Patientsäkerhetsberättelse för B.R.O.-Verksamheten. År Datum och ansvarig för innehållet Flodfält

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för B.R.O.-Verksamheten År 2011 Datum och ansvarig för innehållet Flodfält Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 5 Struktur för uppföljning/utvärdering 6 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 7 Uppföljning genom egenkontroll 7 Samverkan för att förebygga vårdskador 7 Riskanalys 8 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 8 Hantering av klagomål och synpunkter 9 Sammanställning och analys 9 Samverkan med patienter och närstående 9 Resultat 10 2

3 Sammanfattning Vårt mål gällande fall är att antalet fall skall minskas. Kommunfullmäktige har antaget målet att minska fallolyckorna med 10 % per år i kommunen. För att komma dit är det tillsatt en tvärprofessionell arbetsgrupp vars syfte är att arbeta fram ett vårdprogram som skall vara klart under Det arbetas aktivt med att införa ett gemenast journalsystem för både HSL och SoL. Syftet med detta dokumentationssystem är att vidareutveckla kvalitén på vården och på så sätt öka patientsäkerheten. Under föregående år har rutinerna uppdaterats för hur Bitr. verksamheteschef för B.R.O.-Verksamheten hanterar avvikelser. I samband med detta har en mall utarbetats för att säkerställa att samtliga handlingar inhämtas för att skyndsamt kunna hantera avvikelse rapporten. Ett aktivt arbete sker från ledningens sida för att få bort skuldbeläggandet av den enskilde medarbetaren och istället fokusera på själva händelsen i sig och vilka åtgärder som ska vidtas för att förhindra en upprepning. Denna förskjutning av fokus bör avspeglas i antalet inkomna rapporter. Gällande det ökade antalet patienter med demens eller demensliknande symptom så arbetar vi aktivt efter socialstyrelsens nationella riktlinjer. I och med att organisationen kommer att erhålla en Silvia- Sjuksköterska under 2012 kommer arbetet att intensifieras med att möte kraven på en säker vård avseende demensproblematiken. 3

4 Övergripande mål och strategier Vårt mål gällande fall är att antalet fall skall minskas. Kommunfullmäktige har antaget målet att minska fallolyckorna med 10 % per år i kommunen. För att komma dit är det tillsatt en tvärprofessionell arbetsgrupp vars syfte är att arbeta fram ett vårdprogram som skall vara klart under Vårt mål är att minska antalet dispenserade läkemedel i dosetter för Målet är att patientens läkemedel skall doseras via ApoDos. Dosexpedierade läkemedel ger ökad patientsäkerhet eftersom patienten sannolikt i större utsträckning följer förskrivarens ordination. Desssutom sänks läkemedelskostnaden och tidsåtgången för sjuksköterskan minskar. ApoDos är ett verktyg för att minska såväl kassation av läkemedel som påverkan på miljön. Vägen dit styr utav möjligheten att få registrera patienter i dosapoteket. Trycksår utvecklas oftast då patienten ligger eller sitter länge i samma ställning. Såren kan uppkomma i hemmet, i ambulansen, på akutmottagning, röntgen- eller operationsavdelning, på vårdavdelning eller under rehabilitering. Det är mycket viktigt att kunna identifiera vilka patienter som är i risk för att utveckla trycksår, att sätta in rätta åtgärder och att förmedla denna information vidare vid fortsatt vård av patienten. Arbetet med att förebygga trycksår sker tvärprofessionellt inom de legitimerade personalgrupperna. Vid använder bl.a. oss utav Nortonskalan vid bedömning. Gällande det ökade antalet patienter med demens eller demensliknande symptom så arbetar vi aktivt efter socialstyrelsens nationella riktlinjer. I och med att organisationen kommer att erhålla en Silvia- Sjuksköterska under 2012 kommer arbetet att intensifieras med att möte kraven på en säker vård avseende demensproblematiken. 4

5 Det arbetas aktivt med att införa ett gemenast journalsystem för både HSL och SoL. Syftet med detta dokumentationssystem är att vidareutveckla kvalitén på vården och på så sätt öka patientsäkerheten. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Beskriv kortfattat roller och ansvarsfördelning för planering, ledning och egenkontroll av patientsäkerhetsarbetet på olika nivåer, utifrån ledningssystemet. All personal uppmanas skriva en avvikelserapport när en händelse upptäcks som medfört eller kunnat medföra skada eller sjukdom hos patienten. Negativa händelser som inte kommer till kännedom är alltid en risk. Detta för att kunna arbeta med att förbättra rutiner. Avsedd blankett finns tillgänglig på intranätet för alla medarbetare. Blanketten är utformad så att avvikelser inom av verksamheten berörda lagrum HSL samt SOL kan beskrivas. Ifylld blankett skickas till Biträdande verksamhetschef för B.R.O. Verksamheten. Varje helgfri vardag läses nyinkomna avvikelser utav Biträdande verksamhetschef för B.R.O. Verksamheten vilket medför att inrapporterade händelser som måste hanteras omgående fångas upp direkt och adekvata åtgärder kan påbörjas. Avvikelsen går sedan till MAS gällande HSL och till berörd Verksamhetschef med avseende på SOL. Samtal med den/de medarbetare som varit inblandad i händelsen sker. På veckoträffar eller arbetsplatsträffar diskuteras de händelser som får till följd att man behöver se över rutiner, kommunikation eller annat. Verksamhetschef samt Biträdande verksamhetschef för B.R.O. Verksamheten för även en kontinuerlig dialog med MAS. MAS är med på arbetsplatsträffar med avseende på den legitimerade personalen. Detta för att diskutera eventuella förbättringsåtgärder samt utveckla verksamheten. När det gäller medicintekniska produkter så sker handläggning av avvikelser så att avvikelsen rapporteras till läkemedelsverket samt till tillverkaren. Ett aktivt arbete sker från ledningens sida för att få bort skuldbeläggandet av den enskilde medarbetaren och istället fokusera på själva 5

6 händelsen i sig och vilka åtgärder som ska vidtas för att förhindra en upprepning. Denna förskjutning av fokus bör avspeglas i antalet inkomna rapporter. Struktur för uppföljning/utvärdering I de fall det har inträffat eller kunde ha inträffat en händelse som kan eller kunde innebära att patienten utsatts för en vårdskada så skrivs en avvikelse. Tanken bakom avvikelsesystemet är att framröna vad som har hänt och hur man skall undvika detta i framtiden inte på vem som har gjort fel. Då avvikelsen inte föranleder en Lex Maria så tas diskussionen inom organisationen för att kunna belysa vad som kan göras bättre och på så sätt kunna arbeta mer preventivt. En arbetsgrupp som arbetar preventivt främjar aktivt patientsäkerheten. Avvikelsen kan sedan diskuteras på individnivå, i grupp inom organisation eller i grupp utanföregen organisation. Avvikelser i sig eller i syfte att arbeta preventivt kan även diskuteras med MAS i olika forum. Aktiva preventiva handlingar som är exempel på detta är den tvärprofessionella arbetsgrupp som tillsatts för att arbeta med fallprevention. Det är av vikt att patienten alltid informeras patienten om att vårdskada uppstått och ska involveras i utredning av den, samt få återkoppling om vidtagna åtgärder. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 6

7 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Under föregående år har rutinerna uppdaterats för hur Bitr. verksamheteschef för B.R.O.-Verksamheten hanterar avvikelser. I samband med detta har en mall utarbetats för att säkerställa att samtliga handlingar inhämtas för att skyndsamt kunna hantera avvikelse rapporten. Det enskilt största arbete som fortfarande pågår är det tvärvetenskapliga arbetet med fallprevention. En utav förbättringarna som kommer patienten till gagn är att samtliga professioner utnyttjas maximalt vilket borgar för en hög patientsäkerhet. Andra åtgärder är externa föreläsare som håller kvalitativt symposium om aktuella ämnen kopplat till patientsäkerhetsarbetet. Mas har även anordnat föreläsningar utav patientnämnden. Uppföljning genom egenkontroll Internkontroll i stort åligger MAS varvid interkontroll i texten nedan avser B.R.O.- Verksamheten I stort registreras följande avseende internkontroll. Antalet avvikelser på specifik medarbetare eller avvikelsens innehåll resulterar i muntlig uppföljning utav Bitr. Verksamhetschef samt Verksamhetschef. Granskning utav journaler sker slupmässigt under året med intentioner till dokumentationsförbättring. Kontinuerligt förs undersökningar av om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet. I den mån det framkommer analys av uppgifter från patientnämnder, och inhämtande av synpunkter från revisorer och intressenter. Samverkan för att förebygga vårdskador Beskriv vilka processer som identifierats där samverkan behövts för att förebygga att patienter drabbas av en vårdskada samt hur samverkan sker i den egna verksamheten och med andra vårdgivare. Ex. överenskommelser mellan olika vårdenheter, medicintekniska enheter, mellan primärvård och sjukhus samt mellan kommuner och 7

8 landsting. Verksamhetschefen för B.R.O. verksamheten, sjuksköterskorna och medicinskt ansvarig sjuksköterska har under året möten med representanter från vårdvalsenheterna där agendan tangerar utveckling samt utökat samarbete över huvudmannagränserna. Samordnad vårdplanering är också en utmärkt form av överrapportering mellan huvudmännen. Riskanalys Det är särskilt viktigt är att göra riskanalyser då man genomför förändringar i verksamheten så att man inte bygger in farliga, riskfyllda moment i arbetet. I samband med verksamhetsförändringar eller införande av nya metoder eller arbetssätt skrivs alltid en risk och konsekvensanalys eller motsvarande. Dessa analyser arbetas det sedan aktivt med inom ramen för samverkan mellan arbetsgivare samt fackliga organisationer samt med den enskilde medarbetaren. Styrkan inom B.R.O. Verksamheten avseende detta spörsmål är dess anturlighet att samverka mellan samtliga professioner således inte bara mellan professioner som betecknas såsom hälso och sjukvårs medarbetare. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Lagen säger att hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet kan upprätthållas. Genom att möjliggöra för personal att rapportera risker och händelser som har eller hade kunnat medföra en vårdskada och genom att säkerställa att de utreds, sammanställs, analyseras och återkopplas uppfylller man lagkravet. Personalens klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet ska också enligt SOSFS 2011:9 5 kap 3 tas emot och utredas. Avseende avvikelserna har detta ämne redan behandlats enligt ovan. Syftet med att uppmuntra medarbetarna till att kritiskt granska sin egen verksamhet är att arbeta patientsäkert. För att implementera detta i verksamheten krävs en lyhördhet för medarbetarnas åsikter som ett diskussionsforum där händelser och förbättringar kan klarläggas. Våra forum för detta är AP-Träffar samt MAS möten där vi öppet diskuterar förbättringar. Syftet med att diskutera tvärvetenskapligt och 8

9 inte organisationsbundet är att samtliga med ansvar inom patientsäkerheten kan göra sin röst hörd och vara med och påverka. Samtidigt kan de som sitter i ansvariga positioner snabbt komma tillrätta med kärnfrågorna och agera oavsett organisationstillhörighet. Hantering av klagomål och synpunkter Klagomål och synpunkter Beskriv hur klagomål och synpunkter, som kommer direkt till verksamheterna eller via Patientnämnden och Socialstyrelsen som har betydelse för patientsäkerheten, tas emot och utreds. Beskriv hur inkomna klagomål och synpunkter sammanställs, analyseras och återkopplas. I det fall som klagomål inkommer direkt till B.RO.-Verksamheten tas de oftast emot utav Verksamhetschef alternativt Bitr.verksamhetschef. Klagomålen följs sedan upp med en utredning där samtliga inblandade uppmanas att skriftligen beskriva situationen kring den uppkomna situationen. Därefter återkopplas detta till den klagande skriftligt och muntligt om så önskas varvid förbättringsåtgärder kan diskuteras fram via återkopplingen med klaganden. Sammanställning och analys Samtliga avvikelserapporter behandlas utav Bitr.Verksamhetschef. gällande beskaffenheten utav avvikelsen tas sedan ställning till huruvida avvikelsen i sig avslutas eller inte. Frekventerade händelser alternativt extraordinära avvikelser föranleder alltid till diskussion mellan inbladade. Vartefter det förs om nödvändigt för utveckling utav verksamheten vidare diskussion i stor grupp på Ap-Träffar alternativt MAS möten. Samverkan med patienter och närstående Patienter och närstående är viktiga aktörer i säker vård. Patienten och de närstående kan med stöd av individuellt anpassad information utforma sin vård tillsammans med vårdgivaren för att öka säkerheten. 9

10 Resultat Avseende måluppfyllelsen gällande övergripande mål och strategier så har vi nått långt med arbetet gällande dispensering utav läkemedel i Apo-Dos. Tyvärr begränsas vi utav tillgängligheten. När det gäller demensvården så kommer den att utvecklas under 2012 då vi erhåller en SilviaSjuksköterska. Arbetsgruppen inom fallprevention kommer att vara klara med sitt arbete inom hösten 2012 varvid vi kommer att angripa detta område under nya infallsvinklar. Vi har under 2011 arbetat i viss utsträckning med att tydligöra nutritionens betydelse samt tydligöra ansvaret för sjuksköterskan. Det omfattande arbetet med att införskaffa ett gemensamt journalsystem har även inneburit att vi har påbörjat arbetet med att avveckla VIPS samt att införa ICF. Detta arbete fortskrider under