PRIORITERING FRÅN LARM TILL SJUKHUS

Transkript

1 Magisteruppsats PRIORITERING FRÅN LARM TILL SJUKHUS - En retrospektiv registerstudie om bedömningar i den prehospitala vårdkedjan Författare: Martin Lundblad Helena Svensson Handledare: Sylvi Persson/Anders Svensson Examinator: Anders Bremer Termin: VT 2017 Ämne: Vårdvetenskap självständigt arbete Nivå: Avancerad nivå Kurskod: 4VÅ30E

2 Abstract Introduction: When in care, patients are assessed and prioritised throughout the whole process of care, but to perform these assessments is a complex task. The emergency dispatch center performs the assessment and prioritise the patient over the phone, and do not see them in person. Often it is not even the patients themselves that are on the other end of the line. The ambulance nurse meets their patient when the assessment is made and all senses can be utilized. The purpose of the ambulance nurse assessment is that the patient should receive the best care upon arrival in the pre-hospital care and further in the chain of care. It is desirable that there is a connection between the assessments between the assessments that are made in the pre-hospital chain of care, despite that they have different purposes. Today a tendency to contact the emergency dispatch center prevails, and a general increase of ambulance assistance compared to earlier years can be seen in Sweden. However, the number of ambulance resources are limited and can in the long run become a problem for patient safety. Seriously ill patients must not be overlooked, and therefore correct assessments must form the foundation for those assessments that are being made across the whole chain of care. A well functioning pre-hospital chain of care is of significant importance for patient's security and for the following process of care. Aim: The aim of the study was to investigate what differences and associations that exists between the emergency dispatch centers' assessment of the level of care priority and those from the ambulance nurse. Method: A quantitative study with a retrospective design. In total, 638 alarms were analysed via data from an ambulance operation in the south of Sweden. The result was accounted for by statistical analysis. Result: The result showed a weak connection between the prioritisation performed by the emergency dispatch center compared to that performed by the ambulance nurse. In order to strengthen the validity of the study, the ambulance nurse different assessments (CUPS and RETTS-triage) were also compared which showed a relatively strong association. i

3 Conclusion: The comparison between the emergency dispatch center's assessment and the ambulance nurse assessment of the patients can be seen as problematic since they have different preconditions an purposes. The assessments are and should be different and a certain degree over-priorities has to be accepted in order to ensure that acute ill patients not should be overlooked. A stronger connection between these two in order not to endanger patient safety is however desirable. Keywords: Ambulance nurse, emergency medical dispatch operators, assessments, prioritizing, patient safety, caring science ii

4 Abstrakt Introduktion: Inom vården bedöms och prioriteras patienter genom hela vårdprocessen men att utföra dessa bedömningar är en komplex uppgift. Larmcentralen utför bedömningen och prioriterar patienten via telefon och träffar inte fysiskt någon patient. Ofta är det inte ens patienten själv som ringer. Deras prioritering har till syfte att rätt patient ska få hjälp av ambulanssjukvård i rätt tid. Ambulanssjuksköterskan möter sin patient när bedömningen görs och alla sinnen kan användas. Syftet med ambulanssjuksköterskans bedömning är att patienten ska få rätt vård i rätt tid både prehospitalt och vidare genom vårdkedjan. Att det finns ett samband mellan de bedömningar som görs i den prehospitala vårdkedjan är önskvärt trots att de har olika syfte. Det råder idag större benägenhet att kontakta larmcentralen och begära ambulanssjukvård än tidigare år och en generell ökning kan ses i Sverige. Dock är antalet ambulansresurser begränsade och kan i slutänden bli ett problem för patientsäkerheten. Svårt sjuka patienter får inte förbises och därför måste korrekta bedömningar ligga till grund för de beslut som fattas genom hela kedjan. En väl fungerande prehospital vårdkedja är av stor betydelse för människors trygghet och hela den efterföljande vårdprocessen. Syfte: Syftet med studien var att se vilka skillnader och samband som fanns mellan larmcentralens bedömning av prioriteringsnivån och ambulanssjuksköterskans bedömningar. Metod: En kvantitativ studie med retrospektiv design. Totalt 638 ambulansuppdrag granskades via data från en ambulansverksamhet i södra Sverige. Med hjälp av statistisk analys redovisades resultatet. Resultat: Resultatet visade ett svagt samband mellan den prioritering som utförs av larmcentralen jämfört med ambulanssjuksköterskans bedömning. För att stärka studiens validitet jämfördes också ambulanssjuksköterskans olika bedömningar (CUPS och RETTS-triage), vilket visade på ett relativt starkt samband. Slutsats: Jämförelsen mellan larmcentralens prioritering och ambulanssjuksköterskans bedömning av patienten kan ses som problematisk eftersom de har olika förutsättningar och syfte. Bedömningarna är och ska vara olika och viss överprioritering måste accepteras för att akut sjuka patienter inte ska förbises. Önskvärt är dock ett starkare iii

5 samband mellan dem för att inte äventyra patientsäkerheten utan alla patienter får rätt vård i rätt tid. Nyckelord Ambulanssjuksköterska, larmoperatör, bedömning, prioritering, patientsäkerhet, vårdvetenskap iv

6 Innehåll 1. Inledning Bakgrund Larmcentralen Larmcentralens prioritering av ambulanssjukvård Kompetens inom ambulanssjukvård Ambulanssjuksköterskans bedömningar Initial bedömning CUPS Sekundär bedömning Triage RETTS - triagesystem Patientsäkerhet Teoretisk referensram Problemformulering Syfte Frågeställningar Metod Design Urval Datainsamling och gruppindelning av data Statistisk redovisning och analys av data Forskningsetiska aspekter Resultat Frekvens och procentfördelning av uppdragens prioriteringsnivåer Larmoperatörens bedömning av prioriteringsnivå jämfört med ambulanssjuksköterskans bedömning enligt CUPS Larmoperatörers bedömning av prioriteringsnivå jämfört med ambulanssjuksköterskans triage enligt RETTS Ambulanssjuksköterskans bedömning enligt CUPS jämfört med ambulanssjuksköterskans triage enligt RETTS v

7 8. Diskussion Metoddiskussion Design Urval och datainsamling Statistisk redovisning och analys av data Forskningsetiska aspekter Resultatdiskussion Larmoperatörers bedömning av prioriteringsnivå och ambulanssjuksköterskans initiala bedömning enligt CUPS Larmoperatörens bedömning av prioriteringsnivå och ambulanssjuksköterskans bedömning enligt RETTS Ambulanssjuksköterskans bedömning enligt CUPS jämfört med ambulanssjuksköterskans bedömning enligt RETTS färgkod Utveckling Prioritering ur ett resursperspektiv Konklusion Implikationer Förslag på fortsatt forskning Referenslista Bilaga 1 Etisk egengranskning Bilaga 2 Informationsbrev vi

8 1. Inledning Att utföra korrekta bedömningar är svårt, och vad är en korrekt bedömning? Inom vården bedöms och prioriteras patienter genom hela vårdprocessen. De bedöms av larmoperatören när de ringer larmcentralen, av ambulanssjuksköterskan i ambulanssjukvården, av sjuksköterskan på akutmottagningen och av läkaren. Gemensamt för ambulanssjuksköterska, sjuksköterska på akutmottagningen och läkare är att de alla möter patienten och utför sin bedömning utifrån alla sina sinnen. Larmoperatören på larmcentralen däremot utför sin bedömning via telefon och kan därför bara använda sin hörsel och helt utgå ifrån vad patienten berättar när denne ringer. Det är dessutom inte alltid patienten själv som ringer utan någon anhörig eller vän som tolkar situationen och berättar utifrån det. Det finns riktlinjer för hur bedömningarna ska utföras men bedömningarna är också subjektiva och vad den som utför bedömningen har för erfarenheter sedan tidigare är av betydelse. I denna studie jämförs bedömningar som görs av larmoperatörer och ambulanssjuksköterskor. Detta för att få en bild av hur väl de stämmer överens och för att lyfta komplexiteten i bedömningar som utförs. Svårt sjuka patienter som kontaktar larmcentralen på nödnumret 112 får inte förbises utan måste snabbt få den hjälp de behöver. Det är därför av vikt att larmoperatörerna på larmcentralen utför korrekta bedömningar för behovet av ambulanssjukvård. Det råder idag större benägenhet att kontakta larmcentralen och begära ambulanssjukvård än tidigare år och Riksrevisionen menar att de generellt ser ett ökat antal ambulansuppdrag i Sverige (RIR, 2012 s ). Av dessa larm har andelen högakuta uppdrag ökat i Sverige (Vården i siffror, 2017; RIR, 2012 s 38-40). Även internationellt ses denna ökning enligt Grusd och Kramer-Johansen (2016) och Squire, Tamayo och Tamayo-Sarver (2010). Antalet ambulansresurser är begränsade och kan i slutänden bli ett problem för patientsäkerheten, då brist på ambulansresurser kan medföra att svårt sjuka patienter får vänta onödigt länge (Cherry & Trainer, 2008; Khorram-Manesh, Hedelin & Örtenwall, 2009). 1

9 2. Bakgrund 2.1 Larmcentralen Larmcentralen är första länken i vårdkedjan när någon människa behöver hjälp (Forslund, Kihlgren & Sorlie, 2006; Stålhandske & Engerström, 2016, s.123). Larmcentralerna ansvarar på uppdrag av staten för nödnumret 112, dit hjälpsökande bland annat ringer för att begära ambulanssjukvård (Forslund, Kihlgren & Sorlie, 2006; RIR 2012, s.27, SOS Alarm, 2016; Stålhandske & Engerström, 2016, s.120). Larmoperatörer på larmcentralen bedömer då hur snabbt inringaren är i behov av vård och utifrån det prioriteras och dirigeras ambulanssjukvård (Stålhandske & Engerström, 2016, s.120.). Larmoperatörerna på larmcentralen genomgår utbildning för att på bästa sätt kunna skapa sig en korrekt uppfattning om hur skyndsamt behovet av ambulanssjukvård är (Forslund, Kihlgren & Sorlie, 2006; RIR 2012, s. 27, SOS Alarm, 2016; Stålhandske & Engerström, 2016, s. 120). Ek och Svedlund (2015) menar att bedömningen är en utmaning för larmoperatören som också i många fall kan uppleva en osäkerhet och rädsla för att göra fel bedömning av patientens tillstånd och behov. Att en larmcentralsoperatör blev åtalad för en felbedömning ökade rädslan ytterligare (a.a.). Nödnumret 112 ska endast användas om det är en nödsituation och omedelbar hjälp behövs av ambulanssjukvården eller annan räddningstjänst (SOS Alarm, 2016). När någon ringer med anledning av ett sjukvårdsbehov är det larmcentralens uppgift att bedöma om inringaren har ett behov av ambulanssjukvård eller kan söka vård på annat sätt (Stålhandske & Engerström, 2016, s ). Larmcentralens uppgift vidare är att bedöma vilken prioriteringsnivå som föreligger. På larmcentralen är det mestadels undersköterskor som utför dessa bedömningar av prioriteringsnivå. All personal går internutbildningar när de anställs som larmoperatörer. Beroende på vilka tidigare erfarenheter larmoperatörer har vid anställning och vilka arbetsuppgifter larmoperatörerna ska utföra, genomgår de olika utbildningar för att uppnå rätt kompetensnivå. Internutbildningen innehåller bland annat hur svårare sjuka kan identifieras, hur larmoperatören via telefon ger råd om HLR samt hur andningspåverkan kan låta. En del i utbildningen är också samtals- och intervjuteknik via telefon (a.a.). Det finns många svårigheter för larmoperatörerna när de utför bedömningar. En av svårigheterna beskrivs av Suserud, Beillon, Karlberg, Pappinen, Castren och Herlitz 2

10 (2011) där de i en finsk studie följt tre ambulansdistrikt under tre veckor. De visar att vid 82 % av alla samtal till larmcentralen så är det inte patienten själv som ringer. I den finska studien var det 52 % familjemedlemmar eller åskådare som ringde och 28 % var hälso- och sjukvårdspersonal (a.a.). En liknande studie har utförts i Sverige där det bekräftas hur komplicerat det är med telefonbedömningar och att det ofta försvåras ytterligare av att det inte är den vårdsökande själv som ringer (Hjälte, Suserud, Herlitz & Karlberg, 2007). Detta innebär att det behövs en säkerhetsmarginal och det måste därmed finnas viss överprioritering för att patienter med behov av ambulanssjukvård inte ska förbises (a.a.). 2.2 Larmcentralens prioritering av ambulanssjukvård Prioriteringen som utförs av larmoperatören anger hur brådskande uppdraget är. Prioriteringsnivån fastställs genom att ett antal frågor ställs enligt Svenskt medicinskt index för akutmedicinsk larmmottagning, vilket är ett stöd och frågeformulär som hjälper till att göra en korrekt bedömning (Stålhandske & Engerström, 2016, s. 124). Forslund, Kihlgren och Sorlie (2006) beskriver hur larmoperatören snabbt måste utföra en bedömning av inringarens behov av sjukvård och bedömningen bör inte ta mer än sekunder (a.a.). Riksrevisionen (2012 s. 36) beskriver att mediantiden för larmcentralerna i Sverige vid telefonbedömning var 5 minuter vid prioritet 1, 9-10 min vid prioritet 2 samt 30 minuter vid prioritet 3 (a.a.). Det index larmoperatören följer är baserat på kriterier som har till syfte att identifiera patientens sjukvårdsbehov och hur brådskande behovet är (Beillon, 2010, s. 16). Index har olika delar som var och en är kopplat till olika tillstånd och symtom. Larmoperatörerna har även en intervjumall för att vidare kunna identifiera patientens tillstånd och utifrån det ge råd om vårdåtgärder i väntan på ambulanssjukvård (a.a.). Under samtalet lyssnar larmoperatören också efter hur inringaren låter under tiden som intervjun utförs (Stålhandske & Engerström, 2016, s ). När det är patienten själv som ringer är det här viktigt att lyssna på om inringaren har svårt att föra ett samtal eller har svårt att andas samt eventuella biljud vid andning, vilket kan vara tecken på allvarlig sjukdom och att prioriteringsnivån ska höjas. Vid svårare bedömningar eller då osäkerhet råder finns det alltid en legitimerad sjuksköterska till hands att rådfråga om hjälp för bedömningen. Det finns också riktlinjer för när en legitimerad sjuksköterska ska kopplas in på ärendet (a.a.). Prioriteringsnivåerna och deras innebörder presenteras av Ek, Edström, Toutin och Svedlund (2013), Socialstyrelsen (2013:9) kap 5, 2 samt Stålhandske och Engerström 3

11 (2016, s ) enligt följande: Prioritet 1 Patienten bedöms ha livshotande symtom och hotande svikt i vitala funktioner. Prioritet 2 - Patienten bedöms ha akuta men inte livshotande symtom och behöver snarast undersökas av läkare. Prioritet 3 Patienten bedöms ha behov av medicinsk vård eller övervakning under transporten men rimlig väntetid bedöms inte påverka patientens tillstånd. Ett prioritet 1 uppdrag betyder för ambulanspersonalen att de har 90 sekunder på sig från det att de får larmet till dess att de ska vara på väg mot hämtplatsen (Stålhandske & Engerström, 2016, s. 121). Startintervallet för prioritet 2 är sekunder och prioritet 3 är det 180 sekunder. Olika typ av information kan också styra vilken prioriteringsnivå uppdraget får. Samtal som baseras på patientens symtom då larmoperatören pratar med den vårdsökande själv, eller någon som befinner sig i samma rum är i regel lättare att bedöma korrekt eftersom bra information ofta ges vid sådana situationer. Samtal där någon ringer som har sett en bil i diket, men där inringaren inte har mer uppgifter att lämna, är svårbedömda och får därför oftast en hög prioriteringsnivå (a.a.). Vid utlarmning sänder larmoperatören ut prioriteringsnivån och ett index till ambulanssjuksköterskan, vilket börjar förberedelsefasen fram tills mötet med patienten då ambulanssjuksköterskan utför sin första bedömning (Hagiwara & Wireklint-Sundström, 2016, s ). 2.3 Kompetens inom ambulanssjukvård Historiskt sett bemannades ambulanssjukvården av två ambulanssjukvårdare och deras viktigaste uppgift var att så snabbt som möjligt transportera patienten till sjukhuset (Gårdelöv, 2016, s ). Vård bedrevs då inte i någon större utsträckning men med tiden utvecklades ambulansverksamheten och ambulanssjukvårdarna fick möjlighet att ge vissa läkemedel på delegation från läkare. Längre fram började allt fler sjuksköterskor att tjänstgöra i ambulanserna, vilket medförde att fler undersökningar kunde genomföras och fler av de vanligaste akutläkemedlen kunde ges (a.a.). År 1999 beslutade Socialstyrelsen att ambulanssjukvårdare skulle ersättas av sjuksköterskor i ambulanserna (Gårdelöv, 2016, s ). År 2005 togs ambulanssjukvårdarnas delegation för att ge läkemedel bort och av den anledningen måste det sedan dess finnas 4

12 minst en legitimerad sjuksköterska i varje ambulans. Socialstyrelsens tanke med detta var att höja kompetensen i ambulanssjukvården vilket medförde att det uppstod ett behov av att sjuksköterskor gavs en specialistutbildning i ambulanssjukvård, vilket också blev ett faktum. Generellt finns inget krav på specialistutbildad personal i ambulanserna utan det ser olika ut i landstingen. Socialstyrelsen (2013:9) kap 6, 1; 2 beskriver ambulanssjukvård som att: Vårdgivaren ska ansvara för att hälso- och sjukvårdspersonalen inom ambulanssjukvården har den kompetens som krävs för att kunna ge prehospital akutsjukvård under ett ambulansuppdrag samt Vårdgivaren ska vidare ansvara för att en ambulans alltid är bemannad med hälso- och sjukvårdspersonal som har behörighet att administrera läkemedel (a.a.). Specialistutbildningen till ambulanssjuksköterska sträcker sig över ett år och omfattar avancerad omvårdnad och verksamhetsförlagd utbildning (RAS, 2012). För att bli antagen till denna utbildning krävs minst ett års heltidstjänstgöring som legitimerad sjuksköterska. Detta är en kompetensutveckling som många patienter inte känner till. Ahl, Nyström och Jansson (2006) menar att många patienter är förvånade över den vård de får i ambulansen. Många förväntar sig inget annat än en transport till sjukhuset. Att bli bedömd och få medicinsk behandling under transporten har patienten inte förväntat sig (a.a.). 2.4 Ambulanssjuksköterskans bedömningar Att bedöma patienter är en komplex uppgift med många svårigheter (Gunnarsson & Warrén-Stomberg, 2009). Flera faktorer kan påverka de beslut som tas. Idag arbetar många organisationer inom ambulanssjukvården efter konceptet AMLS (Advanced Medical Life Support) vid bedömning av patienten. Konceptet som är framtaget i USA är inte evidensbaserat men har blivit mer och mer vedertaget inom svensk sjukvård. AMLS-konceptet är en grund för att sjukvården på ett effektivt och strukturerat sätt ska omhänderta den sjuke patienten. Strukturen i omhändertagandet delas in i initialbedömning och sekundärbedömning (Dalton, Limmer, Mistovich & Werman, 2011, s ). Tanken med AMLS är att likrikta vården så alla patienter får samma vård oavsett vilken ambulanssjuksköterska som kommer och oavsett tid på dygnet. Vidare är bedömningarna till grund för att kunna identifiera svårt sjuka, påbörja behandling och transportera patienten till sjukhus men också för att identifiera dem som inte har behov av sjukhusvård och hänvisa dessa patienter till rätt vårdnivå (a.a.). Den intervjuteknik som används vid den sekundära bedömningen återfinns bland annat i 5

13 SLAS (Sveriges medicinskt Ledningsansvariga Ambulansläkare i Samverkan) riktlinjer (2011). Gunnarsson och Warrén-Stomberg (2009) har i sin studie visat att det finns faktorer som kan påverka hur ambulanssjuksköterskan bedömer patienten och vilka beslut som tas. Besluten kan påverkas av hur svårt sjuk eller skadad patienten är eller om det är barn eller vuxna som är sjuka eller skadade (a.a.). Att dessa faktorer påverkar bedömningen kan ses som den mänskliga faktorn och känslan av att verkligen vilja göra allt när det är ett barn inblandat och stresspåslaget är stort (Svensson & Fridlund, 2008). Att ha AMLS-konceptet i dessa stressade situationer främjar bra bedömningar till grund för korrekta beslut. Magnusson, Källenius, Knutsson, Herlitz och Axelsson (2015) har undersökt hur väl en bedömningsbil bemannad med en ambulanssjuksköterska och läkarbedömning på vårdcentral stämmer överens. Ambulanssjuksköterskan åker då ut till patienter, utför en första bedömning och hänvisar sedan patienter vidare till vårdcentral eller larmar efter en akutambulans. Studien visar att bedömningen som ambulanssjuksköterskan utfört av patienter som hänvisats vidare till vårdcentral stämmer väl överens med läkarens bedömning. Vidare visade resultatet att en hög grad av överprioritering görs (a.a.). 2.5 Initial bedömning CUPS Ambulanssjuksköterskan bildar sig först en uppfattning om patientens tillstånd genom en initial bedömning (Dalton, Limmer, Mistovich & Werman, 2011, s. 9-10, 15-19). Den initiala bedömningen genomförs enligt ABCDE och bör inte ta mer än sekunder. Den syftar till att snabbt kunna avvärja livshot genom säkerställande av luftväg, andning, cirkulation, medvetande och yttre hotande faktorer. Med denna bedömning får ambulanssjuksköterskan en uppfattning om hur svårt sjuk patienten är enligt CUPS (C-Critical, U-Unstable, P-Potentially unstable, S-Stable (a.a.). CUPS är en subjektiv bedömning av patienten som utförs för att ambulanssjuksköterskan snabbt ska kunna prioritera patientens medicinska behov och bedöma hur akut behovet för avtransport till sjukhuset är (Lerner, Billittier, Dorn & Wu, 2003). Utifrån den initiala bedömningen får patienten en CUPS bokstav som uttrycker hur sjuk patienten bedöms vara och hur akut vårdbehovet är enligt: C - Kritisk patient U Instabil patient P Potentiellt instabil patient 6

14 S Stabil patient Denna bedömningsmodell används inte i alla landsting när det gäller medicinpatienter. Till skillnad från medicinpatienter genomförs med traumapatienter en grövre indelning i två delar med kritisk eller icke kritisk patient (National Association of Emergency Medical Technicians, 2015). Även där är bedömningen subjektiv och utgår ifrån ambulanssjuksköterskans första uppfattning av hur svårt skadad patienten är. Detta är alltså en grov bedömningsmetod som är en första länk i ambulanssjuksköterskans bedömningskedja. Suserud, Bruce och Dahlberg (2003) påpekar dock att den initiala bedömningen har stor påverkan på hur den fortsatta omvårdnaden av patienten utformas (a.a.). Wireklint-Sundström och Dahlberg (2011) menar att bedömningen av patienten kan se olika ut. Antingen väljer vårdaren att enbart gå på mätbar data, eller att även lyssna till hur patienten upplever sitt vårdbehov. Utrycker patienten exempelvis bröstsmärta är det viktigt att ambulanssjuksköterskan väger in det i sin bedömning så patientens upplevelse och mätbar data tillsammans ger en helhetsbild av patienten (a.a.). 2.6 Sekundär bedömning Triage Triage innebär att patienter sorteras utefter hur svårt sjuka eller skadade de är utifrån tillstånd, symtom och vitalparametrar (Widgren, 2012, s ). Triage syftar till att rangordna patienter efter hur lång tid de kan vänta på läkarens bedömning och behandling (a.a.). Inom akutsjukvård är triagering ett vertyg som används för att kunna prioritera en patients sjukvårdsbehov (Göransson, Ehrenberg & Ehnfors, 2005). Triagering ger en objektiv och mätbar sjukdomsbild av patienten som vårdaren sedan bygger sin bedömning på (Wireklink-Sundström & Dahlberg, 2011). Lähdet, Suserud, Jonsson och Lundberg (2009) diskuterar att triagesystem ser olika ut internationellt och hävdar att ett internationellt gemensamt triagesystem bör införas. Ett framtida behov finns av att forska på hur ett optimalt triagesystem ska vara byggt (a.a.). I svensk sjukvård har olika triagesystem använts inom akutsjukvård (SBU, 2010 s. 26, 44). Dock har allt fler landsting anslutit sig till RETTS-triagesystem (Rapid Emergency Triage and Treatment System) RETTS - triagesystem Efter den initiala bedömningen och bedömningen av CUPS, utförs den sekundära 7

15 bedömningen genom att vitalparametrar tas och en intervju med patienten utförs enligt AMLS (Dalton, Limmer, Mistovich & Werman, 2011, s ). Utifrån de fynd som observeras och utifrån de riktlinjer och beslutstöd som finns, leder den sekundära bedömningen fram till att patienten kan triageras enligt RETTS. Tidigare användes METTS triagesystem (Medical Emergency Triage and Treatment System) vilket Widgren och Jourak (2011) beskriver som ett tillförlitligt system för att identifiera svårt sjuka patienter. SBU (2010, s. 27) gick år 2010 ut med en rapport om att evidensbaserad forskning saknas om METTS inom den svenska hälso- och sjukvården (a.a.). Widgren (2012, s. 7-8) påpekar att det förekommit brister i triagesystemet METTS. Utifrån detta fick METTS omarbetas till RETTS triagesystem som används idag. Forskningsläget om det omarbetade triagesystemet (RETTS) är dock bristfällig vilket därför kan ifrågasätta RETTS valditet inom hälso- och sjukvård. Widgren (2012 s ) beskriver att RETTS triagesystem består av olika steg där det första är att ambulanssjuksköterskan utifrån patientens vitala parametrar får en objektiv syn av patienten, exempelvis om denne är cirkulatoriskt påverkad. Genom intervju och vidare undersökning av patienten framkommer sökorsak, symtom och de sjukdomstecken patienten uppvisar, vilket leder fram till och sammanfattas i en ESS-kod (Emergency Symtoms and Signs) (a.a). Utifrån denna information beskriver Widgren (2012, s. 57) att triagering sker, vilket innebär att patienten får en färgkod som uttrycker hur snabbt patienten är i behov för läkarbedömning. Blå triagering - Söker vård efter medicinsk bedömning Grön triagering - Ej livshotande, men behov av lättare akutsjukvård - tid för läkarbedömning inom viss tid finns ej. Gul triagering - Ej livshotande, men behov av akutsjukvård - läkarbedömning inom 120 min. Orange triagering - Potentiellt livshotande, behov av direkt akutsjukvård - läkarbedömning inom 20 min. Röd triagering - Livshotande, behov av direkt akutsjukvård Omedelbar bedömning av läkare. Widgren och Jourak (2011) visar att det finns ett samband mellan att patienter med lägre triagefärg som blå, grön och gul ofta tar sig till akutmottagningen själva medan patienter som får triagefärg orange och röd åker ambulans till akutmottagningen. Det finns också 8

16 ett samband mellan hög triagefärg och att patienterna blir inneliggande på sjukhus längre tid (a.a). Jönsson och Fridlund (2013) menar att det är avgörande för patientsäkerheten att en korrekt triagering utförs. Trots det visar studien att ambulanspersonalens följsamhet till METTS endast var 43 %. Detta eftersom ambulanssjuksköterskan bortsåg från METTS strikta mall och istället vägde in sina egna värderingar (a.a.). Enligt Moll (2010) finns inga studier som visar på att utgången för att patientens hälsa blir bättre, trots bra bedömning, förutom vid vissa specifika sjukdomstillstånd där forskning visat att tid är en avgörande faktor. Figur 2.6.3: Vårdförloppet i den prehospitala vårdkedjan Inringare påkallar hjälp till larmcentralen Prioritering utförs av larmcentralen Ambulanssjuksköterskan anländer till patienten. Ambulanssjuksköterskan utför initial bedömning av patienten à CUPS fastställs Ambulanssjuksköterskan utför sekundärbedömning av patienten à RETTStriage fastställs à à à à à à Ambulanssjukvården tilldelas uppdraget Larmoperatörens bedömning Ambulanssjuksköterskans bedömning 2.7 Patientsäkerhet Patientsäkerhetslagen syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet (SFS, 2010:659, kap1, 1). Patientsäkerhet definieras av Ördegård (2013, s ) som ett system där hälso- och sjukvården har till uppgift att vara tillförlitlig. Vidare beskriver Ördegård (2013, s. 254) att det i patientsäkerhetslagen står att patientsäkerheten definieras som skydd mot vårdskada. Patientsäkerhet kan ses som en helhet där inte bara de som har direkt patientkontakt berörs utan det ligger även ett ansvar hos tjänstemän och politiker. Om inte alla i kedjan 9

17 tar sitt ansvar för patientsäkerheten kan det leda till vårdskada hos patienten. Hagiwira, Nilsson, Strömsöe, Axelsson, Kängström och Herlitz (2016) beskriver att den prehospitala sjukvården har bristfällig forskning inom patientsäkerhet. Att vårda en patient utanför sjukhus har andra förutsättningar jämfört med hospital sjukvård (a.a.). Forskning visar att larmcentralen har en hög sensitivtet av att identifiera svårt sjuka patienter, dock på bekostnad av överprioritering (Ball et al., 2016, Ek et al., 2013; Feldman, Verbeek, Lyons, Chad, Craig & Schwartz, 2006; Grusd & Kramer-Johansen, 2016). Därmed kan larmcentralens system ses som patientsäkra system för livshotande tillstånd. Ördegård (2013) betonar att alla aktörer inom hälso- och sjukvård ska utifrån ett proaktivt perspektiv förutse vad som kan hända för att upprätthålla en god patientsäkerhet (a.a.). Dahlberg och Segesten (2010) menar att en god och patientsäker vård hjälper patienteten på väg mot hälsa. 3. Teoretisk referensram För att kunna observera skillnader och samband mellan larmcentralens prioriteringsnivå och ambulanssjuksköterskans bedömning av patienten utgår författarna från det systemteoretiska synsättet (Öquist, 2011). Vidare utgår studien från vårdvetenskapen genom att alla människor har ett behov av att befinna sig i ett sammanhang och känna mening (Dahlberg & Segesten, 2010). Att bli skadad eller sjuk innebär en stor omställning, vilket kan leda till en känsla av att ryckas ur sitt sammanhang och tappa mening med livet. För att främja välbefinnande och hjälpa patienten att hitta tillbaka till sitt sammanhang är det därför av stor vikt att patienten är i centrum för vårdandet. På detta sätt kan lidandet lindras och hälsan stärkas (a.a.). Detta är viktigt att ambulanssjuksköterskan väger in i bedömningen av patieten. Systemteorin utgår från att alla som ingår i ett system tillsammans bildar en helhet (Öquist, 2011). Systemteorins teoretiska perspektiv ses bland annat genom systemnivåer likt hierarkiska byggstenar i en pyramid. Varje byggsten i systemet kan representera människor i olika nivåer, där människan i varje nivå besitter kunskap och tillsammans bildar en organisation (a.a). Organisationen är större än människan, men människan är en del av organisationen och bidrar till att organisationen existerar och fungerar (Payne, 2014, s. 246). Systemet verkar antingen som ett öppet eller slutet system. Ett öppet system strävar efter utbyte mellan systemet och omgivningen, vilket leder till att 10

18 systemet växer och utvecklas (Öquist, 2011, s. 49). Det öppna systemet är beroende av energi utifrån. Utifrån denna energi anpassar sig systemet och organiserar sig därefter. Detta medför att systemet får ett genomflöde av energi. Energin flödar återigen ut från systemet vilket har en effekt på omgivningen utanför systemet. Systemet är mottagligt för effekten på omgivningen vilket i sin tur kan skapa feedbackslingor och systemet får återigen inflöde av omgivningens reaktioner (Payne, 2014, s. 247). Motsatsen till det öppna systemet är det slutna systemet. Det är inte mottagligt för information utifrån. Det sker inget energiutbyte mellan systemet och omgivningen (a.a., s. 247). Det slutna systemet kommer till slut att upphöra då system är beroende av energi utifrån för att existera (Öquist, 2011, s. 49). Inom sjukvården finns många olika samverkande system som alla sätter patientsäkerhet och god vård i fokus. Tillsammans blir alla yrkeskategorier en helhet som är sammanlänkade likt en kedja. Varje länk är betydelsefull för helheten och bryts länken går helheten förlorad. Detta kan jämföras med det öppna systemet. Öquist (2011, s. 12) beskriver att system är beroende av olika nivåer. Varje nivå har olika kompetens för att gemensamt arbeta mot ett mål (a.a.). Larmcentralen och ambulanssjukvården kan ses som olika nivåer i den prehospitala vårdkedjan. Tillsammans arbetar de olika nivåerna i sjukvårdsystemet mot ett gemensamt mål, patienten. Det är viktigt att alla i länken har tillit till och arbetar efter de system som finns. För ambulanssjuksköterskan ligger vikten vid tillit till sitt eget bedömningssystem så att strukturerade bedömningar kan utföras. Finns en tilltro till det egna bedömningssystemet blir följsamheten större, vilket ökar patientsäkerheten och möjligheten att ge lika vård till alla. Öquist (2011) beskriver att om systemet fastnar och inte kommer vidare, är det viktigt att alla delar i systemet tillsammans hittar nya lösningar till att uppnå det gemensamma målet (a.a.). För att patienten ska gynnas är detta synsätt extra viktigt inom hälso- och sjukvården. 4. Problemformulering Riktlinjer inom sjukvården bestämmer hur patienter ska prioriteras och triageras för en god och patientsäker vård. Larmoperatörer prioriterar patienter via telefonbedömning och utgår från sitt kriteriebaserade medicinska index med syfte att rätt ambulansresurs ska larmas till rätt patient i rätt tid. Till skillnad från larmoperatören utför ambulanssjuksköterskan sin bedömning i möte med patienten. Ambulanssjuksköterskan utför en initial bedömning enligt CUPS utifrån sitt första intryck. Detta syftar till att 11

19 bestämma vårdtempot och hur snabbt avtransport till sjukhus bör ske. Därefter utför ambulanssjuksköterskan en sekundär bedömning då en mer ingående undersökning utförs och efter det triageras patienten enligt RETTS. Detta för att bestämma hur brådskande det är att patienten träffar en läkare på sjukhuset. De bedömningar och den triagering som utförs av ambulanssjuksköterskan syftar till att rätt patient ska komma till rätt vårdnivå i rätt tid. Eftersom de bedömningar som utförs har olika syften har de inget samband med varandra ur ett bedömningsperspektiv. Trots det är det ändå önskvärt med ett samband ur ett systemteoretiskt perspektiv och ur ett patientsäkerhetsperspektiv. För att den prehospitala vårdkedjan ska kunna fungera likt det öppna systemet är det viktigt att noggranna och korrekta bedömningar utförs för att alla patienter ska få så god vård som möjligt. Tidigare forskning har visat på att larmcentralen har en god förmåga att identifiera svårt sjuka patienter men på bekostnad av överprioritering. Viss forskning har också visat att ambulanssjuksköterskan utför korrekta bedömningar när de möter patienten. Antalet ambulansresurser är begränsade vilket gör att överprioritering och hög utlarmningsfrekvens kan medföra att andra patienter får vänta, vilket då blir en risk för patientsäkerheten. Därför är det viktigt med ett gott samarbete mellan larmcentralen och ambulanssjukvården och bedömningar som är så samstämmiga och korrekta som möjligt. En del kvantitativ forskning gällande larmcentralens prioritering jämfört med METTS-triage finns sedan tidigare, men genom att jämföra larmcentralens prioriteringsbedömning med ambulanssjuksköterskans bedömning av patientens tillstånd vid ankomst (CUPS) samt med RETTS, blir ett nytt perspektiv belyst. 5. Syfte Syftet med studien var att se vilka skillnader och samband som fanns mellan larmoperatörernas bedömning av prioriteringsnivå och ambulanssjuksköterskans bedömningar. 5.1 Frågeställningar - Vilka skillnader och samband finns mellan larmoperatörernas bedömning av prioriteringsnivån och ambulanssköterskans initiala subjektiva bedömning av patientens vårdbehov vid ankomst enligt CUPS? 12

20 - Vilka skillnader och samband finns mellan larmoperatörernas bedömning av prioriteringsnivån och ambulanssköterskans triagering efter sekundär bedömning av patientens enligt RETTS-triage? - Hur stort är sambandet mellan ambulanssjuksköterskans subjektiva bedömning av patientens vårdbehov vid ankomst enligt CUPS och ambulanssjuksköterskans triagering efter sekundär bedömning av patientens enligt RETTS-triage? 6. Metod 6.1 Design En kvantitativ ansats med retrospektiv design utformades, då data som låg till grund för studien redan var insamlad i ett register (Eljertsson, 2012, s. 23). Inom kvantitativa studier presenteras resultatet oftast med hjälp av variabler somsammanställs i tabeller och diagram genom deskriptiv statistik (a.a., s ; Polit & Beck, 2017, s. 48). Frågeställningar utformades för att svara på studiens syfte. Med hjälp av statistisk analys, vilket kvantitativ forskning också eftersträvar, analyserades och förklarades resultatet (Polit & Beck, 2017, s. 57). 6.2 Urval I studien ingick totalt 638 registrerade uppdrag som samlats in av en ambulansverksamhet i södra Sverige. Varje enskilt uppdrag har bedömts av en ambulanssjuksköterska. Inklusionskriterierna var att varje enskilt ambulansuppdrag hade en registrerad prioriteringsnivå (Prioritet 1-3) från larmcentralen, ambulanssjuksköterskans initiala bedömning av patienten enligt CUPS vid ankomst, samt ambulanssjuksköterskans slutliga bedömning av patienten enligt den sekundära bedömningen som ger en triageringsfärg enligt RETTS. Traumapatienter inkluderades i studien eftersom de i ambulansverksamheten där studien utförts blivit CUPS-bedömda i den initiala bedömningen, på samma sätt som medicinpatienter. De uppdrag som utlarmades som interhospital transport (IHT-transport) exkluderades eftersom en läkarbedömning och prioritering redan gjorts, och vårdkedjan har då brutits. Patientgruppen med IHT-transport blir dessutom blå enligt RETTS, vilket indikerar att patienten inte är i behov av en högre triageringsgrad enligt Widgren (2012, s.23). 13

21 6.3 Datainsamling och gruppindelning av data Data som låg till grund för studien samlades in av 10 ambulanssjuksköterskor efter varje avslutat uppdrag mellan september till december år 2016 via ett register inom den studerande ambulansverksamheten. Dessa registreringar utfördes strikt efter varje uppdrag enligt riktlinjer på arbetsplatsen. Efter att ambulanssjuksköterskorna dokumenterat sitt namn i liggaren, vilket är ett måste för att dokumentera uppdraget, kom kompletterande frågor gällande hur ambulanssjuksköterskan bedömde patientens status vid ankomst enligt CUPS och sedan triageringsfärg enligt RETTS efter den sekundära bedömningen. All data som dokumenterades av ambulanssjuksköterskorna sparades i ett Exceldokument som sedan lämnades över till författarna av denna studie. Förutom att redovisa samtliga värden från insamlad data (vårdprioritet från larmcentralen, ambulanssjuksköterskans bedömning enligt CUPS samt ambulanssjuksköterskans bedömning enligt RETTS) från registret indelades larmen i två grupper med cut off värden (SBU, 2014, s. 74). Högakuta larm utgjordes av prioritet 1 och 2 medan Lågakuta larm utgjoders av 3. Ambulanssjuksköterskans CUPS-bedömningar C-Kritisk, U-Instabil och P-Potentiellt instabil klassades som Högakuta larm medan S-Stabil klassades som Lågakuta larm. Ambulanssjuksköterskans bedömning av patienten enligt RETTS färgkod, Röd, Orange och Gul klassades som Högakuta larm medan färgkod Grön klassades som Lågakuta larm. 6.4 Statistisk redovisning och analys av data Data från Excelfilen fördes över till statistikprogrammet Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version Variablerna tillhörde ordinalskalan vilket styrde valet av metoder för deskriptiv redovisning och statistisk analys. Båda författarna kontrollerade att rätt data överfördes. Därefter omvandlades data (prioritering utförd av larmoperatören, ambulanssjuksköterskans bedömning enligt CUPS och RETTS) till variabler. Varje variabel innehöll kategorier (exempelvis prioritet 1, 2 och 3) och även så kallade dummyvärden, vilket innebär att variablerna delas i separata delar (Körner & Wahlgren, 2000, s. 363). Variablerna sammanställdes därefter i frekvenstabeller och korstabeller. Frekvenstabeller används för att på ett lättöverskådligt sätt visa data (Ejlertsson, 2012, s ; Polit & Beck, 2017, s. 373). Korstabeller är att föredra för 14

22 att visa hur två variabler stämmer med varandra (Ejletsson, 2012, s. 61). Indelning till Högakuta larm och Lågakuta larm gjordes både gällande larmoperatörens prioriteringsnivå och ambulanssjuksköterskans bedömning enligt CUPS och RETTS. Detta skapade förutsättning för en chitvåtest som redovisar både skillnader mellan grupper och samband mellan variabelvärden (Björk, 2011, s ). Spearman s korrelationsanalys gjordes för att verifiera chitvåtestets resultat om sambanden mellan variablerna. Spearman s analys ger ett testvärde (Spearman s rho) som visar hur starkt ett samband mellan två variabler är (Ejletsson, 2012, s. 227, 233). Värdet (r-värde) kan variera mellan 0-1. Ett nollvärde innebär att det inte finns något samband och ett högt testvärde visar att det finns ett starkt samband. Ett positivt värde innebär ett positivt samband och ett negativt värde innebär ett negativt samband (a.a.). Både chitvåtest och Spearman s korrelationsanalys visar en signifikansnivå i form av p-värde (Ejletsson, 2012, s. 120, 128). Ett p-värde under 0,05 innebär att det är minst 95% sannolikhet att resultatet korrekt kan spegla populationen och en slutsats kan dras. Ett p-värde över 0,05 innebär en hög sannolikhet för att det är slumpen som avgör resultatet (a.a.). 6.5 Forskningsetiska aspekter Studien uppfyllde de forskningsetiska kraven som informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet enligt Helsingforsdeklarationen (WMA, 2012). En egengranskning enligt riktlinjer från Sydostkommittén för forskningsetiska principer utfördes, vilket visade att ingen formell etikprövning behövde utföras (Bilaga 1). Muntligt och skriftligt godkännande för att använda datamaterialet inhämtades från ambulanssjukvårdens verksamhetschef (Bilaga 2). För att ingen enskild individ skulle kunna identifieras var data avidentifierad av personal inom ambulansverksamheten. Namn och personnummer, adress och larmnummer var således raderade innan materialet lämnades ut. Vidare förvarades data konfidentiellt under hela studiens gång, genom att datan lagrades på ett USB-minne som förvarades inlåst i ett dokumentskåp. Efter studiens publicering lämnades all data tillbaka till ambulansverksamheten. 7. Resultat Resultatet presenteras i fyra delar. Första delen är en deskriptiv redovisning av materialet (Tabell 1-3). Därefter redovisas statistiska beräkningar och analyser utifrån frågeställningarna. 15

23 - Larmoperatörers bedömning av prioriteringsnivån jämfört ambulanssjuksköterskans bedömning enligt CUPS (Tabell 4-5) - Larmoperatörers bedömning av prioriteringsnivån jämfört med ambulanssjuksköterskans bedömning enligt RETTS (Tabell 6-7) - Ambulanssjuksköterskans bedömning enligt CUPS jämfört med ambulanssjuksköterskans bedömning enligt RETTS (Tabell 8-9) 7.1 Frekvens och procentfördelning av uppdragens prioriteringsnivåer Av totalt 638 uppdrag bedömde larmoperatören 277 (43,4%) uppdrag som prioritet 1, 320 (50,2%) som prioritet 2 och 41 (6,4%) som prioritet 3 (Tabell 1). Tabell 1. Larmoperatörers bedömning av prioriteringsnivå. Prioriteringsnivå Frekvens (Antal) Procent (% av fördelningen) Prioritet ,4 % Prioritet ,2 % Prioritet ,4 % Totalt % *Gråmarkerat område innefattar Högakuta larm Vid ankomst till patienten gjorde ambulanssjuksköterskan bedömningen enligt CUPS att 13 (2,0%) patienter var kritiska, 54 (8,5%) instabila, 184 (28,8%) potentiellt instabila samt 387 (60,7%) stabila (Tabell 2) Tabell 2. Ambulanssjuksköterskans bedömning enligt CUPS CUPS Frekvens Procent (Antal) (% av fördelningen i färgkod) Kritisk 13 2,0 % Instabil 54 8,5 % Potentiellt instabil ,8 % 16

24 Stabil ,7 % Totalt % *Gråmarkerat område innefattar Högakuta larm Vid sekundärbedömningen gjorde ambulanssjuksköterskan bedömningen enligt RETTS att 44 (6,9%) patienter fick färgen röd, 130 (20,4%) orange, 229 (35,9%) gul samt 235 (36,8%) grön (Tabell 3). Tabell 3. Ambulanssjuksköterskans triage enligt RETTS RETTS-triage Frekvens (Antal) Procent (% av fördelningen) Röd 44 6,9 % Orange ,4 % Gul ,9 % Grön ,8 % Totalt % *Gråmarkerat område innefattar Högakuta larm 7.2 Larmoperatörens bedömning av prioriteringsnivå jämfört med ambulanssjuksköterskans bedömning enligt CUPS Enligt larmoperatörens bedömning av prioriteringsnivån var 277 uppdrag prioritet 1. Av dessa bedömde ambulanssjuksköterskan enligt CUPS 11 (4%) kritiska, 35 (12,6%) instabila, 79 (28,5%) potentiellt instabila och 152 (54,9%) stabila (Tabell 4). Enligt larmoperatörens bedömning av prioriteringsnivån var 320 uppdrag prioritet 2. Av dessa bedömde ambulanssjuksköterskan enligt CUPS 2 (0,6%) kritiska, 19 (5,9%) instabila, 64 (20%) potentiellt instabila och 235 (73,4%) stabila (Tabell 4). Enligt larmcentralens bedömning av prioriteringsnivån var 41 uppdrag prioritet 3. Av dessa bedömde ambulanssjuksköterskan enligt CUPS 4 (9,8%) som potentiellt instabila och 37 (90,2%) som stabila (Tabell 4). 17

25 Tabell 4. Larmoperatörens bedömning av prioriteringsnivå jämfört med ambulanssjuksköterskans bedömning enligt CUPS Ambulanssjuksköterskans bedömning enligt CUPS Prioriteringsnivå Kritisk Instabil Potentiellt Stabil Totalt utförd av larmoperatören Instabil Prioritet Andel i % 4% 12,6% 28,5% 54,9% 100% Prioritet Andel i % 0,6% 5,9% 20,0% 73,4% 100 % Prioritet Andel i % 0,0% 0,0% 9,8% 90,2% 100% Totalt antal Total andel i % 2,0% 8,5% 23,0% 66,5% 100% *Gråmarkerat område innefattar Högakuta larm Enligt larmoperatörens bedömning av prioriteringsnivån var 597 uppdrag Högakuta (prioritet 1 och 2). Av dessa 597 uppdrag bedömde ambulanssjuksköterskan enligt CUPS att 210 (35.2%) uppdrag var Högakuta (C, U, P). Enligt larmoperatörens bedömning av prioriteringsnivån var 41 uppdrag Lågakuta (prioritet 3). Av dessa 41 uppdrag bedömde ambulanssjuksköterskan enligt CUPS att 37 (90,2%) uppdrag var Lågakuta (S) (Tabell 5). Spearman s korrelationsanalys visar signifikansnivån (p<0.001). Vidare visar koefficientvärdet (r=0.132) ett svagt positivt samband (Tabell 5). Tabell 5. Larmoperatörens bedömning av prioriteringsnivå jämfört med ambulanssjuksköterskans bedömning enligt CUPS Ambulanssjuksköterskans bedömning enligt CUPS Prioriteringsnivå utförd av larmoperatören Högakuta uppdrag (prioritet 1 och 2) Högakut bedömning Lågakut bedömning Totalt Antal

26 Lågakuta uppdrag (prioritet 3) Spearman s RHO Procent 35,2% 64,8% 100% Antal Procent 9,8 90,2 100% Antal totalt Andel i % 33,5% 66,5% 100% Korrelations- 1,000 r=0,132 koefficient Signifikansnivå p<0, Larmoperatörers bedömning av prioriteringsnivå jämfört med ambulanssjuksköterskans triage enligt RETTS Enligt larmoperatörens bedömning av prioriteringsnivån var 277 uppdrag prioritet 1. Av dessa bedömde ambulanssjuksköterskan enligt RETTS 31 (11,2%) röd, 66 (23,8%) orange, 100 (36,1%) gul och 80 (28,9%) grön (Tabell 6). Enligt larmoperatörens bedömning av prioriteringsnivån var 320 uppdrag prioritet 2. Av dessa bedömde ambulanssjuksköterskan enligt RETTS 13 (4,1%) röd, 60 (18,8%) orange, 122 (38,1%) gul och 125 (39,1%) grön (Tabell 6). Enligt larmoperatörens bedömning av prioriteringsnivån var 41 uppdrag prioritet 3. Av dessa bedömde ambulanssjuksköterskan enligt RETTS 4 (9,8%) orange, 7 (17,1%) gul och 30 (73,2%) grön (Tabell 6). Tabell 6. Larmoperatörens bedömning av prioriteringsnivå jämfört med ambulanssjuksköterskans triage enligt RETTS Ambulanssjuksköterskans triage enligt RETTS Prioriteringsnivå Röd Orange Gul Grön Totalt utförd av larmoperatörens Prioritet Andel i % 11,2% 23,8% 36,1% 28,9% 100% Prioritet Andel i % 4,1% 18,8% 38,1% 39,1% 100 % Prioritet

27 Andel i % 0,0% 9,8% 17,1% 73,2% 100% Totalt antal Total andel i % 6,9% 20,4% 35,9% 36,8% 100% *Gråmarkerat område innefattar Högakuta larm Enligt larmoperatörens bedömning av prioriteringsnivå var 597 uppdrag Högakuta (prioritet 1 och 2). Av dessa 597 uppdrag bedömde ambulanssjuksköterskan enligt RETTS att 392 (65.7%) var Högakuta (röd, orange, gul) och 205 (34.3%) var Lågakuta (grön). Enligt larmoperatörens bedömning av prioriteringsnivå var 41 uppdrag Lågakuta (prioritet 3). Av ambulanssjuksköterskan gjordes bedömningen enligt RETTS-triage att 11 (26.8%) uppdrag var Högakuta (röd, orange, gul) samt att 30 (73.2%) uppdrag var Lågakuta (grön) (Tabell 7). Spearman s korrelationsanalys visar signifikansnivån (p<0.001). Vidare visar koefficientvärdet (r=0.197) ett svagt positivt samband (Tabell 7). Tabell 7. Larmoperatörens bedömning av prioriteringsnivå jämfört med ambulanssjuksköterskans triage enligt RETTS Ambulanssjuksköterskans triage enligt RETTS Prioriteringsnivå utförd av larmoperatören Högakuta uppdrag (prioritet 1 och 2) Lågakuta uppdrag (prioritet 3) Högakut Bedömning Lågakut Bedömning Totalt Antal Procent 65,7% 34,3% 100% Antal Procent 26,8% 73,2% 100% Antal totalt Total andel i % 63,2% 36,8% 100% Spearman s RHO Korrelations koefficient Signifikansnivå 1,000 r=0,192 p<0,001 20

28 7.4 Ambulanssjuksköterskans bedömning enligt CUPS jämfört med ambulanssjuksköterskans triage enligt RETTS Enligt ambulanssjuksköterskans bedömning av CUPS var 13 patienter kritiska. Av dessa bedömdes enligt RETTS samtliga 13 (100%) som röd (Tabell 8). Enligt ambulanssjuksköterskans bedömning av CUPS var 54 instabila. Av dessa bedömdes enligt RETTS 22 (40,7%) som röd, 30 (55,6%) orange, 2 (3,7%) gul och 0 (0,0%) grön (Tabell 8). Enligt ambulanssjuksköterskans bedömning av CUPS var 147 potentiellt instabila. Av dessa bedömdes enligt RETTS 9 (6,1%) som röd, 74 (50,3%) orange, 61 (41,5%) gul och 3 (2,0%) grön (Tabell 8). Enligt ambulanssjuksköterskans bedömning av CUPS var 424 stabila. Av dessa bedömdes enligt RETTS 26 (6,1%) orange, 166 (39,2%) gul och 232 (54,7%) grön (Tabell 8). Tabell 8. Ambulanssjuksköterskans bedömning enligt CUPS jämfört med ambulanssjuksköterskans triage enligt RETTS Ambulanssjuksköterskans triage enligt RETTS Ambulanssjukskötersk Röd Orange Gul Grön Totalt ans bedömning enligt CUPS Kritisk % 100% 0,0% 0,0% 0,0% 100% Instabil % 40,7% 55,6% 3,7% 0% 100 % Potentiellt instabil % 6,1% 50,3% 41,5% 2,0% 100% Stabil % 0,0% 6,1 39,2 54,7% 100% Totalt antal Total ander i % 6,9% 20,4% 35,9% 36,8% 100% *Gråmarkerat område innefattar Högakuta larm 21

29 Vid jämförelse av ambulanssjuksköterskans olika bedömningar av patienten var samtliga 251 (100%) uppdrag som bedömdes Högakuta enligt CUPS även triageerade som Högakuta enligt RETTS. Vid jämförelse av ambulanssjuksköterskans bedömningar av patienten var 387 bedömda som Lågakuta enligt CUPS och av dessa bedömdes 152 (39.3%) som Högakuta och 235 (60.7%) som Lågakuta enligt RETTS-triage (Tabell 9). Spearman s korrelationsanalys visar signifikansnivån (p<0.001). Vidare visar koefficientvärdet (r=0.615) ett relativt starkt positivt samband (Tabell 9). Tabell 9. Ambulanssjuksköterskans bedömning enligt CUPS jämfört med ambulanssjuksköterskans triage enligt RETTS Ambulanssjuksköterskans triage enligt RETTS Ambulanssjuksköterskans bedömning enligt CUPS Högakuta uppdrag (kritisk, instabil, potentiellt instabil) Lågakuta uppdrag (stabil) Spearman s RHO Högakut bedömning (röd, orange, gul) Lågakut bedömning (grön) Totalt Antal Procent 100% 0,0% 100% Antal Procent 39,3% 60,7% 100% Antal totalt Total andel i % 63,2% 36,8% 100% Korrelations 1,000 r=0,615 koefficient Signifikansnivå p<0, Diskussion 8.1 Metoddiskussion Metoddiskussionen förs utifrån studiens validitet, reliabilitet och generaliserbarhet. Validiteten avser hur tillförlitligt ett resultat är. Reabiliteten behandlar tillförlitligheten vid mätningen av data. Generaliserbarhet avser om resultatet kan vara representerbart till populationen, att resultatet kan representera liknande grupper (Depoy & Gitlin, 22

30 1999. s. 123, 128, 126; Kristensson, 2014 s ; Patel & Davidson, 2003, s. 56, ) Design För att jämföra larmoperatörers prioriteringsnivå med ambulanssjuksköterskans bedömning enligt CUPS och RETTS-triage, valdes en kvantitativ ansats eftersom en större mängd data skulle jämföras. Lundman och Hällgren Granheim (2012, s ) beskriver att en kvantitativ design är att föredra vid bearbetning av större mängd data (a.a.). Studien hade en retrospektiv design. Därav kan studiens reliabilitet diskuteras eftersom ingen pilotstudie genomförts (Depoy Gitlin, 2011, s. 247). Med en pilotstudie kan forskaren avgöra om data är tillförlitlig så att studien kan genomföras (Patel & Davidson, s. 60). En kvantitativ studies reliabilitet stärks dessutom om forskaren utför upprepade mätningar på samma population med samma typ av mätmetod (Depoy Gitlin, 2011, s. 247). Detta har inte utförts i studien. Att författarna inte haft kontroll över datainsamlingen kan också påverka studiens reliabiliet (Depoy & Gitlin, s. 106). Detta eftersom författarna inte kunnat kontrollera hur metodiskt data registrerats (a.a. s. 106). Från data som framgick ur registret observerades och beskrevs hur de olika bedömningarna såg ut. För att få en överskådlig bild av resultatet var det viktigt att visa fördelning mellan bedömningarna, vilket enligt Eljertsson (2012, s. 57) visas på bästa sätt med deskriptiv statistik. Detta blev en naturlig utgångspunkt vilket senare beskrevs och analyserades med hjälp av statistiska analyser. Detta tillför studien reliabilitet (Depoy & Gitlin, 1999, s. 128; Polit & Beck, 2017, s. 206). Den deskriptiva data som observerades var viktigt för utformning av de frågeställningar som sedan använts för att besvara studies syfte. Data som insamlats observerades och omarbetades till variabler, vilket gav denna studie ett resultat Urval och datainsamling Urvalet och datainsamlingen utfördes under en bestämd tidsperiod och samtliga patienter var bedömda av en ambulanssjuksköterska. Enligt svensk lagstiftning måste varje ambulans bemannas med minst en legitimerad sjuksköterska. I den verksamhet i södra Sverige där studien utförts, är det krav på att varje ambulans bemannas med minst en specialistutbildad sjuksköterska och det är denne som gjort de bedömningar som ligger till grund för insamlad data. Att en ambulanssjuksköterska bedömt uppdragen i studien och om det kan stärka validiteten är osäkert eftersom forskningen är bristfällig om hur ambulanssjuksköterskans kompetens skiljer sig jämfört med 23

31 allmänsjuksköterskans vid bedömning i prehospital miljö. Att IHT-transporter exkluderats från studien bör stärka validiteten eftersom dessa uppdrag redan var läkarbedömda och därför skulle kunnat påverka studiens resultat. För att kunna diskutera ett resultat behövdes en indelning av prioriteringar, CUPSvärden och triagefärger, ett cut off värde (SBU, 2014). Indelningen av prioritet, CUPS och RETTS till högakut och lågakut ansågs överensstämma bäst enligt socialstyrelsens föreskrifter (SBU, 2014, s. 61; SOSFS 2009:10). Ek et al. (2013) samt Stålhandske och Engerström (2016, s ) beskriver att vid prioritet 1 och prioritet 2 behöver patienten omedelbart och snarast undersökas av ambulanssjukvården medan vid prioritet 3 bedöms inte väntetiden påverka patientens tillstånd (a.a.). Utefter denna beskrivning gjordes indelningen prioritet 1 och 2 till högakuta uppdrag och prioritet 3 till lågakuta. I CUPS är gränsen mellan stabil patient och potentiellt instabil patient då den stabila patienten inte anses ha någon sjukdom som snabbt kan förvärras och den potentiellt instabila patients tillstånd snabbt kan förvärras. Det kan diskuteras om ambulanssjuksköterskornas dokumentation enligt CUPS har utförts likartat i registret. Att en potentiellt instabil patient exempelvis istället bedömts som stabil av en annan ambulanssjuksköterska i samma patientfall går ej att utesluta. Depoy och Gitlin (1999. s. 106) samt Patel och Davidson (2003 s. 105) beskriver då hur studiens interbedömarreliabilitet påverkas. Interbedömarreliabiliteten stärks om all data behandlats likartat i mätningarna (a.a.). Därmed kan CUPS-bedömningens interbedömarreliabilitet i studien anses svag i den data som tillhandahölls. RETTS färgkod har gränsen mellan gul och grön med anledning av att en patient med grön färgkod är stabil och endast i behov av lättare akutsjukvård där tiden inte är avgörande för patienten, medan en patient med gul färgkod är i behov av akutsjukvård med eventuell monitorering (Widgren, 2012 s. 22, 25). Att RETTS-triage kan tolkats olika av ambulanssjuksköterskorna går inte heller att utesluta. Därmed kan interbedömarreliabiliten påverkas ytterligare i förliggande studie (Depoy & Gitlin, 199. s. 106; Patel & Davidson, 2003, s. 105). Att varken larmcentralens medicinska index, CUPS eller RETTS är validerade prioriterings- bedömnings- respektive triageeringsinstrument försvagar således validiteten i denna studie. Hur indelningen utförts mellan högakut och lågakuta larm har också påverkat resultatet. Hade indelningen utförts annorlunda hade skillnaden mellan bedömningarna varit ännu större och sambanden svagare, vilket också kan hapåverkat studiens validitet. I 24

32 bedömningarna finns det många felkällor att ta hänsyn till genom att det är olika system, olika bedömningstillfällen och med olika syfte Statistisk redovisning och analys av data En statistisk analys med hjälp att en Chitvåtest visade genom det låga p-värdet att data som låg till grund för studiens resultat inte berodde på slumpen. För att verifiera analysresultaten från Chitvåtestet utfördes även Spearman s korrelationsanalys som visade samma resultat som Chitvåtestet. Spearman s korrelationsanalys visar både ett p- värde och ett r-värde. I denna studie var r-värdet viktigt eftersom det visade stora variationer ( ), vilket indikerar att sambanden mellan de olika bedömningarna varierade i styrka. Genom dessa statistiska test kan studiens statistiska validitet och reliabilitet öka (Kristensson, 2014 s. 75; Polit & Beck, 2017, s. 161). Genom noggrann beskrivning av tillvägagångssätt och ett lättöverskådligt resultat kan studiens validitet öka ytterligare (a.a., s. 226). Till hjälp för analys av samtliga data som insamlats användes det statistiska dataprogrammet SPSS, vilket ger en mer säker sammanställning av data då detta är ett väl beprövat hjälpinstrument inom kvantitativ forskning och sammansättning av variabler (Polit & Beck, 2017, s. 426). Att resultatet kan vara generaliserbart till andra landsting som bedömer patienter enligt samma teknik och system bevisas med hjälp av de statistiska testerna som visar att resultatet inte berodde på en slump (a.a. s. 260). Eftersom bedömningarna görs utifrån olika förutsättningar i vårdkedjan kan det ändå medföra en svårighet med generalisering Forskningsetiska aspekter En egengranskning genomfördes enligt de riktlinjer som finns för forskning. Att all data var avidentifierad och att ingen särskild person kan härledas till studien stärker studiens etiska grund. Författarna av studien har tidigare erfarenhet från ambulanssjukvård, vilket kan göra att en förförståelse finns om uppdragen och hur de prioriteras av larmoperatörerna. Den egna förförståelsen har också tagits i beaktande genom att det finns en medvetenhet om att all data kan ses och presenteras ur olika vinklar. Dahlborg Lyckhage, Segesten och Östlundh (2006) menar att genom reflektion kan förförståelsen konfronteras och presentationen av information bli mer öppen (a.a.). Därför var det viktigt att med hjälp av forskning beskriva svårigheterna vid telefonbedömning utförd av larmoperatörer. 25

33 8.2 Resultatdiskussion Resultatet visar att larmoperatörens bedömning av prioriteringsnivå skiljer sig från ambulanssjuksköterskans bedömning. För att kunna förstå observationen i föreliggande studie, behöver resultatet diskuteras utifrån de förutsättningar som varje bedömning har Larmoperatörers bedömning av prioriteringsnivå och ambulanssjuksköterskans initiala bedömning enligt CUPS Av uppdrag som bedömdes som högakuta av larmoperatören bedöms 35.2% som högakuta enligt CUPS vid ambulanspersonalens ankomst till patienten. Högakut enligt CUPS indikerar att dessa patienter på något sätt var påverkade enligt ABCDE, eller att ambulanssjuksköterskan genom sin subjektiva bedömning bedömde patienten som högakut. Övriga patienter bedömdes som stabila och därmed inte påverkade enligt den initiala bedömningen och tid kan därför inte anses som avgörande för patientens tillstånd enligt ambulanssjuksköterskan. Suserud, Bruce och Dahlberg (2003) beskriver att en nära kontakt med patienten möjliggör en bättre bedömning (a.a.). Vidare beskrivs att för en optimal bedömning patienten måste ambulanssjuksköterskan väga in både fysiska symtom och patientens upplevelse av sin sjukdom (Vicente et al., 2012). Denna förutsättning får ambulanssjuksköterskan jämfört med larmoperatören genom de fyskiska mötet med patienten. Ahl, Nyström och Jansson (2006) beskriver att patienter ibland har svårt att förmedla korrekt information till larmoperatören (a.a.). Exempelvis beskrivs hur komplex en telefonbedömning kan vara vid identifiering av misstanke om stroke. När informationen från patienten var bristfällig, men att misstanke för stroke förelåg, fick uppdragen högsta prioritet. Patienten kan då exempelvis ha ramlat men att orsaken till fallet kunnat bero på en stroke (Berglund, Heikkilä, Bohm, Schenck- Gustafsson & Von Euler, 2015). Att larmoperatörer då har till uppgift att identifiera livshotande sjukdom inom sekunder bevisar hur komplex situationen är (Forslund, Sorlie & Kihlgren, 2006). Tidig identifiering av vissa sjukdomstillstånd är således viktig att göra redan på larmcentralen för ökad överlevnad (Berdowski, Beekhunis, Zwinderman, Tijssen & Koster, 2009; Herlitz et al., 2010; Lewis, Stubbs & Eisenberg, 2013). Enligt Suserud et al. (2011) och Hjälte et al. (2007) var det dessutom sällan patienten själv som kontaktade larmcentralen (a.a.). I föreliggande studies resultat framgår inte vem som kontaktat larmcentralen när prioritering utfördes av larmoperatören vilket också kan göra det problematiskt att dra jämförelser mellan 26

34 larmoperatörers bedömning av prioriteringsnivå och ambulanssjuksköterskans subjektiva bedömning enligt CUPS. Gardett et al. (2013) menar att det är problematiskt att jämföra larmoperatörers bedömning mot ambulanssjuksköterskans bedömning eftersom patienten undersöks under helt andra förutsättningar jämfört med telefonbedömning. Patientens tillstånd kan också förändras från larmsamtalet tills ambulanssjuksköterskan är på plats (a.a.). Tidigare studier kan bekräfta att det görs överprioriteringar av larmoperatörer jämfört med ambulanspersonalens bedömning. I Hjälte, Suserud, Herlitz och Karlbergs (2007) studie, fick ambulanspersonal efter varje avslutat uppdrag själva dokumentera vilken prioritet uppdraget egentligen borde haft. Endast 10% av alla utlarmade prioritet 1 uppdrag ansågs av ambulanspersonalen som prioritet 1 (a.a.). I ytterligare en svensk studie undersöktes samma sak, vilket visade på att ambulanspersonalen beskrev att 27% av alla prioritet 1 uppdrag var prioritet 1 efter bedömning (Khorram-Manesh, Montán, Hedelin, Kihlgren & Örtenwall, 2011) Larmoperatörens bedömning av prioriteringsnivå och ambulanssjuksköterskans bedömning enligt RETTS Resultatet visar att larmoperatörens prioriteringsnivå och ambulanssjuksköterskans bedömning enligt RETTS också skiljer sig åt även om sambandet är statistiskt starkare jämfört med larmoperatörens prioriteringsnivå och ambulanssjuksköterskans bedömning enligt CUPS. Av de högakuta uppdrag som larmades ut bedömdes 65.7% som högakuta även av ambulanspersonalen. Det var fler ärenden som larmades ut som lågakuta av larmoperatörerna och som sedan bedömdes som högakuta av ambulanssjuksköterskan. Ambulanssjuksköterskan utför en sekundär bedömning och får då genom intervju med patienten och genom mätning av vitalparametrar en djupare insikt i patientens tillstånd och utifrån det sätts triagefärgen. Wireklint Sundström och Dahlberg (2011) betonar vikten att väga in patientens upplevelse i den prehospitala bedömningen (a.a.). Därmed tillämpas ett vårdvetenskapligt synsätt vid bedömningen (Dahlberg & Segesten, 2010). Denna information får ambulanssjuksköterskan i sin sekundärbedömning av patienten vilket kan vara en förklaring till ett starkare samband mellan larmoperatörernas prioritering och ambulanssjuksköterskans RETTS-färg. Det är även av vikt att betona att patienter som enligt vitala parametrar får färgen grön och är stabil, ändå kan få färgen orange genom sin sjukdomshistoria och EES-koden (Widgren, 2012 s. 57). ESS-kodens kriterier kan möjligtvis förklara skillnaden i samband mellan bedömningen enligt CUPS och bedömningen enligt RETTS. Vidare kan ESS-kodens 27

35 kriterier också förklara att en del uppdrag bedömdes som lågakuta av larmoperatören men sedan blev högakuta enligt ambulanssjuksköterskans bedömning. Forskningen inom RETTS-triage är dock bristfällig vilket också är en viktig aspekt i värderingen av denna studies resultat. Widegren och Jourak (2011) menar att METTS (föregångaren till RETTS) var tillförlitligt vid identifiering av svårt sjuka patienter och att de kom under läkarbedömning snabbt (a.a.). Likande forskning finns dock inte om RETTS. Jönsson och Fridlund (2013) fann också att ambulanspersonalens följsamhet till det tidigare METTS-systemet var relativt låg (43%) (a.a.). Att följsamheten till RETTS i denna studie varit lika låg går inte att utesluta Ambulanssjuksköterskans bedömning enligt CUPS jämfört med ambulanssjuksköterskans bedömning enligt RETTS färgkod Denna studie jämförde även CUPS mot RETTS. Här sågs ett relativt starkt statistiskt samband (r=0,615). I samtliga fall där högakuta patienter identifierades av ambulanssjuksköterskan överensstämde deras subjektiva bedömningar (CUPS) med RETTS-triage utfall till 100%. Skillnad sågs dock vid lågakuta bedömningar. Bedömningen för att sätta en RETTS-färg är mer ingångende och ger därmed djupare vägledning för att identifiera sjukdom. Eftersom CUPS i samtliga fall stämmer överens med RETTS vid högakuta uppdrag, och inga akut sjuka patienter förbises har ambulanssjuksköterskans subjektiva bedömning enligt CUPS och triage via RETTS ett samband. Gerdtz och Bucknall (2006) menar att subjektiva bedömningar ofta vägs in vid triagering utförd av vårdpersonal (a.a.). Samma ambulanssjuksköterska utför alltid CUPS och RETTS, vilket också kan förklara ett tydligt samband. Det kan förklara den goda överenstämmelsen mellan CUPS och RETTS när det gäller högakuta bedömningar i denna studie då båda systemen har som mål att snabbt identifiera svårt sjuka. CUPS är viktig för val av arbetstempo och om tidig avtransport är nödvändigt. RETTS fokuserar däremot på tid till läkarbedömning. Användning av båda systemen kan antas öka förmågan att identifiera högakuta fall och patientsäkerheten i bedömninngen Utveckling Forskning har hittills visat på att larmoperatörer har en svår uppgift med att bedöma patienter via telefon. Eftersom de inte fysiskt möter någon patient kan de bara förlita sig på inringaren, som inte alltid är patienten själv (Ek & Svedlund, 2015; Forslund, Kihlgren & Sorlie, 2006; Suserud et al., 2011; Garza, Gratton, McElroy, Lindholm & 28

36 Glass, 2008). Ek och Svedlund (2015) menar också att larmoperatörer önskat uppföljning efter varje uppdrag gällande ambulanssjuksköterskans bedömning, men att tid för det inte fanns (a.a.). Detta är viktigt att belysa ur ett systemteoretiskt perspektiv. Payne (2015, s ) beskrev att om ett öppet system ska kunna fungera behövs information utifrån (a.a.). I tidigare studier, både i Sverige och internationellt, har larmoperatören en förmåga att identifiera patienter som prioriteras som högakuta på bekostnad av överpriotering (Ball et al., 2016, Ek et al., 2013; Feldman et al., 2006; Grusd & Kramer-Johansen, 2016). Av deskriptiv data i denna studie kan likvärdiga samband observeras. Eftersom bedömningarna i den prehospitala vårdkedjan sker under olika omständigheter och förutsättningar, så är det kanske inte konstigt att resultat ser ut så här, vilket det kanske också måste göra. Öquist (2011 s ) beskriver att det är av vikt att tänka i olika nivåer ur ett systemteoretiskt perspektiv (a.a.). Larmoperatören har sekunder på sig att utföra en akut bedömning baserat på medicinskt index, vilket kan ses som en nivå i kedjan. Nästa nivå kan tolkas vara ambulanssjuksköterskans bedömning vilket kan bekräfta eller dementera larmoperatörers prioritering Prioritering ur ett resursperspektiv Riksrevisionen slår fast att ambulansuppdragen ökar och att ambulanssjukvård ska ges utefter hur svårt sjuk patienten är (RIR, 2012, s. 38). Önskvärt är att uppdragen prioriteras rätt så svårt sjuka patienter inte förbises på grund av resursbrist. Khorram- Manesh et al. (2011) beskriver att larmcentralen har ett viktigt ansvar i detta på grund av begränsad tillgång till ambulanser (a.a.). De svaga sambanden i denna studies resultat kan därmed tolkas som ett problem och fara mot patientsäkerheten. I denna studie observeras ett tydligare samband mellan uppdrag som prioriterades och bedömdes som lågakuta av larmoperatören och ambulanssjuksköterskan. Shah, Bishop, Lerner, Fairbanks och Davis (2005) betonar vikten av korrekta bedömningar vid lågakuta uppdrag eftersom resurser då sparas till högakuta uppdrag (a.a.). Shah et al. (2005) och Scott et al. (2016) beskriver i sina studier ett starkt samband mellan lågakuta prioriteringar utförda av larmcentralen kopplat mot ambulanssjukvårdens bedömning (a.a.). Förekomsten av lågakuta uppdrag i denna studie är låg jämfört med högakuta. Studnek, Thestrup, Blackwell och Bagwell (2012) betonar att snabb identifering av lågakuta patienter som kontaktar larmcentralen är en svår uppgift (a.a.). Ett bättre system för att tidigt identifiera dessa patienter på ett säkert och effektivt sätt behöver utvecklas (Garza, Gratton, McElroy, Lindholm & Glass, 2008; Studnek et al., 2012). 29

37 9. Konklusion Resultatet i denna studie bekräftar att det råder stor skillnad mellan de prioriteringar som utförs av larmoperatören och ambulanssjuksköterskans bedömning av patienten. Larmoperatören har en svår uppgift att korrekt utföra en prioritering utifrån de förutsättningar de har. Av den deskriptiva data som framgår i denna studie ses dock att larmoperatören generellt har en förmåga att identifiera svårt sjuka i överenstämmelse med ambulanssjuksköterskans subjektiva och objektiva bedömning av patienten. Viss skillnad i bedömningarna måste dock accepteras. Ett starkare samband mellan larmoperatörens prioritering och ambulanssjuksköterskans bedömning kan önskas för att rätt patient ska få rätt vård - i rätt tid. Denna studies resultat visar att skillnader finns, men egentligen är denna jämförelse svår att göra eftersom bedömningarna utförs under olika förutsättningar och de system som finns har olika syfte. Det finns dessutom en tidsaspekt att ta hänsyn till. Bedömningarna ser olika ut. Denna studie kan däremot så ett frö till att de bedömningar som idag utförs kan ses över för att främja ett starkare samband mellan larmoperatören och ambulanssjuksköterskan. 9.1 Implikationer För att få ett bättre samband mellan larmoperatörens och ambulanssjuksköterskans bedömningar måste ett systemteoretiskt arbetssätt implanteras där helheten är större än delarna. Detta genom ett stärkt teamarbete med möjligheter till förbättring, exempelvis via uppföljning av patientuppdrag. Vidare skulle en ambulanssjuksköterska i en bedömningsbil kunna utföra en första bedömning vid lågakuta larm eftersom uppdragen ökar och ambulansresurserna är begränsade. 9.2 Förslag på fortsatt forskning Fortsatt forskning bör fokusera på kvalitativa studier för att få ökad kunskap om larmoperatörers upplevelser vid prioritering. Ambulanssjuksköterskors upplevelser av hur prioritering påverkar deras bedömningar och deras perspektiv ur ett resursperspektiv är också av intresse. Att larmoperatörer kan få återkoppling efter varje uppdrag, och få en utvärdering/bekräftelse på sin prioritering och om det hade påverkat denna studies resultat, bör därför vara intressant för framtida forskning. 30

38 Referenslista Ahl, C., Nyström, M., & Jansson, L. (2006). Making up one s mind: Patients experiences of calling an ambulance. Accident and Emergency Nursing, 14(1), Ball, S. J., Williams, T. A., Smith, K., Cameron, P., Fatovich, D., O'Halloran, K. L.,... & Langridge, I. (2016). Association between ambulance dispatch priority and patient condition. Emergency Medicine Australasia, 28(6), Beillon, L. M. (2010). Att värdera vårdbehov - ett kliniskt dilemma. Doktorsavhandling, Nordiska högskolan för folkhälsovetenskap Göteborg. Berdowski, J., Beekhuis, F., Zwinderman A., Tijssen, J., & Koster, R. (2009). Importance of the first link: Description and recognition of an out-of-hospital cardiac arrest in an emergency call. Cirkulation. 119(15), Björk, J. (2011). Praktisk statistik för medicin och hälsa. Stockholm: Liber. Bruce, K., Dahlberg, K., & Suserud, B. O. (2003). Ambulance nursing assessment part two: Balancing the demands of medicine and nursing care are the essential ingredients in pre-hospital emergency care. Emergency Nurse, 11(1), Cherry, R. A., & Trainer, M. (2008). The current crisis in emergency care and the impact on disaster preparedness. BMC Emergency Medicine, 8(1), 7. Dahlberg, K. & Segesten, K. (2010). Hälsa och vårdande i teori och praxis. Stockholm: Natur och kultur. Dahlborg Lyckhage, E., Segesten, K., & Östlundh, L. (2006). Dags för uppsats. Lund: Studentlitteratur. Dalton, A-L., Limmer, D., Mistovich J-J. & Werman, H-A. (2011). Advanced medical life support. (3rd ed). New Jersey: Brady. 31

39 DePoy, E. & Gitlin, L.N. (1999). Forskning: en introduktion. Lund: Studentlitteratur. Ejlertsson, G. (2012). Statistik för hälsovetenskaperna. (2., moderniserade och utök. uppl.) Lund: Studentlitteratur. Ek, B., Edström, P., Toutin, A., & Svedlund, M. (2013). Reliability of a Swedish prehospital dispatch system in prioritizing patients. International Emergency Nursing, 21(2), Ek, B., & Svedlund, M. (2015). Registered nurses' experiences of their decision-making at an Emergency Medical Dispatch Centre. Journal of Clinical Nursing, 24(7-8), Feldman, M. J., Verbeek, P. R., Lyons, D. G., Chad, S. J., Craig, A. M., & Schwartz, B. (2006). Comparison of the medical priority dispatch system to an out-of-hospital patient acuity score. Academic Emergency Medicine, 13, Forslund, K., Kihlgren, M., & Sorlie, V. (2006). Experiences of adding nurses to increase medical competence at an emergency medical dispatch centre. Accident and Emergency Nursing, 14(4), Gardett, I., Clawson, J., Scott, G., Barron, T., Patterson, B., & Olola, C. (2013). Past, present, and future of emergency dispatch research: A systematic literature review. Annals of Emergency Dispatch & Response, 1, Garza, A., Gratton, M., McElroy, J., Lindholm, D., & Glass, E. (2008). The Association of Dispatch Priorization and patient Acuity. Prehospital Emergency Care. 12(1) Gerdtz, M. F., & Bucknall, T. K. (2007). Influence of task properties and subjectivity on consistency of triage: a simulation study. Journal of Advanced Nursing, 58(2), Gunnarsson, B. M., & Stomberg, M. W. (2009). Factors influencing decision making among ambulance nurses in emergency care situations. International Emergency Nursing, 17(2),

40 Grusd, E., & Kramer-Johansen, J. (2016). Does the Norwegian emergency medical dispatch classification as non-urgent predict no need for pre-hospital medical treatment? An observational study. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 24(1), 65. Gårdelöv, B. (2016). Ambulanssjukvårdens utveckling i Sverige. I Suseryd, B-O. & Svensson, L. (Red.) Prehospital akutsjukvård (s.40-47) Stockholm: Liber AB. Göransson, K. E., Ehrenberg, A., & Ehnfors, M. (2005). Triage in emergency departments: national survey. Journal of Clinical Nursing, 14(9), Hagiwara, M. A., Nilsson, L., Strömsöe, A., Axelsson, C., Kängström, A., & Herlitz, J. (2016). Patient safety and patient assessment in pre-hospital care: a study protocol. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 24(1), 14. Hagiwara, M. & Wireklint Sundström, B. (2016). Vårdande och systematisk bedömning. I Suserud, B-O. & Lundberg, L. (Red.) Prehospital akutsjukvård:(s ) Stockholm: Liber AB. Herlitz, J., WireklintSundström, B., Bång, A., Berglund, A., Svensson, L., & Blomstrand, C. (2010). Early identification and delay to treatment in myocardial infarction and stroke: differences and similarities. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 18(1), 48. Hjälte, L., Suserud, B. O., Herlitz, J., & Karlberg, I. (2007). Initial emergency medical dispatching and prehospital needs assessment: a prospective study of the Swedish ambulance service. European Journal of Emergency Medicine, 14(3), Jönsson, K., & Fridlund, B. (2013). A comparison of adherence to correctly documented triage level of critically ill patients between emergency department and the ambulance service nurses. International Emergency Nursing, 21(3),

41 Khorram-Manesh, A., Hedelin, A., & Örtenwall, P. (2009). Hospital-related incidents; causes and its impact on disaster preparedness and prehospital organisations. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 17(1), 26. Khorram-Manesh, A., Montán, K. L., Hedelin, A., Kihlgren, M., & Örtenwall, P. (2011). Prehospital triage, discrepancy in priority-setting between emergency medical dispatch centre and ambulance crews. European Journal of Trauma and Emergency Surgery, 37(1), Kristensson, J. (2014). Handbok i uppsatsskrivande och forskningsmetodik för studenter inom hälso- och vårdvetenskap. (1. utg.) Stockholm: Natur & Kultur. Körner, S. & Wahlgren, L. (2000). Statistisk data analys (3. Uppl.) Lund: Studentlitteratur. Lerner, E. B., Billittier, A. J., Dorn, J. M., & Wu, Y. W. B. (2003). Is Total Out-ofhospital Time a Significant Predictor of Trauma Patient Mortality?. Academic Emergency Medicine, 10(9), Lewis, M., Stubbs, B. A., & Eisenberg, M. S. (2013). Dispatcher-assisted CPR: time to identify cardiac arrest and deliver chest compression instructions. Circulation, 113. Lundman, B. & Hällgren-Graneheim, U. (2012). Kvalitativ innehållsanalys. I: Graneskär, M., & Höglund-Nielsen, B. (red). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso-och sjukvård (s ). Lund: Studentlitteratur. Lähdet, E. F., Suserud, B. O., Jonsson, A., & Lundberg, L. (2009). Analysis of triage worldwide. Emergency Nurse, 17(4). Magnusson, C., Källenius, C., Knutsson, S., Herlitz, J., & Axelsson, C. (2016). Prehospital assessment by a single responder: The Swedish ambulance nurse in a new role: A pilot study. International Emergency Nursing, 26,

42 Moll, H. A. (2010). Challenges in the validation of triage systems at emergency departments. Journal of Clinical Epidemiology, 63(4), National Association of Emergency Medical Technicians (U.S.) Pre-Hospital Trauma Life Support Committee American College of Surgeons. Committee on Trauma.(2015). PHTLS: prehospital life support (8.ed.) Burlington: Jones and Bartlett. Patel, R. & Davidson, B. (2003). Forskningsmetodikens grunder: att planera, genomföra och rapportera en undersökning. (3., [uppdaterade] uppl.) Lund: Studentlitteratur. Payne, M. (2015). Modern teoribildning i socialt arbete. (3., svenska utg.) Stockholm: Natur & kultur. Polit, D.F. & Beck, C.T. (2017). Essentials of nursing research: appraising evidence for nursing practice. (8th ed.) Philadelphia, USA: Lippincott Williams & Wilkins. Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor [RAS]. (2012). Kompetensbeskrivning för ambulanssjuksköterska. Hämtad 11 januari, 2017, från Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor, SFS 2010:659. Hälso- och sjukvårdslag. Hämtad 5 januari, 2017, från Riksdagen, Riksrevisionen [RIR]. (2012). Statens insatser inom ambulansverksamheten. Stockholm: Riksrevisionen. Från: SOSFS 2009:10. Ambulanssjukvård m.m. Hämtad 11 januari, 2017, från Socialstyrelsen, 35

43 Statens Beredning för Medicinsk utredning [SBU]. (2014). Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Från: Statens beredning för medicinsk utvärdering [SBU]. (2010). Triage och flödesprocesser på akutmottagningen: En systematisk litteraturöversikt (SBU-rapport, nr 197). Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering. Från: df Scott, G., Clawson, J., Fivaz, M. C., McQueen, J., Gardett, M. I., Schultz, B.,... & Olola, C. H. (2016). Using On-scene EMS Responders Assessment and Electronic Patient Care Records to Evaluate the Suitability of EMD-triaged, Low-acuity Calls for Secondary Nurse Triage in 911 Centers. Prehospital and Disaster Medicine, 31(01), Shah, M. N., Bishop, P., Lerner, E. B., Fairbanks, R. J., & Davis, E. A. (2005). Validation of using EMS dispatch codes to identify low-acuity patients. Prehospital Emergency Care, 9(1), SOS Alarm. (2016). Hämtad 11 januari, 2017, från, 112/ SLAS. (2011). Svenska ledningsansvariga läkare i samverkan behandlingsriktlinjer Hämtad 30 januari, 2017, från, Squire, B. T., Tamayo, A., & Tamayo-Sarver, J. H. (2010). At-risk populations and the critically ill rely disproportionately on ambulance transport to emergency departments. Annals of Emergency Medicine, 56(4), Suserud, B., Beillon, L., Karlberg, I., Pappinen, J., Castern, M., & Heliz, J. (2011). Do the Right Patients Use the Ambulance Service in South-Eastern Finland? A Prospective Descriptive Study of Ambulance Dispatching in Relation to the Ambulance Staff s Assessment of Patients Needs in a Subset in the South East of Finland. 36

44 International Journal of Clinical Medicine. 2, Studnek, J. R., Thestrup, L., Blackwell, T., & Bagwell, B. (2012). Utilization of prehospital dispatch protocols to identify low-acuity patients. Prehospital Emergency Care, 16(2), Svensson, A., & Fridlund, B. (2008). Experiences of and actions towards worries among ambulance nurses in their professional life: a critical incident study. International Emergency Nursing, 16(1), Stålhandske, B. & Engerström, L. (2016). Prioriterings- och dirigeringscentralen. I Suseryd, B-O. & Svensson, L. (Red.) Prehospital akutsjukvård (s ) Stockholm: Liber AB. Vicente, V., Ekebergh, M., Castren, M., Sjöstrand, F., Svensson, L., & Sundström, B. W. (2012). Differentiating frailty in older people using the Swedish ambulance service: a retrospective audit. International Emergency Nursing, 20(4), Vården i siffror. (2017). Vården i siffror. Hämtad 15 april, 2017, från vården i siffror, Widgren, B.R. (2012). RETTS: akutsjukvård direkt. (1. uppl.) Lund: Studentlitteratur Widgren, B. R., & Jourak, M. (2011). Medical Emergency Triage and Treatment System (METTS): a new protocol in primary triage and secondary priority decision in emergency medicine. The Journal of Emergency Medicine, 40(6), WMA. (2012). Declaration of Helsinki Ethical principles of medical research involving human subjects. Hämtad 5 januari, 2017, från, Sundström, B. W., & Dahlberg, K. (2011). Caring assessment in the Swedish 37

45 ambulance services relieves suffering and enables safe decisions. International Emergency Nursing, 19(3), Ördegård, S. (2013). Patientsäkerhet. I Leksell, J. & Lepp, M. (Red.) Sjuksköterskans kärnkompetenser (s ) Stockholm: Liber AB. Öquist, O. (2011). Systemteori i praktiken. Stockholm: Gothia Förlag. 38

46 Bilaga 1 Egengranskning enligt Sydostkommittén (1) Etisk egengranskning Följande frågor ska besvaras av sökande och godkännas av handledare. Avser undersökningen att behandla känsliga personuppgifter (dvs. behandla personuppgifter 1 som avslöjar ras eller etniskt ursprung, politiska åsikter, religiös eller filosofisk övertygelse, medlemskap i fackförening eller som rör hälsa eller sexualliv). Innebär undersökningen ett fysiskt ingrepp på 2 deltagarna (även sådant som inte avviker från rutinerna men som är ett led i studien)? Är syftet med undersökningen att fysiskt eller 3 psykiskt påverka deltagarna (t.ex. behandling av övervikt) eller som innebär en uppenbar risk att påverka? 4 Används biologiskt material som kan härledas till en levande eller avliden människa (t.ex. blodprov )? Kan frivilligheten ifrågasättas (t.ex. utsatta grupper såsom barn, person med demenssjukdom eller 5 psykisk funktions-nedsättning, personer i uppenbar beroendeställning såsom patienter eller studenter som är direkt beroende av försöksledaren)? Avses vetenskaplig publicering såsom vid konferens 6 eller i vetenskaplig tidskrift efter studiens genomförande. Kommer personregister upprättas (där data kan 7 kopplas till fysisk person) och anmälas till registeransvarig person (PUL- ansvarig). 8 Syftet och metoden är väl avvägt gällande risk-nytta samt anpassat till nivån på studien. X I den skriftliga informationen beskrivs projektet så att deltagarna förstår dess syfte och uppläggning (inklusive vad som krävs av den enskilde, t.ex. antal 9 besök, projektlängd etc.) och på så sätt att alla detaljer som kan påverka beslut om medverkan klart X framgår. (För studier med minderåriga krävs vårdnadshavares godkännande t ex vid enkäter i skolklasser.) 10 Deltagandet i projektet är frivilligt och detta framgår X Ja Kanske Nej X X X X X X X I

47 12 tydligt i den skriftliga informationen till patient eller forskningsperson. Vidare framgår tydligt att deltagare när som helst och utan angivande av skäl kan avbryta försöket utan att detta påverkar forskningspersonens omhändertagande eller behandling eller, om studenter, betyg etc. Det finns resurser för genomförande av projektet och ansvariga för studien är namngivna (student och handledare) X II

48 Bilaga 2 - Informationsblankett till verksamhetschef s.1(2) Hej! Vi är två legitimerade sjuksköterskor som går specialistutbildningen inom ambulanssjukvård vid Linnéuniversitetet. Inom snar framtid kommer vi att påbörja vår magisteruppsats PRIORITERING FRÅN LARM TILL SJUKHUS - En retrospektiv registerstudie om bedömningarna i den prehospitala vårdkedjan Larmcentralen ansvarar på uppdrag av staten för vårt nödnummer 112 dit man bland annat ringer för att begära ambulans. Personalen på larmcentralen är utbildade för att snabbt kunna bilda sig en uppfattning om inringarens tillstånd och därefter prioritera patienten. Prioriteten påverkar hur snabbt patienten får hjälp av ambulanssjukvården. Ambulanssjuksköterskan kommer utifrån kompetens, riktlinjer och triagering strukturera omhändetagandet av patienten och på nytt vårdprioritera. Till kännedom har er verksamhet under september-december 2016 samlat in X antal larm. Önskemål är att få ta del av den data för att kunna genomföra en jämföring av bedömningarna mellan larmcentral och ambulanssjuksköterska till denna studie. Med kvantitativ ansats och statististisk analys kommer insamlad data att sammanställas för studiens resultat. Data avidentifieras innan författarna tillhandhåller materialet. Vidare kommer data att förvaras konfidentiellt under studiens gång. Efter studiens publicering lämnas alla data tillbaka till er ambulansverksamhet. Egengranskning enligt sydostkommiténs riktlinjer har utförts. Studien kommer efter examinatorns godkännande presenteras på Linneuniversitetet s databas DIVA i form av magisteruppsats. III