Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse 2017 Soltorps Äldreboende

2 Mall för patientsäkerhetsberättelse i Sollentuna kommun All text som är inom rutorna är hjälptext och rutor med innehåll ska tas bort när ni skrivit klart. Rubriker och underrubriker ska vara kvar även om ni inte kan fylla i något under just den rubriken ex. ni har inte haft någon åtgärd gällande MTP. Då beskriver ni i så fall att ni inte haft det, lämna ingen rubrik tom. Kom ihåg att beskriva verksamhetsnivå alltså vad som gjorts på just din verksamhet (inte patientnivå eller bolagsnivå). Exempel på vårdskador eller vårdskadeområden är: fall, trycksår, nutrition, läkemedelsrelaterade problem, vårdrelaterade infektioner, medicintekniska produkter, information, dokumentation och informationsöverföring. Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet 2017 Verksamheten hade under 2017 uppsatta mål gällande riskbedömningar i Senior-Alert, Fallprevention, dokumentation, digital registrering för delegeringar via journalsystemet Safe- Doc samt fortsatt efterlevnad och utbildning inom Basal vårdhygien i syfte att minska smittspridning. Utbildningar genomfördes i fallprevention och basal vård hygien. Riskbedömningar och digital registrering av delegeringar fick stå något tillbaka då verksamheten var planerad att byta utförare och viss oro av naturliga skäl sprider sig bland medarbetarna. Ansvar för patientsäkerhetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2, p 1 Förenade Care har ansvar för vården och omsorgen upp till sjuksköterskenivå. Verksamhetschefen har det yttersta ansvaret för organisationen av vård och omsorg samt driften på enheten. Varje avdelning har en omvårdnadsansvarig sjuksköterska som tillika är gruppledare för avdelningen. Dessa sjuksköterskor är ansvariga för Hälso- och sjukvården på verksamheten. Verksamheten är bemannad med sjuksköterska dygnet runt, samtliga dagar. Arbetsterapeut och sjukgymnast utför ADL- och förflyttningsbedömning på samtliga vårdtagare. Tillsammans ansvarar dessa professioner för utprovning av hjälpmedel, utför fallriskbedömningar när så efterfrågas av sjuksköterska, handleder och utbildar personal i förflyttningsteknik och handhavandet av hjälpmedel, både individuellt som i grupp. För läkarinsatserna ansvarar Legevisitten på uppdrag av Stockholms läns landsting. Läkare besöker enheten en gång per vecka för rond samt när behov uppstår. Vidare är ansvarig läkare tillgänglig kontorstid för telefonrådgivning. Under kvällar, helger och nätter ansvarar Legevisittens egen jourberedskap som nås via telefon och kommer till boendet när så krävs. Klagomål och synpunkter SFS 2010:659, 6 kap. 4, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 Synpunkter och klagomål lämnas till verksamheten på särskild blankett. De kan även lämnas muntligt till tjänstgörande personal som skriver ner detta på särskild blankett. Klagomål och

3 synpunkter kan lämnas anonymt. Samtliga klagomål och synpunkter utreds av verksamhetschef efter det att händelsen kommit till verksamhetschefens kännedom. Ärendet dokumenteras enligt kvalitetssystemet. Inblandade hålls fortlöpande informerade samt beställarens representant. Rutiner för att identifiera risker i verksamheten SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 När risker uppmärksammas på verksamheten skrivs en avvikelse enligt gällande rutin. Avvikelsen utreds omgående av verksamhetschef som kallar samman grupp bestående av de olika funktioner som finns representerade på verksamheten, det kan exempelvis vara sjuksköterska, omvårdnadspersonal, rehab, läkare samt Silviasyster. Patient och närstående informeras omgående och ifall behov finns kallas samtliga parter till vårdplaneringsmöte. Rutiner för egenkontroll, vilken egenkontroll som genomförts under året samt hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet SOSFS 2011:9 5 kap. 2 SFS 2010:659, 6 kap. 4, SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 Verksamhetens kvalitetssystem stipulerar att verksamheten skall utföra egenkontroller med jämna mellanrum. Resultaten från dessa egenkontroller analyseras av verksamhetschef och medarbetare för att utmynna i handlingsplaner. Avvikelser sammanställs och gås igenom varje månad i verksamhetens avvikelseråd. Information kring dessa presenteras på arbetsplatsträffar som verksamheten har varje månad. Rapporteringsskyldigheten som åligger hälso- och sjukvårdspersonalen informeras vid anställningstillfället samt årligen på arbetsplatsträffar. Samtlig personal på verksamheten är skyldig att rapportera eventuella risker eller händelser som kan medföra vårdsskada enligt verksamhetens avvikelsesystem, blanketter finns för de olika avvikelser som kan uppstå. Egenkontroller som genomförts under året Under året har egenkontroll genomförts gällande nattfasta vid två tillfällen, lagefterlevnad löpande under året, HSL alla delar kontrollerad vid ett tillfälle. Rutiner för händelseanalyser vid allvarlig händelse (ex Lex Maria) SFS 2010:659, 3 kap. 3 Avvikelse upprättas och lämnas till verksamhetschefen enligt gällande rutiner. Verksamhetschefen ansvarar för att utreda händelsen enligt den mall som finns för ändamålet i dokumentationssamlingen hos Sollentuna Kommuns Medicinskt Ansvariga Sjuksköterska. Sammanställning och analys SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 Avvikelser analyseras och sammanställs i verksamhetens avvikelseråd som träffas regelbundet en gång per månad. I de fall mönster eller handlingsplan rekommenderas

4 återkopplar avvikelserådet till omvårdnadsansvarig sjuksköterska som tillsammans med berörd personal tar fram handlingsplan. Information kring detta sprids via omvårdnadsmöten samt arbetsplatsträffar. Berörda informeras kontinuerligt i processen. En samanställning görs en gång per år till ledningens genomgång. De vanligaste avvikelserna/incidenter i verksamheten, samt totala antalet i varje kategori Utebliven dos, 22 stycken. Antal personer som fallit, 89 stycken. Antal trycksår som uppkommit på enheten, 1 stycken. Antal avvikelser där händelseanalys är genomförd, 2 stycken. HSL-Insats legitimerad personal, 3 stycken. Risker och åtgärdsbehov som identifierats under 2017 Utebliven medicin till patienterna. Förståelse och insikt av vikten av att patienterna får sina mediciner, utbildning till omvårdnadspersonalen. Många olika personer som fallit. Viktigt med implementering av fallprevention. Förståelse för uppdraget hos den legitimerade personalen. Åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 1-2

5 Övrigt: Samverkan för att förebygga vårdskador SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 Samarbete med läkarorganisationen Legevisitten när det gäller patientsäkerhetsarbete, detta gäller framför allt i frågor rörande läkemedel, hälsa och nutrition. Samarbete förs även med tandläkarorganisationer Oral Care. Detta samarbete är av yttersta vikt för att upprätthålla god munhälsa och nutrition. Samverkan finns även med Vårdhygien SLL. Samverkan sker med samtliga professioner representerade på verksamheten. Samverkan med patienter och närstående SFS 2010:659 3 kap. 4 Genom vårdplaneringsmöten, vårdinformationsmöten samt kontinuerlig kontakt med omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Informationssäkerhet HSLF-FS 2016:40, 7 kap. 1

6 Resultat SFS 2010:659, 3 kap. 10 p 3 Övrigt: Mål för patientsäkerhetsarbetet 2018 SFS 2010:659, 3 kap. 1 och SOSFS 2011:9, 3 kap. 1 Verksamheten tas över av annan entreprenör.