Riktlinje beslutsstöd för sjuksköterskor inom kommunal vård och omsorg SN-2017/124

Transkript

1 Sida 1 av 2 Handläggare Datum Diarienummer Eva Lejman SN-2017/124 Medicinskt ansvarig sjuksköterska Socialnämnd Riktlinje beslutsstöd för sjuksköterskor inom kommunal vård och omsorg SN-2017/124 Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att godkänna riktlinje Beslutsstöd för sjuksköterskor inom kommunal vård och omsorg i Knivsta kommun. Sammanfattning Hälso- och sjukvården regleras av lagar och föreskrifter. I den medicinskt ansvarig sjuksköterskans uppdrag ingår att säkerställa att kommunal hemsjukvård utformas genom nödvändiga riktlinjer. I hälso- och sjukvårdens ledningssystem skall riktlinjer systematiskt uppdateras. Bakgrund Enligt hälso- och sjukvårdslagen och avtal mellan kommun och landsting skall kommunen erbjuda god hälso- och sjukvård för personer i särskilda boendeformer, inom ordinärt boende och för dem som vistas i dagverksamhet och har behov av hemsjukvård. Hälso- och sjukvård ska bedrivas så att den uppfyller kraven på god vård. Detta innebär att sjuksköterskans medicinska prioriteringar och informationsöverföring i vårdkedjan då brukarens hälsotillstånd försämras skall vara patientsäker och genomföras enligt evidens och vetenskap (SFS 1982:763; SFS 2010:659; SFS 2011:9). Ekonomisk konsekvensanalys Följsamhet till gällande riktlinjer skapar inga ekonomiska merkostnader för berörda verksamheter. Barnkonsekvensanalys Barnkonsekvensanalys är gjord enligt checklista. Mats Ståhl Elgström Socialchef

2 Sida 2 av 2 Barnchecklista inför beslut 1. Påverkar beslutet barn? Ja Nej X Enligt FN är alla under 18 år att betrakta som barn Förklara oavsett svar. Om, ja fortsätt med frågorna. 2. Hur har barns bästa beaktats? 3. Beskriv eventuella intressekonflikter. 4. Har barn fått uttrycka sina åsikter? Ja Nej Förklara oavsett svar.

3 Riktlinje Beslutsstöd för sjuksköterskor inom kommunal vård och omsorg Dokumenttyp: Riktlinje Diarienummer: SN-2017/124, version 1 Beslutande nämnd: Socialnämnd Beslutsdatum: Giltighetstid: Dokumentansvarig: MAS Eva Lejman 1

4 Innehållsförteckning 1. Inledning Författningar Tillvägagångssätt Manual till checklista Beslutsstöd bedömning av vårdnivå Steg 1 - Ställningstagande till palliativ vård Steg 2 Kontrollera samtliga vitalparametrar Steg 3 Finns exklusionssymtom? Steg 4 Sammanfatta bedömningen Steg 5 Summering Steg 6 Dokumentation... 5 Bilaga Beslutsstöd

5 1. Inledning Beslutsstöd är ett verktyg för sjuksköterskan inom kommunal vård och omsorg att använda vid den medicinska bedömningen då den enskildes hälsotillstånd förändras. Beslutsstöd är en checklista som ger stöd för att avgöra var den fortsatta vården bäst kan ske. Syftet med Beslutsstöd är att sjuksköterskans medicinska bedömning vid akuta tillstånd blir strukturerad, att brukaren får optimal vård på rätt vårdnivå och att informationsöverföringen i vårdkedjan blir systematisk och säker. Beslutsstöd kan även användas som ett underlag för diskussion tillsammans med brukare och dennes närstående om den situation och förändrade hälsotillstånd som uppstått. Riktlinjen gäller för samtliga utförare med ett hälso- och sjukvårdsansvar. Den legitimerade sjuksköterskan ansvarar för att den medicinska bedömningen genomförs med hjälp av Beslutsstöd. 2. Författningar Styrdokument för Beslutsstöd är följande författningar och avtal: Hälso- och sjukvårdslag (SFS 2017:30) Patientsäkerhetslag (SFS 2010:569) Patientdatalagen (SFS 2008:355) Socialstyrelsens föreskrifter (HSLF-FS 2016:40) om journalföring och behandling av personuppgifter i hälso- och sjukvården. Vård i Samverkan dokument (VIS) 3. Tillvägagångssätt När den enskildes hälsotillstånd förändras ska en medicinsk bedömning genomföras av tjänstgörande sjuksköterska med hjälp av Beslutsstöd. Efter genomförd medicinsk bedömning och kontakt med ansvarig läkare samt beslut om vårdnivå ska dokumentation ske i kommunens hälso- och sjukvårdsjournal. Beslutsstöd är en checklista för bedömning och kan med fördel sparas som underlag i journalen. I undantagsfall och särskilda omständigheter då en sjuksköterska inte kan göra ett hembesök utan bedömningen genomförs via telefon ska inte Beslutsstöd användas. Vid beslut om remittering till öppen eller sluten vård ska ViS akutremiss ifyllas av tjänstgörande sjuksköterska. Aktuell anamnes och status ska bifogas akutremiss. Sjuksköterska ansvarar för att förse brukare med identitetsband vid remittering till sluten och öppen vård om brukaren själv inte kan uppge sin identitet. 3

6 4. Manual till checklista Beslutsstöd bedömning av vårdnivå 4.1 Steg 1 - Ställningstagande till palliativ vård Kontrollera om palliativ inriktning eller beslut om palliativ vård finns för brukaren. Om palliativt beslut och nödvändiga ordinationer finns, behandla då enligt gällande direktiv. Finns ställningstagande till palliativ vård med tillräckliga ordinationer för symtomlindring i hemmet? Om du som sjuksköterska bedömer att det saknas tillräcklig ordination eller beslut för att kunna smärt- och symtomlindra kontaktas ansvarig läkare. Vid kontakt med läkare ska rapportering ske enligt SBAR (Situation Aktuellt Bakgrund Rekommendation). 4.2 Steg 2 Kontrollera samtliga vitalparametrar Kontrollera samtliga vitalparametrar enligt Beslutsstödet. För att upprätthålla den medicinska säkerheten i Beslutsstödet är det viktigt att samtliga parametrar blir kontrollerade. Markera med kryss i grön JA-ruta om värdet ligger inom det som anges som referensvärde. Markera med kryss i röd NEJ-ruta då värdet ligger utanför angiven referens. Dokumentera brukarens aktuella värde i rutan Värde. 4.3 Steg 3 Finns exklusionssymtom? Med exklusionssymtom menas symtom som kan innebära att sjukhusvård är nödvändigt för brukaren. Brukarens aktuella hälsotillstånd gör att vård i hemmet eller på vårdcentral ej är lämplig vårdnivå. Under steg 3 bedöms orsaken till varför brukarens hälsotillstånd har försämrats och tjänstgörande sjuksköterska identifierar och kontrollerar aktuella symtom. I vänster kolumn är brukarens upplevda symtom och i höger kolumn finns de så kallade exklusionssymtomen. När sjuksköterskan kommit fram till vad som orsakat det aktuella försämrade hälsotillståendet används checklistan som stöd för att kontrollera om något exklusionssymtom föranleder sjukhusvård. Markera med kryss i rutan för aktuellt symtom. Om din bedömning angående orsak till försämring inte finns beskrivet i vänstra kolumnen, gå då vidare i Beslutsstöd utan att markera något kryss på aktuell ruta. 4.4 Steg 4 Sammanfatta bedömningen I Beslutsstödet fjärde steg ska sjuksköterskans bedömning sammanfattas. Markera JA eller NEJ på frågan om vitalparametrarna ligger inom eller utanför referensvärdet. Markera JA eller NEJ på frågan om exklusionssymtom föreligger. Markera JA eller NEJ om du som sjuksköterska bedömer att brukaren är i behov av sjukhusvård trots att ovanstående utfall visar att sjukhusvård inte är nödvändigt. Omvänt förhållande kan också förekomma där sjuksköterskan anser att sjukhusvård inte är nödvändigt. Detta trots att aktuella värden i Beslutsstödet markerar att brukaren behöver sjukhusvård. Markera i så fall JA i grön ruta. Det kan vara tillfällen då den tjänstgörande sjuksköterskans kunskap om brukarens hälsotillstånd tillsammans med den legitimerades kompetens och erfarenhet, bedömer att brukaren kan vårdas i sitt hem. 4

7 4.5 Steg 5 Summering Summera bedömningen. Om minst en röd ruta är ikryssad bör brukaren transporteras till akutmottagningen för vidare vård och behandling. Ansvarig läkare eller tjänstgörande jourläkare ska alltid kontaktas för samråd om beslut till vidare vård och behandling. Rapportera över din summering av Beslutsstödets utfall enligt SBAR till ansvarig läkare. Vid omedelbar fara för brukarens liv och hälsa och ingen tid finns för att invänta tjänstgörande läkare skall den kommunala sjuksköterskan fatta beslut om remittering till slutenvården. Vid beslut om att remittera brukaren till slutenvården/akutmottagning skall ViS akutremiss ifyllas och medfölja brukaren i ambulansen. Aktuell anamnes och status skall också medfölja akutremissen. Den kommunala sjuksköterskan rapporterar enligt SBAR sin summering av Beslutsstödets utfall till tjänstgörande ambulanssjuksköterska. Om inget kryss finns i röd ruta innebär det att brukaren kan vara kvar i sitt hem. Ansvarig läkare eller tjänstgörande jourläkare ska kontaktas för samråd om beslut till vidare vård och behandling. Rapportera över din summering av Beslutsstöds utfall enligt SBAR till ansvarig läkare. 4.6 Steg 6 Dokumentation Dokumentation av vård, behandling och övrig nödvändig information dokumenteras i brukarens hälso- och sjukvårdsjournal. Beslutsstödet kan med fördel användas som stöd för korrekt dokumentation av aktuella vitalparametrar, beslut till orsak om förändrat hälsotillstånd samt Beslutsstödets utfall. 5

8 Bilaga Beslutsstöd 6

9 7

10 8

11 9