Patientsäkerhetsberättelse

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Patientsäkerhetsberättelse"

Transkript

1 (12) Patientsäkerhetsberättelse SOS Alarm 2012 Sylvia Myrsell Patientsäkerhetsenheten

2 Inledning SOS Alarm är en vårdgivare med verksamhet vid 15 centraler från Luleå i norr till Malmö i söder. SOS Alarms patientsäkerhetsberättelse ger en övergripande beskrivning av hur patientsäkerhetsarbetet bedrivs nationellt Patientsäkerhetsarbetet bedrivs med stöd av SOS Alarms ledningssystem som är en del av SOS Alarms kvalitetsmanual. Ledningssystemet utgår från Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd, SOSFS 2011:9, om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. SOS Alarm bedriver ett systematiskt förbättringsarbete där en av utgångspunkterna är identifierade orsaker och risker utifrån risk- och händelseanalyser. Risk- och händelseanalyser genomförs enligt handboken för patientsäkerhetsarbete Riskanalys och händelseanalys framtagen av Socialstyrelsen i samverkan med Stockholms läns landsting, Landstinget i Östergötland och Sveriges kommuner och landsting. Detta borgar för ett strukturerat arbete vid utredningar och analyser. Patientsäkerhetsenheten vid SOS Alarm arbetar i ett nationellt perspektiv och leder risk- och händelseanalyser samt stödjer vårdchefer och lokala chefer vid bedömning av händelser som har identifierats som en avvikelse. Enheten har ett nära samarbete med SOS Alarms chefläkare, vårdchefer och lokala chefer. Beslut om anmälan enligt Lex Maria fattas av chefläkaren. Ansvarig för det lokala kvalitetsarbetet vid SOS-centralerna är respektive lokal produktionschef. Till hjälp vid bedömningar av vårdavvikelser finns vårdchefer, vårdutvecklare och Patientsäkerhetsenheten. 2

3 Innehållsförteckning Inledning 2 Innehållsförteckning 3 1 Vårdgivaren SOS Alarm Organisation Patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete 5 2 Rutiner och riktlinjer 5 3 Avvikelsehantering och förbättringsarbete 6 4 Uppföljning och egenkontroll 7 5 Patientsäkerhetsarbetet under Källor till avvikelser Ärenden från Socialstyrelsen Ärenden från Patientnämnden Anmälningar enligt Lex Maria Förfrågningar från LÖF 11 6 Åtgärder 11 3

4 1 Vårdgivaren SOS Alarm 1.1 Organisation SOS Alarm arbetar med patientsäkerheten i fokus och bedriver ett systematiskt och kontinuerligt kvalitets- och förbättringsarbete. SOS Alarm är en privat vårdgivare och följer därmed samma regelverk inom hälsooch sjukvård som övriga vårdgivare. Detta gäller såväl på ledningsnivå som de enskilda medarbetare som hanterar vårdärenden. I SOS Alarms vårdgivaransvar ingår att bedöma och prioritera vårdärenden, samt att dirigera ambulanser. SOS Alarm utgör en viktig första länk i vårdkedjan och bedriver vårdverksamhet vid 15 larmcentraler från Luleå i norr till Malmö i söder. Under 2012 har drygt 1 miljon vårdärenden hanterats. Resultatet blir i en övervägande del av fallen att en ambulans larmas ut med prio 1, 2 eller 3. I de fall bedömningen blir att det inte föreligger ett ambulansbehov blir ärendet patientstyrt. 1 Kriterierna för de olika prioriteterna följer den definition som anges i Socialstyrelsens föreskrifter, SOSFS 2009:10, om ambulanssjukvård m.m. Prio 1 - Akuta livshotande symtom eller olycksfall. Prio 2 - Akuta men inte livshotande symtom. Prio 3 - Övriga uppdrag med vård- eller övervakningsbehov där rimlig väntetid inte bedöms påverka en patients tillstånd. Enligt SOS Alarms medicinska beslutsstöd (Medicinskt index) innebär prio 1 livshotande eller potentiellt livshotande symtom. Dit räknas bl.a. alla tillstånd med symtom på sviktande vitala parametrar (andning, medvetande och cirkulation). Det finns dessutom tillstånd med bibehållna vitala parametrar som ändå resulterar i att en ambulans larmas ut enligt prio 1. Medicinskt index är ett symtombaserat beslutsstöd och det är alltid den hjälpbehövandes symtom som ska styra prioriteringen. I prioriteringstjänsten ingår, att utifrån en vårdintervju, bedöma behovet av ambulans och därefter bestämma prioritet på ambulansutlarmningen med hänsyn till de symtom som framkommer i samtalet. Även om bedömningen blir att det inte föreligger ett ambulansbehov kan annat vårdbehov finnas och den hjälpsökande kopplas eller hänvisas då till annan vårdgivare. I dirigeringstjänsten ingår bl.a., att med hänsyn till resurstillgång, larma ut ambulansresurser utifrån bedömd prioritet. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter, SOSFS 2009:10, om ambulanssjukvård ska ett landsting som anlitar en larmcentral för larmning av ambulans i avtal reglera centralens rätt att disponera ambulanser. 1 Med patientstyrning avses: hänvisning till att stanna hemma, annat tranportsätt, annan vårdgivare eller Giftinformationscentralen 4

5 1.2 Patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Avvikelsehanteringen är en viktig del i SOS Alarms förbättringsarbete och utgår från SOS alarms ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, vilket är ett kapitel i SOS Alarms övergripande kvalitetsmanual. Ledningssystemet är uppdaterat i enlighet med SOS Alarms föreskrifter och allmänna råd, SOSFS 2011:9, om systematiskt kvalitetsarbete. Sedan oktober 2010 finns en patientsäkerhetsenhet inom SOS Alarm. De huvudsakliga uppdragen är att bedöma patientsäkerhetsrisken vid medicinska avvikelser, utreda ärenden genom händelseanalys och vid behov leda eller medverka vid riskanalyser. Enheten medverkar även i egenkontroll och uppföljning av SOS Alarms vårdverksamhet. Patientsäkerhetsenheten är en central stödfunktion och består av en chef och tre utredare. Samtliga är specialistutbildade sjuksköterskor och har utbildning i patientsäkerhetsarbete. Patientsäkerhetsenheten ansvarar för riskbedömningar och utredningar i nära samarbete med SOS Alarms chefläkare, verksamhets- och vårdchefer, medicinskt ledningsansvariga läkare, vårdutvecklare och lokala chefer i linjen. När en avvikelse har inneburit vårdskada eller risk för sådan är Patientsäkerhetsenheten ansvarig för utredningen av ärendet. Återkoppling sker kontinuerligt mellan berörda aktörer, såväl internt som eventuellt externt. Närmaste chef i linjen är ansvarig för att information och återkoppling sker till berörda medarbetare på respektive SOS-central. Avvikelser som grundar sig i klagomål på bemötande där den medicinska hanteringen av ärendet har skötts korrekt, handläggs och utreds av lokala chefer på berörda SOS-centraler. Resultat och erfarenheter från avvikelsearbetet tas till vara för att utveckla och förbättra verksamheten. SOS Alarm arbetar för en patientsäkerhetskultur där medarbetarna känner sig delaktiga i förbättringsarbetet genom att lyfta fram och påvisa händelser som kan ha medfört en risk för patienten. 2 Rutiner och riktlinjer SOS Alarm har fastställda rutiner för avvikelsehantering. Rutinerna innebär att alla identifierade avvikelser ska registreras i ett avvikelsehanteringssystem Marval. Marval har en särskild del (Marval Q-med) där vårdavvikelser med sekretesshandlingar såsom patientjournaler registreras. Detta garanterar att sekretessuppgifter inte sprids och att personuppgifter hanteras på ett korrekt och säkert sätt. Riktlinjerna för hantering av vårdavvikelser i Marval Q-med har varit föremål för en översyn i november 2012 och publicerades i en ny version den 22/ (Riktlinjer för vårdavvikelser i Q-med ver.2.0). 5

6 SOS Alarms medicinska beslutsstöd, Medicinskt index, uppdateras kontinuerligt vid behov. En mer genomgripande översyn var planerad att starta under 2012, men av olika orsaker har det arbetet istället startats under första kvartalet av En övergripande beskrivning av processen vård, inklusive delprocesser, finns i SOS Alarms Kvalitetsmanual. Syftet med processbeskrivningen är att förtydliga befintliga operativa riktlinjer och rutiner få ett säkerställa ett enhetligt arbetssätt som i sin tur är borgar för en god vård med hög patientsäkerhet. 3 Avvikelsehantering och förbättringsarbete Avvikelsehanteringen är en viktig del i ett förbättringsarbete. SOS Alarms system för avvikelser, Marval, gör det möjligt att följa upp såväl antalet registrerade avvikelser som allvarlighetsgraden i respektive ärende. Det finns också en god spårbarhet genom dokumentation av bedömning, vidtagna åtgärder samt bifogade dokument såsom patientjournal, yttranden och andra viktiga dokument i ärendet. I egenskap av vårdgivare har SOS Alarm enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) 3 kap. 5 en skyldighet att anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Ansvarig för beslutet att en händelse ska anmälas enligt Lex Maria är SOS Alarms chefläkare och, i hans frånvaro, chef för Patientsäkerhetsenheten. Vid kännedom om en avvikelse görs en initial bedömning av händelsen. Bedömning av patientsäkerhetsrisken görs utifrån allvarlighetsgraden i händelsen och hur ofta det bedöms förekomma. Riskbedömningen utgår från matrisen i handboken för patientsäkerhetsarbete, Riskanalys och händelseanalys 2, och graderas enligt följande: 0 = ingen patientsäkerhetsrisk 1 = mycket liten patientsäkerhetsrisk 2 = liten patientsäkerhetsrisk 3 = stor patientsäkerhetsrisk 4 = mycket stor patientsäkerhetsrisk När en avvikelse som har inneburit en allvarlig vårdskada eller risk för sådan (riskfaktor 3 eller 4) identifieras genomförs en händelseanalys enligt handboken för patientsäkerhetsarbete. Denna händelseanalys är en systematisk genomgång och analysering av orsaker till avvikelsen och omfattar faktainsamling, händelseförlopp, orsaksanalys, åtgärdsförslag och uppföljning. Avsikten är att i ett så tidigt skede som möjligt identifiera orsaker och risker och åtgärda dessa för att minska risken för att det händer igen. Utredningarna och händelseanalyserna genomförs under ledning av Patientsäkerhetsenheten. En avvikelse där patientsäkerhetsrisken bedöms till 3 eller 4 leder vanligtvis till en anmälan enligt Lex Maria. 2 Länk till handboken: (http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/ ) 6

7 Utifrån arbetet med avvikelser vidtas förbättringsåtgärder för att så långt det är möjligt minska och helst eliminera risken för att det upprepas. Även avvikelser som inte har inneburit allvarlig vårdskada eller risk för sådan utreds i syfte att hitta orsaker till varför det blev fel. Det kan t.ex. röra ärenden med klagomål på bemötande, men där den medicinska hanteringen är helt korrekt eller ärenden av teknisk art som inte inneburit en patientsäkerhetsrisk. 4 Uppföljning och egenkontroll Den första initiala bedömningen i ett vårdärende görs utifrån fastställda frågor i Startkort vård och omfattar vitala parametrar (andning, medvetande, cirkulation) samt andra allvarliga tillstånd. Startkort vård ska alltid användas av 112- mottagaren för att identifiera om ett vårdärende klassificeras som fara för liv, brådskande eller övrig vård. Ärendet bedöms sedan av en vårdmottagare utifrån SOS Alarms med utgångspunkt från beskrivna symtom. Bedömning och prioritering av ärendet ska följa kriterierna i SOS Alarms Medicinskt index. Egenkontroll genom samtalsavlyssning sker av tre olika metoder: En vårdutvecklare lyssnar och bedömer samtal utifrån en fastställd mall med fokus på följsamhet till Medicinskt index. En vårdutvecklare lyssnar tillsammans med 4-6 medarbetare på samtal som dessa har bedömt och prioriterat. Gruppen diskuterar hur samtalen har handlagts. Närmaste chef lyssnar tillsammans med varje medarbetare på ett antal samtal med fokus på medarbetarens attityd och bemötande samt hantering av samtalen. Under 2012 har 2108 samtal följt upp av vårdutvecklare. Uppföljning chefmedarbetare har startat i slutet av 2012 och kommer att genomföras enligt fastställt mål under Ett nyckeltal som följs upp årligen vid såväl intern som extern revision av verksamheten är att Medicinskt index ska följas helt eller delvis till 95 %.. Detta säkerställs genom egenkontroll i form av samtalsuppföljning. År 2012 följdes Medicinskt index helt eller delvis i 97% av alla ärenden. I ett fåtal ärenden har bedömningen varit att det inte är applicerbart att följa Medicinskt index. Uppföljningarna genomförs utifrån en fastställd mall med ett antal frågor som ska besvaras. Beroende på att uppföljning genomförs utifrån olika fokus varierar frågorna i mallarna. Exempel på fokus är medicinsk bedömning och rådgivning vid identifierat ambulansbehov, korrekt bedömning vid patientstyrning, bemötande i samtalet. Fokusområden kan bestämmas utifrån identifierade riskområden vid bedömning av ärenden. 7

8 Utöver ovanstående egenkontroll och uppföljning av samtal har ytterligare drygt 3000 samtal avlyssnats och bedömts. Samtalen är från de ärenden som är registrerade som avvikelser i Marval Q-med och är avlyssnade och utredda i enlighet med riktlinjer för vårdavvikelser. Dessa samtal är inte bedömda utifrån en fastställd mall, utan ingår som en viktig del i utredningen av respektive avvikelse. Under 2012 har således drygt 5000 samtal avlyssnats och bedömts. I samtal som avlyssnas i samband med avvikelser är det oftast minst 3 personer som lyssnar på samtalen. Egenkontrollen enligt ovan är viktiga delar i förbättringsarbetet och en förutsättning för att bedriva ett systematiskt kvalitetsarbete enligt fastställt ledningssystem. SOS Alarms ambition är att under 2013 att ytterligare utöka egenkontrollen genom samtalsavlyssning och journalgranskning. 5 Patientsäkerhetsarbetet under 2012 Oavsett källan till avvikelsen eller klagomålet tar SOS Alarm ärendet på stort allvar och gör initialt en genomgång av händelsen för att bedöma patientsäkerhetsrisken. Den fortsatta handläggningen av ärendet utgår från den bedömda risken. Ärenden med patientsäkerhetsrisk 0-2 utreds lokalt av chefer på berörda SOS-centraler. Patientsäkerhetsenheten finns vid behov som stöd i lokala utredningar. Vad gäller ärenden med patientsäkerhetsrisk 3-4 leds utredningen alltid av patientsäkerhetsenheten. Under 2012 har 769 ärenden registrerats i Marval Q-med. Ärendena är fördelade på alla SOS-centraler och storstadscentralerna Stockholm (166), Göteborg (162) och Malmö (121) har den största andelen registrerade ärenden till antalet sett. Resterande antal registrerade ärenden fördelat på övriga SOS-centraler med ca 10 ärenden på de minsta centralerna till ca 50 på medelstora centraler. Att storstadscentralerna står för den största antalet registrerade ärenden är en naturlig följd av att de dels betjänar befolkningstäta områden och dels för att de är s.k. Medicinska specialistcentrum (MSC). Ett MSC innebär att SOS-centralen är bemannad med SOS-sjuksköterskor som bedömer och prioriterar vårdärenden för såväl sitt eget område som andra SOScentralers områden. SOS Alarm har idag fyra MSC och dessa finns vid SOScentralerna i Stockholm, Göteborg, Malmö och Östersund. MSC i Östersund har startats under 2012 och betjänar i huvudsak norra delarna av landet. Ärenden från Socialstyrelsen och Patientnämnden samt anmälningar enligt Lex Maria redovisas under respektive rubrik nedan. 8

9 5.1 Källor till avvikelser De huvudsakliga källorna till avvikelser rapporteras är: Socialstyrelsen Uppföljning av verksamheten genom egenkontroll Patient eller närstående Medarbetare Patientnämnden Annan vårdgivare Media 5.2 Ärenden från Socialstyrelsen 2012 Under 2012 har 62 anmälningsärenden kommit från Socialstyrelsen. Dessa ärenden har initialt bedömts av Patientsäkerhetsenheten i syfte att bedöma patientsäkerhetsrisken. Patientsäkerhetsenheten har ansvarat för utredningarna som görs i samverkan med vårdchef och lokal produktionschef vid berörda SOS-centraler. De flesta klagomål grunder sig på missnöje med bedömning och prioritering av ärendet, vilket har lett till att det inte har skickats en ambulans eller att väntetiden blivit lång. I vissa fall finns även klagomål på bemötandet i samtalen. Orsaksanalyser visar att i flera fall har patientens symtom missuppfattats eller tolkats fel, vilket i sin tur har inneburit att Medicinskt index har använts på ett felaktigt sätt. Det är en grannlaga uppgift att genom telefonintervju göra snabba och korrekta bedömningar vid akuta och, i vissa fall, livshotande tillstånd. SOS Alarm har under 2012 sett över vad som ytterligare kan göras för att ge bättre stöd för medarbetarna vid intervju och bedömning. Detta arbete fortsätter under 2013 med bland annat genomgång av Medicinskt index och andra stödsystem i teknikplattformen Zenit. I ett mindre antal fall beror lång väntan på ambulans på brister i dirigeringen av ambulanserna. I juni 2012 kom ett beslut gällande en verksamhetstillsyn som påbörjades 2011 och avslutades SOS Alarm fick i det beslutet viss kritik från Socialstyrelsen angående egenkontroll och patientsäkerhetsarbete. Detta nationella ärende följdes även upp vid verksamhetstillsynen i Malmö (se nedan). Socialstyrelsen öppnade i november ett initiativärende om verksamhetstillsyn vid SOS-centralen i Malmö. I beslutet som Socialstyrelsen tillkännagav i februari 2013 är Socialstyrelsen nöjda med SOS Alarms patientsäkerhetsarbete och egenkontroll (Socialstyrelsens dnr /2012). 9

10 Utdrag ur beslutet: Sammantaget bedömer Socialstyrelsen att SOS Alarm AB på ett systematiskt sätt arbetar med patientsäkerhet. Socialstyrelsen bedömer vidare att vårdgivaren vidtagit åtgärder och planerar att vidta åtgärder som leder till hög patientsäkerhet. 5.3 Ärenden från Patientnämnden Patientnämndsärenden omfattar i huvudsak klagomål på bemötande och andra frågeställningar som inte har medicinsk grund. En bedömning av patientsäkerhetsrisken görs alltid initialt för att inte missa eventuell vårdskada eller risk för vårdskada. Ärenden från Patientnämnden hanteras av närmaste chef då det gäller klagomål på bemötande. Patientsäkerhetsenheten och medicinskt ledningsansvarig läkare hjälper till att utreda ärendet i de fall detta är befogat utifrån en identifierad risk för patienten. Antalet ärenden från Patientnämnden under 2012var 25 stycken. 5.4 Anmälningar enligt Lex Maria 2012 SOS Alarm har under 2012 identifierat 21 ärenden med allvarlig vårdskada eller risk för sådan och anmäls därför till Socialstyrelsen enligt kraven i patientsäkerhetslagen 3 kap. 5. I de flesta av anmälningarna till Socialstyrelsen beror vårdskadan eller risk för sådan på att ambulansen av någon anledning har blivit fördröjd eller så har det inte larmats ut någon ambulans. Följande orsaker till detta har identifierats: Av olika anledningar har ärendet tilldelats en för låg prioritet i förhållande till patientens symtom. Det har i sin tur medfört längre väntetid än önskvärt för patienten innan ambulans är på plats. En identifierad risk är när den hjälpsökandes adress blir fel positionerad på kartan. Detta ger i sig en fördröjning som framför allt vid prio 1-uppdrag kan leda till en risk för patienten. Brister vid dirigering av utlarmade resurser eller att en resurs inte tilldelas ett ärende som är prioriterat av en vårdmottagare. Detta innebär särskilt stor risk när det gäller prio 1-uppdrag. Vid bedömning av patientsäkerhetsrisken har samtliga ärenden värderats till risk 3 (stor risk för vårdskada). Inget ärendet har värderats till risk 4 (mycket stor risk för vårdskada). 10

11 Respektive anmälan presenteras med en kort beskrivning på SOS Alarms webbsida. (http://www.sosalarm.se/sv/samhallstjanster/vardtjanster_ambulans/patientsakerh etsenhet/) 5.5 Förfrågningar från LÖF SOS Alarm har vid sju tillfällen lämnat ut journalhandlingar på begäran från LÖF (Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag). 6 Åtgärder Under 2012 har SOS Alarms roll som vårdgivare förstärkts genom att ledningssystemet för systematiskt kvalitetsarbete har setts över och omarbetats för att följa Socialstyrelsens föreskifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Ansvariga för arbetet är SOS Alarms kvalitetschef och chefen för Patientsäkerhetsenhet. Ledningssystemet ingår som en del av SOS Alarms Kvalitetsmanual som i sin tur följer kvalitetsstandarden ISO För att tydliggöra SOS Alarm som vårdgivare och det ansvar som följer därav, kommer under våren 2013 en omorganisation att träda i kraft. Det innebär att rollerna inom SOS Vård förtydligas vad beträffar uppdrag och ansvar. Egenkontroll, anmälningar och övriga identifierade avvikelser är viktiga delar i SOS Alarms förbättringsarbete. Då flera av klagomålen och avvikelserna handlade om att det inte hade skickats en ambulans till den hjälpsökande, var ett fokusområde vid egenkontrollen att lyssna på den typen av samtal. Syftet var att i samtalen bedöma om det utifrån patientens symtom var korrekt att inte skicka en ambulans. Resultatet av samtalsavlyssningen blev att i ca 10 % av ärendena ambulans ha larmats ut med prio 1 eller 2 enligt Medicinskt index. För att i högre grad säkerställa att patientens symtom bedöms enligt gällande beslutsstöd har åtgärder vidtagits lokalt och centralt. Bl.a. har det i teknikplattformen Zenit gjorts en förändring för att ge ett bättre stöd till medarbetarna vad gäller att bedöma och säkerställa vitala parametrar. En repetitionsutbildning har genomförts, för de personalkategorier som hanterar vårdärenden, i användandet av Medicinskt index. Under första kvartalet 2013 startar ett projekt vars syfte är att göra en grundlig översyn av Medicinskt index. Beslutsstödet uppdateras dock fortlöpande utifrån identifierade behov, som ett led i det systematiska kvalitetsarbetet. I grundutbildningen av nyanställda infördes under 2012 ett nytt och förbättrat koncept i intervju- och samtalsmetodik. Under 2012 genomfördes en förnyad och förbättrad utbildning i SOS Alarms kartstöd ResQMap i teknikplattformen Zenit. 11

12 SOS Alarm har medverkat till att initiera forsknings- och utvecklingsprogram t.ex. tidig identifiering av bakteriell blodförgiftning (sepsis). Pilotstudien är klar och under 2013 kommer en utvidgad studie att starta. SOS Alarms har varit delaktiga i introduktionen av SAMS (Saving More lives in Sweden). Detta är ett projekt som innebär att hjärtstoppsbehandling utanför sjukhus intensifieras. Introduktion har skett i ett antal landsting och regioner, t.ex. Dalarna och Jönköpings län. Under 2012 började SOS Alarm att presentera anmälningar enligt Lex Maria, såväl internt som externt, som en del i att beskriva hur SOS Alarm bedriver patientsäkerhetsarbetet. I samverkan med Karolinska institutet har utbildningen Bedömning av vårdsamtal på larmcentral 7,5 p genomförts vid ett tillfälle under Utbildningen riktar sig till legitimerade sjuksköterskor vid larmcentral och är en uppdragsutbildning. 12

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse 2014-02-28 Patientsäkerhetsberättelse SOS Alarm 2013 Patientsäkerhetsenheten Sylvia Myrsell Inledning SOS Alarm är en enskild vårdgivare med verksamhet vid 15 SOS-centraler från Luleå i norr till Malmö

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse 2014-03-01 Patientsäkerhetsberättelse SOS Alarm 2014 Patientsäkerhetsenheten Sylvia Myrsell Inledning SOS Alarm är en enskild vårdgivare med verksamhet vid 14 SOS-centraler från Luleå i norr till Malmö

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse 2012-02-28 1(10) Patientsäkerhetsberättelse SOS Alarm 2011 Sylvia Myrsell Patientsäkerhetsenheten Inledning SOS Alarm Sverige AB är en vårdgivare med verksamhet över hela landet vid 18 SOS-centraler. Enligt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2015

Patientsäkerhetsberättelse 2015 Patientsäkerhetsberättelse 2015Patientsäkerhetsberättelse 2015 0.1 1 (12) Patientsäkerhetsberättelse 2015 Patientsäkerhetsberättelse 2015Patientsäkerhetsberättelse 2015 0.1 2 (12) Innehåll 1 Inledning...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB. Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer

Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning

Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning Bild 1 Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning i patientsäkerhet

Läs mer

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Datum: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2012-06-13 Stadskontoret Stadsområdesförvaltningar/Sociala Resursförvaltningen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 20130301 och ansvarig för innehållet ---------------------------------- Robin Wakeham Leg. Sjukgymnast Verksamhetschef Fysiocenter

Läs mer

BESLUT. Landstinget i Dalarna ska till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) redovisa:

BESLUT. Landstinget i Dalarna ska till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) redovisa: Inspektionen förvårdochomsorg Avdelning mitt karin.dahlberggivo.se BESLUT 2016-06-21 Dnr 8.5-16665/20151(4) Landstinget i Dalarna Centrala förvaltningen Box 712 791 29 Falun eq j1(,66-(i6-01//40 Vårdgivare

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Avseende år 2012 2013-02-11 Per Olevik Medicinskt ledningsansvarig läkare Sammanfattning I Hälsan & Arbetslivets ledningssystem ingår riskbedömningar,

Läs mer

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg. Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer

Läs mer

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd Dokumenttyp Rutin Avvikelsehantering Dokumentansvarig Gudrun Ek Särne Medicinskt ansvarig sjuksköterska Beslutad av Omsorgsförvaltningen Gäller för Omsorgsförvaltningen och externa utförare Giltig fr o

Läs mer

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria

Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria RUTINER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Rutin för rapportering och anmälan enligt lex Maria Begrepp För att öka kännedom om den kommunala hälso- och ens ansvarförhållanden i samband med lex Maria-anmälningar,

Läs mer

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt

Läs mer

Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 01-0- Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Av SOSFS 011:9 framgår att verksamhet inom hälso- och sjukvård ska bedriva kontinuerligt och systematiskt kvalitetsarbete.

Läs mer

Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete xx Fastställd Socialnämnden 2014-05-07 Reviderad - Produktion Socialförvaltningen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2016 2017-01-08 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse för Långskeppets socialpsykiatriska boende, särskild boende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-13 Jaana Wollsten 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 Socialnämnden LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 DEL 1 Handläggare: Befattning: Mikael Daxberg Verksamhetsutvecklare Upprättad: 2014-02-14 Version: 1 Antagen av socialnämnden:

Läs mer

Direktiv för kvalitet och patientsäkerhet inom skolhälsovården

Direktiv för kvalitet och patientsäkerhet inom skolhälsovården Direktiv för kvalitet och patientsäkerhet inom skolhälsovården Ledningssystem för kvalitet och säkerhet Hälso- och sjukvårdslagen stadgar att insatserna ska vara av god kvalitet och att kvaliteten i verksamheten

Läs mer

Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp.

Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp. Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp. År 2014 2014-02-24 Marie Johnsson Verksamhetschef Inledning De viktigaste åtgärderna för att öka patientsäkerheten är ett fortsatt arbete för att öka

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB År 2013 2014-02-09 Helene Stolt Psykoterapeut, socionom Verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Verksamhetens

Läs mer

Redovisa vilka skillnader som finns beträffande hur verksamheterna bedrivs jämfört med hur de bedrevs innan

Redovisa vilka skillnader som finns beträffande hur verksamheterna bedrivs jämfört med hur de bedrevs innan Socialstyrelsen T/Regionala tillsynsenheten nord/sek2 Krister Lundström krister.lundstrom@socialstyrelsen.se BESLUT 2012-06-18 Dnr 9. l-42646/2011 Västerbottens läns landsting Landstingsdirektör J. Rastad

Läs mer

Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse.

Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS1, Nytida AB År 2013 2013-12-30 Catharina Johansson Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse. Mallen är

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda År 2015 Katharina Martinsson tf verksamhetschef 20150219 Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för kvalitet inom socialtjänsten i Härjedalens kommun Ledningssystem Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Läs mer

SYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård

SYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Irene Johansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig rehabilitering Datum

Läs mer

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Vägledning för vårdgivare enligt kraven i patientsäkerhetslagen Förord Den nya lagen om patientsäkerhet innebär stora

Läs mer

Patientsäkerhetsutredningen. SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras?

Patientsäkerhetsutredningen. SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras? Patientsäkerhetsutredningen SOU 2008:117 Patientsäkerhet Vad har gjorts? Vad behöver göras? Prop. 2009/10:210 Patientsäkerhet och tillsyn Riksdagsbehandling den 15 juni 2010 I kraft den 1 januari 2011

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva Axelsson/Donald Casteel Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

Vårdgivare Verksamhetschef Anmälningsansvarig Vårdskada Allvarlig vårdskada Patientsäkerhet. Definitioner

Vårdgivare Verksamhetschef Anmälningsansvarig Vårdskada Allvarlig vårdskada Patientsäkerhet. Definitioner Patientsäkerhet Definitioner Vårdgivarens ansvar Anmälan enligt lex Maria Ny lex Maria-föreskrift Patientklagomål Nytt i socialtjänstlagen Anmälningar från elevhälsans medicinska del Övergång till ny myndighet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna

Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna År 2016 Diarienummer: RS160656 2017-01-15 Patrick Överli, verksamhetschef PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE/2017-01-15/PÖ 1. Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)

Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Meddelandeblad Mottagare: Kommuner: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS, Landsting: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, tandvård

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg Kattens Läkargrupp Västergatan 14B, 231 64 Trelleborg. Tel. 0410-456 70 Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva-Christin

Läs mer

SOSFS 2011:9 ersätter

SOSFS 2011:9 ersätter SOSFS 2011:9 trädde i kraft den 1 januari 2012 tillämpliga inom hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och verksamhet enligt LSS oavsett om det är i privat eller offentlig regi vid myndighetsutövning

Läs mer

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710 Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för. Daglig Verksamhet, Nytida AB. År 2014. 2015-01-08 Ewa Sjögren

Patientsäkerhetsberättelse för. Daglig Verksamhet, Nytida AB. År 2014. 2015-01-08 Ewa Sjögren Patientsäkerhetsberättelse för Daglig Verksamhet, Nytida AB År 2014 2015-01-08 Ewa Sjögren Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-19 Fredric Tesell Sammanfattning Norrköping Psykiatri bedriver omsorg för personer med bl.a.

Läs mer

MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård

MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård Risk- och avvikelsehantering Denna riktlinje behandlar endast risker och avvikelser i hälso- och sjukvården och gäller inte andra

Läs mer

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Övergripande mål på Korsaröd: Alla kunder och deras närstående ska känna sig säkra

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare År 2013 140219 Helena Sjöberg verksamhetschef Annica Ringmyr skolsköterska med medicinskt ledningsansvar Anna Lennhammar skolsköterska 2(5) 1 Verksamhetens

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av Samariten Ambulans AB. Personalbyte under pågående ambulansuppdrag.

BESLUT. Tillsyn av Samariten Ambulans AB. Personalbyte under pågående ambulansuppdrag. BESLUT 2016-04-22 Dnr 8.5-35689/2015-18 1(5) Avdelning öst Niklas Haglund niklas.haglund@ivo.se Vårdgivare Samariten Ambulans AB Hälso- och sjukvårdspersonal Leg. Sjuksköterskan NN Ärendet Tillsyn av Samariten

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av personalkontinuitet, vakanser och en ökad rörlighet hos hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården vid landstinget i Uppsala.

BESLUT. Tillsyn av personalkontinuitet, vakanser och en ökad rörlighet hos hälso- och sjukvårdspersonal inom primärvården vid landstinget i Uppsala. BESLUT go/b-629-4010 Inspektionen förvårdochomsorg 2016-05-10 Dnr 8.5-16670/2015-2 1(5) Avdelning mitt Karin Dahlberg karin.dahlberg@ ivo.se Landstinget i Uppsala län Box 602 751 25 Uppsala Vårdgivare

Läs mer

Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum

Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum Socialförvaltningen Dokumentnamn Lex Maria; riktlinjer Fastställt av Socialnämnden Regelverk Verksamhet SoL, LSS Socialförvaltningen Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum 130829 Gäller fr.o.m. 130901

Läs mer

STORFORS KOMMUN. Bilaga 5 Kommunstyrelsen

STORFORS KOMMUN. Bilaga 5 Kommunstyrelsen STORFORS KOMMUN Bilaga 5 Kommunstyrelsen 2016-03-21 74 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom verksamheter som lyder under Socialtjänstlagen (SoL), Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3

Läs mer

FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R VOHJS HU-HOH Beslutsunderlag 1. Patientsäkerhetsberättelse 2013

FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R VOHJS HU-HOH Beslutsunderlag 1. Patientsäkerhetsberättelse 2013 Gemensam nämnd för vård och omsorg och hjälpmedel FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R 2014-04-04 VOHJS14-021 HU-HOH13-052 12 Patientsäkerhetsberättelse 2013 för Hjälpmedelscentralen

Läs mer

Svar på skrivelse från Socialdemokraterna om personalbrist och gammal utrustning i ambulanssjukvården

Svar på skrivelse från Socialdemokraterna om personalbrist och gammal utrustning i ambulanssjukvården Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2106-10-11 1 (4) HSN 2016-4458 Handläggare: Birgitta Rosengren Hälso- och sjukvårdsnämnden 2016-11-22 Svar på skrivelse från Socialdemokraterna om personalbrist

Läs mer

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA MARIE.BLAD@VALLENTUNA.SE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse

Läs mer

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA

ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA RIKTLINJE GÄLLANDE ANMÄLAN OCH UTREDNING ENLIGT LEX MARIA KARLSTADS KOMMUN Beslutad i: VoF Ansvarig samt giltighetstid: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Medicinskt

Läs mer

Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården

Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Birgitta Boqvist Patientsäkerhetssamordnare Norrbottens läns landsting Norrbotten Kiruna Gällivare Pajala Landstinget är länets största

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS 2, Nytida AB År 2014 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén Detta underlag till patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens patientsäkerhetsberättelse.

Läs mer

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. ISSN 2002-1054, Artikelnummer xxxxxxxx Utgivare: Rättschef Pär Ödman, Socialstyrelsen Socialstyrelsens

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. År 2013 Datum och ansvarig för

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Nymilen Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-12 Pia-Maria Bergius Verksamhetschef KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF 2014-09-29 Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån

Läs mer

Rutiner för f r samverkan

Rutiner för f r samverkan Rutiner för f r samverkan Huvudmännen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska tillsammans säkerställa att övergripande rutiner för samverkan i samband med egenvård utarbetas. Rutinerna ska tas

Läs mer

LAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR

LAGAR OCH FÖRFATTNINGAR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE ANSVARSFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE (NÄMND), VERKSAMHETSCHEF OCH MAS/MAR LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN NÄMND (VÅRDGIVARE), LAGAR OCH AR SOM STYR KOMMUNERNAS HÄLSO- OCH SJUKVÅRD, AVSEENDE SFÖRHÅLLANDEN MELLAN VÅRDGIVARE

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad

Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad År 2013 2014-01-30 Marianne Arnetz, verksamhetschef Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF

Läs mer

Rutin. Anmälan enligt lex Maria

Rutin. Anmälan enligt lex Maria Rutin Anmälan enligt lex Maria Syfte Förtydliga tillämpningen av den lagstiftning som reglerar vårdgivarens ansvar att anmäla allvarlig vårdskada, risk för densamma och när vårdkontakt förekommit i nära

Läs mer

Ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12

Ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12 1(9) enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12 Inledning Socialstyrelsen har angett föreskrifter och allmänna råd för hur kommunerna ska inrätta ledningssystem för kvalitet i verksamheter enligt SoL, LVU,

Läs mer

Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin

Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin barn o ungdomshälsovårdsöverläkare för BoU i skolåldern, Helsingborg skolläkare, Malmö Systematiskt kvalitetsarbete för hälso- o sjukvården i elevhälsan

Läs mer

Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer

Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer Upprättad 2013-12-18 2(5) Kvalitetsledningssystem i Timrå Bakgrund Socialtjänstlagen (SoL) 3 kap 3 säger insatserna

Läs mer

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA Region Stockholm Innerstad Sida 1 (5) 2014-05-05 Sjuksköterskor REGEL FÖR HÄLSO OCH SJUKVÅRD I SÄRSKILT BOENDE OCH DAGLIG VERKSAMHET ENLIGT LSS. AVVIKELSERAPPORTERING I HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN OCH LEX MARIA

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: Patientsäkerhetsberättelse År 2015 (2015-01-01 2015-10-31) Morkullevägens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 2016-02-19 Stella Georgas Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum

Patientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum Patientsäkerhetsberättelse för Hälsocentralen i Näsum Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-13 Maria Theandersson, Platschef Lideta Hälsovård Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård.

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård. 2015 års patientsäkerhetsberättelse för Rapsvägens gruppbostad, Solhaga, Sörbygården och Brålanda Hemsjukvård. Datum och ansvarig för innehållet 160215 Åsa Sandblom Mallen är anpassad av Vardaga AB utifrån

Läs mer

Riktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse

Riktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse Riktlinjer för Patientsäkerhetsberättelse Gäller from 2013-06-04 Ersätter 2012-04-20 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Eva-Karin Stenberg HEMVÅRDSFÖRVALTNINGEN/ SOCIALFÖRVALTNINGEN Bakgrund Vårdgivaren

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Fagersta 2014-02-28 Lennart Nyman Verksamhetschef Mitt Hjärta i Bergslagen AB Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården.

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården. 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården. Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-01 Peter Boänges Reviderad Kvalitetsavdelningen/LF 2014-09-29 Verksamhetens namn Lillälvsgården Verksamhetens

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare År 2016 Datum och ansvarig för innehållet 2017-03-01 Helen Curry 1 Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur

Läs mer

SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS 2011:9 (M och S) Föreskrifter och allmänna råd Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras myndighetens

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig

Läs mer

Patientsäker hets berättelse

Patientsäker hets berättelse TIMRÅ KOMMUN Barn & Utbilnn1nq~na '1"den TIMRÅ KOMMUN Patientsäker hets berättelse för de medicinska insatserna i Elevhälsan År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 150223 Ulf Svanberg Skolläkare 1 Innehållsförteckning

Läs mer

PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011

PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011 PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011 120401 Inger Andersson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Susanna Wahlman-Sjöbring Verksamhetschef stöd och omsorg 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering

Rutin för avvikelsehantering 1(8) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 2014-04-15 Gäller från och med: 2015-03-01 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Amelie Gustafsson

Läs mer

Vv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun

Vv 150/2010. Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun 2010-07-13 Vv 150/2010 Riktlinje för Avvikelsehantering Örebro kommun Innehållsförteckning Avvikelsehantering...3 Patientsäkerhetsterminolog...3 Hälso- och sjukvårdslagen...3 Lag om yrkesverksamhet på

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012 Capio Närsjukvård AB

Patientsäkerhetsberättelse 2012 Capio Närsjukvård AB Patientsäkerhetsberättelse 2012 Capio Närsjukvård AB Övergripande mål och strategier Capio Närsjukvård AB bedriver hälso- och sjukvårdsverksamhet inom primärvård och öppen specialistvård i 6 regioner/landsting

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Västravägens Stödboende

Patientsäkerhetsberättelse Västravägens Stödboende Patientsäkerhetsberättelse Västravägens Stödboende År 2015 Datum och ansvarig för innehållet Lisbeth Lundvall 20160208 Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Plan Ledningssystem för kvalitetsarbete

Plan Ledningssystem för kvalitetsarbete BESLUT Datum 2017-02-20 Sida 1 (2) Diarienummer 2016/SON0118 700 Anna Thuresson, 033-357301 Kommunstyrelsen Plan Ledningssystem för kvalitetsarbete Arbetslivsnämnden, Individ- och familjeomsorgsnämnden,

Läs mer

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS (M) frfattningssam lingföreskrifter Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras

Läs mer

Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen

Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen LANDSTINGET I VÄRMLAND Revisorerna JM/AM 2010-12-23 Rev/10042 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen Rapport 6-10 LANDSTINGET I VÄRMLAND 2010-12-23 2 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård

Riktlinjer för hälso- och sjukvård BURLÖVS KOMMUN Socialförvaltningen Ninette Hansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska/ Kvalitetscontroller 2012-10-22 Beslutad av 1(8) Ninette Hansson Riktlinjer för hälso- och sjukvård Denna riktlinjer

Läs mer

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör.

Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör. Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör. Upprättad 2015-03-01 Av Annette Andersson/ Maud Svensson Marie-Christine Martinsson Verksamhetschef Ägare Innehåll: 1. Inledning

Läs mer

Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015

Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Presentation av Lägesrapport inom patientsäkerhetsområdet 2015 Socialstyrelsens lägesrapporter om patientsäkerhet Socialstyrelsen tar fram lägesrapporter på uppdrag av regeringen. De årliga rapporterna

Läs mer

Maria Åling. Vårdens regelverk

Maria Åling. Vårdens regelverk 2016-01 19 Maria Åling Vårdens regelverk Föreskrift, En föreskrift är bindande REGLER som skapats genom ett beslut i något offentligt organ. En föreskrift meddelas genom LAG eller FÖRORDNING eller, på

Läs mer

Rutin för anmälan enl. Lex Maria

Rutin för anmälan enl. Lex Maria Dokumentnamn Lex Maria Kapitel Häls-och sjv DNR 2012/16 Ersätter DNR Utgåva 1 Utfärdad 2011-02-04 Datum för senaste ändring Utfärdare Christina Olsson Granskare Carola Svantesson Godkännare Christina Sandhal

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd År 2015 Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. Datum och ansvarig för innehållet

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för systematiskt kvalitetsarbete Bakgrund I SOSFS 2011:9, för systematiskt kvalitetsarbete, finns föreskrifter och allmänna råd som reglerar hur socialtjänstens kvalitetsarbete ska ledas. Författningen

Läs mer

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan

Avvikelsehantering avseende vård i samverkan ViS - Vård i samverkan kommun - landsting Godkänt den: 2016-12-13 Ansvarig: Monica Jonsson Kommun(er): Länets samtliga kommuner Landstingsförvaltning(ar): Alla förvaltningar Fastställt av: TKL 2016-11-01

Läs mer

Landstinget Kronoberg

Landstinget Kronoberg Landstinget Kronoberg Hur bidrar landstingets avvikelsehanteringssystem till förbättringar i vården? En granskning av landstingets system för avvikelsehantering. Revisionsrapport 2004-02-17 Genomförd på

Läs mer

Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS)

Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS 2013-03-19 RUTIN FÖR LOKAL AVVIKELSEHANTERING Inledning Arbetet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Åsö Vårdcentral 2016

Patientsäkerhetsberättelse för Åsö Vårdcentral 2016 Patientsäkerhetsberättelse för Åsö Vårdcentral 2016 Stockholm den 2 januari 2016 Lisa Barnekow Verksamhetschef Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar

Läs mer