Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete

Transkript

1 01-0- Checklista - självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete Av SOSFS 011:9 framgår att verksamhet inom hälso- och sjukvård ska bedriva kontinuerligt och systematiskt kvalitetsarbete. Till stöd för detta finns bland annat Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete samt Checklista självgranskning av ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete.. Ett sätt att planera för kontinuerligt kvalitets- och patientsäkerhetsarbete är att självgranska och uppdatera ledningssystemet på fyra arbetsplatsträffar per år, två på våren och två på hösten. Börja med en genomgång av tillämpliga delar av ledningssystemet och de dokument som berör avsnittet och gå sedan igenom motsvarande frågor i checklistan. Häftet God vård är ett bra underlag till genomgången. I checklistan noteras medarbetarnas svar på frågorna och de åtgärder som beslutas. Checklistan sparas som dokumentation. En lämplig uppdelning av genomgångarna kan vara enligt nedanstående: Möte 1 Inledning Grunderna för systematiskt kvalitets- och förbättringsarbete Ansvaret Bemötande av patienter Möte Metoder för diagnostik, vård och behandling Kompetens Samverkan och samarbete Möte 3 Riskhantering Avvikelsehantering Försörjning av tjänster, produkter och teknik Möte 4 Spårbarhet Egenkontroll, uppföljning, erfarenhetsåterföring Patientsäkehetsberättelse Tips Alla medarbetare får ett rött och ett grönt kort. Gå snabbt igenom frågorna i checklistan och låt alla samtidigt, spontant och utan diskussioner svara på varje fråga med Ja = grönt kort eller Nej = rött kort. Det är den egna uppfattningen som ska avges. Diskutera inte svarens riktighet. Ifrågasätt inte heller de röda korten. Fyll i checklistan och räkna antal ja och nej. Analysera resultaten och skriv handlingsplan med åtgärder. Ange tid och ansvarig. Börja alltid med det som ni tycker är mest angeläget att förbättra. 1

2 01-0- Grunderna i kvalitets- och förbättringsarbetet 1 Känner alla medarbetare till landstingets vision? Känner alla medarbetare till innebörden landstingets verksamhetsidé? 3 Är divisionsplanens mål kända av alla medarbetare? 4 Är divisionsplanens målvärden för de olika delmålen redovisade för alla medarbetare? 5 Sker regelbunden återkoppling av divisionens och enhetens resultat till alla medarbetare? 6 Är prioriteringsprincipernas fyra grupper kända och förstådda? Handlingsplan för området Grunderna i kvalitetsarbetet

3 01-0- Ansvar 1 Är verksamhetsplan känd av alla medarbetare? Är alla medarbetare delaktig i verksamhetsplaneringen? 3 Medverkar alla medarbetare till att göra sin individuella plan i linje med verksamhetsplanen? 4 Vet alla medarbetare var man hittar författningarna på intranätet? 5 Känner alla medarbetare till hälso- och sjukvårdspersonals skyldigheter enligt Patientsäkerhetslagen SFS 0:659? 6 Deltar alla medarbetare som har möjlighet på arbetsplatsträffar? 7 Förs minnesanteckningar på arbetsplatsträffarna? Handlingsplan för området Ansvar 3

4 01-0- Bemötande Nr 1 Känner alla medarbetare till innehållet i verksamhetens värdegrund för bemötande av patienter och anhöriga? Arbetar alla medarbetare enligt verksamhetens värdegrund? 3 Har verksamheten lokala rutiner för hantering av klagomål, patientsynpunkter och patientskador? 4 Hanteras klagomål, patientsynpunkter och patientskador enligt dessa rutiner? 5 Vid patientklagomål, förs klagomålen vidare till berörd personal? 6 Diskuteras bemötande och delaktighet vid arbetsplatsträffarna? 7 Känner alla till patientförsäkringen och enligt vilka regler skador ersätts? 8 Finns informationsbroschyrer och blanketter för anmälan till patientförsäkringen tillgängliga? 9 Har verksamheten gemensamma rutiner för att informera patienterna om undersökningsresultat? Har verksamheten gemensamma rutiner för att informera patienterna om behandling och behandlingsalternativ? 11 Finns tillgång på informationsmaterial på olika språk? 1 Anlitar verksamheten alltid tolk när det är nödvändigt för att kommunicera med patienten? 13 Har verksamheten gjort någon undersökning för att följa upp patienttillfredsställelsen under senaste året? 14 Vid uppföljning av patienttillfredsställelse, diskuteras resultatet på arbetsplatsträff? 15 Görs någon återföring av resultatet till patienter? (t ex anslag i väntrum ) 16 Har alla medarbetare tagit del av vårdgivarens folder homo sapiens ny lag om diskriminering? 17 Finns beredskap för situationer kopplat till de sju diskrimineringsgrunderna? 18 Finns könsuppdelad uppföljning och redovisning av verksamhetens resultat? Plats för verksamhetsspecifika frågor Ja Nej Handlingsplan för området Bemötande 4

5 01-0- Metoder för diagnostik, vård och omhändertagande 1 Finns rutiner för introduktion av nya behandlingsmetoder och spridning av ny kunskap till berörda medarbetare? Har berörda medarbetare kunskap om de fastställda rutiner, vårddokument, manualer och stöddokument som finns på intranätet? 3 Finns system som garanterar att berörda medarbetare regelbundet deltar i gemensamma diskussioner om val av behandlingsmetoder? 4 Finns rutiner för att vidareförmedla ny kunskap från kurser, aktuella vetenskapliga artiklar, SBU-rapporter etc? 5 Genomförs kalibrering på medicintekniska produkter och informationssystem för att säkra god kvalitet på diagnostik och behandling? 6 Finns rutiner för att avveckla inaktuella behandlingsmetoder? 7 Finns rutiner för att utrangera inaktuella material, utrustning och instrument? 8 Görs riskbedömningar när nya medicintekniska produkter och informationssystem införs? 9 Får alla medarbetare ta del av uppföljning av vårdresultat? Finns rutiner för att hantera brister hos medarbetare när det gäller kvalitet på diagnostik, vård eller bemötande 11 Görs etisk bedömning vid införandet av ny teknisk utrustning för t ex diagnostisering? Plats för verksamhetsspecifika frågor Handlingsplan för metoder för diagnostik, vård och omhändertagande 5

6 01-0- Kompetens 1 Genomförs årligen medarbetarsamtal med alla medarbetare? Görs dokumenterade individuella planer för medarbetarnas kompetensutveckling utifrån verksamhetens behov? 3 Dokumenteras medarbetares ansvarsområden i den individuella planen? 4 Finns rutiner för att kontrollera att alla medarbetare har nödvändig kompetens för sina arbetsuppgifter? 5 Tillämpas verksamhetens rutiner vid introduktion av nyanställda medarbetare? 6 Finns rutiner för att introducera stafettpersonal, studenter, elever, vikarier etc? 7 Känner alla medarbetare till gällande sekretessregler? 8 Har alla medarbetare skrivit sekretessbevis? 9 Har alla medarbetare skrivit under bevis för att följa landstingets hygienpolicy? Handlingsplan för området Kompetens 6

7 01-0- Samverkan och samarbete 1 Kan alla berörda medarbetareberörda verksamhetens rutiner för delegering? Tillämpas verksamhetens generella rutiner för remisshantering? 3 Finns rutiner för verksamhetens medicinska epikrishantering? 4 Har verksamheten rutiner för postöppning och e-postöppning? 5 Finns fullmakt för hantering av post och e-post vid medarbetares frånvaro? 6 Finns rutiner som tryggar omhändertagandet av patienter om en behandlare är borta frånverksamheten en längre tid (t ex sjukdom)? 7 Finns rutiner för informationsöverföring mellan verksamheter? 8 Finns fungerande samverkan med andra verksamheter? 9 Finns rutiner för samarbete med kommunerna? Finns rutiner för hur samverkan med patienter och närstående ska ske vid inträffad vårdskada 11 Finns processer beskrivna i syfte att förebygga/säkra vårdskador i vårdens övergångar både i den egna verksamheten, mellan divisioner och med andra vårdgivare? 1 Är den landstingsövergripande rutiner för fast vårdkontakt känd, förstådd och tillämpad? Plats för verksamhetsspecifika frågor? Handlingsplan för Samverkan och samarbete 7

8 01-0- Riskhantering 1 Känner alla medarbetare till hur man ska agera vid akut sjukdom/olycksfall inom verksamheten? Finns ansvarig person för kontroll av utrustningen? 3 Vet alla medarbetare hur man ska agera vid brand? 4 Vet alla medarbetare hur man ska agera vid hot och våld? 5 Finns rutiner för när och hur riskanalyser ska göras? 6 Finns det inom verksamheten medarbetare som har tillräcklig kompetens att för att arbeta med riskanalyser? 7 Är rutinerna för hur verksamheten identifierar, utreder, anmäler leg hälso- och sjukvårdspersonal som utgör risk för patientsäkerheten. Rutin, process och anmälningsblankett 8 Finns rutiner för hur patienter och närstående erbjuds medverka i riskanalyser? Plats för verksamhetsspecifika frågor? Handlingsplan för Riskhantering 8

9 01-0- Avvikelsehantering 1 Är alla medarbetare medvetna om sin skyldighet att rapportera avvikelser enligt avvikelsehanteringsprocessen? Finns avvikelseansvarig utsedd inom verksamhetens alla enheter? 3 Finns tvärprofessionella avvikelseteam inom verksamheten? 4 Vet alla medarbetare vilka rutiner som gäller för avvikelserapportering och Lex Maria - anmälan inom verksamheten? Är rutinerna för internutredning i samband med Lex Maria anmälan kända? 5 Finns rutiner för hur avvikelser följs upp på ledningsnivå? 6 Diskuteras inkomna avvikelser vid arbetsplatsträffar? 7 Används resultatet från avvikelsehanteringsprocessen i förbättringsarbetet? 8 Känner berörda medarbetare till reglerna för rapportering av biverkningar från läkemedel? 9 Informeras alla medarbetare om avvikelser från andra verksamheter, t ex från den årliga sammanställningen av avvikelser? Finns rutiner för när och hur händelseanalyser ska göras? 11 Finns det inom verksamheten medarbetare som har tillräcklig kompetens att för att arbeta med händelseanalyser? Plats för verksamhetsspecifika frågor? Handlingsplan för området Avvikelser 9

10 01-0- Försörjning av tjänster, produkter och teknik 1 Känner alla medarbetare till vem som har det dokumenterade ansvaret för verksamhetens användning av medicintekniska produkter? Finns bruksanvisningar/handledning på svenska tillgänglig för all medicinteknisk utrustning och informationssystem? 3 Finns rutiner för genomgång av produktinformation och bruksanvisningar innan nya medicintekniska produkter och informationssystem tas i bruk? 4 Finns rutiner för bortsortering av produkter där bäst före datum passerats? 5 Dokumenteras service och reparation av medicinteknisk utrustning och informationssystem? 6 Har verksamheten lokala rutiner för läkemedelshantering i läkemedelsprocessens alla steg? 7 Görs en årlig granskning av läkemedelshanteringen? Plats för verksamhetsspecifika frågor? Handlingsplan för området Försörjning av tjänster, produkter och teknik

11 01-0- Spårbarhet 1 Kan medarbetare i enskild patients vård och behandling i patientjournalen identifiera och följa alla åtgärder som rör den enskilda patienten. (Anamnes, diagnoser, vårdplanering, terapier, material, information, läkemedel, röntgen, resultat etc) Finns rutiner för dokumentation av datum och batchnummer i samband med inköp och lagerföring? 3 Har verksamheten lokala rutiner för behörighetsutdelning och loggkontroll? 4 Har verksamheten rutiner för hur medarbetare som slutar sin tjänst avförs från behörighetstilldelningen? Plats för verksamhetsspecifika frågor? Handlingsplan för området Spårbarhet 11

12 01-0- Egenkontroll, uppföljning, erfarenhetsåterföring 1 Redovisas resultat av uppföljning mot verksamhetens mål vad gäller hälsa, vård, personal, och ekonomi regelbundet för alla medarbetare? Redovisas och diskuteras jämförelse med andra verksamheter 3 Får varje team/medarbetare återkoppling på sina egna resultat? 4 Görs en årlig genomgång och utvärdering av ledningssystemet? 5 Finns rutiner för hur verksamheten systematiskt ska genomföra egenkontrollprogrammet för vårdhygien? 6 Finns tydliga rutiner för arbetet med patientsäkerhetsberättelsen? 7 Finns ansvariga ägare för indikatorerna i öppna jämförelser? 8 Finns ansvariga ägare för nationella riktlinjer? 9 Görs strukturerad journalgranskning enligt metoden GTT inom verksamheten? Finns ägare som omhändertar revisionsrapporter och bedriver förbättringsarbete utifrån rapportens givna förbättringsförslag? Plats för verksamhetsspecifika frågor? Handlingsplan för Egenkontroll, uppföljning, erfarenhetsåterföring 1