FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R VOHJS HU-HOH Beslutsunderlag 1. Patientsäkerhetsberättelse 2013

Transkript

1 Gemensam nämnd för vård och omsorg och hjälpmedel FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R VOHJS HU-HOH Patientsäkerhetsberättelse 2013 för Hjälpmedelscentralen Gemensamma nämndens vård, omsorg och hjälpmedel beslut 1. Gemensamma nämnden beslutar att godkänna patientsäkerhetsberättelsen för 2013 och överlämna till landstingstyrelsen och respektive kommunstyrelse Ärendebeskrivning Patientsäkerhetsberättelsen beskriver hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits på Hjälpmedelscentralen under Den innefattar hur uppföljning sker genom egenkontroll av avvikelsehantering samt på vilket sätt samverkan sker med brukare. Ärendet har beretts av Habilitering och hjälpmedel i samverkan med Landstingskansliet. Beslutsunderlag 1. Patientsäkerhetsberättelse 2013 Protokollsutdrag Landstingsstyrelsen Samtliga kommunstyrelser HH förvaltningen Akten Landstinget Sörmland Repslagaregatan Nyköping Fax Tfn E-post landstinget.sormland@dll.se ORG NR Y:\Alla\Processer\Administration\Politiskt stöd\vohjs\2014\vohjs nämnden\(2) 04 april\ 12 Patientsäkerhetsberättelse 2013\ 12 SID 1(1) Patientsäkerhetsberättelse 2013 för Hjälpmedelscentralen.doc Utskriftsdatum: :42

2 Diarienummer: HU-HOH VOHJS Patientsäkerhetsberättelse 2013 Gemensam nämnd för vård, omsorg och hjälpmedel 2013 Hjälpmedelscentralen Ett öppet och hållbart landsting för jämlik hälsa, mångfald och valfrihet

3 Gemensam nämnd för vård, omsorg och hjälpmedel, Patientsäkerhetsberättelse (7)

4 Sammanfattning Hjälpmedelscentralen ansvarar för hjälpmedelsförsörjningen till brukare i länet. Förskrivare i landsting och kommuner ansvarar för val av hjälpmedel, ibland i samverkan med Hjälpmedelscentralens konsulenter och tekniker. Hjälpmedelscentralen har väl fungerande rutiner och system när det gäller rapportering, uppföljning, analys och återkoppling av avvikelser i flera avvikelsehanteringssystem. Brukare har möjlighet att lämna synpunkter via väntrumsenkät eller brukarråd. Målgruppsundersökningar via postala enkäter genomförs årligen. I arbetet med internkontroll har förbättringsåtgärder gällande rutiner identifierats inom patientsäkerhetsområdet Hjälpmedelscentralen har ändamålsenliga lokaler för olika typer av funktionsnedsättningar. Inga vårdskador eller risk för vårdskador har identifierats eller rapporterats under Samarbete är påbörjat med Hälso- och sjukvårdsförvaltningens Patientsäkerhetsenhet genom information till alla chefer. Utbildning i metodik för riskanalys kommer att genomföras med alla chefer Övergripande mål och strategier Hjälpmedelscentralen ska erbjuda en säker miljö att vistas i för brukare som kommer för utprovning av tekniska hjälpmedel. Personal, som medverkar i hjälpmedelsutprovningen, ska ha adekvat utbildning och kompetens. De hjälpmedel som tillhandahålls i sortimentet ska vara säkra. Delaktighet, tillgänglighet och effektiva processer är målet för verksamheten. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Ansvarig nämnd för patientsäkerhetsarbetet på Hjälpmedelscentralen (HMC) är Nämnden för vård, omsorg och hjälpmedel (VOHJS). Förvaltningschefen för förvaltningen Habilitering och Hjälpmedel (HH) har det övergripande ansvaret för patientsäkerhetsarbetet inom förvaltningens verksamheter. Verksamhetschefen på HMC har det övergripande ansvaret för verksamheten. Inom HMC finns fyra stycken enhetschefer med ett delegerat ansvar för det vardagliga arbetet på enheterna. Förvaltningens systemförvaltare för avvikelsehanteringssystemet Synergi 500 är också avvikelsesamordnare för Hjälpmedelscentralen. Brukare kommer till Hjälpmedelscentralen för utprovning av hjälpmedel. Vid utprovningstillfället är förskrivare från vårdgivare inom landsting eller kommun delaktig. Förskrivaren har ansvar för val av hjälpmedel, ibland i samråd med hjälpmedelskonsulent Gemensam nämnd för vård, omsorg och hjälpmedel, Patientsäkerhetsberättelse (7)

5 och/eller hjälpmedelstekniker. Förskrivare följer sedan upp utprovningen för att se om det valda hjälpmedlet fått avsedd effekt och om det fungerar som det var tänkt. Struktur för uppföljning/utvärdering I verksamheten finns flera avvikelsehanteringssystem. Landstinget Sörmland har systemet Synergi 500, där avvikelser som sker inom landstinget registreras. Hjälpmedelscentralen har också i uppdrag att sköta hjälpmedelsförsörjningen till länets kommuner. Kommunerna kan inte använda sig av Synergi 500. Av den anledningen har HMC ett eget avvikelsehanteringssystem där samtliga förskrivare kan registrera avvikelser. Genomgång av samtliga avvikelser görs med berörd personal. Ytterligare ett avvikelsehanteringssystem finns inom HMC; gällande reklamationer gentemot leverantör. Det kan handla om försenade leveranser eller felleveranser. Även dessa avvikelser följs upp inom verksamheten. Uppföljning genom egenkontroll Sammanställning och uppföljning av avvikelser från nämnda avvikelsehanteringssystem görs och genomgång sker i samtliga fall med berörd personal vilket i sin tur gör att relevanta åtgärder vidtas. Brukares och förskrivares synpunkter på bemötande och service inhämtas via regelbundna enkätundersökningar. Inom förvaltningen bedrivs sedan några år tillbaka internkontroll för att säkerställa att det finns rutiner som är relevanta inom formulerade kontrollområden. Internkontrollen är en del i förvaltningens kvalitetsarbete med ständiga förbättringar. På HMC har under året två kontrollområden beröring inom patientsäkerhetsområdet: "Följs rutinen för leverans av akuta hjälpmedel vid snabb utskrivning från slutenvården? Är rutinen känd?" "Vilken systematik används för uppföljning, analys och åtgärder av inkomna avvikelser inom området utleverans av hjälpmedel?" Resultatet av internkontrollen visade att rutiner behöver förbättras i det första fallet medan rutinen för avvikelsehantering är känd och används. Hjälpmedelscentralen deltar i samarbete tillsammans med andra landsting. I detta forum diskuteras avvikelser och en dialog förs kring förbättringar. Gemensam nämnd för vård, omsorg och hjälpmedel, Patientsäkerhetsberättelse (7)

6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Det huvudsakliga arbetet på Hjälpmedelscentralen inom området patientsäkerhet handlar om avvikelsehanteringen som tidigare beskrivits. Sammanställning av avvikelser i Landstingets avvikelsehanteringssystem Synergi 500 för 2013 visar 172 st rapporterade avvikelser som HMC ansvarar för jämfört med 201 st rapporterade avvikelser De flesta avvikelser är av mindre allvarlighetsgrad. Avvikelserna handlar till största delen om att hjälpmedel ej levererats enligt beställning eller att något fel på själva hjälpmedlet/kontrollen av hjälpmedlet har brustit. Åtgärder har vidtagits för samtliga inrapporterade avvikelser. Ingen risk för vårdskador har identifierats under året. Samverkan för att förebygga vårdskador Hjälpmedelscentralens personal samverkar framför allt med förskrivare från landsting och kommuner, för att den bäst lämpade och säkraste produkten för att tillgodose brukarens behov av hjälpmedel, provas ut. Förskrivarna följer sedan upp utprovningen för att se om hjälpmedlet fungerar som det var tänkt. HMC samverkar med sex andra landsting i hjälpmedelsfrågor, bland annat gällande upphandlingar. Ett gemensamt avvikelsehanteringssystem har tagits i bruk för att kunna registrera avvikelser gentemot hjälpmedels-leverantörer. Riskanalys Det har inte genomförts några riskanalyser inom verksamheten En utbildning i metoden för riskanalys är inplanerad under Utbildningen kommer att genomföras av Hälso- och sjukvårdsförvaltningens Patientsäkerhetsenhet för alla chefer inom förvaltningen. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Alla medarbetare utbildas för att kunna rapportera risker för vårdskada och avvikelser i verksamheten. Sammanställningar görs och rapporterade avvikelser gås igenom med berörd personal och åtgärder kan därefter vidtas. Avvikelser som mottas från förskrivare gällande fel på befintliga hjälpmedel hos brukare hanteras av en haverigrupp inom HMC, vilka vid Gemensam nämnd för vård, omsorg och hjälpmedel, Patientsäkerhetsberättelse (7)

7 behov kontaktar leverantör och Läkemedelsverket eftersom tekniska hjälpmedel är en medicinteknisk produkt. Anmälande förskrivare får skriftligt besked att avvikelse mottagits och sedan en skriftlig uppföljning av hur avvikelsen hanterats. Åtgärder som vidtagits inom HMC på grund av avvikelserna är framför allt informationsinsatser samt samtal enskilt eller i grupp. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter registreras i något av avvikelsehanteringssystemen. Berörd chef ansvarar för att avvikelserna utreds och åtgärder vidtas. Ärenden från Patientnämnden utreds av verksamhetschef och återkopplas till berörda medarbetare. Inga klagomål från Socialstyrelsen eller Inspektionen för vård och omsorg (IVO) har tagits emot. Samverkan med patienter och närstående Brukare har möjlighet att lämna synpunkter på patientsäkerhetsarbetet via den väntrumsenkät som finns tillgänglig i väntrummet. HMC bjuder in handikapporganisationer till brukarråd två gånger per år där man diskuterar bland annat patientsäkerhetsfrågor. Varje år skickas det ut en brukarenkät till cirka 900 brukare där möjlighet finns att framföra sina åsikter. Sammanställning och analys Se avsnitt "Hur patientsäkerhetsarbetet bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet." Inga händelseanalyser enligt särskild metodik har behövt genomföras. Inga allvarliga vårdskador har rapporterats. Det har inte varit någon anmälan enligt Lex Maria eller Lex Sarah och inga ärenden från IVO. Resultat Se tidigare beskrivningar. Gemensam nämnd för vård, omsorg och hjälpmedel, Patientsäkerhetsberättelse (7)

8 Övergripande mål och strategier för kommande år Patientsäkerhet kommer att ha ett fortsatt fokus under Följande aktiviteter planeras: Utveckla samarbetet med Hälso- och sjukvårdsförvaltningens Patientsäkerhetsenhet. Genomföra utbildning i riskanalys för alla chefer inom förvaltningen. Avvikelsesamordnare ska utses inom den egna verksamheten. Utveckling av återkoppling gällande avvikelser i de olika systemen Gemensam nämnd för vård, omsorg och hjälpmedel, Patientsäkerhetsberättelse (7)