålig compliance i journalföringen hos den prehospitala ambulanspersonalen, vilket gjorde att en del journaler inte gick att använda. Från början var tanken att RETTS bedömningen från ambulanspersonalens sida skulle användas vid insamlingen av data men denna typ av bedömning användes inte på de journaler som är hämtade från mars 2010, då detta inte var implementerat vid denna tidpunkt. De journaler som är inkluderade för 2012 ser ut som idag (bilaga 1) och är i pappersform som fylls i för hand och lämnar tre kopior. Ett original som följer med patienten till annan vårdgivare alternativt arkiveras i händelse av att patienten lämnas hemma, i en pärm som märks med Regionalt Läkarstöd (RLS). De två andra kopiorna fördelas mellan RSPE och Falck Ambulans. De journaler som användes mars-2012 innehöll både möjlighet att använda sifferskalan 1-4 och/eller RETTS. Det konstaterades under datainsamlingens gång att detta paradigmskifte från att använda siffra 1-4 till att använda RETTS-märkning inte användes i någon större utsträckning och var sällan ifyllt. I den ursprungliga frågeställningen skulle utlarmningarna jämföras med RETTS som bedömningsverktyg men på grund av det var dåligt ifyllt år 2012 och saknades helt år 2010 fick detta ändras och den data som fanns tillgänglig samla in istället. Jämförelsen mellan de valda mätperioderna sker med samma måttstock och använder samma kriterier för båda tillfällena. Det huvudsakliga syftet var att jämföra SOS Alarms bedömning med ambulanspersonalens första bedömning vid kontakt med patienten och inte de olika triageringsverktygen. Detta är som tidigare nämnts i bakgrunden redan gjort år 2011 (Jöninger Jaldeheim & Larsson, 2011). Detta faktum som inte kunde förutses kan anses vara en fördel trots allt då en konvertering från nuvarande RETTS eventuellt hade kunnat leda till vissa felkällor som nu kunnat undvikas. 17

19 Sammanlagt har i denna studie 1648 journaler granskats och av dessa har 1077 innehållit de inklusionskriterier som redovisats, det vill säga ca 65 % av alla journaler som borde existera enligt utlarmningsstatistiken, vilket är ett statistiskt hållbart antal att arbeta med. Insamlingen av data gjordes av två individer, en svaghet är den mänskliga faktorn, det finns en risk att en journal kan ha misstolkats eller missats rent generellt. För att minska risker för detta genomförde författarna stickprovskontroller av varandras insamlade data, där var tjugonde rad av insamlad data kontrollerades mot motsvarande journal. Inga fel upptäcktes vid dessa genomgångar. Resultatdiskussion Det första som undersöktes i denna studie var hur ambulanspersonalen bedömde de prio 1 utlarmningar som SOS Alarm larmat ut under mars månad år 2010 och år För år 2010 framkom det att endast 34,3% ansågs vara av prioritet 1 vid ankomst av ambulanspersonal. För år 2012 var siffran 31,8%. För att det inte ska feltolkas är det viktigt att komma ihåg att dessa procent är beräknade på det totala antalet prio 1 utlarmningar för varje enskilt år, så 31,8% för år 2012 är fortfarande fler antal enskilda utlarmningar än år Dock visar dessa siffror på en övertriagering med 65,7% för år 2010 och 68,2% år 2012, vilket ligger klart över de 30% som tidigare litteratur visat är acceptabelt (Hjälte et al, 2007, Karlsten & Elowsson, 2004). Detta bekräftar den känsla som personal som arbetar prehospitalt ger uttryck för om att övertriageringen är väldigt omfattande. Hypotesen i denna uppsats var att det skulle finnas en skillnad mellan åren men det finns ingen signifikant skillnad mellan åren. Skillnaden mellan åren var mindre än förväntat och tanke bakom denna studie var att det eventuellt skulle framkomma att patienterna var sjukare. I den ökning på ca 30% av prio 1 uppdrag som väckte intresset bakom denna studie inom detta område finns en ökning som är av motsvarande storlek på det totala antalet ambulansuppdrag. Om tid och möjlighet hade funnits hade det kanske gett ett annorlunda resultat om alla utlarmningar 1-4 hade undersökts med fokus på ambulanspersonalens initialbedömning. Siffrorna som framkommer i tabell 1 och tabell 2 avviker dock ganska 18

20 markant från den pilotstudie av Lindström (2012) som utfördes på KI som lyftes fram i bakgrunden. I den studien var samstämmigheten mellan utlarmningarna och ambulanspersonalens bedömning 55,6% men studien var inte genomförd på enbart prio 1 utlarmningar som denna studie är. I föreliggande studie framkom det att 5,8% av de patienter som blivit bedömda som prio 1 i mars 2010 blev lämnade hemma efter bedömning och undersökning av ambulanspersonal (tabell 1). Det går det att dra slutsatsen att göra bedömningar per telefon är svårt då bedömande personal inte ser patienten framför sig men att en så stor andel bedöms vara helt utan vårdbehov eller klarar sig med egenvårds råd bör anses vara anmärkningsvärt när prioriterande personal bedömt det som fara för liv eller hot mot vitala funktioner (SOS Alarm, 2013b). Med tanke på den övertriagering som syns i resultatet är det av intresse att fundera över det faktum att det tycks ha skett en glidning i hela det prehospitala uppdraget utan att det finns någon uppenbar orsak till det. Ambulansverksamheten i Malmö har under den korta tidsperioden på två år ökar sitt totala antal uppdrag från till och prio 1 uppdragen från till (RSPC, 2012b). I denna studie med dess syfte går det inte att få någon förklaring på varför detta skett, men utlösande faktorer kan eventuellt förknippas med det uppmärksammade fallet med det massmediala drevet kring den 23-åring som vägrades ambulans i april 2011 och som senare dog av mjältruptur. Att välja att skicka ambulans på tveksamma fall samt att prioritera högt kan vara ett sätt att skydda sig själv för att undvika att hamna i en liknande situation. Att jobba med prioritering, bedömning och prehospital akutsjukvård är uppdrag som tenderar att bli alltmer utsatt för bevakning av journalister och media och rädslan för att missa något präglar alltmer både SOS Alarm och ambulansens verksamheter. I Malmö finns dessutom en hög åldersstruktur med många multisjuka patienter med ett stort vårdbehov som oftast inte tillhandahålls på seniorboenden. Många multisjuka äldre patienter har ofta den typ av problem som resulterar i att prioriteringen blir hög, då det ofta handlar om andningsproblem och bröstsmärtor, vilket kan påverka det ökade ambulansbehovet. Ett intressant bifynd som framkom när författarna tittade på det totala antalet inkluderade journaler var att det inte inkluderades 30% fler journaler för år 2012 trots att den ökningen är 19

21 statistiskt fastställd. Den slutsats som författarna kom fram till var följsamheten att föra journal minskar då personalen använder sig av pappersjournaler. Som tidigare lyfts fram finns det risker med utryckningskörning. Att ambulanser kör så många larm som sedan inte får stöd i bedömningen av hälsotillståndet är ett stort problem både för personalen som jobbar inom ambulansverksamheten, men även för medtrafikanter och övrig befolkning som löper ökad risk att drabbas av olyckor till följd av detta (Maguire & Porco 1997, Kahn et al. 2001, Solomon 2003, Petzäll 2006). För både år ch 2012 framkom det att SOS Alarm har övertriagerat ca 65% av prio 1 utlarmningarna. Tidigare forskning visar på att sjuttio procent av alla trafikolyckor som ambulanser är involverade i sker vid prio 1 uppdrag (Albertson & Bylund, 2009). På grund av den höga överprioriteringen utsätts ambulanspersonalen för en ökad risk att hamna i en olycka som till viss del kan motverkas genom att prioriteringar av prio 1 utlarmningar från SOS Alarm utvärderas kontinuerligt med syfte att undvika att övertriageringen blir så stor som ca 65%. Skillnader kön och ålder Vidare undersöktes sedan varje grupp som av ambulanspersonal bedömts som prio 1 vid ankomst gällande skillnader för kön. Inte heller här fanns det någon signifikant skillnad mellan könen eller åren (tabell 4). Sist bedömdes åldersgrupper från prioriteringsgrupp 1 som blivit bedömda av ambulanspersonal. Återigen återfanns ingen signifikant skillnad (tabell 5) och därmed förkastades den förutbestämda hypotesen. Eventuellt skulle ett annorlunda svar framkommit om åldersgrupperna blivit omfördelade eller till och med om det endast blivit bedömt med tre ålderskategorier. Dock visar siffrorna inte på några stora skillnader vilket föranleder en förförståelse till att ålder inte skulle leda till några signifikanta skillnader mellan år 2010 och Det har inte skett en förskjutning av åldern på de patienter som bedöms som prio 1 av ambulanspersonalen utan siffrorna ser likvärdiga ut för år 2010 och år 2012 förutom att år 2012 har något fler patienter. 20

22 Bedömningar utlarmning och ankomst I bakgrunden togs det upp att SOS Alarm och ambulanspersonalen använder sig av två olika verktyg när de genomför sina bedömningar. (SOS Alarm, 2013b, Widgren et al, 2008, Region Skåne, 2013a) I denna studie gjordes bedömningen från både SOS Alarms och ambulanspersonalens sida enligt samma skala, prioritering 1-4. Dock har detta sätt att bedöma nu ändrats för ambulanspersonalen. Personalen får fortfarande sitt ärende med prioritering 1-4 SOS Alarm men ambulanspersonalen ändrar sedan om denna siffra till en färgkod enligt RETTS/ESS (Widgren et al, 2008, Region Skåne, 2013a). Detta betyder att det blir svårare att göra en liknande studie om valet skulle falla på två år med olika system. En fördel med de två åren som valdes och för resultatet för studien var att ambulanspersonalen precis börjat bedöma enligt RETTS/ESS år 2012 och fortfarande använde sig av prioritering 1-4. Detta säkerställer resultatet då författarna själva inte har varit tvingade att jämföra två olika system. Vidare funderingar I Region Skåne måste enligt gällande regler en ambulans ha minst en legitimerad sjuksköterska. I en akutambulans ska dessutom sjuksköterskan vara vidareutbildad i ett av verksamheten godkänt specialistprogram (Gårdelöv, 2009). SOS Alarm ska enligt avtal alltid ha en sjuksköterska i tjänst. Enligt uppgifter som rapporterats i media den senaste tiden har detta saknats i perioder. Frågan väcks då på varför kraven på utbildning är högre i ambulansverksamheten, än den är inom den verksamheten som är tillsatt att styra och dirigera ambulanserna. Hade den rådande överprioriteringen som konstaterats i denna uppsats kunnat minska om kraven på utbildning varit högre hos SOS Alarm? Den yttersta och allvarligaste konsekvensen av överprioritering är dock att det väldigt ofta saknas ambulanser att skicka på prio 1 larm då alla resurserna redan är upptagna med pågående uppdrag. Istället skickas då en ambulans från kringliggande distrikt med lång alternativt fördröjd framkörningstid som följd. Att hitta en metod som på ett bättre sätt kan sortera ut patienter med ett trängande behov av akutsjukvård och krav på snabbt omhändertagande är en svår men viktig uppgift. 21

23 Hur tolkas definitionen som beskriver prio 1: fara för liv och hot mot vitala funktioner? Är kombinationen lätt bröstsmärta i kombination med diabetes en fara för liv? Vem bär huvudansvaret om ett svårt sjukt barn inte kan få en ambulans tillräckligt fort för att de resurser som finns är upptagna med patienter som hade kunnat ta sig själv till sjukhus med subakuta symptom? Dessa frågor och fler därtill väcks när personalen inom ambulanssjukvården berättar om allt fler uppdrag per arbetspass och där statistiken stadigt pekar på en uppgång av uppdrag. Denna uppsats besvarar inte dessa frågor men ger en liten fingervisning om att ambulanspersonalens känsla av att överprioriteringarna har ökat faktiskt bevisligen har gjort det. Konklusion och implikationer Författarna fann inte någon signifikant skillnad mellan bedömningarna enligt hypoteserna i frågeställningen, men har fått bekräftat att övertriagering från SOS Alarm gällande prio 1 utlarmningar är ca 65% i jämförelse med ambulanspersonalens bedömning, vilket är väsentligt mer än de 30% man kommit överens om för att säkerställa god vård. Det finns skäl att undersöka om något specifikt skett under denna tid som kan förklara övertriageringen och om det eventuellt finns något som kan åtgärdas för att undvika samma nivå av övertriagering i framtiden. 22

24 Referenser Albertson, B., Bylund, P-O (2009). Ambulanskrascher i Sverige en retrospektiv analys av information från STRADA. Scandinavian update Magazine, (4), Becker, L.R., Zaloshnja, E., Levick, N., Guohua Li, & Miller, T.R. (2003). Relative risk of injury and death in ambulances and other emergency vehicles. Accident Analysis & Prevention, Blom, G., Enger, J., Englund, G., Grandell, J. & Holst, L. (2005). Sannolikhetsteori och Statistikteori med tillämpningar (5. uppl.). Lund: Studentlitteratur Ek, B., Edström, P., Toutin, A., & Svedlund, M. (2013). Reliability of a Swedish pre-hospital dispatch system in prioritizing patients. International Emergency Nursing, 21, Gårdelöv, B. (2009). Prehospital akutsjukvård. Suserud, B-O. & Svensson, L. (Red). Ambulanssjukvårdens utveckling i Sverige (s ). Stockholm: Liber. Hjälte, L., Suserud, B-O., Herlitz, J., & Karlberg, I. (2007). Initial emergency medical dispatching and prehospital needs assessment: a prospective study of the Swedish ambulance service. European Journal of Emergency Medicine, 14, Jöninger Jaldeheim, J. & Larsson, A. (2011). Är SOS utlarmningsindex kompatibelt med METTS triageverktyg? En enkätundersökning utifrån ambulanspersonalens bedömning. Magisteruppsats, Lunds universitet, Institutionen för hälsa, vård och samhälle. Kahn, C.A., Pirrallo, R.G., Kuhn, E.M. (2001). Characteristics of fatal ambulance crashes in the United States: an 11-year retrospective analysis. Prehospital Emergency Care. 5(3) Karlsten, R. & Elowsson, P. (2004). Who calls for the ambulance: implications for decision support. A descriptive study from a Swedish dispatch centre. European Journal of Emergency Medicine, 11, Lindström, V. (2012). Feedback between dispatch centre and ambulance : Strengthening the chain of care. Stockholm, Karolinska Institutet. Maguire, B. J & Porco, F. V. (1997). EMS and vehicle safety. Emergency Medical Services. 26(11) Olofsson, P., Gellerstedt, M., Carlström, E.D. (2009). Manchester triage in Sweden- interrater reliability and accuracy. International Emergency Nursing, 17, Orlando, I. J. (1961). The Dynamic Nurse-Patient Relationship. USA; Penguin Group Inc. Petzäll, K. (2008). Trafiksäker transport och vård av patient i ambulans (Forskningsrapport, 2008:57). Karlstads universitet, fakulteten för samhälls- och livsvetenskaper, avdelningen för omvårdnad. 23

25 Polit, D.F. & Beck, C.T. (2010). Essentials of Nursing Research. Appraising Evidence for Nursing Practice. Lippincott Williams& Wilkins. Philadelphia. Priebe, G. & Landström, C. (2013). Den vetenskapliga kunskapens möjligheter och begränsningar- grundläggande vetenskapsteori. M. Henricson (Red.) Vetenskaplig teori och metod. (s ). Lund; Studentlitteratur. RSPC. (2012a). Ambulansresurser per station. Hämtat 15 april, 2013 från pdf RSPC. (2012b). Antal uppdrag per prio Hämtat 15 april, 2013 från ppdrag%20_slutlig_%20prio_d1_d4_2010_2012.pdf Region Skåne. (2013a). RETTS. Hämtad 24 april, 2013 från ktigare%20förändringar%20ess%20retts%202013%20.pdf Region Skåne. (2013b) Prehospital RETTS grundutbildning RSPC v.1. Hämtad 24 april, 2013 från metoder/triage/adapt_-_det_sekundara_triaget/utbildningsmaterial-metts/ SFS 2003:460. Lag om etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Riksdagen Siivola, N. & Jansson, P. (2011). Upplevelser av att arbeta med svenskt index för akutmedicinsk larmmottagning. Lund: Lunds universitet. Socialstyrelsen och Statens folkhälsoinstitut. (2012). Folkhälsan i Sverige- Årsrapport Hämtad 24 april, 2013 från Socialstyrelsen, SOS Alarm. (2012). 112 i Sverige. Verksamhetsrapport för Hämtad 29 april, 2013 från SOS Alarms hemsida: SOS Alarm. (2013a). Patientsäkerhetsberättelse. Hämtad 29 april, 2013 från SOS Alarms hemsida: pdf SOS Alarm. (2013b). Ambulansbeställning. Hämtat 15 april 2013 från SOS Alarm: SOSFS 2009:10. Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård m.m. Stockholm: Socialstyrelsen. 24

26 Sporer, K., Youngblood, G., Rodriguez, R. (2007). The ability of emergency medical dispatch codes of medical complaints to predict ALS prehospital interventions. Prehospital Emergency Care, 11, Statistiska Centralbyrån. (n.d.). Befolkningsstatistik. Hämtat 15 april 2013 från Statistiska Centralbyrån: aspx Suserud, B-O. (2005). A new profession in the pre-hospital care field- the ambulance nurse. Nursing in Critical Care, 10, Suserud, B-O. & Svensson, L. (2009). Prehospital akutsjukvård. Stockholm: Liber. Vetenskapsrådet. (2012). Forskningsetiska principer inom humanistiskt-samhällsvetenskaplig forskning. Stockholm: Vetenskapsrådet. Widgren, B., Jourak, M. & Martinius, A. (2008). Ny träffsäker triagemetod. METTS-A ger underlag för prioritering till rätt vårdnivå. Läkartidningen, 4,

27 Bilaga 1 (2) Akutjournal enligt METTS Akutjournal Ambulans Fält i Akutjournal ambulans 1. Larmdata 26

28 Bilaga 2 (2) Manual ambulansjournal version Bilaga ISPASS Journalmall Gula fält fylls i. i. Detta är en utskriven kopia, se i Löpsedeln på RSPCs hemsida för uppdateringar som återfinns i direktiv