Patientsäkerhetsberättelse

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Patientsäkerhetsberättelse"

Transkript

1 (12) Patientsäkerhetsberättelse SOS Alarm 2012 Sylvia Myrsell Patientsäkerhetsenheten

2 Inledning SOS Alarm är en vårdgivare med verksamhet vid 15 centraler från Luleå i norr till Malmö i söder. SOS Alarms patientsäkerhetsberättelse ger en övergripande beskrivning av hur patientsäkerhetsarbetet bedrivs nationellt Patientsäkerhetsarbetet bedrivs med stöd av SOS Alarms ledningssystem som är en del av SOS Alarms kvalitetsmanual. Ledningssystemet utgår från Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, SOSFS 2011:9, om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. SOS Alarm bedriver ett systematiskt förbättringsarbete där en av utgångspunkterna är identifierade orsaker och risker utifrån risk- och händelseanalyser. Risk- och händelseanalyser genomförs enligt handboken för patientsäkerhetsarbete Riskanalys och händelseanalys framtagen av Socialstyrelsen i samverkan med Stockholms läns landsting, Landstinget i Östergötland och Sveriges kommuner och landsting. Detta borgar för ett strukturerat arbete vid utredningar och analyser. Patientsäkerhetsenheten vid SOS Alarm arbetar i ett nationellt perspektiv och leder risk- och händelseanalyser samt stödjer vårdchefer och lokala chefer vid bedömning av händelser som har identifierats som en avvikelse. Enheten har ett nära samarbete med SOS Alarms chefläkare, vårdchefer och lokala chefer. Beslut om anmälan enligt Lex Maria fattas av chefläkaren. Ansvarig för det lokala kvalitetsarbetet vid SOS-centralerna är respektive lokal produktionschef. Till hjälp vid bedömningar av vårdavvikelser finns vårdchefer, vårdutvecklare och Patientsäkerhetsenheten. 2

3 Innehållsförteckning Inledning 2 Innehållsförteckning 3 1 Vårdgivaren SOS Alarm Organisation Patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete 5 2 Rutiner och riktlinjer 5 3 Avvikelsehantering och förbättringsarbete 6 4 Uppföljning och egenkontroll 7 5 Patientsäkerhetsarbetet under Källor till avvikelser Ärenden från Socialstyrelsen Ärenden från Patientnämnden Anmälningar enligt Lex Maria Förfrågningar från LÖF 11 6 Åtgärder 11 3

4 1 Vårdgivaren SOS Alarm 1.1 Organisation SOS Alarm arbetar med patientsäkerheten i fokus och bedriver ett systematiskt och kontinuerligt kvalitets- och förbättringsarbete. SOS Alarm är en privat vårdgivare och följer därmed samma regelverk inom hälsooch sjukvård som övriga vårdgivare. Detta gäller såväl på ledningsnivå som de enskilda medarbetare som hanterar vårdärenden. I SOS Alarms vårdgivaransvar ingår att bedöma och prioritera vårdärenden, samt att dirigera ambulanser. SOS Alarm utgör en viktig första länk i vårdkedjan och bedriver vårdverksamhet vid 15 larmcentraler från Luleå i norr till Malmö i söder. Under 2012 har drygt 1 miljon vårdärenden hanterats. Resultatet blir i en övervägande del av fallen att en ambulans larmas ut med prio 1, 2 eller 3. I de fall bedömningen blir att det inte föreligger ett ambulansbehov blir ärendet patientstyrt. 1 Kriterierna för de olika prioriteterna följer den definition som anges i Socialstyrelsens föreskrifter, SOSFS 2009:10, om ambulanssjukvård m.m. Prio 1 - Akuta livshotande symtom eller olycksfall. Prio 2 - Akuta men inte livshotande symtom. Prio 3 - Övriga uppdrag med vård- eller övervakningsbehov där rimlig väntetid inte bedöms påverka en patients tillstånd. Enligt SOS Alarms medicinska beslutsstöd (Medicinskt index) innebär prio 1 livshotande eller potentiellt livshotande symtom. Dit räknas bl.a. alla tillstånd med symtom på sviktande vitala parametrar (andning, medvetande och cirkulation). Det finns dessutom tillstånd med bibehållna vitala parametrar som ändå resulterar i att en ambulans larmas ut enligt prio 1. Medicinskt index är ett symtombaserat beslutsstöd och det är alltid den hjälpbehövandes symtom som ska styra prioriteringen. I prioriteringstjänsten ingår, att utifrån en vårdintervju, bedöma behovet av ambulans och därefter bestämma prioritet på ambulansutlarmningen med hänsyn till de symtom som framkommer i samtalet. Även om bedömningen blir att det inte föreligger ett ambulansbehov kan annat vårdbehov finnas och den hjälpsökande kopplas eller hänvisas då till annan vårdgivare. I dirigeringstjänsten ingår bl.a., att med hänsyn till resurstillgång, larma ut ambulansresurser utifrån bedömd prioritet. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter, SOSFS 2009:10, om ambulanssjukvård ska ett landsting som anlitar en larmcentral för larmning av ambulans i avtal reglera centralens rätt att disponera ambulanser. 1 Med patientstyrning avses: hänvisning till att stanna hemma, annat tranportsätt, annan vårdgivare eller Giftinformationscentralen 4

5 1.2 Patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Avvikelsehanteringen är en viktig del i SOS Alarms förbättringsarbete och utgår från SOS alarms ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, vilket är ett kapitel i SOS Alarms övergripande kvalitetsmanual. Ledningssystemet är uppdaterat i enlighet med SOS Alarms föreskrifter och allmänna råd, SOSFS 2011:9, om systematiskt kvalitetsarbete. Sedan oktober 2010 finns en patientsäkerhetsenhet inom SOS Alarm. De huvudsakliga uppdragen är att bedöma patientsäkerhetsrisken vid medicinska avvikelser, utreda ärenden genom händelseanalys och vid behov leda eller medverka vid riskanalyser. Enheten medverkar även i egenkontroll och uppföljning av SOS Alarms vårdverksamhet. Patientsäkerhetsenheten är en central stödfunktion och består av en chef och tre utredare. Samtliga är specialistutbildade sjuksköterskor och har utbildning i patientsäkerhetsarbete. Patientsäkerhetsenheten ansvarar för riskbedömningar och utredningar i nära samarbete med SOS Alarms chefläkare, verksamhets- och vårdchefer, medicinskt ledningsansvariga läkare, vårdutvecklare och lokala chefer i linjen. När en avvikelse har inneburit vårdskada eller risk för sådan är Patientsäkerhetsenheten ansvarig för utredningen av ärendet. Återkoppling sker kontinuerligt mellan berörda aktörer, såväl internt som eventuellt externt. Närmaste chef i linjen är ansvarig för att information och återkoppling sker till berörda medarbetare på respektive SOS-central. Avvikelser som grundar sig i klagomål på bemötande där den medicinska hanteringen av ärendet har skötts korrekt, handläggs och utreds av lokala chefer på berörda SOS-centraler. Resultat och erfarenheter från avvikelsearbetet tas till vara för att utveckla och förbättra verksamheten. SOS Alarm arbetar för en patientsäkerhetskultur där medarbetarna känner sig delaktiga i förbättringsarbetet genom att lyfta fram och påvisa händelser som kan ha medfört en risk för patienten. 2 Rutiner och riktlinjer SOS Alarm har fastställda rutiner för avvikelsehantering. Rutinerna innebär att alla identifierade avvikelser ska registreras i ett avvikelsehanteringssystem Marval. Marval har en särskild del (Marval Q-med) där vårdavvikelser med sekretesshandlingar såsom patientjournaler registreras. Detta garanterar att sekretessuppgifter inte sprids och att personuppgifter hanteras på ett korrekt och säkert sätt. Riktlinjerna för hantering av vårdavvikelser i Marval Q-med har varit föremål för en översyn i november 2012 och publicerades i en ny version den 22/ (Riktlinjer för vårdavvikelser i Q-med ver.2.0). 5

6 SOS Alarms medicinska beslutsstöd, Medicinskt index, uppdateras kontinuerligt vid behov. En mer genomgripande översyn var planerad att starta under 2012, men av olika orsaker har det arbetet istället startats under första kvartalet av En övergripande beskrivning av processen vård, inklusive delprocesser, finns i SOS Alarms Kvalitetsmanual. Syftet med processbeskrivningen är att förtydliga befintliga operativa riktlinjer och rutiner få ett säkerställa ett enhetligt arbetssätt som i sin tur är borgar för en god vård med hög patientsäkerhet. 3 Avvikelsehantering och förbättringsarbete Avvikelsehanteringen är en viktig del i ett förbättringsarbete. SOS Alarms system för avvikelser, Marval, gör det möjligt att följa upp såväl antalet registrerade avvikelser som allvarlighetsgraden i respektive ärende. Det finns också en god spårbarhet genom dokumentation av bedömning, vidtagna åtgärder samt bifogade dokument såsom patientjournal, yttranden och andra viktiga dokument i ärendet. I egenskap av vårdgivare har SOS Alarm enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) 3 kap. 5 en skyldighet att anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Ansvarig för beslutet att en händelse ska anmälas enligt Lex Maria är SOS Alarms chefläkare och, i hans frånvaro, chef för Patientsäkerhetsenheten. Vid kännedom om en avvikelse görs en initial bedömning av händelsen. Bedömning av patientsäkerhetsrisken görs utifrån allvarlighetsgraden i händelsen och hur ofta det bedöms förekomma. Riskbedömningen utgår från matrisen i handboken för patientsäkerhetsarbete, Riskanalys och händelseanalys 2, och graderas enligt följande: 0 = ingen patientsäkerhetsrisk 1 = mycket liten patientsäkerhetsrisk 2 = liten patientsäkerhetsrisk 3 = stor patientsäkerhetsrisk 4 = mycket stor patientsäkerhetsrisk När en avvikelse som har inneburit en allvarlig vårdskada eller risk för sådan (riskfaktor 3 eller 4) identifieras genomförs en händelseanalys enligt handboken för patientsäkerhetsarbete. Denna händelseanalys är en systematisk genomgång och analysering av orsaker till avvikelsen och omfattar faktainsamling, händelseförlopp, orsaksanalys, åtgärdsförslag och uppföljning. Avsikten är att i ett så tidigt skede som möjligt identifiera orsaker och risker och åtgärda dessa för att minska risken för att det händer igen. Utredningarna och händelseanalyserna genomförs under ledning av Patientsäkerhetsenheten. En avvikelse där patientsäkerhetsrisken bedöms till 3 eller 4 leder vanligtvis till en anmälan enligt Lex Maria. 2 Länk till handboken: (http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/ ) 6

7 Utifrån arbetet med avvikelser vidtas förbättringsåtgärder för att så långt det är möjligt minska och helst eliminera risken för att det upprepas. Även avvikelser som inte har inneburit allvarlig vårdskada eller risk för sådan utreds i syfte att hitta orsaker till varför det blev fel. Det kan t.ex. röra ärenden med klagomål på bemötande, men där den medicinska hanteringen är helt korrekt eller ärenden av teknisk art som inte inneburit en patientsäkerhetsrisk. 4 Uppföljning och egenkontroll Den första initiala bedömningen i ett vårdärende görs utifrån fastställda frågor i Startkort vård och omfattar vitala parametrar (andning, medvetande, cirkulation) samt andra allvarliga tillstånd. Startkort vård ska alltid användas av 112- mottagaren för att identifiera om ett vårdärende klassificeras som fara för liv, brådskande eller övrig vård. Ärendet bedöms sedan av en vårdmottagare utifrån SOS Alarms med utgångspunkt från beskrivna symtom. Bedömning och prioritering av ärendet ska följa kriterierna i SOS Alarms Medicinskt index. Egenkontroll genom samtalsavlyssning sker av tre olika metoder: En vårdutvecklare lyssnar och bedömer samtal utifrån en fastställd mall med fokus på följsamhet till Medicinskt index. En vårdutvecklare lyssnar tillsammans med 4-6 medarbetare på samtal som dessa har bedömt och prioriterat. Gruppen diskuterar hur samtalen har handlagts. Närmaste chef lyssnar tillsammans med varje medarbetare på ett antal samtal med fokus på medarbetarens attityd och bemötande samt hantering av samtalen. Under 2012 har 2108 samtal följt upp av vårdutvecklare. Uppföljning chefmedarbetare har startat i slutet av 2012 och kommer att genomföras enligt fastställt mål under Ett nyckeltal som följs upp årligen vid såväl intern som extern revision av verksamheten är att Medicinskt index ska följas helt eller delvis till 95 %.. Detta säkerställs genom egenkontroll i form av samtalsuppföljning. År 2012 följdes Medicinskt index helt eller delvis i 97% av alla ärenden. I ett fåtal ärenden har bedömningen varit att det inte är applicerbart att följa Medicinskt index. Uppföljningarna genomförs utifrån en fastställd mall med ett antal frågor som ska besvaras. Beroende på att uppföljning genomförs utifrån olika fokus varierar frågorna i mallarna. Exempel på fokus är medicinsk bedömning och rådgivning vid identifierat ambulansbehov, korrekt bedömning vid patientstyrning, bemötande i samtalet. Fokusområden kan bestämmas utifrån identifierade riskområden vid bedömning av ärenden. 7

8 Utöver ovanstående egenkontroll och uppföljning av samtal har ytterligare drygt 3000 samtal avlyssnats och bedömts. Samtalen är från de ärenden som är registrerade som avvikelser i Marval Q-med och är avlyssnade och utredda i enlighet med riktlinjer för vårdavvikelser. Dessa samtal är inte bedömda utifrån en fastställd mall, utan ingår som en viktig del i utredningen av respektive avvikelse. Under 2012 har således drygt 5000 samtal avlyssnats och bedömts. I samtal som avlyssnas i samband med avvikelser är det oftast minst 3 personer som lyssnar på samtalen. Egenkontrollen enligt ovan är viktiga delar i förbättringsarbetet och en förutsättning för att bedriva ett systematiskt kvalitetsarbete enligt fastställt ledningssystem. SOS Alarms ambition är att under 2013 att ytterligare utöka egenkontrollen genom samtalsavlyssning och journalgranskning. 5 Patientsäkerhetsarbetet under 2012 Oavsett källan till avvikelsen eller klagomålet tar SOS Alarm ärendet på stort allvar och gör initialt en genomgång av händelsen för att bedöma patientsäkerhetsrisken. Den fortsatta handläggningen av ärendet utgår från den bedömda risken. Ärenden med patientsäkerhetsrisk 0-2 utreds lokalt av chefer på berörda SOS-centraler. Patientsäkerhetsenheten finns vid behov som stöd i lokala utredningar. Vad gäller ärenden med patientsäkerhetsrisk 3-4 leds utredningen alltid av patientsäkerhetsenheten. Under 2012 har 769 ärenden registrerats i Marval Q-med. Ärendena är fördelade på alla SOS-centraler och storstadscentralerna Stockholm (166), Göteborg (162) och Malmö (121) har den största andelen registrerade ärenden till antalet sett. Resterande antal registrerade ärenden fördelat på övriga SOS-centraler med ca 10 ärenden på de minsta centralerna till ca 50 på medelstora centraler. Att storstadscentralerna står för den största antalet registrerade ärenden är en naturlig följd av att de dels betjänar befolkningstäta områden och dels för att de är s.k. Medicinska specialistcentrum (MSC). Ett MSC innebär att SOS-centralen är bemannad med SOS-sjuksköterskor som bedömer och prioriterar vårdärenden för såväl sitt eget område som andra SOScentralers områden. SOS Alarm har idag fyra MSC och dessa finns vid SOScentralerna i Stockholm, Göteborg, Malmö och Östersund. MSC i Östersund har startats under 2012 och betjänar i huvudsak norra delarna av landet. Ärenden från Socialstyrelsen och Patientnämnden samt anmälningar enligt Lex Maria redovisas under respektive rubrik nedan. 8

9 5.1 Källor till avvikelser De huvudsakliga källorna till avvikelser rapporteras är: Socialstyrelsen Uppföljning av verksamheten genom egenkontroll Patient eller närstående Medarbetare Patientnämnden Annan vårdgivare Media 5.2 Ärenden från Socialstyrelsen 2012 Under 2012 har 62 anmälningsärenden kommit från Socialstyrelsen. Dessa ärenden har initialt bedömts av Patientsäkerhetsenheten i syfte att bedöma patientsäkerhetsrisken. Patientsäkerhetsenheten har ansvarat för utredningarna som görs i samverkan med vårdchef och lokal produktionschef vid berörda SOS-centraler. De flesta klagomål grunder sig på missnöje med bedömning och prioritering av ärendet, vilket har lett till att det inte har skickats en ambulans eller att väntetiden blivit lång. I vissa fall finns även klagomål på bemötandet i samtalen. Orsaksanalyser visar att i flera fall har patientens symtom missuppfattats eller tolkats fel, vilket i sin tur har inneburit att Medicinskt index har använts på ett felaktigt sätt. Det är en grannlaga uppgift att genom telefonintervju göra snabba och korrekta bedömningar vid akuta och, i vissa fall, livshotande tillstånd. SOS Alarm har under 2012 sett över vad som ytterligare kan göras för att ge bättre stöd för medarbetarna vid intervju och bedömning. Detta arbete fortsätter under 2013 med bland annat genomgång av Medicinskt index och andra stödsystem i teknikplattformen Zenit. I ett mindre antal fall beror lång väntan på ambulans på brister i dirigeringen av ambulanserna. I juni 2012 kom ett beslut gällande en verksamhetstillsyn som påbörjades 2011 och avslutades SOS Alarm fick i det beslutet viss kritik från Socialstyrelsen angående egenkontroll och patientsäkerhetsarbete. Detta nationella ärende följdes även upp vid verksamhetstillsynen i Malmö (se nedan). Socialstyrelsen öppnade i november ett initiativärende om verksamhetstillsyn vid SOS-centralen i Malmö. I beslutet som Socialstyrelsen tillkännagav i februari 2013 är Socialstyrelsen nöjda med SOS Alarms patientsäkerhetsarbete och egenkontroll (Socialstyrelsens dnr /2012). 9

10 Utdrag ur beslutet: Sammantaget bedömer Socialstyrelsen att SOS Alarm AB på ett systematiskt sätt arbetar med patientsäkerhet. Socialstyrelsen bedömer vidare att vårdgivaren vidtagit åtgärder och planerar att vidta åtgärder som leder till hög patientsäkerhet. 5.3 Ärenden från Patientnämnden Patientnämndsärenden omfattar i huvudsak klagomål på bemötande och andra frågeställningar som inte har medicinsk grund. En bedömning av patientsäkerhetsrisken görs alltid initialt för att inte missa eventuell vårdskada eller risk för vårdskada. Ärenden från Patientnämnden hanteras av närmaste chef då det gäller klagomål på bemötande. Patientsäkerhetsenheten och medicinskt ledningsansvarig läkare hjälper till att utreda ärendet i de fall detta är befogat utifrån en identifierad risk för patienten. Antalet ärenden från Patientnämnden under 2012var 25 stycken. 5.4 Anmälningar enligt Lex Maria 2012 SOS Alarm har under 2012 identifierat 21 ärenden med allvarlig vårdskada eller risk för sådan och anmäls därför till Socialstyrelsen enligt kraven i patientsäkerhetslagen 3 kap. 5. I de flesta av anmälningarna till Socialstyrelsen beror vårdskadan eller risk för sådan på att ambulansen av någon anledning har blivit fördröjd eller så har det inte larmats ut någon ambulans. Följande orsaker till detta har identifierats: Av olika anledningar har ärendet tilldelats en för låg prioritet i förhållande till patientens symtom. Det har i sin tur medfört längre väntetid än önskvärt för patienten innan ambulans är på plats. En identifierad risk är när den hjälpsökandes adress blir fel positionerad på kartan. Detta ger i sig en fördröjning som framför allt vid prio 1-uppdrag kan leda till en risk för patienten. Brister vid dirigering av utlarmade resurser eller att en resurs inte tilldelas ett ärende som är prioriterat av en vårdmottagare. Detta innebär särskilt stor risk när det gäller prio 1-uppdrag. Vid bedömning av patientsäkerhetsrisken har samtliga ärenden värderats till risk 3 (stor risk för vårdskada). Inget ärendet har värderats till risk 4 (mycket stor risk för vårdskada). 10

11 Respektive anmälan presenteras med en kort beskrivning på SOS Alarms webbsida. (http://www.sosalarm.se/sv/samhallstjanster/vardtjanster_ambulans/patientsakerh etsenhet/) 5.5 Förfrågningar från LÖF SOS Alarm har vid sju tillfällen lämnat ut journalhandlingar på begäran från LÖF (Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag). 6 Åtgärder Under 2012 har SOS Alarms roll som vårdgivare förstärkts genom att ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete har setts över och omarbetats för att följa Socialstyrelsens föreskifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Ansvariga för arbetet är SOS Alarms kvalitetschef och chefen för Patientsäkerhetsenhet. Ledningssystemet ingår som en del av SOS Alarms Kvalitetsmanual som i sin tur följer kvalitetsstandarden ISO För att tydliggöra SOS Alarm som vårdgivare och det ansvar som följer därav, kommer under våren 2013 en omorganisation att träda i kraft. Det innebär att rollerna inom SOS Vård förtydligas vad beträffar uppdrag och ansvar. Egenkontroll, anmälningar och övriga identifierade avvikelser är viktiga delar i SOS Alarms förbättringsarbete. Då flera av klagomålen och avvikelserna handlade om att det inte hade skickats en ambulans till den hjälpsökande, var ett fokusområde vid egenkontrollen att lyssna på den typen av samtal. Syftet var att i samtalen bedöma om det utifrån patientens symtom var korrekt att inte skicka en ambulans. Resultatet av samtalsavlyssningen blev att i ca 10 % av ärendena ambulans ha larmats ut med prio 1 eller 2 enligt Medicinskt index. För att i högre grad säkerställa att patientens symtom bedöms enligt gällande beslutsstöd har åtgärder vidtagits lokalt och centralt. Bl.a. har det i teknikplattformen Zenit gjorts en förändring för att ge ett bättre stöd till medarbetarna vad gäller att bedöma och säkerställa vitala parametrar. En repetitionsutbildning har genomförts, för de personalkategorier som hanterar vårdärenden, i användandet av Medicinskt index. Under första kvartalet 2013 startar ett projekt vars syfte är att göra en grundlig översyn av Medicinskt index. Beslutsstödet uppdateras dock fortlöpande utifrån identifierade behov, som ett led i det systematiska kvalitetsarbetet. I grundutbildningen av nyanställda infördes under 2012 ett nytt och förbättrat koncept i intervju- och samtalsmetodik. Under 2012 genomfördes en förnyad och förbättrad utbildning i SOS Alarms kartstöd ResQMap i teknikplattformen Zenit. 11

12 SOS Alarm har medverkat till att initiera forsknings- och utvecklingsprogram t.ex. tidig identifiering av bakteriell blodförgiftning (sepsis). Pilotstudien är klar och under 2013 kommer en utvidgad studie att starta. SOS Alarms har varit delaktiga i introduktionen av SAMS (Saving More lives in Sweden). Detta är ett projekt som innebär att hjärtstoppsbehandling utanför sjukhus intensifieras. Introduktion har skett i ett antal landsting och regioner, t.ex. Dalarna och Jönköpings län. Under 2012 började SOS Alarm att presentera anmälningar enligt Lex Maria, såväl internt som externt, som en del i att beskriva hur SOS Alarm bedriver patientsäkerhetsarbetet. I samverkan med Karolinska institutet har utbildningen Bedömning av vårdsamtal på larmcentral 7,5 p genomförts vid ett tillfälle under Utbildningen riktar sig till legitimerade sjuksköterskor vid larmcentral och är en uppdragsutbildning. 12

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse 2014-02-28 Patientsäkerhetsberättelse SOS Alarm 2013 Patientsäkerhetsenheten Sylvia Myrsell Inledning SOS Alarm är en enskild vårdgivare med verksamhet vid 15 SOS-centraler från Luleå i norr till Malmö

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse 2014-03-01 Patientsäkerhetsberättelse SOS Alarm 2014 Patientsäkerhetsenheten Sylvia Myrsell Inledning SOS Alarm är en enskild vårdgivare med verksamhet vid 14 SOS-centraler från Luleå i norr till Malmö

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB. Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 20130301 och ansvarig för innehållet ---------------------------------- Robin Wakeham Leg. Sjukgymnast Verksamhetschef Fysiocenter

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Avseende år 2012 2013-02-11 Per Olevik Medicinskt ledningsansvarig läkare Sammanfattning I Hälsan & Arbetslivets ledningssystem ingår riskbedömningar,

Läs mer

Direktiv för kvalitet och patientsäkerhet inom skolhälsovården

Direktiv för kvalitet och patientsäkerhet inom skolhälsovården Direktiv för kvalitet och patientsäkerhet inom skolhälsovården Ledningssystem för kvalitet och säkerhet Hälso- och sjukvårdslagen stadgar att insatserna ska vara av god kvalitet och att kvaliteten i verksamheten

Läs mer

Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 01-0- Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Av SOSFS 011:9 framgår att verksamhet inom hälso- och sjukvård ska bedriva kontinuerligt och systematiskt kvalitetsarbete.

Läs mer

Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete xx Fastställd Socialnämnden 2014-05-07 Reviderad - Produktion Socialförvaltningen

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för kvalitet inom socialtjänsten i Härjedalens kommun Ledningssystem Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Läs mer

SOSFS 2011:9 ersätter

SOSFS 2011:9 ersätter SOSFS 2011:9 trädde i kraft den 1 januari 2012 tillämpliga inom hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och verksamhet enligt LSS oavsett om det är i privat eller offentlig regi vid myndighetsutövning

Läs mer

Redovisa vilka skillnader som finns beträffande hur verksamheterna bedrivs jämfört med hur de bedrevs innan

Redovisa vilka skillnader som finns beträffande hur verksamheterna bedrivs jämfört med hur de bedrevs innan Socialstyrelsen T/Regionala tillsynsenheten nord/sek2 Krister Lundström krister.lundstrom@socialstyrelsen.se BESLUT 2012-06-18 Dnr 9. l-42646/2011 Västerbottens läns landsting Landstingsdirektör J. Rastad

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB År 2013 2014-02-09 Helene Stolt Psykoterapeut, socionom Verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Verksamhetens

Läs mer

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710 Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp

Läs mer

Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)

Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Meddelandeblad Mottagare: Kommuner: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS, Landsting: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, tandvård

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Övergripande mål på Korsaröd: Alla kunder och deras närstående ska känna sig säkra

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3

Läs mer

MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård

MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård Risk- och avvikelsehantering Denna riktlinje behandlar endast risker och avvikelser i hälso- och sjukvården och gäller inte andra

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:

Läs mer

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA MARIE.BLAD@VALLENTUNA.SE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse

Läs mer

Rutiner för f r samverkan

Rutiner för f r samverkan Rutiner för f r samverkan Huvudmännen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska tillsammans säkerställa att övergripande rutiner för samverkan i samband med egenvård utarbetas. Rutinerna ska tas

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård

Riktlinjer för hälso- och sjukvård BURLÖVS KOMMUN Socialförvaltningen Ninette Hansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska/ Kvalitetscontroller 2012-10-22 Beslutad av 1(8) Ninette Hansson Riktlinjer för hälso- och sjukvård Denna riktlinjer

Läs mer

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg Kattens Läkargrupp Västergatan 14B, 231 64 Trelleborg. Tel. 0410-456 70 Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva-Christin

Läs mer

Patientsäker hets berättelse

Patientsäker hets berättelse TIMRÅ KOMMUN Barn & Utbilnn1nq~na '1"den TIMRÅ KOMMUN Patientsäker hets berättelse för de medicinska insatserna i Elevhälsan År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 150223 Ulf Svanberg Skolläkare 1 Innehållsförteckning

Läs mer

Ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12

Ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12 1(9) enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12 Inledning Socialstyrelsen har angett föreskrifter och allmänna råd för hur kommunerna ska inrätta ledningssystem för kvalitet i verksamheter enligt SoL, LVU,

Läs mer

Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården

Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Birgitta Boqvist Patientsäkerhetssamordnare Norrbottens läns landsting Norrbotten Kiruna Gällivare Pajala Landstinget är länets största

Läs mer

PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011

PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011 PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011 120401 Inger Andersson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Susanna Wahlman-Sjöbring Verksamhetschef stöd och omsorg 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin

Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin barn o ungdomshälsovårdsöverläkare för BoU i skolåldern, Helsingborg skolläkare, Malmö Systematiskt kvalitetsarbete för hälso- o sjukvården i elevhälsan

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör.

Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör. Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör. Upprättad 2015-03-01 Av Annette Andersson/ Maud Svensson Marie-Christine Martinsson Verksamhetschef Ägare Innehåll: 1. Inledning

Läs mer

Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer

Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer Upprättad 2013-12-18 2(5) Kvalitetsledningssystem i Timrå Bakgrund Socialtjänstlagen (SoL) 3 kap 3 säger insatserna

Läs mer

Om SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet OM SOSFS 2005:28

Om SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet OM SOSFS 2005:28 Om SOSFS 2005:28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria OH-version mars 2006 Lex Maria Introduktion och bakgrund Föreskrifterna Vilka krav ställs? Allmänna

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering

Rutin för avvikelsehantering 1(8) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 2014-04-15 Gäller från och med: 2015-03-01 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Amelie Gustafsson

Läs mer

Ledningssystem. för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete inom vårdplatsenheten, Mälarsjukhuset. Mål uppnått

Ledningssystem. för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete inom vårdplatsenheten, Mälarsjukhuset. Mål uppnått 1 Ledningssystem för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete inom vårdplatsenheten, Mälarsjukhuset Mål ej uppnått Mål Mål uppnått Egenkontroll Uppföljning Orsaksanalys Genomförande Planering Styrdokument

Läs mer

BESLUT. Ärendet Föreläggande enligt 7 kap. 24 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL

BESLUT. Ärendet Föreläggande enligt 7 kap. 24 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL BESLUT Expedierat inspektionen för vård och omsorg 2015-03-10 Dnr 8.7.1-6705/2015-1 1(7) Avdelning syd Victor Johansson victor.johansson@ivo.se Regionstyrelsens ordförande Region Skåne 291 89 Kristianstad

Läs mer

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS (M) frfattningssam lingföreskrifter Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Vård och omsorg och Individ- och familjeomsorg

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Vård och omsorg och Individ- och familjeomsorg Hjo kommun Styrdokument Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Vård och omsorg och Individ- och familjeomsorg 1. Dokumenttyp Ledningssystem enligt SOSFS 2011:9 2. Fastställande/upprättad 2012-01-18

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-19 Fredric Tesell Sammanfattning Norrköping Psykiatri bedriver omsorg för personer med bl.a.

Läs mer

Nya föreskrifter och allmänna råd

Nya föreskrifter och allmänna råd Nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för det systematiska kvalitetsarbetet beslutade och publicerade träder i kraft den 1 januari 2012 Bakgrund Varför behövde de nuvarande föreskrifterna

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Socialförvaltningen, Karlsborg

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Socialförvaltningen, Karlsborg Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Socialförvaltningen, Karlsborg Dokumenttyp: Riktlinje Diarienummer: 26/2015 Beslutande: Socialnämnden Antagen: 2015-03-04 Giltighetstid: Tillsvidare Dokumentet

Läs mer

Landstinget Kronoberg

Landstinget Kronoberg Landstinget Kronoberg Hur bidrar landstingets avvikelsehanteringssystem till förbättringar i vården? En granskning av landstingets system för avvikelsehantering. Revisionsrapport 2004-02-17 Genomförd på

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet Joakim Holmgren 1/9 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt

Läs mer

Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad.

Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad År 2013 2014-03-01 Lennart Sandström, verksamhetschef enl. HSL Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Socialstyrelsens föreskrifter f allmänna råd r d (SOFS 2011:9) om ledningssystem för f r systematiskt kvalitetsarbete. Träder i kraft 1 januari 2012

Socialstyrelsens föreskrifter f allmänna råd r d (SOFS 2011:9) om ledningssystem för f r systematiskt kvalitetsarbete. Träder i kraft 1 januari 2012 Socialstyrelsens föreskrifter f och allmänna råd r d (SOFS 2011:9) om ledningssystem för f r systematiskt kvalitetsarbete Träder i kraft 1 januari 2012 SOSFS 2011:9 ersätter Socialstyrelsens ledningssystem

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS 2, Nytida AB År 2014 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén Detta underlag till patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens patientsäkerhetsberättelse.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare

Läs mer

RIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen

RIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen uniform KUB663 v 1.0, 2010-06-09 RIKTLINJE Version Datum Utfärdat av Godkänt 1 2009-09-24 Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann- Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann-Helen Helen Svensson Svensson, Ann-Marie Svensson

Läs mer

Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse.

Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelse Sammanfattning Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Det här är patientsäkerhetsberättelsen för

Läs mer

B) Cirkulär från Sveriges kommuner och landsting: Cirkulären finns publicerade på Sveriges kommuner och randstings hemsida: www.skl.

B) Cirkulär från Sveriges kommuner och landsting: Cirkulären finns publicerade på Sveriges kommuner och randstings hemsida: www.skl. I II Landstinget DALARNA ~ILAGA ~6 ~ 33 BILAGA TILL DAGORDNING P 3 Sammanträdesdatum 2013-03-25 Övriga anmälningsärenden Anmäles följande: A) Protokoll från sammanträde med: Kultur- och bildningsnämnden

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. avseende verksamhetsår 2013 2014-02-28

Patientsäkerhetsberättelse. avseende verksamhetsår 2013 2014-02-28 Patientsäkerhetsberättelse avseende verksamhetsår 2013 2014-02-28 1 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5

Läs mer

4.1 Riktlinje för dokumentation och informationsöverföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Tyresö kommun

4.1 Riktlinje för dokumentation och informationsöverföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Tyresö kommun 1(5) 4.1 Riktlinje för dokumentation och informationsöverföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Tyresö kommun Nedanstående lagar, förordningar allmänna råd ligger till grund för omvårdnadsdokumentationen.

Läs mer

Systemtillsyn. Erfarenheter från Socialstyrelsen. Tillsynsforum den 28 april 2009. Göran Mellbring

Systemtillsyn. Erfarenheter från Socialstyrelsen. Tillsynsforum den 28 april 2009. Göran Mellbring Systemtillsyn Erfarenheter från Socialstyrelsen Tillsynsforum den 28 april 2009 Göran Mellbring Anmälningsärenden - initiativ Tematiska tillsynsprojekt Individtillsyn Socialstyrelsens tillsyn syftar till

Läs mer

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav

Läs mer

Riktlinjer för Avvikelsehantering

Riktlinjer för Avvikelsehantering RIKTLINJE RUTIN Dokumentnamn Riktlinjer för Avvikelsehantering Framtagen och godkänd av: Eva-Karin Stenberg Charlotte Johnsson Medicinskt ansvariga sjuksköterskor Gäller from: 2014-06 Gemensam med Regionen:

Läs mer

SOS Alarm viktig länk i vårdkedjan

SOS Alarm viktig länk i vårdkedjan SOS Alarm viktig länk i vårdkedjan 1 Grafisk form och produktion: Incitera, www.incitera.se Foto: Daniel Jeminen Tryckt av EO Grafiska Stockholm 2008 SOS Alarm en strategisk partner till vården VI PÅ SOS

Läs mer

Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS)

Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS 2013-03-19 RUTIN FÖR LOKAL AVVIKELSEHANTERING Inledning Arbetet

Läs mer

Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen

Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen LANDSTINGET I VÄRMLAND Revisorerna JM/AM 2010-12-23 Rev/10042 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen Rapport 6-10 LANDSTINGET I VÄRMLAND 2010-12-23 2 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum

Patientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum Patientsäkerhetsberättelse för Hälsocentralen i Näsum Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-13 Maria Theandersson, Platschef Lideta Hälsovård Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse MedHelp AB 2013

Patientsäkerhetsberättelse MedHelp AB 2013 1 Patientsäkerhetsberättelse MedHelp AB 2013 Verksamhetschef Charlotte Björkman Avdelningen för Patientsäkerhet och Kvalitetsutveckling 2 Innehållsförteckning 1. Inledning... 3 2.Vårdgivarna MedHelp AB

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig

Läs mer

Riktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem

Riktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem 1 (6) Avdelningen för närsjukvård Staben HSN 1002-0175 (Rev. 140507) Riktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem Hälso- och sjukvårdslagen

Läs mer

BESLUT. Nationell tillsyn av hälso- och sjukvården vid Region Halland sommaren

BESLUT. Nationell tillsyn av hälso- och sjukvården vid Region Halland sommaren /(\ BESLUT inspektionen för värd och omsorg 2014-10-29 nr 8.5-13098/2014 1(5) Avdelning sydväst Lisbeth Abrahamsson lisbeth.abrahamsson@ivo.se Region Halland Box 517 301 80 Halmstad Vårdgivare Region Halland

Läs mer

Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården?

Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården? Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården? Ny lag för säker vård Alldeles för många patienter drabbas av onödiga vårdskador - vårdskador som hade kunnat förhindras med ett effektivare patientsäkerhetsarbete.

Läs mer

Lex Maria och den nya lagstiftningen. Röntgenveckan 4 september 2013 Peter Aspelin Professor

Lex Maria och den nya lagstiftningen. Röntgenveckan 4 september 2013 Peter Aspelin Professor Lex Maria och den nya lagstiftningen Röntgenveckan 4 september 2013 Peter Aspelin Professor Varför en ny lag? 100 000 patienter skadas varje år i vården Nuvarande regelverk inte tillräckligt Åtgärder riktade

Läs mer

Stöd och lärande. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom Stöd och Lärande Tomelilla Kommun.

Stöd och lärande. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom Stöd och Lärande Tomelilla Kommun. Stöd och lärande Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom Stöd och Lärande Tomelilla Kommun. Innehåll Inledning... 3 Syfte... 3 Kvalitetsindikatorer... 3 Lagrum... 3 Berörda... 3 Utveckling...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse MedHelp AB 2012

Patientsäkerhetsberättelse MedHelp AB 2012 1 Patientsäkerhetsberättelse MedHelp AB 2012 Verksamhetschef Charlotte Björkman Avdelningen för Patientsäkerhet och Kvalitetsutveckling 2 Innehållsförteckning 1. Inledning... 3 2.Vårdgivarna MedHelp AB

Läs mer

Ständigt förbättringsarbete i vård- och omsorgsnämndens verksamheter

Ständigt förbättringsarbete i vård- och omsorgsnämndens verksamheter Ledningssystem Ledning för kvalitet! Ständigt förbättringsarbete i vård- och omsorgsnämndens verksamheter Diarienummer: VON 2014/0469 Vård- och omsorgsnämnden antog dokumentet den 17 september 2014 Dokumentet

Läs mer

Bakgrund Inspektionen för vård och omsorg har under veckorna 24 och 25 granskat följande sjukhus inom Stockholms län:

Bakgrund Inspektionen för vård och omsorg har under veckorna 24 och 25 granskat följande sjukhus inom Stockholms län: Tg1 2013 v 2.1 BESLUT 2013-07-02 Dnr 8.5-28479/2013-1 1(6) Regionala tillsynsavdelningen Öst Astrid Hessling astrid.hessling@ivo.se Danderyds Sjukhus AB Chefläkaren 182 88 Stockholm Den 1 juni 2013 tog

Läs mer

Verksamhetsområde: Närvård Frostviken

Verksamhetsområde: Närvård Frostviken Patientsäkerhetsberättelse 2012 Verksamhetsområde: Närvård Frostviken Version: 3 Ansvarig: Patientsäkerhetsberättelse 2(13) ÄNDRINGSFÖRTECKNING Version Datum Ändring Beslutat av Datum 1. 2012-12-04 Nyutgåva

Läs mer

Policys. Vård och omsorg

Policys. Vård och omsorg LEDNINGSSYSTEM FÖR KVALITET Policys Vård och omsorg 2010/2011 Antagen av vård- och omsorgsnämnden 2010-08-26 ( 65) Reviderad av vård- och omsorgsnämnden 2013-12-19 (Policy för insatser och vårdåtgärder)

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Riktlinje för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Diarienummer ALN-2013-0246 NHO-2013-0201 Riktlinje för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Utgår från övergripande styrdokument för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun omfattande ÄLN och NHO

Läs mer

Förslag till yttrande över motion om garanterat äldreboende efter viss ålder

Förslag till yttrande över motion om garanterat äldreboende efter viss ålder Vård- och omsorgsnämndens handling nr 27/2014 TJÄNSTESKRIVELSE 1 (6) Vår handläggare Johanna Wennerth, utvecklingsledare Ert datum Er beteckning Vård- och omsorgsnämnden Förslag till yttrande över motion

Läs mer

Informationssäkerhet en patientsäkerhetsfråga. Maria Jacobsson Socialstyrelsen

Informationssäkerhet en patientsäkerhetsfråga. Maria Jacobsson Socialstyrelsen Informationssäkerhet en patientsäkerhetsfråga Maria Jacobsson Socialstyrelsen Syftet med patientdatalagen tillgodose patientsäkerhet och god kvalitet samt främja kostnadseffektivitet patienters och övriga

Läs mer

Rekommendationer från MAS/MAR-nätverket i Dalarna gällande ansvarsfördelning

Rekommendationer från MAS/MAR-nätverket i Dalarna gällande ansvarsfördelning 1 Rekommendationer från MAS/MAR-nätverket i Dalarna gällande ansvarsfördelning LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH

Läs mer

Riktlinjer för hantering av avvikelser, lex Maria och lex Sarah

Riktlinjer för hantering av avvikelser, lex Maria och lex Sarah Riktlinjer för hantering av avvikelser, lex Maria och lex Sarah Vård- och äldreomsorgsnämnden Dokumenttyp: Riktlinjer Fastställt av: Vård och äldreomsorgsnämnden Fastställelsedatum: 11 11 22 Dokumentansvarig:

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom Vård och Omsorg

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom Vård och Omsorg Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom Vård och Omsorg Stadsområdesnämnd Innerstaden Datum: Version: Ansvarig: Förvaltning: Avdelning: 2015-03-24 1.0 Avdelningschef Stadsområdesförvaltning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2014. Karlstad Hemtjänst. 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad

Patientsäkerhetsberättelse 2014. Karlstad Hemtjänst. 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad 1 Patientsäkerhetsberättelse 2014 Karlstad Hemtjänst 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad 2 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för KUMLAVIKEN

2014 års patientsäkerhetsberättelse för KUMLAVIKEN 2014 års patientsäkerhetsberättelse för KUMLAVIKEN Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-27 Patrik Sjösten Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för skolhälsovården vid Alléskolan

Patientsäkerhetsberättelse för skolhälsovården vid Alléskolan Patientsäkerhetsberättelse för skolhälsovården vid Alléskolan År 2014 2014-04-16 Lars-Göran Hildor Innehållsförteckning Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 )

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) 1(7) Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) Grunden till ansvarsfördelningen finns i nedan

Läs mer

6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria

6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria 6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria Bakgrund Alla vårdgivare är enligt lag skyldiga att bedriva ett systematiskt, fortlöpande och dokumenterat kvalitetssäkringsarbete.

Läs mer

Nationella bedömningskriterier. ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. socialtjänsten

Nationella bedömningskriterier. ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. socialtjänsten Nationella bedömningskriterier för tillsyn av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom socialtjänsten från den 1 januari 2012 Innehåll Inledning... 3 Bakgrund... 3 Projektorganisation... 3

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Syrenens gruppbostad

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Syrenens gruppbostad 2015 års patientsäkerhetsberättelse för Syrenens gruppbostad Datum och ansvarig för innehållet 20150126 Susann Nilsson Verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september 2012. Affärsområde Farmaci/Roswitha Abelin/SoS föreskrift LmG mm

Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september 2012. Affärsområde Farmaci/Roswitha Abelin/SoS föreskrift LmG mm SOSFS 2012:9 Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-08 Lena Bölander verksamhetschef i samarbete med Camilla Furuskär sjuksköterska Mallen är anpassad av Nytida

Läs mer

SOSFS 2005:28 (M) Föreskrifter och allmänna råd. Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2005:28 (M) Föreskrifter och allmänna råd. Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 2005:28 (M) och allmänna råd Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras verkets föreskrifter och allmänna

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för den psykologiska verksamheten vid Jobb Malmö

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för den psykologiska verksamheten vid Jobb Malmö Malmö stad Gymnasie- och vuxenutbildningsförvaltningen 1 (2) Datum 2015-04-01 Vår referens Helen Salmose Utredare Helen.Salmose@malmo.se Tjänsteskrivelse Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE 2014 OCH PATIENTSÄKERHETSPLAN FÖR 2015 TRYGGHETENS VÅRD- OCH OMSORGSBOENDE ALERIS OMSORG Inledning Patientsäkerhetslag (2010:659) gäller from 1 januari 2011. Syftet med lagen

Läs mer

Kvalitetsberättelse för område Vård och omsorg

Kvalitetsberättelse för område Vård och omsorg Kvalitetsberättelse för område Vård och omsorg År 2012 2013-02-25 Maria Ottosson Lundström Dnr: 2013-80 1 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar... 4 Struktur

Läs mer

Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen.

Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen. 1 (5) Akutkliniken, Huddinge Lokala analysteam Ökar delaktigheten och förbättrar återkopplingen till medarbetarna samt minskar stressen för chefen. Projektrapport från utbildningen Säkra vården Stockholm

Läs mer

Att motverka missförhållanden. En modell för risk- och händelseanalyser

Att motverka missförhållanden. En modell för risk- och händelseanalyser Att motverka missförhållanden En modell för risk- och händelseanalyser Bakgrund - Nya Lex Sarah - Bättre stöd till utsatta barn - Samordning, effektivitet och klientsäkerhet - Kvalitetsparagrafen i SoL

Läs mer

Information till legitimerade tandhygienister. Om du blir anmäld i din yrkesutövning

Information till legitimerade tandhygienister. Om du blir anmäld i din yrkesutövning SVERIGES Information till legitimerade tandhygienister Om du blir anmäld i din yrkesutövning TANDHYG Inledning För patient som behandlats inom hälso- sjukvård och tandvårdens område och som känner sig

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Utgångspunkter, principer och ansvar

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Utgångspunkter, principer och ansvar 2012-12-06 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Utgångspunkter, principer och ansvar 1 Innehållsförteckning Syfte och mål... 3 Syfte... 3 Kommunens övergripande mål... 3 Kvalitet... 3 Grund

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse - Ungdomsmottagningen

Patientsäkerhetsberättelse - Ungdomsmottagningen SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE DATUM DIARIENR SIDA 2014-03-29 SN-2014/1132.715 1 (2) HANDLÄGGARE Berntsson Nilsson, Judith Judith.BerntssonNilsson@huddinge.se Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse

Läs mer

Vägledning LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE

Vägledning LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE Vägledning LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE Förord Med denna vägledning vill Sveriges Kommuner och Landsting bidra till att underlätta arbetet med att utveckla kvalitetsledningssystem för

Läs mer

22. Riktlinje för risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård

22. Riktlinje för risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård 22. Riktlinje för risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård Gemensam för Södertörn 2011-11-01 Rev.2012-02-17 MAS/MAR i Södertörn Stockholms län Denna riktlinje har tagits fram av Erland

Läs mer

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM Anna Kullberg, ssamordnare Handlingsprogram för inklusive avvikelsehantering Mag-tarmmedicinska kliniken 1 Identifiera 2 Rapportera 3 Fastställa och åtgärda orsaker 4 Utvärdera åtgärdernas effekt 5 Sammanställa

Läs mer