Patientsäkerhetsberättelse för B.R.O.-Verksamheten. År Datum och ansvarig för innehållet Flodfält

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse för B.R.O.-Verksamheten År 2012 Datum och ansvarig för innehållet Flodfält Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

2 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet 6 Struktur för uppföljning/utvärdering 7 Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet 7 Uppföljning genom egenkontroll 9 Samverkan för att förebygga vårdskador 9 Riskanalys 9 Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet 10 Hantering av klagomål och synpunkter 10 Sammanställning och analys 11 Samverkan med patienter och närstående 11 Resultat 11 2

3 Sammanfattning Organisationens mål gällande fall är att antalet fall skall minskas. Kommunfullmäktige har antaget målet att minska fallolyckorna med 10 % per år i kommunen. För att komma dit är det tillsatt en tvärprofessionell arbetsgrupp vars syfte var att arbeta fram ett vårdprogram som blev klart under Vidareutvecklingen utav detta är en naturlig indelning utav fallkategorier varvid arbetet prioriteras mot vald kategori. Det arbetas aktivt med att införa ett gemenast journalsystem för både HSL och SoL. Syftet med detta dokumentationssystem är att vidareutveckla kvalitén på vården och på så sätt öka patientsäkerheten. Under 2012 gjordes en omstrukturering av delegeringsförfarandet för att få en smidigare organisation gällande delegeringar och för att tydliggöra omvårdnadspersonalens ansvar i att åta sig en delegering samt förstärka kunskapen gällande läkemedelshantering. Det är numera endast en speciellt utsedd sjuksköterska som ansvarar för delegering av samtligomvårdnads personal. Det är två personer, MAS samt bitr verksamhetschef som ansvarar för all utbildning inför delegering inom såväl läkemedelhantering som diabetes Ett aktivt arbete sker från ledningens sida för att patientsäkerhetskulturen ska genomsyras av ett öppet klimat och på så sätt få bort skuldbeläggandet av den enskilde medarbetaren och istället fokusera på själva händelsen i sig och vilka åtgärder som ska vidtas för att förhindra en upprepning. Denna förskjutning av fokus bör avspeglas i antalet inkomna rapporter. Gällande det ökade antalet patienter med demens eller demensliknande symptom så arbetar vi aktivt efter Socialstyrelsens nationella riktlinjer. I och med att organisationen erhöll en Silviasjuksköterska under 2012 samt två Silviasystrar under 2013 kommer arbetet att intensifieras med att möta kraven på en säker vård avseende demensproblematiken. 3

4 Övergripande mål och strategier Organisationens mål gällande fall är att antalet fall skall minskas. Kommunfullmäktige har antaget målet att minska fallolyckorna med 10 % per år i kommunen. För att komma dit tillsattes en tvärprofessionell arbetsgrupp vars syfte var att arbeta fram ett vårdprogram som blev klart under Implementeringen av vårdprogrammet har legat lite på is under hösten eftersom allt fokus har varit på införandet av det nya dokumentationsprogrammet Treserva. Arbetet med att implementera vårdprogrammet kommer att ta ny fart under Organisationens mål är att minska antalet dispenserade läkemedel i dosetter. Målet är att patientens läkemedel skall doseras via ApoDos. Dosexpedierade läkemedel ger ökad patientsäkerhet eftersom patienten sannolikt i större utsträckning följer förskrivarens ordination. Desssutom sänks läkemedelskostnaden och tidsåtgången för sjuksköterskan minskar. ApoDos är ett verktyg för att minska såväl kassation av läkemedel som påverkan på miljön. Vägen dit styrs utav möjligheten att få registrera patienter i dosapoteket. Trycksår utvecklas oftast då patienten ligger eller sitter länge i samma ställning. Såren kan uppkomma i hemmet, i ambulansen, på akutmottagning, röntgen- eller operationsavdelning, på vårdavdelning eller under rehabilitering. Det är mycket viktigt att kunna identifiera vilka patienter som är i risk för att utveckla trycksår, att sätta in rätta åtgärder och att förmedla denna information vidare vid fortsatt vård av patienten. Arbetet med att förebygga trycksår sker tvärprofessionellt inom de legitimerade personalgrupperna. Vid använder bl.a. oss utav Nortonskalan vid bedömningen. Gällande det ökade antalet patienter med demens eller demensliknande symptom så arbetar vi aktivt efter Socialstyrelsens nationella riktlinjer. I och med att organisationen har erhållit en Silviasjuksköterska under 2012 samt erhåller två Silviasystrar under Arbetet har påbörjats med att starta upp ett demensteam. Mycket utav framtiden avseende B.R.O.-Verksamheten präglas utav utmaningen att forma framtidens demensteam. 4

5 Under året har B.R.O.-Verksamheten interagerat med både yngre samt äldre personer som har en demenssjukdom samt dess anhöriga. Behovsbilden är oerhört komplex Vilket tydliggör vikten utav samarbete mellan de olika professionerna Demens kan grovt delas in i fyra olika kategorier: Senil demens Alzheimers demens Vaskulär demens Frontallobsdemens Samtliga av dessa kategorier kräver en mycket omfattande insats från den kommunala vård och omsorgen varvid frontallobs demens är speciellt krävande då den debuterar i tidig ålder. Även när det gäller rådgivning, stöd och handledning utav kollegor är det av största vikt att de personer som innehar denna spetskompetens är samstämmiga och vana att arbeta tillsammans. Socialstyrelsen anser att all vård, omvårdnad och omsorg för personer med demenssjukdom bör bygga på ett personcentrerat förhållningssätt och multiprofessionellt teambaserat arbete. Socialstyrelsen anser också att hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör ge personalen möjligheter till utbildning som är långsiktig, kombinerad med praktisk träning, handledning och feedback. Att samla den gemensamma kompetens inom en tänkt organisation ger en mängd fördelar varvid socialstyrelsen poängterar det teambaserade arbetet. Ett gott teamarbete sker via den dagliga interaktionen mellan de olika professionerna. Utveckling och utbildning av användarna i det nya dokumentationssystemet Treserva har pågått under Samtidigt som ett nytt datasystem införs så kommer även sökorden att förändras. Tidigare dokumentation har utgått från VIPS-modellen men nu kommer all dokumentation att utgå från ICF - Klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa och Kvalificerade vårdåtgärder (KVÅ). Det leder till ett tydliggörande av vikten av samarbetet mellan sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast. Det är denna modell som används i utbildningarna inom ovanstående yrken och kommer att vara framtidens modell för dokumentation. Systemet kommer att gå i skarp drift i februari Syftet med detta dokumentationssystem är att vidareutveckla kvalitén på vården och på så sätt öka patientsäkerheten. 5

6 Senior Alert Riskbedömningar har påbörjats i slutet av året. Dels med utbildningstillfälle och även med teamträff där kontaktpersonen, omvårdnadsansvariga sjuksköterskan, arbetsterapeuten och sjukgymnasten samverkat i vilka omvårdnadsåtgärder man ska göra för att förebygga ohälsa. Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet All personal uppmanas skriva en avvikelserapport när en händelse upptäcks som medfört eller kunnat medföra skada eller sjukdom hos patienten. Negativa händelser som inte kommer till kännedom är alltid en risk. Detta för att kunna arbeta med att förbättra rutiner. Avsedd blankett finns tillgänglig på intranätet för alla medarbetare. Blanketten är utformad så att avvikelser inom av verksamheten berörda lagrum Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) samt Socialtjänstlagen (SoL) kan beskrivas. Ifylld blankett skickas till Biträdande verksamhetschef för B.R.O. Verksamheten. Varje helgfri vardag läses nyinkomna avvikelser utav Biträdande verksamhetschef för B.R.O. Verksamheten vilket medför att inrapporterade händelser som måste hanteras omgående fångas upp direkt och adekvata åtgärder kan påbörjas. Avvikelsen går sedan till Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) gällande HSL och till berörd Verksamhetschef med avseende på SoL. Samtal med den/de medarbetare som varit inblandad i händelsen sker. På veckoträffar eller arbetsplatsträffar diskuteras de händelser som får till följd att man behöver se över rutiner, kommunikation eller annat. Verksamhetschef samt Biträdande verksamhetschef för B.R.O. Verksamheten för även en kontinuerlig dialog med MAS. På arbetsplatsträffar med avseende på den legitimerade personalen deltar MAS. Detta för att diskutera eventuella förbättringsåtgärder samt utveckla verksamheten. När det gäller medicintekniska produkter så sker handläggning av avvikelser så att avvikelsen rapporteras till läkemedelsverket samt till tillverkaren. Ett aktivt arbete sker från ledningens sida för att få bort skuldbeläggandet av den enskilde medarbetaren och istället fokusera på själva händelsen i sig och vilka åtgärder som ska vidtas för att förhindra en upprepning. Denna förskjutning av fokus bör avspeglas i antalet inkomna rapporter. 6

7 Struktur för uppföljning/utvärdering I de fall det har inträffat eller kunde ha inträffat en händelse som kan eller kunde innebära att patienten utsatts för en vårdskada så skrivs en avvikelse. Tanken bakom avvikelsesystemet är att framröna vad som har hänt och hur man skall undvika detta i framtiden inte på vem som har gjort fel. Då avvikelsen inte föranleder en Lex Maria så tas diskussionen inom organisationen för att kunna belysa vad som kan göras bättre och på så sätt kunna arbeta mer preventivt. En arbetsgrupp som arbetar preventivt främjar aktivt patientsäkerheten. Avvikelsen kan sedan diskuteras på individnivå, i grupp inom organisation eller i grupp utanföregen organisation. Avvikelser i sig eller i syfte att arbeta preventivt kan även diskuteras med MAS i olika forum. Aktiva preventiva handlingar som är exempel på detta är den tvärprofessionella arbetsgrupp som tillsatts för att arbeta med fallprevention. Det är av vikt att patienten alltid informeras om att vårdskada uppstått och ska involveras i utredning av den, samt få återkoppling om vidtagna åtgärder. Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet Under föregående år har rutinerna uppdaterats för hur Bitr. verksamheteschef för B.R.O.-Verksamheten hanterar avvikelser. I samband med detta har en mall utarbetats för att säkerställa att samtliga handlingar inhämtas för att skyndsamt kunna hantera avvikelse rapporten. Under 2012 gjordes en omstrukturering av delegeringsförfarandet för att få en smidigare organisation gällande delegeringar och för att tydliggöra omvårdnadspersonalens ansvar i att åta sig en delegering samt förstärka kunskapen gällande läkemedelshantering. Det är numera endast en speciellt utsedd sjuksköterska som ansvarar för delegering av samtligomvårdnads personal. Det är två personer, MAS samt bitr verksamhetschef som ansvarar för all utbildning inför delegering inom såväl läkemedelhantering som diabetes. 7

8 Organisationen upplever en stor kvalitetsförbättring och en säkring av kvalitén med denna omstrukturering och ett samlat grepp. Fokus har lagts på kunskap och förståelse för att det är potenta läkemedel som patienterna erhåller. Med bara ett fåtal inblandade och en person som ansvarar är det en större säkerhet att samma information går ut till samtliga delegerade. Man får en bättre struktur och ett smidigare förfaringssätt. Under 2012 har 366 personer erhållit delegering. Det har genomförts åtta läkemedelshanterings- och fyra diabetesutbildningar. För den omvårdnadspersonal som skall uppdatera sina kunskapstester har det funnits möjlighet att skriva kunskapsprov varannan vecka. Kunskapsproven som skrivs vart tredje år återföljs alltid av en genomgång och samtal kring provet därefter tar sjuksköterskan ställning till om delegering kan erhållas. Delegeringarna är alltid skriftliga och giltiga maximalt ett år. Delegeringssjuksköterskan kan nås via telefon och e-post, vilket omvårdnadspersonalen uppskattar. Det har påbörjats diskussioner om utökat samarbete över gränserna i hemsjukvården och hemtjänsten och på så sätt få en ännu smidigare organisation gällande delegeringsförfarandet och implementera vikten av att ha rätt kompetens för att utföra HSL-uppdrag. I och med införandet utav Treseva utvecklas även dokumentationsspråket. I Sverige har dokumentationsspråkets uppbyggnad i stort byggt på VIPS-modellen (av välbefinnande, integritet, prevention, säkerhet), inom hälso- och sjukvården struktur med sökord eller rubriker på tre nivåer för att föra anteckningar om patientens omvårdnad i patientjournalen. Omvärden samt Sverige går nu mera över till ICF. Internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (International Classification of Functioning, Disability and Health) (ICF) är ett redskap för att bedöma hela den livssituation en individ befinner sig i, hur olika livsaktivitet fungerar och hur delaktig individen är i samhället. Hänsyn tas till bland annat omgivningens attityder, lagstiftning och utbildning. Samlingstermen för bedömningen är en persons funktionstillstånd. ICF kan också beskriva funktionshindersituationer att man inte är delaktig eller inte kan göra det man skulle vilja göra. Funktionshinder är den negativa aspekten av funktionstillståndet och framträder i första hand vid jämförelse med ett statistiskt normvärde. 8

9 Senior Alert Riskbedömningar har påbörjats i slutet av året. Dels med utbildningstillfälle och även med teamträff där kontaktpersonen, omvårdnadsansvariga sjuksköterskan, arbetsterapeuten och sjukgymnasten samverkat i vilka omvårdnadsåtgärder man ska göra för att förebygga ohälsa. Uppföljning genom egenkontroll Internkontroll i stort åligger MAS varvid interkontroll i texten nedan avser B.R.O.- Verksamheten I stort registreras följande avseende internkontroll. Antalet avvikelser på specifik medarbetare eller avvikelsens innehåll resulterar i muntlig uppföljning utav Bitr. Verksamhetschef samt Verksamhetschef. Granskning utav journaler sker slupmässigt under året med intentioner till dokumentationsförbättring. Kontinuerligt förs undersökningar av om det finns förhållningssätt och attityder hos personalen som kan leda till brister i verksamhetens kvalitet. I den mån det framkommer, analyseras uppgifter från patientnämnder och inhämtande av synpunkter från revisorer och intressenter. Samverkan för att förebygga vårdskador Verksamhetschefen för B.R.O. verksamheten, sjuksköterskorna och medicinskt ansvarig sjuksköterska har under året möten med representanter från vårdvalsenheterna där agendan tangerar utveckling samt utökat samarbete över huvudmannagränserna. Samordnad vårdplanering är också en utmärkt form av överrapportering mellan huvudmännen. Riskanalys Det är särskilt viktigt är att göra riskanalyser då man genomför förändringar i verksamheten så att man inte bygger in farliga, riskfyllda moment i arbetet. I samband med verksamhetsförändringar eller införande av nya metoder eller arbetssätt skrivs alltid en risk och konsekvensanalys eller motsvarande. Dessa analyser arbetas det sedan aktivt med inom ramen för samverkan mellan arbetsgivare samt fackliga 9

10 organisationer samt med den enskilde medarbetaren. Styrkan inom B.R.O. Verksamheten avseende detta spörsmål är dess naturlighet att samverka mellan samtliga professioner således inte bara mellan professioner som betecknas såsom hälso- och sjukvårdsmedarbetare. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Lagen säger att hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet kan upprätthållas. Genom att möjliggöra för personal att rapportera risker och händelser som har eller hade kunnat medföra en vårdskada och genom att säkerställa att de utreds, sammanställs, analyseras och återkopplas uppfylller man lagkravet. Personalens klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet ska också enligt SOSFS 2011:9 5 kap 3 tas emot och utredas. Avseende avvikelserna har detta ämne redan behandlats enligt ovan. Syftet med att uppmuntra medarbetarna till att kritiskt granska sin egen verksamhet är att arbeta patientsäkert. För att implementera detta i verksamheten krävs en lyhördhet för medarbetarnas åsikter som ett diskussionsforum där händelser och förbättringar kan klarläggas. Våra forum för detta är AP-träffar samt MAS-möten där vi öppet diskuterar förbättringar. Syftet med att diskutera tvärvetenskapligt och inte organisationsbundet är att samtliga med ansvar inom patientsäkerheten kan göra sin röst hörd och vara med och påverka. Samtidigt kan de som sitter i ansvariga positioner snabbt komma tillrätta med kärnfrågorna och agera oavsett organisationstillhörighet. Hantering av klagomål och synpunkter I det fall som klagomål inkommer direkt till B.R.O.-Verksamheten tas de oftast emot utav Verksamhetschef alternativt Bitr.verksamhetschef. Klagomålen följs sedan upp med en utredning där samtliga inblandade uppmanas att skriftligen beskriva situationen kring den uppkomna situationen. Därefter återkopplas detta till den klagande skriftligt och muntligt om så önskas varvid förbättringsåtgärder kan diskuteras fram via återkopplingen med klaganden. 10

11 Sammanställning och analys Samtliga avvikelserapporter behandlas utav Bitr.Verksamhetschef gällande beskaffenheten utav avvikelsen, sedan tas ställning till huruvida avvikelsen i sig avslutas eller inte. Frekventerade händelser alternativt extraordinära avvikelser föranleder alltid till diskussion mellan inbladade. Vartefter det förs om nödvändigt för utveckling utav verksamheten vidare diskussion i stor grupp på AP-träffar alternativt MASmöten. Samverkan med patienter och närstående Patienter och närstående är viktiga aktörer i säker vård. Patienten och de närstående kan med stöd av individuellt anpassad information utforma sin vård tillsammans med vårdgivaren för att öka säkerheten. Resultat Avseende måluppfyllelsen gällande övergripande mål och strategier så har vi nått långt med arbetet gällande dispensering utav läkemedel i ApoDos. Tyvärr begränsas vi utav tillgängligheten. När det gäller demensvården så kommer den att utvecklas under 2013 då teamet bestående utav en Silviasjuksköterska, två Silviasystrar, en arbetsterapeut samt en sjukgymnast kommer att arbeta ihop. Vi har under 2012 arbetat vidare med att tydligöra nutritionens betydelse samt tydligöra ansvaret för sjuksköterskan. Det omfattande arbetet med att införskaffa ett gemensamt journalsystem har även inneburit att vi har påbörjat arbetet med att avveckla VIPS samt att införa ICF och KVÅ. Detta arbete fortskred under 2012 och kommer att gå i drift under Under 2012 gjordes en omstrukturering av delegeringsförfarandet för att få en smidigare organisation gällande delegeringar och för att tydliggöra omvårdnadspersonalens ansvar i att åta sig en delegering samt förstärka kunskapen gällande läkemedelshantering. 11