Patientsäkerhetsberättelse

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Patientsäkerhetsberättelse"

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse SOS Alarm 2014 Patientsäkerhetsenheten Sylvia Myrsell

2 Inledning SOS Alarm är en enskild vårdgivare med verksamhet vid 14 SOS-centraler från Luleå i norr till Malmö i söder. Syftet med patientsäkerhetsberättelsen är att ge en övergripande beskrivning av SOS Alarms arbete med patientsäkerhet som en del i det systematiska kvalitetsarbetet. Som grund för det systematiska kvalitetsarbetet finns SOS Alarms ledningssystem som utgår från kraven i Socialstyrelsens föreskrifter för systematiskt kvalitetsarbete, SOSFS 2011:9. Ledningssystemet ingår som en del i SOS Alarms kvalitetsmanual. SOS Alarm bedriver ett systematiskt förbättringsarbete bl.a. med fokus på att finna orsaker och vidta åtgärder vid identifierade risker och brister. Riskanalyser och händelseanalyser genomförs enligt handboken för patientsäkerhetsarbete Riskanalys och händelseanalys framtagen av Socialstyrelsen i samverkan med Stockholms läns landsting, Landstinget i Östergötland och Sveriges kommuner och landsting. Detta säkerställer ett strukturerat arbete vid utredningar och analyser. Patientsäkerhetsenheten (PSE) vid SOS Alarm arbetar i ett nationellt perspektiv och riskbedömer och genomför händelseanalyser där det har inträffat eller funnits risk för en allvarlig vårdskada. PSE samverkar med SOS vård, SOS Alarms chefläkare, vårdansvariga för respektive region och lokala chefer vid bedömning av händelser som har identifierats som en vårdavvikelse. Ansvarig för det lokala kvalitetsarbetet vid SOS-centralerna är respektive platschef. För hjälp vid bedömning och utredning av avvikelser som berör vård finns vårdansvarig i respektive region, vårdutvecklare och PSE. Sida 2 av 13

3 Innehållsförteckning Inledning 2 Innehållsförteckning 3 1 Vårdgivaren SOS Alarm Allmänt Patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete 5 2 Rutiner och riktlinjer 5 3 Avvikelsehantering och förbättringsarbete 6 4 Uppföljning och egenkontroll 7 5 Patientsäkerhetsarbetet under Källor till avvikelser Anmälningar enligt Lex Maria Ärenden från IVO Ärenden från Patientnämnden Förfrågningar från LÖF 11 6 Åtgärder 12 Sida 3 av 13

4 1 Vårdgivaren SOS Alarm 1.1 Allmänt Vårdgivaren SOS Alarm arbetar med patientsäkerheten i fokus och bedriver ett systematiskt och kontinuerligt kvalitets- och förbättringsarbete. Utgångspunkten är att uppfylla kraven på en god vård, vilket innebär att vi strävar efter en patientfokuserad, ändamålsenlig, säker och jämlik vård som ges i rätt tid till den hjälpbehövande. SOS Alarm är en privat vårdgivare och lyder därmed under hälso- och sjukvårdens regelverk. Detta gäller såväl på ledningsnivå som den enskilde medarbetaren i rollen som hälso- och sjukvårdspersonal. I SOS Alarms vårdgivaransvar ingår att bedöma och prioritera vårdärenden samt att dirigera ambulanser. SOS Alarm utgör en viktig första länk i vårdkedjan och bedriver verksamhet vid 14 larmcentraler från Luleå i norr till Malmö i söder. Ett vårdärende resulterar i många fall i en ambulansresa. I de fall bedömningen blir att det inte föreligger ett ambulansbehov blir ärendet patientstyrt. 1 Definitionen för de olika prioriteterna följer den som anges i Socialstyrelsens föreskrifter, SOSFS 2009:10, om ambulanssjukvård m.m. Prio 1 - Akuta livshotande symtom eller olycksfall. Prio 2 - Akuta men inte livshotande symtom. Prio 3 - Övriga uppdrag med vård- eller övervakningsbehov där rimlig väntetid inte bedöms påverka en patients tillstånd. Enligt SOS Alarms medicinska beslutsstöd (Medicinskt index) innebär prio 1 livshotande eller potentiellt livshotande symtom. Indikationer på andningsstopp och hjärtstopp är fara-för-liv och genererar omedelbart prio 1 och ambulans larmas ut omgående så snart adress är fastställd. Som potentiellt livshotande räknas bl.a. tillstånd med symtom på sviktande vitala parametrar (andning, medvetande och cirkulation). Det finns därutöver tillstånd med bibehållna vitala parametrar som ändå resulterar i att en ambulans larmas ut enligt prio 1. Medicinskt index är ett symtombaserat beslutsstöd och det är alltid den hjälpbehövandes symtom som ska styra prioriteringen. I prioriteringstjänsten ingår, att utifrån en vårdintervju, bedöma behovet av ambulans och bestämma prioritet på ärendet samt ge akutmedicinsk rådgivning i väntan på ambulans. Om bedömningen blir att det inte föreligger ett ambulansbehov kan annat vårdbehov finnas och den hjälpsökande kopplas eller hänvisas då till annan vårdgivare för att få hjälp på bästa sätt. 1 Med patientstyrning avses hänvisning till att stanna hemma, annat tranportsätt, annan vårdgivare eller Giftinformationscentralen Sida 4 av 13

5 I dirigeringstjänsten ingår att larma ut resurser utifrån bedömd prioritet. Prio 1 och 2 är akuta uppdrag, medan prio 3 tilldelas ambulans med hänsyn till beredskapsläget. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård ska ett landsting som anlitar en larmcentral för larmning av ambulans i avtal reglera centralens rätt att disponera ambulanser. 1.2 Patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Avvikelsehanteringen är en viktig del i SOS Alarms förbättringsarbete och utgår från SOS alarms ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, vilket är ett kapitel i SOS Alarms kvalitetsmanual. Ledningssystemet är uppdaterat i enlighet med SOS Alarms föreskrifter och allmänna råd, SOSFS 2011:9, om systematiskt kvalitetsarbete. Patientsäkerhetsenheten (PSE) vid SOS Alarm har funnits sedan den 1 oktober 2010 och arbetar i ett nationellt perspektiv och de huvudsakliga uppdragen är att bedöma patientsäkerhetsrisken vid vårdavvikelser, utreda ärenden genom händelseanalyser och på uppdrag leda eller medverka vid riskanalyser. Enheten är också delaktig i SOS Alarms egenkontroll och uppföljning av vårdverksamheten. PSE har ett nära samarbete med vårdansvariga för respektive region (norr, mitt och syd) och lokala chefer vid SOS-centralerna vid bedömning av händelser som har identifierats som en vårdavvikelse. Enheten samverkar ofta med SOS Alarms chefläkare för dialog om riskbedömning och som medicinskt stöd. Chefläkaren är den som fattar beslut om anmälan enligt Lex Maria, utifrån bedömd patientsäkerhetsrisk och händelseanalys. När en händelse bedöms har inneburit allvarlig vårdskada 2 eller risk för sådan ansvarar PSE för utredningen av ärendet. Återkoppling sker kontinuerligt mellan berörda aktörer, såväl internt som i vissa fall externt. Närmaste chef i linjen är ansvarig för att information och återkoppling sker till berörda medarbetare på respektive SOS-central. Avvikelser som har sin grund i klagomål på bemötande, men där den medicinska hanteringen av ärendet har skötts korrekt, handläggs och utreds i första hand av lokala chefer på berörda SOS-centraler. Resultat och erfarenheter från avvikelsearbetet är en central del i utveckling och förbättring av verksamheten och viktigt i en lärande process. SOS Alarm arbetar för en öppen patientsäkerhetskultur med målsättningen att medarbetarna ska känna sig delaktiga och trygga i förbättringsarbetet. 2 Rutiner och riktlinjer SOS Alarm har fastställda rutiner för avvikelsehantering och patientsäkerhetsarbete. Interna Riktlinjer för patientsäkerhetsarbete i Q-med ses över kontinuerligt och revideras vid behov. Rutinerna innebär att alla identifierade avvikelser ska registreras 2 Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som är bestående och inte ringa, eller har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. (Källa: Patientsäkerhetslagen 1 kap. 5 ). Sida 5 av 13

6 i ett avvikelsehanteringssystem. Detta system har en särskild del (Q-med) där vårdavvikelser innehållande sekretesshandlingar såsom patientjournaler eller andra känsliga uppgifter registreras. Detta garanterar att uppgifter i en patientjournal och andra sekretessuppgifter inte sprids samt att personuppgifter hanteras på ett korrekt och säkert sätt. I Ledningssystem för SOS Alarm ingår ett kapitel som innehåller ledningssystemet för Vårdgivaren SOS alarm. Där finns en övergripande beskrivning av processen vård med de ingående delprocesserna. Syftet med processbeskrivningen är att förtydliga befintliga operativa riktlinjer och rutiner få ett säkerställa ett enhetligt arbetssätt som i sin tur är borgar för en god vård med hög patientsäkerhet. SOS Alarms nuvarande medicinska beslutsstöd, Medicinskt index, uppdateras om behov av detta identifieras. Ett arbete pågår för att förnya SOS Alarms medicinska beslutsstöd. Verksamhetschef vård är ansvarig för att arbetet genomförs enligt fastställd projektplan. 3 Avvikelsehantering och förbättringsarbete Avvikelsehanteringen är en viktig del i ett förbättringsarbete. SOS Alarms system för avvikelser, Marval, gör det möjligt att följa upp såväl antalet registrerade avvikelser som bedömning, hantering och uppföljning av vidtagna åtgärder i respektive ärende. SOS Alarm har enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) 3 kap. 5 en skyldighet att anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Ansvarig för beslutet att en händelse ska anmälas enligt Lex Maria är SOS Alarms chefläkare och, i dennes frånvaro, chefen för Patientsäkerhetsenheten. Vid en vårdavvikelse görs en initial bedömning av händelsen. Bedömning av patientsäkerhetsrisken görs utifrån allvarlighetsgraden i händelsen och risken för att det kommer att upprepas. Riskbedömningen utgår från matrisen i handboken för patientsäkerhetsarbete, Riskanalys och händelseanalys 3, och graderas enligt följande i Marval Q-med: 0 = ingen patientsäkerhetsrisk 1 = liten patientsäkerhetsrisk 2 = måttlig patientsäkerhetsrisk 3 = stor patientsäkerhetsrisk 4 = mycket stor patientsäkerhetsrisk När en avvikelse som har inneburit en allvarlig vårdskada eller risk för sådan (riskfaktor 3 eller 4) har identifierats görs en händelseanalys enligt handboken för pati- 3 Länk till handboken: (http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2009/ ) Sida 6 av 13

7 entsäkerhetsarbete. Denna händelseanalys är en systematisk genomgång och omfattar faktainsamling, orsaksanalys, åtgärdsförslag och uppföljning. Syftet är att identifiera orsaker och risker och ta fram åtgärdsförslag. Händelseanalyserna genomförs under ledning av Patientsäkerhetsenheten och ligger till grund för beslut om händelsen ska anmälas till IVO enligt Lex Maria. Utifrån identifierade orsaker i en avvikelse vidtas förbättringsåtgärder för att så långt det är möjligt minska eller i bästa fall eliminera risken för att det ska upprepas. 4 Uppföljning och egenkontroll Den första initiala bedömningen i ett vårdärende görs av en SOS-operatör med syftet att snabbt finna händelser som innebär fara för liv. Om det inte föreligger fara för liv klassificeras händelsen som övrig vård och en fördjupad vårdintervju görs utifrån Medicinskt index. Bedömning och prioritering av ärendet ska utgå från kriterierna i beslutsstödet. Egenkontroll genom samtalsavlyssning sker huvudsakligen genom att: En vårdutvecklare lyssnar och bedömer samtal utifrån en fastställd mall med fokus på följsamhet till Medicinskt index. En vårdutvecklare lyssnar tillsammans med en grupp på 4-6 medarbetare på samtal som de har bedömt och prioriterat. Gruppen diskuterar och reflekterar över hur samtalen har bedömts. Närmaste chef lyssnar tillsammans på minst tre samtal med var och en av sina medarbetare med fokus på medarbetarens attityd och bemötande samt hantering av samtalen. Detta inkluderar alla typer av samtal och gäller inte endast vårdsamtal. Under 2014 har drygt 2200 samtal följts upp av SOS Alarms vårdutvecklare. Lokala produktionschefer och gruppchefer vid samtliga SOS-centraler har genomfört uppföljning av samtal enligt fastställda riktlinjer. Då det gäller alla typer av samtal går det inte att ange hur många vårdsamtal som har följts upp. Den uppföljning som göra av vårdutvecklarna följer en fastställd mall med ett antal frågor som intervjun bedöms utifrån. Två exempel på fokusområden som följts upp är medicinsk bedömning och rådgivning vid identifierat ambulansbehov och om andelen korrekta patientstyrningar. Bemötandedelen följs upp av vid chefens avlyssning av samtal. Fokusområden kan variera från år till år och bestäms utifrån identifierade riskområden vid bedömning av ärenden. Ett nyckeltal som följs upp årligen är att Medicinskt index ska följas helt eller delvis till 95 %. Sedan detta nyckeltal började att mätas har målet alltid uppfyllts enligt fastställd nivå. Sida 7 av 13

8 Utöver ovan beskrivna modell för egenkontroll och uppföljning av samtal har ytterligare ca 6000 samtal avlyssnats och bedömts. Dessa samtal ryms inom de ärenden som är registrerade som avvikelser i Marval Q-med och är avlyssnade och utredda i enlighet med interna riktlinjer. Ett ärende kan innehålla fler än ett samtal, men alla samtal i ärendet avlyssnas och bedöms. Dessa samtal är inte bedömda utifrån en fastställd mall, utan ingår som en viktig del i utredningen av respektive avvikelse och därmed också i det systematiska förbättringsarbetet. Under 2014 har således ca 8200 vårdsamtal avlyssnats och bedömts. Därtill kommer de samtal som respektive chef har följt upp med sina medarbetare. Uppföljning av verksamheten är viktiga delar i förbättringsarbetet och en förutsättning för att bedriva ett systematiskt kvalitetsarbete enligt fastställt ledningssystem. SOS Alarm strävar efter att ytterligare förbättra den systematiska egenkontrollen genom utökad samtalsuppföljning och journalgranskning. Det är en viktig del i att följa upp om vidtagna åtgärder har gett förväntat resultat och bidragit till förbättringar. 5 Patientsäkerhetsarbetet under 2014 Avvikelser som via olika källor kommer till SOS Alarms kännedom hanteras alltid enligt fastställd och gällande rutin. Det innebär att ljudfiler och annan dokumentation i ärendet gås igenom och patientsäkerhetsrisken bedöms. För att få en enhetlig bedömning görs riskbedömningen av PSE utifrån fastställda kriterier enligt tidigare beskrivning. Ärenden med patientsäkerhetsrisk 0-2 hanteras och utreds lokalt av respektive chefer på berörda SOS-centraler med stöd av vårdansvariga i respektive region. Vad gäller ärenden med patientsäkerhetsrisk 3-4 leds utredningen av PSE. Under 2014 har 1234 ärenden registrerats i CRM Q-med 4. Ärendena är fördelade på alla SOS-centraler och storstadscentralerna Stockholm (157), Göteborg (144) och Malmö (86) har den största andelen registrerade ärenden till antalet. Sett till antalet registrerade avvikelser i förhållande till antal hanterade ärenden är siffrorna procentuellt jämförbart med de flesta mindre SOS-centraler. Resterande registrerade ärenden är fördelat på övriga SOS-centraler med allt från 10 ärenden för de minsta centralerna till 50 på medelstora centraler. Ett par centraler har få avvikelser registrerade, men förklaringen ligger i att dessa centraler hanterar vårdärenden i mycket liten omfattning. Att en SOS-central har ett relativt stort antal registrerade avvikelser tyder på ett aktivt och systematiskt förbättringsarbete. 5.1 Källor till avvikelser Avvikelser inkommer huvudsakligen via: Medarbetare Patient eller närstående 4 CRM är SOS Alarms avvikelsehanteringssystem med Q-med som den sekretesskyddade delen i systemet. Sida 8 av 13

9 Inspektionen för vård och omsorg Annan vårdgivare Patientnämnden Media 5.2 Anmälningar enligt Lex Maria Under 2014 har 23 ärenden anmälts enligt Lex Maria då händelsen bedöms ha inneburit allvarlig vårdskada eller stor risk för sådan för patienten. Beslutet att anmäla händelserna har tagits av SOS Alarms chefläkare. Anmälningar har skett utifrån kraven i patientsäkerhetslagen 3 kap. 5. I ett mindre antal av dessa händelser är utredningarna inte helt slutförda och anmälan kommer att lämnas till IVO inom kort. I de flesta av de händelser som anmäls enligt Lex Maria är bedömningen att patientsäkerhetsrisken beror på att ambulansen av någon anledning har blivit fördröjd eller att det inte har larmats ut någon ambulans. Ärendet har av olika orsaker tilldelats en för låg prioritet i förhållande till patientens symtom. Det har i sin tur medfört längre väntetid än önskvärt för patienten innan ambulans är på plats. Ärendet har av olika orsaker blivit patientstyrt dvs. att det bedömdes att det inte förelåg ett ambulansbehov. Med facit i hand borde en ambulans ha tilldelats ärendet. En identifierad risk är när den hjälpsökandes adress blir felpositionerad på kartan. Detta ger i sig en fördröjning som, framför allt vid prio 1-uppdrag, innebär en risk för patienten. Det har av olika orsaker blivit en fördröjning vid dirigeringen av ambulanserna. I dessa fall är ärendet såväl korrekt prioriterat som rätt positionerat i kartan. Detta innebär särskilt stor risk när det händer vid prio 1-uppdrag. Ovanstående identifierade områden har även tidigare beskrivits som riskområden. Åtgärder har vidtagits under 2014 och dessa följs upp i syfte att säkerställa att avsedd effekt har uppnåtts. Det pågår fortlöpande ett systematiskt arbete med att identifiera orsaker till riskområden och brister i verksamheten och att vidta åtgärder utifrån orsaksanalyser. Antalet anmälningar enligt Lex Maria har ökat sedan år 2011, men 2014 har antalet minskat något jämfört med De ärenden där händelsen inträffade under 2014, men kom till vår kännedom 2015 är inte medräknade då det fortfarande pågår händelseanalys. SOS Alarm bedriver ett systematiskt arbete med avvikelser, vilket är en viktig orsak till att anmälningarna enligt Lex Maria är fler nu än före En annan orsak är att anmälningarna från patient/närstående har ökat, vilket leder till att vi fångar upp fler händelser som vid utredning visar sig ha inneburit risk för all- Sida 9 av 13

10 varlig vårdskada. SOS Alarms medarbetare har blivit mer medvetna om patientsäkerhetsarbetet och skriver in fler händelser i vårt system för hantering av avvikelser (CRM). SOS Alarms egenkontroll och uppföljning av ärenden har förbättrats och genomförs på ett strukturerat sätt. Under 2015 kommer samtalsuppföljningen att utgå från en annan struktur och mall som har tagits fram av vårdutvecklare i samverkan med SOS Alarms teknikavdelning. Det ökade antalet anmälningar och avvikelser leder till ett förbättrat patientsäkerhetsarbete och ger bättre förutsättningar för ett systematiskt kvalitetsarbete Om vi inte finner bristerna och kan utreda orsaker och hitta åtgärder kan vi heller inte systematiskt utveckla verksamhetens kvalitet. SOS Alarm har valt att presentera anmälningar enligt Lex Maria såväl på den interna hemsidan som den extern webbsidan, som en del i att beskriva hur SOS Alarm bedriver patientsäkerhetsarbetet och i ett lärande syfte. etsenhet/) 5.3 Ärenden från IVO Under 2014 har 36 anmälningsärenden kommit från Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Dessa ärenden har initialt bedömts av Patientsäkerhetsenheten i syfte att bedöma patientsäkerhetsrisken. Patientsäkerhetsenheten har ansvarat för utredningarna i samverkan med vårdchefer och lokala chefer vid berörda SOScentraler. De flesta klagomålen till IVO som gäller SOS Alarm handlar om missnöje med lång väntetid på ambulans eller att det inte kom någon ambulans alls, vilket ofta har sin grund i bedömning och prioritering av ärendet. I vissa fall finns även klagomål på bemötandet i samtalen. Genomförda orsaksanalyser visar att i flera fall har patientens symtom missuppfattats eller tolkats fel. Detta har i flera fall lett till att inte korrekt kapitel i Medicinskt index har använts, vilket i sin tur har inneburit att intervjustöd och råd inte har gett ett optimalt stöd för bästa möjliga bedömning och prioritering. Det är en grannlaga uppgift att genom telefonintervju göra snabba och korrekta bedömningar vid akuta och ibland livshotande tillstånd. SOS Alarm har under 2014 fortsatt arbetet med att se över vad som kan göras för att ge bättre stöd för medarbetarna vid intervju och bedömning. Förändringar i Medicinskt index görs vid identifierade behov. Ett arbete med att utveckla det medicinska beslutstödet startades under 2014 och detta arbete fortsätter under En anledning till fördröjning har blivit fördröjd har i vissa fall berott på att ärendet har blivit felpositionerat i kartan med den följden att ambulansen har kört till fel adress. Vilka åtgärder som har vidtagits och vilka som är planerade beskrivs under 5.4 Anmälningar enligt Lex Maria. I ett mindre antal fall berodde lång väntan på ambulans på brister i dirigeringen av ambulanserna. Orsakerna till detta var dels den mänskliga faktorn och dels att kart- Sida 10 av 13

11 stödet inte hade fungerat optimalt vad gäller positioneringen av var tillgängliga bilar befann sig. 5.4 Ärenden från Patientnämnden Patientnämndsärenden omfattar i huvudsak klagomål på bemötande och andra frågeställningar som inte har medicinsk grund. PSE gör alltid en bedömning av patientsäkerhetsrisken initialt för att inte missa eventuell vårdskada eller risk för vårdskada. Ärenden från Patientnämnden hanteras av närmaste chef då det gäller klagomål på bemötande. Patientsäkerhetsenheten och vårdchef hjälper till att utreda ärendet i de fall detta är befogat utifrån en identifierad risk för patienten. Antalet ärenden från Patientnämnden under 2014 var Lex Maria IVO PaN Fördelning av ärenden 5.5 Förfrågningar från LÖF SOS Alarm har fått 16 ärenden från LÖF (Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag) med begäran om att få del journalhandlingar upprättade vid SOS Alarm. Sida 11 av 13

12 6 Åtgärder SOS Alarm arbetar med ständiga förbättringar genom att fortlöpande se över och uppdatera system och gällande riktlinjer och rutiner. Vårdgivaren SOS Alarms ledningssystem följer Socialstyrelsens föreskifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Ledningssystemet ingår som en del i SOS Alarms styrdokument Ledningssystem, som i sin tur följer kvalitetsstandarden ISO Det har varit fortsatt fokus på att säkerställa att det finns ett bra stöd för medarbetarna då det gäller att bedöma vitala parametrar (andning, medvetande, cirkulation). SOS-skolan har i grundutbildningen gjort förändringar i utbildningstrappan bl.a. med fokus på att ytterligare förstärka medarbetarnas kompetens för att kunna identifiera status på vitala parametrar och göra korrekta bedömningar utifrån detta. Ett arbete med att utveckla det medicinska beslutsstödet har påbörjats under 2014 och kommer att fortsätta under Det nuvarande beslutsstödet Medicinskt index uppdateras dock fortlöpande utifrån identifierade behov, oaktat det pågående projektarbetet. Med anledning av att felpositioneringar fortfarande är ett identifierat riskområde, har åtgärder vidtagits under året. Projektet Säker positionering har pågått under året och detta har medfört att ett antal åtgärder har vidtagits. Exempel på åtgärder är en e-utbildning som all operativ personal har genomgått samt genomgång och diskussioner på arbetsplatsträffar vid flera tillfällen. Kartstödssystemet har utvecklats genom att det har införts ett nytt system för sökning av adresser. Att samtal till 112 inkommer från en mobiltelefon blir allt vanligare, vilket innebär att det inte går att få fram en exakt position av adressen såsom sker när samtalet kommer från en fast telefon som inte är kopplad till IP-telefoni. Vid genomgång av ärenden som initialt blivit felpositionerade finns inget som tyder på att risken för felpositionering är större om samtalet kommer in via mobiltelefoni eller IP-telefoni än via fast telefoni. SOS-skolan har under året samverkat med SOS Vård och Patientsäkerhetsenheten i syfte att utveckla och förbättra såväl grundutbildning som fortbildning. När det gäller vårddelen i grundutbildningen har vårdutvecklarna varit behjälpliga med sina kunskaper och fungerat som lärare i vissa delar av utbildningen. Befintliga e-kursen i SOS Alarm utbildningsplattform har uppdaterats och nya har tillskapats utifrån identifierade behov. Översyn pågår om möjlighet finns att utöka vårddelen i utbildningen ytterligare. Det har även startats ett kvalitetsprojekt med uppdraget att komma med förslag på förändringar i utbildningen. Syftet är bl.a. att stärka kompetensen hos SOS-operatörerna och effektivisera utbildningen genom att se över innehåll och pedagogik för att få bästa resultat. Samtals- och intervjumetodik för den operativa personalen har stärks genom utbildning samt genomgång och diskussion vid arbetsplatsträffar SOS Alarm är delaktigt i ett flertal nationella forskningsprojekt, bl.a. ÅSA 3 där ett flertal landsting deltar, med syftet att öka kvaliteten i utalarmeringen ur ett medi- Sida 12 av 13

13 cinskt perspektiv. SOS Alarms har varit delaktiga i introduktionen av SAMS (Saving More lives in Sweden) till flera landsting. Detta är ett projekt som innebär att hjärtstoppsbehandling utanför sjukhus intensifieras. Tjänsten SMS-livräddare har utökats och SOS Alarm har en viktig roll för att denna tjänst ska fungera. Under 2015 kommer en app att lanseras för att ytterligare förstärka tjänsten. En registrering av var hjärtstartare finns tillgängliga medför att snabb information kan delges den som ringer till 112 om ett hjärtstopp. Dessa tre projekt tillsammans kommer med all sannolikhet att ytterligare öka överlevnaden vid hjärtstopp utanför sjukhus. Sida 13 av 13

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse 2014-02-28 Patientsäkerhetsberättelse SOS Alarm 2013 Patientsäkerhetsenheten Sylvia Myrsell Inledning SOS Alarm är en enskild vårdgivare med verksamhet vid 15 SOS-centraler från Luleå i norr till Malmö

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse 2013-02-28 1(12) Patientsäkerhetsberättelse SOS Alarm 2012 Sylvia Myrsell Patientsäkerhetsenheten Inledning SOS Alarm är en vårdgivare med verksamhet vid 15 centraler från Luleå i norr till Malmö i söder.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 20130301 och ansvarig för innehållet ---------------------------------- Robin Wakeham Leg. Sjukgymnast Verksamhetschef Fysiocenter

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB År 2013 2014-02-09 Helene Stolt Psykoterapeut, socionom Verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Verksamhetens

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB. Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer

Läs mer

Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete xx Fastställd Socialnämnden 2014-05-07 Reviderad - Produktion Socialförvaltningen

Läs mer

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...

Läs mer

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710 Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för kvalitet inom socialtjänsten i Härjedalens kommun Ledningssystem Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Läs mer

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA MARIE.BLAD@VALLENTUNA.SE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse

Läs mer

Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 01-0- Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Av SOSFS 011:9 framgår att verksamhet inom hälso- och sjukvård ska bedriva kontinuerligt och systematiskt kvalitetsarbete.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Avseende år 2012 2013-02-11 Per Olevik Medicinskt ledningsansvarig läkare Sammanfattning I Hälsan & Arbetslivets ledningssystem ingår riskbedömningar,

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering

Rutin för avvikelsehantering 1(8) SOCIALFÖRVALTNINGEN Beslutsdatum: 2014-04-15 Gäller från och med: 2015-03-01 Beslutad av (namn och titel): Framtagen av (namn och titel): Reviderad av (namn och titel): Reviderad den: Amelie Gustafsson

Läs mer

Direktiv för kvalitet och patientsäkerhet inom skolhälsovården

Direktiv för kvalitet och patientsäkerhet inom skolhälsovården Direktiv för kvalitet och patientsäkerhet inom skolhälsovården Ledningssystem för kvalitet och säkerhet Hälso- och sjukvårdslagen stadgar att insatserna ska vara av god kvalitet och att kvaliteten i verksamheten

Läs mer

Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse.

Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelse Sammanfattning Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Det här är patientsäkerhetsberättelsen för

Läs mer

Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)

Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Meddelandeblad Mottagare: Kommuner: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS, Landsting: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, tandvård

Läs mer

BESLUT. Ärendet Föreläggande enligt 7 kap. 24 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL

BESLUT. Ärendet Föreläggande enligt 7 kap. 24 patientsäkerhetslagen (2010:659), PSL BESLUT Expedierat inspektionen för vård och omsorg 2015-03-10 Dnr 8.7.1-6705/2015-1 1(7) Avdelning syd Victor Johansson victor.johansson@ivo.se Regionstyrelsens ordförande Region Skåne 291 89 Kristianstad

Läs mer

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling

SOSFS 2005:12 (M) Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården. Socialstyrelsens författningssamling SOSFS (M) frfattningssam lingföreskrifter Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Socialstyrelsens författningssamling I Socialstyrelsens författningssamling (SOSFS) publiceras

Läs mer

SOSFS 2011:9 ersätter

SOSFS 2011:9 ersätter SOSFS 2011:9 trädde i kraft den 1 januari 2012 tillämpliga inom hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och verksamhet enligt LSS oavsett om det är i privat eller offentlig regi vid myndighetsutövning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge

Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 1 Patientsäkerhetsberättelsen år 2014 Landstinget Blekinge 2 3 Smittskydd (2) Vårdhygien (3) Patientsäkerhetsavdelningen Läkemedelskommitté (1,5) Läkemedelssektion (4) STRAMA (0,3) Patientsäkerhetssamordnare

Läs mer

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun

Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet. Socialförvaltningen, Motala kommun Rutin för avvikelsehantering inom äldreomsorg och social resursverksamhet Socialförvaltningen, Motala kommun Beslutsinstans: Medicinskt ansvarig sjuksköterska Diarienummer: Datum: 2011-03-09 Paragraf:

Läs mer

Patientsäker hets berättelse

Patientsäker hets berättelse TIMRÅ KOMMUN Barn & Utbilnn1nq~na '1"den TIMRÅ KOMMUN Patientsäker hets berättelse för de medicinska insatserna i Elevhälsan År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 150223 Ulf Svanberg Skolläkare 1 Innehållsförteckning

Läs mer

Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad.

Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad. Patientsäkerhetsberättelse för Morkullevägens gruppbostad År 2013 2014-03-01 Lennart Sandström, verksamhetschef enl. HSL Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011

PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011 PATIENTSÄKERHETS BERÄTTELSE ÅR 2011 120401 Inger Andersson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Susanna Wahlman-Sjöbring Verksamhetschef stöd och omsorg 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria.

Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10. Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 1 Riktlinjer för hälso- och sjukvård. Avsnitt 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria. 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING SIDA 10 Riskhantering, avvikelsehantering och Lex Maria 3 10.1 Säkerhetskultur 3

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum

Patientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum Patientsäkerhetsberättelse för Hälsocentralen i Näsum Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-13 Maria Theandersson, Platschef Lideta Hälsovård Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg Kattens Läkargrupp Västergatan 14B, 231 64 Trelleborg. Tel. 0410-456 70 Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva-Christin

Läs mer

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE

PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Övergripande mål på Korsaröd: Alla kunder och deras närstående ska känna sig säkra

Läs mer

MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård

MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård MAS Riktlinje Risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård Risk- och avvikelsehantering Denna riktlinje behandlar endast risker och avvikelser i hälso- och sjukvården och gäller inte andra

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör.

Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör. Patientsäkerhetsberättelse för Lydiagården Cancerrehabilitering i Höör. Upprättad 2015-03-01 Av Annette Andersson/ Maud Svensson Marie-Christine Martinsson Verksamhetschef Ägare Innehåll: 1. Inledning

Läs mer

Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin

Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin Medicinsk ansvarsfördelning i elevhälsan Nils Lundin barn o ungdomshälsovårdsöverläkare för BoU i skolåldern, Helsingborg skolläkare, Malmö Systematiskt kvalitetsarbete för hälso- o sjukvården i elevhälsan

Läs mer

Rutiner för f r samverkan

Rutiner för f r samverkan Rutiner för f r samverkan Huvudmännen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten ska tillsammans säkerställa att övergripande rutiner för samverkan i samband med egenvård utarbetas. Rutinerna ska tas

Läs mer

Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen

Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen LANDSTINGET I VÄRMLAND Revisorerna JM/AM 2010-12-23 Rev/10042 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen Rapport 6-10 LANDSTINGET I VÄRMLAND 2010-12-23 2 Erfarenhet och kunskap från avvikelserapporteringen

Läs mer

Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer

Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer Kvalitetsledningssystem för Socialnämnden i Timrå kommun Utgångspunkter, ansvar och processer Upprättad 2013-12-18 2(5) Kvalitetsledningssystem i Timrå Bakgrund Socialtjänstlagen (SoL) 3 kap 3 säger insatserna

Läs mer

Riktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem

Riktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem 1 (6) Avdelningen för närsjukvård Staben HSN 1002-0175 (Rev. 140507) Riktlinjer för kvalitet och patientsäkerhet i Sjukskrivningsprocessen enligt Stockholms läns landstings ledningssystem Hälso- och sjukvårdslagen

Läs mer

Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården

Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Birgitta Boqvist Patientsäkerhetssamordnare Norrbottens läns landsting Norrbotten Kiruna Gällivare Pajala Landstinget är länets största

Läs mer

Riktlinjer för hälso- och sjukvård

Riktlinjer för hälso- och sjukvård BURLÖVS KOMMUN Socialförvaltningen Ninette Hansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska/ Kvalitetscontroller 2012-10-22 Beslutad av 1(8) Ninette Hansson Riktlinjer för hälso- och sjukvård Denna riktlinjer

Läs mer

Redovisa vilka skillnader som finns beträffande hur verksamheterna bedrivs jämfört med hur de bedrevs innan

Redovisa vilka skillnader som finns beträffande hur verksamheterna bedrivs jämfört med hur de bedrevs innan Socialstyrelsen T/Regionala tillsynsenheten nord/sek2 Krister Lundström krister.lundstrom@socialstyrelsen.se BESLUT 2012-06-18 Dnr 9. l-42646/2011 Västerbottens läns landsting Landstingsdirektör J. Rastad

Läs mer

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Rutin vid avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Skapad av: MAS MAR Beslutad av: Gäller från: 2004-04-04 Reviderad den: 2011-11-30 Diarienummer: Inledning Hälso- och sjukvårdslagen ställer krav

Läs mer

Systemtillsyn. Erfarenheter från Socialstyrelsen. Tillsynsforum den 28 april 2009. Göran Mellbring

Systemtillsyn. Erfarenheter från Socialstyrelsen. Tillsynsforum den 28 april 2009. Göran Mellbring Systemtillsyn Erfarenheter från Socialstyrelsen Tillsynsforum den 28 april 2009 Göran Mellbring Anmälningsärenden - initiativ Tematiska tillsynsprojekt Individtillsyn Socialstyrelsens tillsyn syftar till

Läs mer

Ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12

Ledningssystem för kvalitet enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12 1(9) enligt SOSFS 2006:11 och SOSFS 2005:12 Inledning Socialstyrelsen har angett föreskrifter och allmänna råd för hur kommunerna ska inrätta ledningssystem för kvalitet i verksamheter enligt SoL, LVU,

Läs mer

Ledningssystem. för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete inom vårdplatsenheten, Mälarsjukhuset. Mål uppnått

Ledningssystem. för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete inom vårdplatsenheten, Mälarsjukhuset. Mål uppnått 1 Ledningssystem för kvalitets- och patientsäkerhetsarbete inom vårdplatsenheten, Mälarsjukhuset Mål ej uppnått Mål Mål uppnått Egenkontroll Uppföljning Orsaksanalys Genomförande Planering Styrdokument

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Socialförvaltningen, Karlsborg

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Socialförvaltningen, Karlsborg Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Socialförvaltningen, Karlsborg Dokumenttyp: Riktlinje Diarienummer: 26/2015 Beslutande: Socialnämnden Antagen: 2015-03-04 Giltighetstid: Tillsvidare Dokumentet

Läs mer

Om SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet OM SOSFS 2005:28

Om SOSFS 2005:28. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet. socialstyrelsen.se/patientsakerhet OM SOSFS 2005:28 Om SOSFS 2005:28 Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om anmälningsskyldighet enligt Lex Maria OH-version mars 2006 Lex Maria Introduktion och bakgrund Föreskrifterna Vilka krav ställs? Allmänna

Läs mer

RIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen

RIKTLINJE. Riktlinje för hantering av avvikelser inom äldreomsorgen uniform KUB663 v 1.0, 2010-06-09 RIKTLINJE Version Datum Utfärdat av Godkänt 1 2009-09-24 Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann- Eva Franzén, Anneli Hafström, Ann-Helen Helen Svensson Svensson, Ann-Marie Svensson

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Vård och omsorg och Individ- och familjeomsorg

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Vård och omsorg och Individ- och familjeomsorg Hjo kommun Styrdokument Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete i Vård och omsorg och Individ- och familjeomsorg 1. Dokumenttyp Ledningssystem enligt SOSFS 2011:9 2. Fastställande/upprättad 2012-01-18

Läs mer

Förslag till yttrande över motion om garanterat äldreboende efter viss ålder

Förslag till yttrande över motion om garanterat äldreboende efter viss ålder Vård- och omsorgsnämndens handling nr 27/2014 TJÄNSTESKRIVELSE 1 (6) Vår handläggare Johanna Wennerth, utvecklingsledare Ert datum Er beteckning Vård- och omsorgsnämnden Förslag till yttrande över motion

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom Vård och Omsorg

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom Vård och Omsorg Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom Vård och Omsorg Stadsområdesnämnd Innerstaden Datum: Version: Ansvarig: Förvaltning: Avdelning: 2015-03-24 1.0 Avdelningschef Stadsområdesförvaltning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida

Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida Patientsäkerhetsberättelse för Norrköping Psykiatri Nytida År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-19 Fredric Tesell Sammanfattning Norrköping Psykiatri bedriver omsorg för personer med bl.a.

Läs mer

Riktlinjer för Avvikelsehantering

Riktlinjer för Avvikelsehantering RIKTLINJE RUTIN Dokumentnamn Riktlinjer för Avvikelsehantering Framtagen och godkänd av: Eva-Karin Stenberg Charlotte Johnsson Medicinskt ansvariga sjuksköterskor Gäller from: 2014-06 Gemensam med Regionen:

Läs mer

Policys. Vård och omsorg

Policys. Vård och omsorg LEDNINGSSYSTEM FÖR KVALITET Policys Vård och omsorg 2010/2011 Antagen av vård- och omsorgsnämnden 2010-08-26 ( 65) Reviderad av vård- och omsorgsnämnden 2013-12-19 (Policy för insatser och vårdåtgärder)

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén

Patientsäkerhetsberättelse för. Falkenberg LSS 2, Nytida AB. År 2014. 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS 2, Nytida AB År 2014 2015-01-10 Annika Hoffsten Hultén Detta underlag till patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens patientsäkerhetsberättelse.

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun

Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Riktlinje för avvikelsehantering i hälso- och sjukvården samt anmälningsskyldighet enl. Lex Maria inom Socialförvaltningen Klippans kommun Antagen i socialnämnden 2006-12-05 138 Riktlinjen grundar sig

Läs mer

BESLUT. Nationell tillsyn av hälso- och sjukvården vid Region Halland sommaren

BESLUT. Nationell tillsyn av hälso- och sjukvården vid Region Halland sommaren /(\ BESLUT inspektionen för värd och omsorg 2014-10-29 nr 8.5-13098/2014 1(5) Avdelning sydväst Lisbeth Abrahamsson lisbeth.abrahamsson@ivo.se Region Halland Box 517 301 80 Halmstad Vårdgivare Region Halland

Läs mer

Nya föreskrifter och allmänna råd

Nya föreskrifter och allmänna råd Nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för det systematiska kvalitetsarbetet beslutade och publicerade träder i kraft den 1 januari 2012 Bakgrund Varför behövde de nuvarande föreskrifterna

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. avseende verksamhetsår 2013 2014-02-28

Patientsäkerhetsberättelse. avseende verksamhetsår 2013 2014-02-28 Patientsäkerhetsberättelse avseende verksamhetsår 2013 2014-02-28 1 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 5

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Herrgårdsvägens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet Joakim Holmgren 1/9 Innehållsförteckning Sammanfattning Övergripande mål och strategier Organisatoriskt

Läs mer

Rutin för hantering av avvikelser

Rutin för hantering av avvikelser LERUM2000, v2.1, 2013-02-21 RUTIN 1 (9) Dokumentbenämning/typ: Rutin Verksamhet/process: Sektor stöd och omsorg Ansvarig: Majed Shabo Fastställare: Anette Johannesson, Maria Terins Gäller fr.o.m: 2014-09-01

Läs mer

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM

2. Rapportera. Dokumentnamn: Handlingsprogram för patientsäkerhet inklusive avvikelsehantering. Dokumenttyp: Adm PM Anna Kullberg, ssamordnare Handlingsprogram för inklusive avvikelsehantering Mag-tarmmedicinska kliniken 1 Identifiera 2 Rapportera 3 Fastställa och åtgärda orsaker 4 Utvärdera åtgärdernas effekt 5 Sammanställa

Läs mer

Stöd och lärande. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom Stöd och Lärande Tomelilla Kommun.

Stöd och lärande. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom Stöd och Lärande Tomelilla Kommun. Stöd och lärande Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom Stöd och Lärande Tomelilla Kommun. Innehåll Inledning... 3 Syfte... 3 Kvalitetsindikatorer... 3 Lagrum... 3 Berörda... 3 Utveckling...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2014. Karlstad Hemtjänst. 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad

Patientsäkerhetsberättelse 2014. Karlstad Hemtjänst. 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad 1 Patientsäkerhetsberättelse 2014 Karlstad Hemtjänst 2015-01-30 Renée Månson Verksamhetschef, hemtjänst Karlstad 2 Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar

Läs mer

Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september 2012. Affärsområde Farmaci/Roswitha Abelin/SoS föreskrift LmG mm

Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september 2012. Affärsområde Farmaci/Roswitha Abelin/SoS föreskrift LmG mm SOSFS 2012:9 Socialstyrelsens föreskrifter om ändring i föreskrifterna och allmänna råden (SOSFS 2000:1) om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården Beslutade den 12 juni 2012 Träder i kraft den 1 september

Läs mer

6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria

6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria 6.2. Rutin för avvikelsehantering enligt HSL, riskanalys och anmälan enligt Lex Maria Bakgrund Alla vårdgivare är enligt lag skyldiga att bedriva ett systematiskt, fortlöpande och dokumenterat kvalitetssäkringsarbete.

Läs mer

Verksamhetsområde: Närvård Frostviken

Verksamhetsområde: Närvård Frostviken Patientsäkerhetsberättelse 2012 Verksamhetsområde: Närvård Frostviken Version: 3 Ansvarig: Patientsäkerhetsberättelse 2(13) ÄNDRINGSFÖRTECKNING Version Datum Ändring Beslutat av Datum 1. 2012-12-04 Nyutgåva

Läs mer

Socialstyrelsens föreskrifter f allmänna råd r d (SOFS 2011:9) om ledningssystem för f r systematiskt kvalitetsarbete. Träder i kraft 1 januari 2012

Socialstyrelsens föreskrifter f allmänna råd r d (SOFS 2011:9) om ledningssystem för f r systematiskt kvalitetsarbete. Träder i kraft 1 januari 2012 Socialstyrelsens föreskrifter f och allmänna råd r d (SOFS 2011:9) om ledningssystem för f r systematiskt kvalitetsarbete Träder i kraft 1 januari 2012 SOSFS 2011:9 ersätter Socialstyrelsens ledningssystem

Läs mer

Kvalitetsbokslut 2014. Vårdplatsenheten MSE

Kvalitetsbokslut 2014. Vårdplatsenheten MSE Kvalitetsbokslut 2014 Vårdplatsenheten MSE Innehållsförteckning Inledning... 3 Vår verksamhet... 4 Trygga patienter... 5 Patienterfarenheter... 5 Smidig resa genom vården... 7 Tillgänglighet... 7 Patientsäkerhetsresultat...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för skolhälsovården vid Alléskolan

Patientsäkerhetsberättelse för skolhälsovården vid Alléskolan Patientsäkerhetsberättelse för skolhälsovården vid Alléskolan År 2014 2014-04-16 Lars-Göran Hildor Innehållsförteckning Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

SOS Alarm viktig länk i vårdkedjan

SOS Alarm viktig länk i vårdkedjan SOS Alarm viktig länk i vårdkedjan 1 Grafisk form och produktion: Incitera, www.incitera.se Foto: Daniel Jeminen Tryckt av EO Grafiska Stockholm 2008 SOS Alarm en strategisk partner till vården VI PÅ SOS

Läs mer

Ständigt förbättringsarbete i vård- och omsorgsnämndens verksamheter

Ständigt förbättringsarbete i vård- och omsorgsnämndens verksamheter Ledningssystem Ledning för kvalitet! Ständigt förbättringsarbete i vård- och omsorgsnämndens verksamheter Diarienummer: VON 2014/0469 Vård- och omsorgsnämnden antog dokumentet den 17 september 2014 Dokumentet

Läs mer

Nationella bedömningskriterier. ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. socialtjänsten

Nationella bedömningskriterier. ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. socialtjänsten Nationella bedömningskriterier för tillsyn av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom socialtjänsten från den 1 januari 2012 Innehåll Inledning... 3 Bakgrund... 3 Projektorganisation... 3

Läs mer

System för systematiskt kvalitetsarbete

System för systematiskt kvalitetsarbete Ansvarig Bengt Gustafson, Tf verksamhetschef Dokumentnamn Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Upprättad av Elisabet Olsson Gunilla Marcusson Ledningssystem enligt SOSFS 2011:9 Berörda verksamheter

Läs mer

Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården?

Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården? Patientsäkerhetslagen Vad betyder den för dig och vården? Ny lag för säker vård Alldeles för många patienter drabbas av onödiga vårdskador - vårdskador som hade kunnat förhindras med ett effektivare patientsäkerhetsarbete.

Läs mer

Våldsutsatta kvinnor och barn som bevittnat våld. Nationell tillsyn 2012-2013. Hur ser det ut?

Våldsutsatta kvinnor och barn som bevittnat våld. Nationell tillsyn 2012-2013. Hur ser det ut? Våldsutsatta kvinnor och barn som bevittnat våld Nationell tillsyn 2012-2013 - kommunernas, hälso- och sjukvårdens och kvinnojourernas arbete - Hur ser det ut? Ingrid Andersson Inspektionen för vård och

Läs mer

Agneta Calleberg Förvaltningsjurist Telefon 690 67 14 agneta.lonnemo-calleberg@pan.sll.se

Agneta Calleberg Förvaltningsjurist Telefon 690 67 14 agneta.lonnemo-calleberg@pan.sll.se Agneta Calleberg Förvaltningsjurist Telefon 690 67 14 agneta.lonnemo-calleberg@pan.sll.se Patientsäkerhetslagen (2010:659) Bakgrund och framtid Klagomålsinstanser Patientnämnden Socialstyrelsen (klagomål

Läs mer

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner

UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009. Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet. Avvikelsehanteringsrutiner ENHETENS NAMN DATUM UNDERLAG FÖR LOKALT HANDLINGSPROGRAM FÖR AVVIKELSEHANTERING 2009 2008-11-21 Basen i det fortlöpande förbättringsarbetet Enhetens avvikelser ska utgöra en del av det systematiska kvalitets-

Läs mer

Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS)

Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) Dokumentnamn: Avvikelsehantering Berörd verksamhet: Välfärd Upprättad av: Godkänd av: Giltigt från: Medicinsk ansvarig sjuksköterska (MAS) MAS 2013-03-19 RUTIN FÖR LOKAL AVVIKELSEHANTERING Inledning Arbetet

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse - Ungdomsmottagningen

Patientsäkerhetsberättelse - Ungdomsmottagningen SOCIAL- OCH ÄLDREOMSORGSFÖRVALTNINGEN TJÄNSTEUTLÅTANDE DATUM DIARIENR SIDA 2014-03-29 SN-2014/1132.715 1 (2) HANDLÄGGARE Berntsson Nilsson, Judith Judith.BerntssonNilsson@huddinge.se Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lenagården HVB Datum och ansvarig för innehållet 2015-01-08 Lena Bölander verksamhetschef i samarbete med Camilla Furuskär sjuksköterska Mallen är anpassad av Nytida

Läs mer

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 )

Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) 1(7) Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef (HSL 29 ) och medicinskt ansvarig sjuksköterska respektive medicinskt ansvarig för rehabilitering (HSL 24 ) Grunden till ansvarsfördelningen finns i nedan

Läs mer

Riktlinje för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård

Riktlinje för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Diarienummer ALN-2013-0246 NHO-2013-0201 Riktlinje för avvikelsehantering gällande hälso- och sjukvård Utgår från övergripande styrdokument för hälso- och sjukvård i Uppsala kommun omfattande ÄLN och NHO

Läs mer

Hur man kvalitetssäkrar en röntgenklinik. Liselotte Joelson 2013-10-09

Hur man kvalitetssäkrar en röntgenklinik. Liselotte Joelson 2013-10-09 Hur man kvalitetssäkrar en röntgenklinik Lärandemål Få förståelse för hur ett kvalitetssystem är uppbyggt Förstå hur kvalitetssäkringen fungerar i praktiken Hur kan man själv bidra till att upprätthålla

Läs mer

22. Riktlinje för risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård

22. Riktlinje för risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård 22. Riktlinje för risk- och avvikelsehantering i kommunal hälso- och sjukvård Gemensam för Södertörn 2011-11-01 Rev.2012-02-17 MAS/MAR i Södertörn Stockholms län Denna riktlinje har tagits fram av Erland

Läs mer

Lex Maria och den nya lagstiftningen. Röntgenveckan 4 september 2013 Peter Aspelin Professor

Lex Maria och den nya lagstiftningen. Röntgenveckan 4 september 2013 Peter Aspelin Professor Lex Maria och den nya lagstiftningen Röntgenveckan 4 september 2013 Peter Aspelin Professor Varför en ny lag? 100 000 patienter skadas varje år i vården Nuvarande regelverk inte tillräckligt Åtgärder riktade

Läs mer

Landstinget Kronoberg

Landstinget Kronoberg Landstinget Kronoberg Hur bidrar landstingets avvikelsehanteringssystem till förbättringar i vården? En granskning av landstingets system för avvikelsehantering. Revisionsrapport 2004-02-17 Genomförd på

Läs mer

Informationssäkerhet en patientsäkerhetsfråga. Maria Jacobsson Socialstyrelsen

Informationssäkerhet en patientsäkerhetsfråga. Maria Jacobsson Socialstyrelsen Informationssäkerhet en patientsäkerhetsfråga Maria Jacobsson Socialstyrelsen Syftet med patientdatalagen tillgodose patientsäkerhet och god kvalitet samt främja kostnadseffektivitet patienters och övriga

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2012 Datum och ansvarig för innehållet 2013-03-01 Susanna Wahlman-Sjöbring, Verksamhetschef Inger Andersson, Medicinskt ansvarig sjuksköterska 1 Innehållsförteckning

Läs mer

Resultat från kvalitetsuppföljning i Attendos verksamheter på Baldersvägen, Utmarksvägen och Vesslevägen.

Resultat från kvalitetsuppföljning i Attendos verksamheter på Baldersvägen, Utmarksvägen och Vesslevägen. sida 1 (11) Kvalitets- och utredningsavdelningen Socialförvaltningen Kristina Privér Kvalitetscontroller Resultat från kvalitetsuppföljning i Attendos verksamheter på Baldersvägen, Utmarksvägen och Vesslevägen.

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för KUMLAVIKEN

2014 års patientsäkerhetsberättelse för KUMLAVIKEN 2014 års patientsäkerhetsberättelse för KUMLAVIKEN Datum och ansvarig för innehållet 2015-02-27 Patrik Sjösten Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för de medicinska insatserna i Elevhälsan

Patientsäkerhetsberättelse för de medicinska insatserna i Elevhälsan Landstingets/regionens eller kommunens logotyp Patientsäkerhetsberättelse för de medicinska insatserna i Elevhälsan 20120212 Ragnhild Hellström, Verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning De medicinska

Läs mer

Riktlinjer för hantering av avvikelser, lex Maria och lex Sarah

Riktlinjer för hantering av avvikelser, lex Maria och lex Sarah Riktlinjer för hantering av avvikelser, lex Maria och lex Sarah Vård- och äldreomsorgsnämnden Dokumenttyp: Riktlinjer Fastställt av: Vård och äldreomsorgsnämnden Fastställelsedatum: 11 11 22 Dokumentansvarig:

Läs mer

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Syrenens gruppbostad

2015 års patientsäkerhetsberättelse för Syrenens gruppbostad 2015 års patientsäkerhetsberättelse för Syrenens gruppbostad Datum och ansvarig för innehållet 20150126 Susann Nilsson Verksamhetschef Mallen är anpassad av Nytida AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings

Läs mer

4.1 Riktlinje för dokumentation och informationsöverföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Tyresö kommun

4.1 Riktlinje för dokumentation och informationsöverföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Tyresö kommun 1(5) 4.1 Riktlinje för dokumentation och informationsöverföring i hälsooch sjukvården i särskilt boende i Tyresö kommun Nedanstående lagar, förordningar allmänna råd ligger till grund för omvårdnadsdokumentationen.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse MedHelp AB 2013

Patientsäkerhetsberättelse MedHelp AB 2013 1 Patientsäkerhetsberättelse MedHelp AB 2013 Verksamhetschef Charlotte Björkman Avdelningen för Patientsäkerhet och Kvalitetsutveckling 2 Innehållsförteckning 1. Inledning... 3 2.Vårdgivarna MedHelp AB

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom socialtjänsten

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom socialtjänsten SÖDERMALMS STADSDELSFÖRVALTNING DNR 584-2012-1.1 2012-07-05. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom socialtjänsten Beslutad av stadsdelsnämnden 2012-08-23 SID 2(18) 1 Inledning... 3 2 Stockholms

Läs mer

Klaga på vården. Tycker du att du har fått fel vård eller behandling? Är du inte nöjd med den förklaring du får av vårdpersonalen?

Klaga på vården. Tycker du att du har fått fel vård eller behandling? Är du inte nöjd med den förklaring du får av vårdpersonalen? 2013-08-16 1(9) Klaga på vården Om du har klagomål på vården kan du både som patient och närstående framföra dina synpunkter. På så sätt bidrar du till att göra vården säkrare. Det finns flera instanser

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för den psykologiska verksamheten vid Jobb Malmö

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete för den psykologiska verksamheten vid Jobb Malmö Malmö stad Gymnasie- och vuxenutbildningsförvaltningen 1 (2) Datum 2015-04-01 Vår referens Helen Salmose Utredare Helen.Salmose@malmo.se Tjänsteskrivelse Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Läs mer