Patientsäkerhetsberättelse

Storlek: px
Starta visningen från sidan:

Download "Patientsäkerhetsberättelse"

Transkript

1 Patientsäkerhetsberättelse SOS Alarm 2013 Patientsäkerhetsenheten Sylvia Myrsell

2 Inledning SOS Alarm är en enskild vårdgivare med verksamhet vid 15 SOS-centraler från Luleå i norr till Malmö i söder. Syftet med patientsäkerhetsberättelsen är att ge en övergripande beskrivning av SOS Alarms arbete med patientsäkerhet som en del i det systematiska kvalitetsarbetet. Som grund för det systematiska kvalitetsarbetet finns SOS Alarms ledningssystem som utgår från kraven i Socialstyrelsens föreskrifter för systematiskt kvalitetsarbete, SOSFS 2011:9. Ledningssystemet ingår i SOS Alarms kvalitetsmanual. SOS Alarm bedriver ett systematiskt förbättringsarbete bl.a. med fokus på att finna orsaker och vidta åtgärder vid identifierade risker och brister. Riskanalyser och händelseanalyser genomförs enligt handboken för patientsäkerhetsarbete Riskanalys och händelseanalys framtagen av Socialstyrelsen i samverkan med Stockholms läns landsting, Landstinget i Östergötland och Sveriges kommuner och landsting. Detta säkerställer ett strukturerat arbete vid utredningar och analyser. Patientsäkerhetsenheten (PSE) vid SOS Alarm arbetar i ett nationellt perspektiv och riskbedömer och genomför händelseanalyser. PSE samverkar med SOS vård, SOS Alarms chefläkare och lokala chefer vid bedömning av händelser som har identifierats som en vårdavvikelse. Ansvarig för det lokala kvalitetsarbetet vid SOS-centralerna är respektive lokal produktionschef. Till deras hjälp vid bedömningar av vårdavvikelser finns vårdchefer, vårdutvecklare och PSE. Ansvarig för patientsäkerhetsberättelsen är Sylvia Myrsell, chef för Patientsäkerhetsenheten. Sida 2 av 13

3 Innehållsförteckning Inledning 2 Innehållsförteckning 3 1 Vårdgivaren SOS Alarm Allmänt Patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete 5 2 Rutiner och riktlinjer 5 3 Avvikelsehantering och förbättringsarbete 6 4 Uppföljning och egenkontroll 7 5 Patientsäkerhetsarbetet under Källor till avvikelser Anmälningar enligt Lex Maria Ärenden från Socialstyrelsen och IVO Ärenden från Patientnämnden Förfrågningar från LÖF 11 6 Åtgärder 12 Sida 3 av 13

4 1 Vårdgivaren SOS Alarm 1.1 Allmänt Vårdgivaren SOS Alarm arbetar med patientsäkerheten i fokus och bedriver ett systematiskt och kontinuerligt kvalitets- och förbättringsarbete. Utgångspunkten är att uppfylla kraven på en god vård, vilket innebär att vi strävar efter en patientfokuserad, ändamålsenlig, säker och jämlik vård som ges i rätt tid till den hjälpbehövande. SOS Alarm är en privat vårdgivare och lyder därmed under hälso- och sjukvårdens regelverk. Detta gäller såväl på ledningsnivå som den enskilde medarbetaren i rollen som hälso- och sjukvårdspersonal. I SOS Alarms vårdgivaransvar ingår att bedöma och prioritera vårdärenden samt att dirigera ambulanser. SOS Alarm utgör en viktig första länk i vårdkedjan och bedriver verksamhet vid 15 larmcentraler från Luleå i norr till Malmö i söder. Ett vårdärende resulterar i många fall i en ambulansresa. I de fall bedömningen blir att det inte föreligger ett ambulansbehov blir ärendet patientstyrt. 1 Kriterierna för de olika prioriteterna följer den definition som anges i Socialstyrelsens föreskrifter, SOSFS 2009:10, om ambulanssjukvård m.m. Prio 1 - Akuta livshotande symtom eller olycksfall. Prio 2 - Akuta men inte livshotande symtom. Prio 3 - Övriga uppdrag med vård- eller övervakningsbehov där rimlig väntetid inte bedöms påverka en patients tillstånd. Enligt SOS Alarms medicinska beslutsstöd (Medicinskt index) innebär prio 1 livshotande eller potentiellt livshotande symtom. Indikationer på andningsstopp och hjärtstopp är fara-för-liv och genererar omedelbart prio 1 och ambulans larmas ut omgående så snart adress är fastställd. Som potentiellt livshotande räknas bl.a. tillstånd med symtom på sviktande vitala parametrar (andning, medvetande och cirkulation). Det finns därutöver tillstånd med bibehållna vitala parametrar som ändå resulterar i att en ambulans larmas ut enligt prio 1. Medicinskt index är ett symtombaserat beslutsstöd och det är alltid den hjälpbehövandes symtom som ska styra prioriteringen. I prioriteringstjänsten ingår, att utifrån en vårdintervju, bedöma behovet av ambulans och bestämma prioritet på ärendet med hänsyn till de symtom som framkommer i samtalet. Även om bedömningen blir att det inte föreligger ett ambulansbehov kan annat vårdbehov finnas och den hjälpsökande kopplas eller hänvisas då till annan vårdgivare. 1 Med patientstyrning avses hänvisning till att stanna hemma, annat tranportsätt, annan vårdgivare eller Giftinformationscentralen Sida 4 av 13

5 I dirigeringstjänsten ingår att larma ut resurser utifrån bedömd prioritet. Prio 1 och 2 är akuta uppdrag, medan prio 3 tilldelas ambulans med hänsyn till beredskapsläget. Enligt Socialstyrelsens föreskrifter om ambulanssjukvård ska ett landsting som anlitar en larmcentral för larmning av ambulans i avtal reglera centralens rätt att disponera ambulanser. 1.2 Patientsäkerhet och systematiskt kvalitetsarbete Avvikelsehanteringen är en viktig del i SOS Alarms förbättringsarbete och utgår från SOS alarms ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete, vilket är ett kapitel i SOS Alarms kvalitetsmanual. Ledningssystemet är uppdaterat i enlighet med SOS Alarms föreskrifter och allmänna råd, SOSFS 2011:9, om systematiskt kvalitetsarbete. Patientsäkerhetsenheten (PSE) vid SOS Alarm arbetar i ett nationellt perspektiv och riskbedömer och genomför händelseanalyser. PSE är organisatoriskt en central stödfunktion och består av en chef och fyra utredare. De huvudsakliga uppdragen är att bedöma patientsäkerhetsrisken vid vårdavvikelser, utreda ärenden genom händelseanalyser och vid behov leda eller medverka vid riskanalyser. Enheten medverkar även i egenkontroll och uppföljning av SOS Alarms vårdverksamhet. PSE samverkar med SOS vård och lokala chefer vid SOS-centralerna vid bedömning av händelser som har identifierats som en vårdavvikelse. Enheten har även ett nära samarbete med SOS Alarms chefläkare som är medicinskt stöd och fattar beslut om anmälan enligt Lex Maria utifrån bedömd patientsäkerhetsrisk. När en avvikelse har inneburit vårdskada eller risk för sådan ansvarar PSE för utredningen av ärendet. Återkoppling sker kontinuerligt mellan berörda aktörer, såväl internt som i vissa fall externt. Närmaste chef i linjen är ansvarig för att information och återkoppling sker till berörda medarbetare på respektive SOS-central. Avvikelser som har sin grund i klagomål på bemötande, men där den medicinska hanteringen av ärendet har skötts korrekt, handläggs och utreds i första hand av lokala chefer på berörda SOS-centraler. Resultat och erfarenheter från avvikelsearbetet är en central del i utveckling och förbättring av verksamheten och viktigt i en lärande process. SOS Alarm arbetar för en öppen patientsäkerhetskultur med målsättningen att medarbetarna ska känna sig delaktiga och trygga i förbättringsarbetet. 2 Rutiner och riktlinjer SOS Alarm har fastställda rutiner för avvikelsehantering och patientsäkerhetsarbete. Rutinerna innebär att alla identifierade avvikelser ska registreras i ett avvikelsehanteringssystem Marval. Marval har en särskild del (Marval Q-med) där vårdavvikelser med sekretesshandlingar såsom patientjournaler registreras. Detta garanterar att sekretessuppgifter inte sprids och att personuppgifter hanteras på ett korrekt och säkert sätt. Sida 5 av 13

6 Interna Riktlinjer för patientsäkerhetsarbete i Q-med har setts över och publicerats i en uppdaterad version under SOS Alarms medicinska beslutsstöd, Medicinskt index, uppdateras kontinuerligt när ett behov har identifierats. En mer genomgripande översyn har påbörjats och kommer att genomföras under Verksamhetschef vård är ansvarig för att arbetet genomförs enligt fastställd projektplan. En övergripande beskrivning av processen vård, inklusive delprocesser, finns i SOS Alarms Kvalitetsmanual. Syftet med processbeskrivningen är att förtydliga befintliga operativa riktlinjer och rutiner få ett säkerställa ett enhetligt arbetssätt som i sin tur är borgar för en god vård med hög patientsäkerhet. 3 Avvikelsehantering och förbättringsarbete Avvikelsehanteringen är en viktig del i ett förbättringsarbete. SOS Alarms system för avvikelser, Marval, gör det möjligt att följa upp såväl antalet registrerade avvikelser som bedömning, hantering och uppföljning av vidtagna åtgärder i respektive ärende. SOS Alarm har enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) 3 kap. 5 en skyldighet att anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Ansvarig för beslutet att en händelse ska anmälas enligt Lex Maria är SOS Alarms chefläkare och, i dennes frånvaro, chefen för Patientsäkerhetsenheten. Vid en vårdavvikelse görs en initial bedömning av händelsen. Bedömning av patientsäkerhetsrisken görs utifrån allvarlighetsgraden i händelsen och risken för att det kommer att upprepas. Riskbedömningen utgår från matrisen i handboken för patientsäkerhetsarbete, Riskanalys och händelseanalys 2, och graderas enligt följande i Marval Q-med: 0 = ingen patientsäkerhetsrisk 1 = liten patientsäkerhetsrisk 2 = måttlig patientsäkerhetsrisk 3 = stor patientsäkerhetsrisk 4 = mycket stor patientsäkerhetsrisk När en avvikelse som har inneburit en allvarlig vårdskada eller risk för sådan (riskfaktor 3 eller 4) har identifierats görs en händelseanalys enligt handboken för patientsäkerhetsarbete. Denna händelseanalys är en systematisk genomgång och omfattar faktainsamling, händelseförlopp, orsaksanalys, åtgärdsförslag och uppföljning. Avsikten är att i ett så tidigt skede som möjligt identifiera orsaker och risker och ta fram åtgärdsförslag. Händelseanalyserna genomförs under ledning av Patientsäker- 2 Länk till handboken: ( Sida 6 av 13

7 hetsenheten. En avvikelse där patientsäkerhetsrisken bedöms till 3 eller 4 leder vanligtvis till en anmälan enligt Lex Maria. Utifrån identifierade orsaker i en avvikelse vidtas förbättringsåtgärder för att minska och, om möjligt, eliminera risken för att det ska upprepas. 4 Uppföljning och egenkontroll Den första initiala bedömningen i ett vårdärende görs av en SOS-operatör utifrån fastställda frågor i Startkort vård och omfattar vitala parametrar (andning, medvetande, cirkulation) samt andra allvarliga tillstånd. Syftet är att snabbt identifiera om det föreligger fara för liv. Ett vårdärende klassificeras utifrån Starkort vård som fara för liv, brådskande eller övrig vård. Ärendet bedöms sedan med en fördjupad vårdintervju utifrån Medicinskt index. Bedömning och prioritering av ärendet ska utgå från kriterierna i beslutsstödet. Egenkontroll genom samtalsavlyssning sker huvudsakligen genom att: En vårdutvecklare lyssnar och bedömer samtal utifrån en fastställd mall med fokus på följsamhet till Medicinskt index. En vårdutvecklare lyssnar tillsammans med en grupp på 4-6 medarbetare på samtal som de har bedömt och prioriterat. Gruppen diskuterar och reflekterar över hur samtalen har bedömts. Närmaste chef lyssnar tillsammans på minst tre samtal med var och en av sina medarbetare med fokus på medarbetarens attityd och bemötande samt hantering av samtalen. Detta inkluderar alla typer av samtal och gäller inte endast vårdsamtal. Det medför att något exakt antal för andelen vårdsamtal inte kan anges. Under 2013 har 1500 samtal följts upp av vårdutvecklare. Lokala produktionschefer och gruppchefer har genomfört uppföljning av samtal enligt fastställda riktlinjer. Uppföljningarna genomförs utifrån en fastställd mall med ett antal frågor som ska besvaras. Beroende på att uppföljning genomförs utifrån olika fokus varierar frågorna i mallarna. Exempel på fokus är medicinsk bedömning och rådgivning vid identifierat ambulansbehov, korrekt bedömning vid patientstyrning, bemötande i samtalet. Fokusområden kan bestämmas utifrån identifierade riskområden vid bedömning av ärenden. Ett nyckeltal som följs upp årligen är att Medicinskt index ska följas helt eller delvis till 95 %. Sedan detta nyckeltal började att mätas har målet alltid uppfyllts enligt fastställd nivå. Sida 7 av 13

8 Utöver ovan beskrivna modell för egenkontroll och uppföljning av samtal har ytterligare ca 3500 samtal avlyssnats och bedömts. Dessa samtal ryms inom de ärenden som är registrerade som avvikelser i Marval Q-med och är avlyssnade och utredda i enlighet med interna riktlinjer. Dessa samtal är inte bedömda utifrån en fastställd mall, utan ingår som en viktig del i utredningen av respektive avvikelse och därmed också i det systematiska förbättringsarbetet. Under 2013 har således drygt 5000 vårdsamtal avlyssnats och bedömts. Uppföljning av verksamheten är viktiga delar i förbättringsarbetet och en förutsättning för att bedriva ett systematiskt kvalitetsarbete enligt fastställt ledningssystem. SOS Alarm strävar efter att ytterligare förbättra den systematiska egenkontrollen genom utökad samtalsuppföljning och journalgranskning. Det är en viktig del i att följa upp om vidtagna åtgärder har gett förväntat resultat och bidragit till förbättringar. 5 Patientsäkerhetsarbetet under 2013 Avvikelser som via olika källor kommer till SOS Alarms kännedom hanteras alltid enligt gällande rutin. Det innebär att det initialt görs av genomgång av händelsen för att bedöma patientsäkerhetsrisken. Ärenden med patientsäkerhetsrisk 0-2 hanteras och utreds lokalt av respektive chefer på berörda SOS-centraler. Vad gäller ärenden med patientsäkerhetsrisk 3-4 leds utredningen alltid av PSE. För att få en enhetlig bedömning görs riskbedömningen av PSE utifrån fastställda kriterier enligt tidigare beskrivning. Under 2013 har 690 ärenden registrerats i Marval Q-med. Ärendena är fördelade på alla SOS-centraler och storstadscentralerna Stockholm (157), Göteborg (144) och Malmö (86) har den största andelen registrerade ärenden till antalet. Sett till antalet registrerade avvikelser i förhållande till antal hanterade ärenden är siffrorna procentuellt jämförbart med de flesta mindre SOS-centraler. Resterande registrerade ärenden är fördelat på övriga SOS-centraler med allt från 10 ärenden för de minsta centralerna till 50 på medelstora centraler. Ett par centraler har få avvikelser registrerade, men förklaringen ligger i att dessa centraler hanterar vårdärenden i mycket liten omfattning. Att en SOS-central har ett relativt stort antal registrerade avvikelser tyder på ett aktivt och systematiskt förbättringsarbete. 5.1 Källor till avvikelser Avvikelser inkommer huvudsakligen via: Patient eller närstående Medarbetare Inspektionen för vård och omsorg Annan vårdgivare Uppföljning av verksamheten genom egenkontroll Sida 8 av 13

9 Patientnämnden Media 5.2 Anmälningar enligt Lex Maria SOS Alarm har under 2013 identifierat 31 ärenden med allvarlig vårdskada eller risk för sådan och dessa ärenden har enligt beslut av SOS Alarms chefläkare anmälts enligt Lex Maria enligt kraven i patientsäkerhetslagen 3 kap. 5. Då flera av händelserna har kommit till Patientsäkerhetsenhetens kännedom under senare delen av 2013 och i början av 2014 pågår utredning av vissa av dessa ärenden fortfarande. I de flesta ärenden som anmäls enligt Lex Maria är bedömningen att patientsäkerhetsrisken beror på att ambulansen av någon anledning har blivit fördröjd eller att det inte har larmats ut någon ambulans. Ärendet har tilldelats en för låg prioritet i förhållande till patientens symtom. Det har i sin tur medfört längre väntetid än önskvärt för patienten innan ambulans är på plats. Ärendet har blivit patientstyrt dvs. att bedömningen har blivit att det inte har förelegat ett ambulansbehov. Med facit i hand borde en ambulans ha tilldelats ärendet. En identifierad risk är när den hjälpsökandes adress blir felpositionerad på kartan. Detta ger i sig en fördröjning som, framför allt vid prio 1-uppdrag, innebär en risk för patienten. Det har blivit fördröjning vid dirigeringen trots att ärendet är korrekt prioriterat och rätt positionerat i kartan. Detta innebär särskilt stor risk när det händer vid prio 1-uppdrag. Ovanstående risker har även tidigare identifierats och åtgärder har vidtagits och är planerade att vidtas. Det pågår ett ständigt arbete med att identifiera orsaker och vidta åtgärder för att minska riskerna. Vid bedömning av patientsäkerhetsrisken har de flesta ärenden värderats till risk 3 (stor risk för vårdskada). I tre fall har bedömningen värderats till risk 4 (mycket stor risk för vårdskada). Antalet anmälningar enligt Lex Maria har ökat de senaste åren. Flera orsaker finns sannolikt att finna som förklaring till detta. En viktig orsak till ökningen är att SOS Alarm bedriver ett alltmer systematiskt arbete med avvikelser jämfört med tidigare. Anmälningarna från patient/närstående har ökat, vilket leder till att vi fångar upp fler allvarliga avvikelser. SOS Alarms medarbetare har blivit mer medvetna om patientsäkerhetsarbetet och skriver in fler händelser i vårt system för förbättringar och avvikelser (Marval). SOS Alarms egenkontroll och uppföljning av ärenden har förbättrats och genomförs på ett alltmer strukturerat sätt. Sida 9 av 13

10 Detta tillsammans leder till ett förbättrat patientsäkerhetsarbete och det ökade antalet anmälningar ska ses som ett resultat av detta och inte ur ett negativt perspektiv. Om vi inte finner bristerna och kan utreda orsaker och hitta åtgärder kan vi heller inte systematiskt utveckla verksamhetens kvalitet. Respektive anmälan presenteras med en kort beskrivning på SOS Alarms webbsida. ( etsenhet/) 5.3 Ärenden från Socialstyrelsen och IVO Under 2013 har 42 anmälningsärenden kommit från Socialstyrelsen t.o.m. 31/5 och Inspektionen för vård och omsorg (IVO) fr.o.m. 1/6. Dessa ärenden har initialt bedömts av Patientsäkerhetsenheten i syfte att bedöma patientsäkerhetsrisken. Patientsäkerhetsenheten har ansvarat för utredningarna som görs i samverkan med vårdchefer och lokala chefer vid berörda SOS-centraler. De flesta klagomålen från myndigheten gäller missnöje med lång väntetid på ambulans eller att det inte kom någon ambulans alls, vilket oftast har sin grund i bedömning och prioritering av ärendet. I vissa fall finns även klagomål på bemötandet i samtalen. Orsaksanalyser visar att i flera fall har patientens symtom missuppfattats eller tolkats fel. Detta har i flera fall lett till att inte korrekt kapitel i Medicinskt index har använts, vilket i sin tur har inneburit att intervjustöd och råd inte har gett ett optimalt stöd för bästa möjliga bedömning och prioritering. Det är en grannlaga uppgift att genom telefonintervju göra snabba och korrekta bedömningar vid akuta och ibland livshotande tillstånd. SOS Alarm har under 2013 fortsatt arbetet med att se över vad som kan göras för att ge bättre stöd för medarbetarna vid intervju och bedömning. Förändringar i Medicinskt index görs kontinuerligt vid identifierade behov. Det pågår även ett större arbete med att utveckla det medicinska beslutstödet och detta arbete kommer att ytterligare utvecklas under En anledning till ambulansens fördröjning har i vissa fall berott på att ärendet har blivit felpositionerat i kartan med den följden att ambulansen har kört till fel adress. Vilka åtgärder som har vidtagits och som är planerade beskrivs under 5.4 Anmälningar enligt Lex Maria. I ett mindre antal fall beror lång väntan på ambulans på brister i dirigeringen av ambulanserna. Orsakerna till att detta sker är dels den mänskliga faktorn och dels att kartstödet inte har fungerat optimalt vad gäller positionering av var tillgängliga bilar befinner sig. Socialstyrelsen/IVO har genomfört verksamhetstillsyn vid tre SOS-centraler under 2013 Luleå, Östersund och Malmö. I samtliga beslut beskriver tillsynsmyndigheten att man är nöjd med det patientsäkerhetsarbete som bedrivs vid SOS Alarm. Socialstyrelsen öppnade under 2012 ett initiativärende med anledning av en händelse i Östergötland. Beslutet kom i maj 2013 och myndigheten var nöjd med de åtgärder som SOS Alarm hade vidtagit för att stärka patientsäkerheten. Sida 10 av 13

11 5.4 Ärenden från Patientnämnden Patientnämndsärenden omfattar i huvudsak klagomål på bemötande och andra frågeställningar som inte har medicinsk grund. En bedömning av patientsäkerhetsrisken görs alltid initialt för att inte missa eventuell vårdskada eller risk för vårdskada. Ärenden från Patientnämnden hanteras av närmaste chef då det gäller klagomål på bemötande. Patientsäkerhetsenheten och vårdchef hjälper till att utreda ärendet i de fall detta är befogat utifrån en identifierad risk för patienten. Antalet ärenden från Patientnämnden under 2013 var 23 stycken. Lex Maria Socialstyrelsen/IVO PaN Diagram över fördelningen av ärenden 5.5 Förfrågningar från LÖF SOS Alarm har fått 10 ärenden från LÖF (Landstingens ömsesidiga försäkringsbolag) med begäran om att få del journalhandlingar upprättade vid SOS Alarm. Sida 11 av 13

12 6 Åtgärder SOS Alarm bedriver ett ständigt förbättringsarbete genom att se över och uppdatera system och gällande riktlinjer och rutiner. SOS Alarms ledningssystem följer Socialstyrelsens föreskifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Ledningssystemet ingår som en del av SOS Alarms Kvalitetsmanual som i sin tur följer kvalitetsstandarden ISO Under 2013 har en omorganisation genomförts för att tydligare belysa SOS Alarms ansvar och uppdrag som vårdgivare. Rollerna inom SOS Vård tydliggjordes vad beträffar funktion och ansvar. Det har varit fortsatt fokus på att säkerställa att det finns ett bra stöd för medarbetarna då det gäller att bedöma vitala parametrar (andning, medvetande, cirkulation). Detta är fortfarande ett identifierat riskområde och arbetet fortsätter med att såväl ge ett bättre stöd i startkort vård och Medicinskt index som att ge medarbetaren en god kunskap i riskerna med svikt i vitala parametrar. En projektplan har upprättats för en genomgripande översynen av Medicinskt index och dess integrerade funktioner. En arbetsgrupp och en styrgrupp har tillsatts för det fortsatta arbetet där även landstingen kommer att bjudas in. Projektet är prioriterat och kommer att fortgå under Det nuvarande Medicinska indexet uppdateras dock fortlöpande utifrån identifierade behov oaktat projektarbetet med den genomgripande översynen. SOS-skolan har ett nära samarbete med SOS Vård och Patientsäkerhetsenheten i syfte att utveckla och förbättra såväl grundutbildning som fortbildning. Vid regelbundna möten diskuteras vad som framkommer i förbättringsarbetet och vad SOSskolan kan behöva lyfta fram som viktiga områden i utbildningarna. Nya e-kurser har utformats i utbildningsplattformen Arena vad gäller prioriteringsuppdraget. Vårdveckan i grundutbildningen har utökats med en dag. Översyn pågår om möjlighet finns att utöka vårddelen i utbildningen ytterligare. Med anledning av ett ökat antal identifierade felpositioneringar har frågan om att på bästa sätt säkerställa adress lyfts upp till diskussion på arbetsplatsträffar. En arbetsgrupp har tillsatts under hösten 2013 med uppdraget att söka orsaker och komma med förslag på lösningar till SOS Alarms ledningsgrupp. Detta arbete fortsätter under våren En dialog har förts med Post- och telestyrelsen (PTS) angående avsaknad av kommun-id vid viss IP-telefoni. Det blir allt vanligare att samtal till 112 rings från mobiltelefoner, vilket innebär att det inte blir en exakt positionering av adressen såsom sker när samtalet kommer från en fast telefon utan IPtelefoni. Det går dock inte att se att risken för felpositionering på grund av mobiltelefoni eller IP-telefoni är större än med fast telefoni. SOS Alarm är delaktigt i ett flertal nationella forskningsprojekt, där syftet är att öka kvaliteten i utalarmeringen ur ett medicinskt perspektiv. SOS Alarms har varit delaktiga i introduktionen av SAMS (Saving More lives in Sweden) till flera landsting. Sida 12 av 13

13 Detta är ett projekt som innebär att hjärtstoppsbehandling utanför sjukhus intensifieras. Tjänsten SMS-livräddare har utökats och SOS Alarm har en viktig roll för att denna tjänst ska fungera. En registrering av var hjärtstartare finns tillgängliga medför att snabb information kan delges den som ringer till 112 om ett hjärtstopp. Dessa tre projekt tillsammans kommer med all sannolikhet att ytterligare öka överlevnaden vid hjärtstopp utanför sjukhus. SOS Alarm har valt att presentera anmälningar enligt Lex Maria såväl på den interna hemsidan som den extern webbsidan, som en del i att beskriva hur SOS Alarm bedriver patientsäkerhetsarbetet och i ett lärande syfte. Sida 13 av 13

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse 2014-03-01 Patientsäkerhetsberättelse SOS Alarm 2014 Patientsäkerhetsenheten Sylvia Myrsell Inledning SOS Alarm är en enskild vårdgivare med verksamhet vid 14 SOS-centraler från Luleå i norr till Malmö

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse 2013-02-28 1(12) Patientsäkerhetsberättelse SOS Alarm 2012 Sylvia Myrsell Patientsäkerhetsenheten Inledning SOS Alarm är en vårdgivare med verksamhet vid 15 centraler från Luleå i norr till Malmö i söder.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2015

Patientsäkerhetsberättelse 2015 Patientsäkerhetsberättelse 2015Patientsäkerhetsberättelse 2015 0.1 1 (12) Patientsäkerhetsberättelse 2015 Patientsäkerhetsberättelse 2015Patientsäkerhetsberättelse 2015 0.1 2 (12) Innehåll 1 Inledning...

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse 2012-02-28 1(10) Patientsäkerhetsberättelse SOS Alarm 2011 Sylvia Myrsell Patientsäkerhetsenheten Inledning SOS Alarm Sverige AB är en vårdgivare med verksamhet över hela landet vid 18 SOS-centraler. Enligt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2017

Patientsäkerhetsberättelse 2017 Patientsäkerhetsberättelse 2017 0.1 1 (11) Patientsäkerhetsberättelse 2017 Patientsäkerhetsberättelse 2017 0.1 2 (11) Innehåll 1 Inledning... 3 2 Vårdgivaren SOS Alarm Sverige AB... 3 2.1 Allmänt... 3

Läs mer

Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning

Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning Bild 1 Patientsäkerhet för Alla Hur jag som arbetar i vården bidrar till en säker vård! Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning Patientsäkerhet för Alla Grundläggande utbildning i patientsäkerhet

Läs mer

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad

Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Övergripande ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom vård och omsorg i Malmö stad Datum: Ansvarig: Förvaltning: Enhet: 2012-06-13 Stadskontoret Stadsområdesförvaltningar/Sociala Resursförvaltningen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2014 Datum 2015-03-01 Camilla Nilsson, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB.

Patientsäkerhetsberättelse. för Läkarhuset Roslunda AB. Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB. År 2012 Datum 2013-03-01 Camilla Nilsson, vårdcentralchef Innehållsförteckning Inledning 3 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Patientsäkerhets-berättelse för Solljungahälsan. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.

Patientsäkerhets-berättelse för Solljungahälsan. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Patientsäkerhets-berättelse för Solljungahälsan. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Örkelljunga den 1:a Mars 2018 Innehåll: 1. Inledning 2. Sammanfattning 3. Övergripande mål och strategier 4. Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2016 2017-01-08 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM.

Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Patientsäkerhets-berättelse för Solklart Vård i Bjuv. Avser Vårdenhet, BVC och BMM. Upprättad 2016-02-28 Av Mona Andersson Verksamhetschef Innehåll: 1. Inledning 2. Sammanfattning 3. Övergripande mål och

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2018-07-03 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (2010: 659)

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB

Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB Patientsäkerhetsberättelse Ledarskapsutveckling i Norden AB År 2013 2014-02-09 Helene Stolt Psykoterapeut, socionom Verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Verksamhetens

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB

Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB Patientsäkerhetsberättelse Hélène Stolt Psykoterapi & Ledarskap AB År 2017 2018-01-07 Hélène Stolt Leg. psykoterapeut, socionom, verksamhetsansvarig Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Avseende år 2012 2013-02-11 Per Olevik Medicinskt ledningsansvarig läkare Sammanfattning I Hälsan & Arbetslivets ledningssystem ingår riskbedömningar,

Läs mer

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS

Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Riktlinje 2/ Avvikelser LSS Rev. 2017-06-22 Socialkontoret Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Riktlinjer och rutiner för Hälso- och sjukvårds avvikelser och riskhantering inom LSS Författningar

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family

Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Patientsäkerhetsberättelse 2012 för BB Stockholm Family Sammanfattning Under året har följande åtgärder ökat patientsäkerheten: - Systematiskt förbättring av provsvarshanteringen - Ett gemensamt telefonnummer

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012

Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 Patientsäkerhetsberättelse för Fysiocenter Odenplan / Praktikertjänst AB 2012 20130301 och ansvarig för innehållet ---------------------------------- Robin Wakeham Leg. Sjukgymnast Verksamhetschef Fysiocenter

Läs mer

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering

Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Riktlinje 3/Avvikelser Rev. 2014-12-22 Nämndkontor Social Annicka Pantzar Medicinskt ansvarig sjuksköterska Rutiner för avvikelsehantering och riskhantering Författningar Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska/alb Reviderad Kommunstyrelsen 2017-05-30, 105 Kommunstyrelsen

Läs mer

FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R VOHJS HU-HOH Beslutsunderlag 1. Patientsäkerhetsberättelse 2013

FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R VOHJS HU-HOH Beslutsunderlag 1. Patientsäkerhetsberättelse 2013 Gemensam nämnd för vård och omsorg och hjälpmedel FÖRSLAG H A N D L Ä G G A R E D A T U M D I A R I E N R 2014-04-04 VOHJS14-021 HU-HOH13-052 12 Patientsäkerhetsberättelse 2013 för Hjälpmedelscentralen

Läs mer

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument

1(8) Avvikelse- och riskhantering inom SoL, LSS och HSL. Styrdokument 1(8) Styrdokument 2(8) Styrdokument Dokumenttyp Riktlinje Beslutad av Kommunstyrelsen 2015-03-10, 51 Dokumentansvarig Medicinskt ansvarig sjuksköterska Reviderad 3(8) Innehållsförteckning 1 Bakgrund...4

Läs mer

Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete

Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete Att vara avvikelsesamordnare i ett Systematiskt patientsäkerhetsarbete Du är viktig! 2018-03-20 Chefsjuksköterskor centrala Patientsäkerhet - vårdskada Lagar och föreskrifter nyheter Avvikelsesamordnaren

Läs mer

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete

Riktlinjer för systematiskt patientsäkerhetsarbete RIKTLINJER HÄLSO- OCH SJUKVÅRD Sid 1 (5) Riktlinjer för systematiskt sarbete Övergripande styrdokument Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:40) om vårdgivares systematiska sarbete

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelser 2018 för särskilda boenden i kommunal regi och på entreprenad

Patientsäkerhetsberättelser 2018 för särskilda boenden i kommunal regi och på entreprenad Avdelningen egen regi äldreomsorg, funktionsnedsättning och socialpsykiatri Sida 1 (6) 2019-03-15 Handläggare: Maria Premfors 08 508 18 170 Till Farsta stadsdelsnämnd 2019-04-11 Patientsäkerhetsberättelser

Läs mer

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering

Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Bilaga 9, SN 84, 2016-09-07 Kvalitetssäkring genom avvikelsehantering Dokumenttyp: Reviderad riktlinje Diarienummer: 119/2016 Beslutande: Socialnämnden Antagen: 2016-09-07 Gäller fr.o.m.: 2016-10-05 Reviderad:

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse 2013 Elevhälsans medicinska insatser [EMI] 1

Patientsäkerhetsberättelse 2013 Elevhälsans medicinska insatser [EMI] 1 2014-02-06 Handläggare Tina Leach prov/ EMI 14US/0069 Patientsäkerhetsberättelse 2013 Elevhälsans medicinska insatser [EMI] 1 Innehållsförteckning Sammanfattning... 3 De åtgärder som vidtagits för att

Läs mer

Patientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012

Patientsäkerhet. Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012 Patientsäkerhet Evidensbaserad praktik inom socialtjänsten Sjuhärads kommunalförbund 15 mars 2012 Thomas Brezicka, Regionläkare Patientsäkerhetsenheten/Västra Götalandsregionen 1 Hälso- och sjukvård Medicinska

Läs mer

Avvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin

Avvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin Avvikelsehantering, hälso- och sjukvård rutin Inledning Förvaltningens rutin för avvikelser utgår ifrån Avvikelsehantering- hälso- och sjukvård riktlinje, som i sin tur utgår ifrån lagar och föreskrifter.

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Patientsäkerhetsberättelse för Långskeppets socialpsykiatriska boende, särskild boende År 2011 Datum och ansvarig för innehållet 2012-04-13 Jaana Wollsten 1 Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande

Läs mer

Vårdgivare Verksamhetschef Anmälningsansvarig Vårdskada Allvarlig vårdskada Patientsäkerhet. Definitioner

Vårdgivare Verksamhetschef Anmälningsansvarig Vårdskada Allvarlig vårdskada Patientsäkerhet. Definitioner Patientsäkerhet Definitioner Vårdgivarens ansvar Anmälan enligt lex Maria Ny lex Maria-föreskrift Patientklagomål Nytt i socialtjänstlagen Anmälningar från elevhälsans medicinska del Övergång till ny myndighet

Läs mer

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg.

Norrtälje är värdkommun för Tiohundraprojektet, ett unikt samarbete med Stockholms läns landsting inom hälsa, sjukvård och omsorg. Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Riktlinje Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Anne Hallbäck Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig för rehabilitering

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för

Patientsäkerhetsberättelse för Patientsäkerhetsberättelse för Familjeläkarna i Olofström Datum och ansvarig för innehållet 20160226 Maria Theandersson, Verksamhetschef Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning

Läs mer

Patiensäkerhetsberättelse TANDVÅRDSCENTRUM ANNIKA KAHLMETER/ GULL-BRITT FOGELBERG

Patiensäkerhetsberättelse TANDVÅRDSCENTRUM ANNIKA KAHLMETER/ GULL-BRITT FOGELBERG Patiensäkerhetsberättelse TANDVÅRDSCENTRUM 2018-02-01 ANNIKA KAHLMETER/ GULL-BRITT FOGELBERG Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...

Läs mer

Avvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget

Avvikelser, klagomål. och synpunkter inom. Vård- och omsorgsnämnden. verksamheter. Antaget RIKTLINJE Avvikelser, klagomål och synpunkter inom vård- och omsorgsnämndens verksamheter Antaget av Vård- och omsorgsnämnden Antaget 2019-02-26 Giltighetstid Dokumentansvarig Tillsvidare, dock längst

Läs mer

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd

Bilaga 4. Lagstiftning samt föreskrifter och allmänna råd Dokumenttyp Rutin Avvikelsehantering Dokumentansvarig Mats Olsson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Bilaga 4 Beslutad av Omsorgsförvaltningen Gäller för Omsorgsförvaltningen och externa utförare Giltig

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse

Patientsäkerhetsberättelse Diarienummer: LOGGA Patientsäkerhetsberättelse År 2014 Rådjurstigens gruppboende Datum och ansvarig för innehållet 150212 Lennart Sandström Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting (reviderad

Läs mer

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9

LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 Socialnämnden LEDNINGSSYSTEM FÖR SYSTEMATISKT KVALITETSARBETE, SOSFS 2011:9 DEL 1 Handläggare: Befattning: Mikael Daxberg Verksamhetsutvecklare Upprättad: 2014-02-14 Version: 1 Antagen av socialnämnden:

Läs mer

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet)

Riktlinje Riskhantering (Patientsäkerhet) Riktlinjer utarbetade för: Vård- och Omsorgsnämnden Kvalitetsområde: Hälso- och sjukvård Framtagen av ansvarig tjänsteman: Giltig f o m: Medicinskt ansvarig sjuksköterska 2018 06 01 Lagstiftning, föreskrift:

Läs mer

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen

Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 1 (9) Vår handläggare Jan Nilsson Antaget av vård- och omsorgsnämnden 2012-10-25, 122 Kvalitetsledningssystem inom vård- och omsorgsförvaltningen STYRDOKUMENT 2 (9) Innehållsförteckning Bakgrund...

Läs mer

Annika Nilsson,

Annika Nilsson, SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2017-09-11 Beslutad av SN 2017-09-27 108 Avvikelsehantering BAKGRUND. Verksamhet inom vård och omsorg ska vara av god kvalitet och kvaliteten

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete SOSFS 2011:9 SOSFS 2011:9 träder i kraft..och ersätter 20120101 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet

Läs mer

Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Riktlinje för ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete xx Fastställd Socialnämnden 2014-05-07 Reviderad - Produktion Socialförvaltningen

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för små vårdgivare År 2013 140219 Helena Sjöberg verksamhetschef Annica Ringmyr skolsköterska med medicinskt ledningsansvar Anna Lennhammar skolsköterska 2(5) 1 Verksamhetens

Läs mer

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet

Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Nationell satsning på ökad patientsäkerhet Att styra och leda för ökad patientsäkerhet Vägledning för vårdgivare enligt kraven i patientsäkerhetslagen Förord Den nya lagen om patientsäkerhet innebär stora

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna

Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna Patientsäkerhetsberättelse för Ortopedspecialisterna År 2016 Diarienummer: RS160656 2017-01-15 Patrick Överli, verksamhetschef PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE/2017-01-15/PÖ 1. Verksamhetens mål för patientsäkerhetsarbetet

Läs mer

Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria

Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria Riktlinjer för hälso- och sjukvård Sida 0 (8) 2018 Utredning av vårdskador Rapportering av avvikelser, utredning av händelser och anmälan enligt lex Maria UPPRÄTTAD AV MEDICINSKT ANSVARIGA SJUKSKÖTERSKOR

Läs mer

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal

Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Administration - Ledningssystem för patientsäkerhet - neonatal Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 22158 su/med 2017-04-07 6 Innehållsansvarig: Kerstin Wållgren, Verksamhetsutvecklar, Verksamhet AnOpIva barn (kerwa6) Godkänd av: Ola Hafström,, Verksamhet

Läs mer

Vårdgivarens klagomålshantering Lagändringar

Vårdgivarens klagomålshantering Lagändringar Vårdgivarens klagomålshantering Lagändringar Lagar Patientsäkerhetslagen ( 2010:659) (PSL) Patientlagen (2014:821) (PL) Lag (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården (KL) Träder i kraft

Läs mer

Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)

Information om Socialstyrelsens nya föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) Meddelandeblad Mottagare: Kommuner: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och LSS, Landsting: nämnder med ansvar för verksamheter inom hälso- och sjukvård, tandvård

Läs mer

Riktlinje. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Riktlinje. Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Ingrid Fagerström ingrid.fagerstrom@harnosand.se Riktlinje Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Dokumentnamn Fastställd/upprättad av Dokumentansvarig/processägare Riktlinje Ledningssystem för

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum

Patientsäkerhetsberättelse. för. Hälsocentralen i Näsum Patientsäkerhetsberättelse för Hälsocentralen i Näsum Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-13 Maria Theandersson, Platschef Lideta Hälsovård Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda Patientsäkerhetsberättelse för Hälsoringen Osby/Lönsboda År 2015 Katharina Martinsson tf verksamhetschef 20150219 Innehållsförteckning Sammanfattning 2 Övergripande mål och strategier 3 Organisatoriskt

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd

Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd BILAGA 7 Patientsäkerhetsberättelse för Hägersten-Liljeholmens stadsdelsnämnd Kyrkogatans gruppbostad och Triangelns profilboende, särskilda boenden inom socialpsykiatrin. År 2013 Datum och ansvarig för

Läs mer

SYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård

SYFTE Att genom ett systematiskt kvalitetsarbete säkerställa en trygg och säker vård Riktlinje Utgåva Antal sidor 3 5 Dokumentets namn Patientsäkerhetsarbete Utfärdare/handläggare Irene Johansson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Margareta Oswald Medicinskt ansvarig rehabilitering Datum

Läs mer

Ledning och styrning av sjukskrivningsprocessen

Ledning och styrning av sjukskrivningsprocessen 1 (5) Ledning och styrning av sjukskrivningsprocessen Inom hälso- och sjukvården skall kvaliteten systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Ledningen för hälso- och sjukvård ska organiseras så

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg

Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg Kattens Läkargrupp Västergatan 14B, 231 64 Trelleborg. Tel. 0410-456 70 Patientsäkerhetsberättelse för Kattens läkargrupp och BVC i Trelleborg År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva-Christin

Läs mer

Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse.

Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelse Sammanfattning Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659 ställer krav på att vårdgivaren varje år upprättar en patientsäkerhetsberättelse. Det här är patientsäkerhetsberättelsen för

Läs mer

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA

SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA VALLENTUNA KOMMUN TJÄNSTESKRIVELSE SOCIALFÖRVALTNING 2014-05-28 DNR SN 2014.111 MARIE BLAD SID 1/1 HÄLSO OCH SJUKVÅRDSSTRATEG/MEDICINSK ANSVARIG SJUKSKÖTERSKA MARIE.BLAD@VALLENTUNA.SE SOCIALNÄMNDEN Tjänsteskrivelse

Läs mer

Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM MAGNUS FRITHIOF

Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM MAGNUS FRITHIOF Patiensäkerhetsberättelse PSYKIATRICENTRUM 171227 MAGNUS FRITHIOF Innehållsförteckning Sammanfattning... 2 Övergripande mål och strategier... 3 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet... 3 Struktur

Läs mer

BESLUT. Landstinget i Dalarna ska till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) redovisa:

BESLUT. Landstinget i Dalarna ska till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) redovisa: Inspektionen förvårdochomsorg Avdelning mitt karin.dahlberggivo.se BESLUT 2016-06-21 Dnr 8.5-16665/20151(4) Landstinget i Dalarna Centrala förvaltningen Box 712 791 29 Falun eq j1(,66-(i6-01//40 Vårdgivare

Läs mer

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden Ledningssystem för kvalitet inom socialtjänsten i Härjedalens kommun Ledningssystem Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Socialnämnden

Läs mer

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria

MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria MAS Riktlinje Utredning och anmälan enligt Lex Maria Definition på vårdskada Ur Patientsäkerhetslag (2010:659) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt

Läs mer

Välkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete. 5 april 2017

Välkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete. 5 april 2017 Välkommen! Seminarium om primärvårdens patientsäkerhetsarbete 5 april 2017 Program 13.00 14:40 Introduktion. Marie Brandvold, enhetschef. Presentation av tillsynens resultat Jan-Erik Ingwall, inspektör,

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2013 Datum och ansvarig för innehållet 2014-02-28 Eva Axelsson/Donald Casteel Mallen är framtagen av Sveriges Kommuner och Landsting Innehållsförteckning Sammanfattning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB

Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB Patientsäkerhetsberättelse för Läkarhuset Roslunda AB År 2017 Datum 2018-01-30, Anne Lazukic, verksamhetschef Innehållsförteckning Inledning 3-4 Struktur för inrapportering, uppföljning och utvärdering

Läs mer

Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete 01-0- Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Av SOSFS 011:9 framgår att verksamhet inom hälso- och sjukvård ska bedriva kontinuerligt och systematiskt kvalitetsarbete.

Läs mer

Prehospital vård. översiktliga fakta

Prehospital vård. översiktliga fakta Prehospital vård översiktliga fakta 120918 Vad är prehospital vård? Prehospital vård är den vård som ges innan patienten kommer till sjukhus. Prioriterings- och dirigeringstjänst: tar emot samtal från

Läs mer

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710

Rutin. Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun. Diarienummer: Hälso-och sjukvård. Gäller från: 20130710 Diarienummer: Hälso-och sjukvård Rutin Avvikelsehantering inom hälso-och sjukvård i Ljungby Kommun Gäller från: 20130710 Gäller för: Socialförvaltningen Fastställd av: Socialförvaltningens ledningsgrupp

Läs mer

Vårdgivare. Ärendet. Skälen för beslutet BESLUT Dnr / (5) MediCheck AB Hälsingegatan 45 BV STOCKHOLM.

Vårdgivare. Ärendet. Skälen för beslutet BESLUT Dnr / (5) MediCheck AB Hälsingegatan 45 BV STOCKHOLM. BESLUT 2019-09-11 Dnr 8.5-8865/2019-16 1(5) MediCheck AB Hälsingegatan 45 BV 113 31 STOCKHOLM Vårdgivare MediCheck AB Ärendet Tillsyn av det systematiska patientsäkerhetsarbetet vid MediCheck AB i syfte

Läs mer

Remiss - Förslag till socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete

Remiss - Förslag till socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete TJÄNSTESKRIVELSE Handläggare Datum Ärendebeteckning Christina Erlandsson 2016-11-14 ON 2016/0122 53592 Omsorgsnämnden Remiss - Förslag till socialstyrelsens föreskrift och allmänna råd om vårdgivares systematiska

Läs mer

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården.

2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården. 2014 års patientsäkerhetsberättelse för Lillälvsgården. Datum och ansvarig för innehållet 2015-03-01 Peter Boänges Reviderad Kvalitetsavdelningen/LF 2014-09-29 Verksamhetens namn Lillälvsgården Verksamhetens

Läs mer

Yttrande över patientnämndsärende gällande bristande informationsöverföring

Yttrande över patientnämndsärende gällande bristande informationsöverföring Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2016-04-20 1 (2) HSN 2016-0692 Handläggare: Patrik Söderberg Hälso- och sjukvårdsnämnden 2016-05-24, P 16 Yttrande över patientnämndsärende gällande bristande

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad

Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad Patientsäkerhetsberättelse för Runby gruppbostad År 2013 2014-01-30 Marianne Arnetz, verksamhetschef Mallen är anpassad av Ambea AB utifrån Sveriges Kommuner och Landstings mall KVALITETSAVDELNINGEN KA/LF

Läs mer

Anmälan och utredning enligt Lex Maria

Anmälan och utredning enligt Lex Maria SOCIALFÖRVALTNINGEN RIKTLINJE Annika Nilsson, annika.nilsson@kil.se 2017-09-11 Beslutad av SN 2017-09-27 109 Anmälan och utredning enligt Lex Maria BAKGRUND Lex Maria innebär att vårdgivaren enligt lag

Läs mer

Svar på skrivelse från Socialdemokraterna om personalbrist och gammal utrustning i ambulanssjukvården

Svar på skrivelse från Socialdemokraterna om personalbrist och gammal utrustning i ambulanssjukvården Hälso- och sjukvårdsförvaltningen TJÄNSTEUTLÅTANDE 2106-10-11 1 (4) HSN 2016-4458 Handläggare: Birgitta Rosengren Hälso- och sjukvårdsnämnden 2016-11-22 Svar på skrivelse från Socialdemokraterna om personalbrist

Läs mer

Yttrande avseende förslag till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete, dnr 4.1.

Yttrande avseende förslag till Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om vårdgivares systematiska patientsäkerhetsarbete, dnr 4.1. Punkt 25 1 (2) Tjänsteutlåtande Datum 2016-11-21 Diarienummer SU 2016-04087 Förvaltning/enhet Handläggare: Ali Khatami Till styrelsen för Sahlgrenska Universitetssjukhuset Yttrande avseende förslag till

Läs mer

Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse.

Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsberättelse för Falkenberg LSS1, Nytida AB År 2013 2013-12-30 Catharina Johansson Denna patientsäkerhetsberättelse utgör en bilaga till vårdgivarens Patientsäkerhetsberättelse. Mallen är

Läs mer

Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp.

Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp. Patientsäkerhets- berättelse för Ödåkra Läkargrupp. År 2014 2014-02-24 Marie Johnsson Verksamhetschef Inledning De viktigaste åtgärderna för att öka patientsäkerheten är ett fortsatt arbete för att öka

Läs mer

RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE

RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE Utfärdad av: Antagen av: Giltig från: Reviderad: Kvalitetsutvecklare och MAS Socialnämnden 2018-SN-83 181001 Socialförvaltningen RUTIN FÖR HANDLÄGGNING AV UPPRÄTTAD HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSAVVIKELSE När något

Läs mer

Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON

Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne IRENE AXMAN ANDERSSON Hur når vi en säker vård tillsammans? MATS MOLT chefläkare Region Skåne mats.molt@skane.se IRENE AXMAN ANDERSSON irene.axmanandersson@skane.se Patientsäkerhet är centralt tema i Strategi för förbättringsarbete

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Avseende år 2013 2014-02-13 Ulla Werlenius Medicinskt ledningsansvarig läkare Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 3

Läs mer

Direktiv för kvalitet och patientsäkerhet inom skolhälsovården

Direktiv för kvalitet och patientsäkerhet inom skolhälsovården Direktiv för kvalitet och patientsäkerhet inom skolhälsovården Ledningssystem för kvalitet och säkerhet Hälso- och sjukvårdslagen stadgar att insatserna ska vara av god kvalitet och att kvaliteten i verksamheten

Läs mer

SOSFS 2011:9 ersätter

SOSFS 2011:9 ersätter SOSFS 2011:9 trädde i kraft den 1 januari 2012 tillämpliga inom hälso- och sjukvård, tandvård, socialtjänst och verksamhet enligt LSS oavsett om det är i privat eller offentlig regi vid myndighetsutövning

Läs mer

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m.

Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. Gemensamma författningssamlingen avseende hälso- och sjukvård, socialtjänst, läkemedel, folkhälsa m.m. ISSN 2002-1054, Artikelnummer xxxxxxxx Utgivare: Rättschef Pär Ödman, Socialstyrelsen Socialstyrelsens

Läs mer

Stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården (2017:372) (Prop. 2016/17:122)

Stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården (2017:372) (Prop. 2016/17:122) Stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården (2017:372) (Prop. 2016/17:122) Bakgrundsfakta Region Norrbotten 80 60 40 20 0 Synpunkter/klagomål registrerade i verksamheten Patient/närstående - klagomål/synpunkt

Läs mer

Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum

Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum Socialförvaltningen Dokumentnamn Lex Maria; riktlinjer Fastställt av Socialnämnden Regelverk Verksamhet SoL, LSS Socialförvaltningen Utarbetad av P. Ludvigson Skapat datum 130829 Gäller fr.o.m. 130901

Läs mer

Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården

Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården Birgitta Boqvist Patientsäkerhetssamordnare Norrbottens läns landsting Norrbotten Kiruna Gällivare Pajala Landstinget är länets största

Läs mer

Anvisning för systematiskt patientsäkerhetsarbete

Anvisning för systematiskt patientsäkerhetsarbete Styrande regeldokument Anvisning Sida 1 (16) Anvisning för systematiskt patientsäkerhetsarbete Systematiskt patientsäkerhetsarbete Identifiera risker, tillbud och negativa händelser Uppföljning av vidtagna

Läs mer

Patientsäker hets berättelse

Patientsäker hets berättelse TIMRÅ KOMMUN Barn & Utbilnn1nq~na '1"den TIMRÅ KOMMUN Patientsäker hets berättelse för de medicinska insatserna i Elevhälsan År 2014 Datum och ansvarig för innehållet 150223 Ulf Svanberg Skolläkare 1 Innehållsförteckning

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet

Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Patientsäkerhetsberättelse för Hälsan & Arbetslivet Avseende år 2015 2016-02-11 Ulla Werlenius Medicinskt ledningsansvarig läkare Innehållsförteckning Sammanfattning 3 Övergripande mål och strategier 3

Läs mer

Vårdgivare är region och kommuner som har ett uppdrag enligt lag att utföra hälsosjukvårdsuppgifter

Vårdgivare är region och kommuner som har ett uppdrag enligt lag att utföra hälsosjukvårdsuppgifter 2017-10-29 1 [6 Rutin för rapportering, utredning och anmälningsskyldighet av risk för, och allvarlig (Lex Maria) I ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet ska det finnas dokumenterade rutiner

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse Postiljonen vård och omsorgsboende, egen regi. Postiljonen vård- och omsorgsboende. Dnr: /2019 Sid 1 (6)

Patientsäkerhetsberättelse Postiljonen vård och omsorgsboende, egen regi. Postiljonen vård- och omsorgsboende. Dnr: /2019 Sid 1 (6) Postiljonen vård- och omsorgsboende Dnr: 1.6-164/2019 Sid 1 (6) Ansvarig för upprättande och innehåll: Patrik Mill, verksamhetschef med hälso- och sjukvårdsansvar Postiljonen vård och omsorgsboende, egen

Läs mer

STORFORS KOMMUN. Bilaga 5 Kommunstyrelsen

STORFORS KOMMUN. Bilaga 5 Kommunstyrelsen STORFORS KOMMUN Bilaga 5 Kommunstyrelsen 2016-03-21 74 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom verksamheter som lyder under Socialtjänstlagen (SoL), Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade

Läs mer

BESLUT. Tillsyn av Samariten Ambulans AB. Personalbyte under pågående ambulansuppdrag.

BESLUT. Tillsyn av Samariten Ambulans AB. Personalbyte under pågående ambulansuppdrag. BESLUT 2016-04-22 Dnr 8.5-35689/2015-18 1(5) Avdelning öst Niklas Haglund niklas.haglund@ivo.se Vårdgivare Samariten Ambulans AB Hälso- och sjukvårdspersonal Leg. Sjuksköterskan NN Ärendet Tillsyn av Samariten

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48

Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48 Rolf Samuelsson Ordförandens förslag Diarienummer Socialnämndens ordförande 2014-02-17 SN-2014/48 Socialnämnden Patientsäkerhetsberättelse för år 2013 SN-2014/48 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar

Läs mer

Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid. Birgitta Boqvist

Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid. Birgitta Boqvist Många som tar sitt liv har haft kontakt med hälso- och sjukvården - Lex Maria utredning vid suicid Birgitta Boqvist Suicid som lex Maria anmälts 2014 2015 2016 2017 t.o.m aug 20 år och yngre 1 4 0 0 21-30

Läs mer

Patientsäkerhetsberättelse för. Daglig Verksamhet, Nytida AB. År 2014. 2015-01-08 Ewa Sjögren

Patientsäkerhetsberättelse för. Daglig Verksamhet, Nytida AB. År 2014. 2015-01-08 Ewa Sjögren Patientsäkerhetsberättelse för Daglig Verksamhet, Nytida AB År 2014 2015-01-08 Ewa Sjögren Innehåll Sammanfattning... 3 Övergripande mål och strategier... 4 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet...

Läs mer

Handlingsprogram avvikelsehantering

Handlingsprogram avvikelsehantering Diarienr Författare Version Godkänd av Giltigt fr o m Handlingsprogram avvikelsehantering Handlingsprogrammets syfte: tydliggöra ansvar, rutiner och arbetssätt för arbetet med avvikelser på enheten. Handlingsprogrammet

Läs mer