En tryggare och bättre omvårdnad för patienten i hemmet: Ett samarbete mellan ambulans och mobil läkare.

Transkript

1 Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Vårdvetenskap En tryggare och bättre omvårdnad för patienten i hemmet: Ett samarbete mellan ambulans och mobil läkare. Författare: David Chohan Björn Jansson Vårdvetenskap 76-90hp Uppsats 15 hp Ht 2008 Handledare: Gunilla Gustafsson Examinator: Ulrika Pöder

2 Abstract The aim was to examine how the ambulance nurse perceive patients' experiences of home visits by a mobile doctor, instead of being transported to the emergency department. The aim was also to investigate ambulance nurses knowledge of and approach to cooperation with the mobile doctor. It is a descriptive study with qualitative design that includes semi-structured interviews with 10 ambulance nurses from Uppsala, Sweden. After transcription and content analysis, the authors found six themes: lack of information to ambulance staff, guidelines for the use of the mobile physician missing, advantage for the patients, advantage for the healthcare, ambulance nurse in need of support from someone with higher skills, and the nurse cooperation with the mobile doctor. For the nurses who made use of the mobile doctor it worked well. The knowledge of the cooperation varied much among the nurses. The nurses felt that the patients that they assessed, not being in need for emergency care, received better care if they got a visit from the mobile doctor instead of going to the emergency service at the hospital. Nyckelord: relations, ambulance, nursing, prehospital care, emergency service. 2

3 Sammanfattning Syftet var att undersöka hur ambulanssjuksköterskan uppfattar patienternas upplevelser av att få hembesök av en mobil läkare istället för att få transport till akutmottagning. Syftet var vidare att undersöka ambulanssjuksköterskans kunskap om och syn på samarbetet med den mobila läkaren. Studien har en deskriptiv, kvalitativ design med semistrukturerad intervju av tio ambulanssjuksköterskor från Uppsala. De sex teman som framkom var efter transkribering och innehållsanalys, bristande information till ambulanspersonalen, avsaknad av riktlinjer för användning av den mobila läkaren, fördelar för patienter, fördelar för sjukvården, ambulanssjuksköterskans behov av stöd från någon med högre kompetens samt sjuksköterskans samarbete med den mobila läkaren. För de sjuksköterskor som använde sig av den mobila läkaren fungerade samarbetet bra. Kunskapen om syftet med samarbetet varierade mycket hos sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna upplevde att de patienter de bedömde, som inte hade ett akut vårdbehov, fick en bättre omvårdnad av att få ett hembesök av en mobil läkare, istället för att åka med in till akutmottagningen. Nyckelord: relationer, ambulans, omvårdnad, prehospital vård, akutmottagning. 3

4 Innehållsförteckning 1 INLEDNING Historik om ambulansverksamheten i Sverige Hemsjukvård Onödiga ambulanstransporter Larmprioritering Väntetider på akutmottagningen Mobil läkare Problemformulering Syfte METOD Design Urval Begrepp Bortfall Tillvägagångssätt Datainsamlingsmetod Analysmetod Etiska aspekter RESULTAT Bakgrundsinformation om informanterna Resultat beskrivning Tema 1: Bristande information till ambulanspersonalen Endast muntlig information Önskan om mer information Bättre uppföljning från mobila läkaren Tema 2: Avsaknad av riktlinjer för användning av den mobila läkaren Oklara patientkategorier Oklarheter kring mobila läkarens arbetstider Önskemål om klarare riktlinjer för samarbetet Tema 3: Fördelar för patienten Mobila läkaren ökar patienternas självbestämmanderätt Mobila läkaren ökar möjligheten till dialog Väntetider undviks för patienten på akutmottagningen Förflyttningar undviks för patienten Problem vid svåra hemsituationer Tema 4: Fördelar för sjukvården Mobila läkaren spar resurser och tid Mobila läkaren minskar obefogat användande av ambulansen Mobila läkaren minskar belastningen på akutmottagningen Tema 5: Behov av stöd från någon med högre kompetens Högre befogenheter Stöd vid bedömning Sjuksköterskans tillit till sig själv Tema 6: Ambulanssjuksköterskans samarbete med mobila läkaren Samarbete Kommunikation

5 3.8.3 Tillgänglighet Prioritering Tema 7: Bifynd Andra alternativ till mobila läkaren DISKUSSION Sammanfattning av huvudresultatet Resultatdiskussion Metoddiskussion Slutsats Referenser Informationsbrev Intervjuguide.34 5

6 1 INLEDNING 1.1 Historik om ambulansverksamheten i Sverige Ambulansverksamheten var från början en ren transsportåtgärd till en sjukvårdinrättning. Allt eftersom behovet växte och antalet ambulanser i Sverige ökade, skapades en standardisering av ambulansbilarna i Sverige. I mitten av 1960-talet tillsattes en transportkommitté vars syfte var att standardisera den vård som skulle erbjudas patienterna redan med start på hämtplatsen (1). Sjukvårdare sattes in i ambulanserna och den 30 september 2005 bestämde socialstyrelsen att minst en legitimerad sjuksköterska ska finnas i varje svensk akutambulans, detta för att höja kompetensen. I och med att legitimerade sjuksköterskor är ett krav är ambulansvården idag mer avancerad än förut. Mer avancerade medicinska bedömnings-, undersöknings- och behandlingsmetoder har införts i den dagliga verksamheten de senaste åren inom ambulanssjukvården. Studier visar att sjuksköterskorna fungerar som både en slags handledare och en person som besitter högre kunskap enligt ambulanssjukvårdarna (2). Detta leder till att mer beslut görs på hämtplatsen på grund av den ökade medicinska kunskapen som sjuksköterskorna tillför (3). Till hälso- och sjukvården hör ambulanssjukvården och i Hälso- och sjukvårdslagens 6 nämns det att varje landsting skall svara för att det finns en ändamålsenlig organisation för att transportera personer till och från sjukhus eller läkare. Patienter befinner sig ofta i ett utsatt läge och är beroende av andras kompetens, resurser och förmåga att kommunicera med dem (4). 1.2 Hemsjukvård I en studie från Kanada har det undersökts hur patienter med bensår upplever att få vård i hemmet av en sjuksköterska istället för att åka till en vårdcentral och lägga om sitt sår. Hela 95 % uppgav att de var mycket nöjda med att en sjuksköterska kom hem och lade om såret istället för att de skulle behöva åka in till en vårdcentral. Främsta anledningen till att de var nöjda var att de slapp väntetiden på vårdcentralen (5). Att patienter som ofta åker in till akutmottagningar känner att de tappar kontrollen över sig själva och att de ofta hellre vill stanna hemma om möjlighet fanns visar en svensk kvalitativ studie med tio informanter (6). Att patienter ofta har en vilja att stanna hemma kommer även fram i en studie från Storbritannien (7). 6

7 En retrospektiv studie från USA, med data samlad via 70 sjukhus i 25 stater, visar att det är fler av de som är äldre jämfört med yngre som tar ambulans in till sjukhuset. En orsak till detta kan vara att äldre patienter har svårare att förflytta sig (8). Många äldre är också nöjda med sin sjukhusvård vilket kan skapa en tro om att de kommer få bättre vård bara de kommer in på sjukhuset (9). En intervjustudie som är utförd i Sverige och Norge med bland annat prehospital sjukvårdspersonal och geriatriska patienter visar att sjuksköterskor höjer kompetensen i ambulansen och har bättre möjlighet att ta hand om äldre multisjuka patienter än med enbart sjukvårdare. Vad som även kom fram i samband med studien var att de äldre patienterna upplevde att ambulanstransporten var obekväm (10). 1.3 Onödiga ambulanstransporter Det finns studier som visar på att många ambulanstransporter sker i onödan. En kvantitativ studie från London där 300 akutambulanstransporter har granskats visar att nästan 16 % av alla akutambulanstransporter inte var motiverade (11). Den vanligaste orsaken (60 %) till att de som inte var i behov av att åka akutambulans valde att ändå göra det var för att de trodde att de var dödssjuka. Det var 16 % som angav att de inte hade något annat sätt att ta sig till sjukhuset och 8 % ringde ambulans för att de trodde att de skulle komma före i kön på akutmottagningen om de kom in med ambulans istället för att komma dit på egen hand (11). En kvantitativ studie från Sverige belyser vilken typ av patienter som fick ambulanstransport trots att ambulanspersonalen bedömde på plats att patienterna inte behövde prehospital vård. Där framkom det att merparten av patienterna som transporterades med ambulans inte hade något vårdbehov vare sig under eller innan transporten. Författarna ansåg att det behövdes klarare riktlinjer för att minska onödiga transporter med fullt utrustade akutambulanser. Detta gällde vid prio 2-3 oftast men även vid prio 1 larm (12). Det finns en studie där man har undersökt användningen av ambulanser vid magsmärta som visar på överanvändning och onödiga kostnader (13). Ambulanstransporter av patienter som egentligen skulle kunna välja alternativa färdsätt är ett växande problem (14). Detta kan leda till att de som verkligen behöver prehospital omhändertagande får vänta längre än vad som behövs. Anledningen till detta är oklart men det finns studier, bland annat en svensk kvalitativ studie med 20 informanter som visar på att 7

8 personer förväntar sig att de får vård snabbare om de kommer med ambulans till akutmottagningen (15), vilket i andra studier även visat sig vara sant (16). 1.4 Larmprioritering SOS Alarm prioriterar utlarmningen av ambulanser i Sverige baserat på den information som kommer från den som larmar SOS. Till sin hjälp har operatören ett beslutstödssystem som har till funktion att underlätta prioriteringen från den som söker hjälp utifrån dennes symtom Det kan då röra sig om fyra olika allvarlighetsgrader på larmet (17). Prio 1 Gäller akuta livshotande symtom eller olycksfall. Den närmast lediga ambulansen tillkallas till platsen med påkallande av fri väg genom blåljus och vid behov även med sirener. Prio 2 Akuta men ej livshotande symtom. Den ambulans som befinner sig närmast och är tillgänglig för uppdrag larmas ut men utan att påkalla fri väg. Prio 3 Mindre allvarliga symtom, men behöver fortfarande vård av medicinsk legitimerad personal under transport. Prio 4 Övriga uppdrag där rimlig väntetid inte bedöms påverka patienten. Detta brukar generellt sett beskrivas som beställt vårduppdrag eller sjuktransport. Ingen medicinsk kompetens krävs. En kvalitativ studie från USA visar att plötslig sjukdom, stress och smärta kan leda till svårigheter i kommunikation mellan larmoperatören och patienten eller patientens anhörig. Patienten eller den anhöriga kan känna svårigheter att förklara behov och symtom (18). Detta kan leda till att ambulansen larmas ut i onödan. Om ambulansen anländer till en patient så får ambulanssjuksköterskan inte lämna patienten hemma och hänvisa till primärvården om inte kontakt med läkare tas. Detta leder till att patienten transporteras till akutmottagningen med ambulansen och får en låg prioritering på mottagningen på grund av en icke brådskande sjukdomsbild. Detta kan vara en av förklaringarna till de ibland långa väntetiderna på akutmottagningen. 8

9 1.5 Väntetider på akutmottagningen En kvantitativ uppföljningsstudie från Sydney med 457 deltagare visar att 8,6 % av patienterna som söker en akutmottagning går därifrån innan de har träffat en läkare. De patienter som blev lågt prioriterade samt yngre (0-29 år) var de som oftast gick hem innan läkaren kom. Orsaken till att patienterna åkte hem var att de fick vänta för länge. Akutmottagningar som var hårdast belastade hade störst antal patienter som valde att avvika innan läkaren kom. Av de som gick hem var det bara 12,7 % som sökte en akutmottagning igen inom 7 dagar (19). Patienter, oavsett ankomstsätt till akutmottagningen, får ibland vänta upp till 12 timmar. Detta för att patienterna blir lågt prioriterade på grund av icke brådskande sjukdomsbild. Även om patienterna känner sig trygga eftersom det finns kompetent personal i närheten på en akutmottagning, så får de inte så mycket omvårdnad som de i vissa fall skulle behöva. Det gäller främst äldre patienter visar en svensk kvalitativ studie med 18 informanter (20). Äldre patienter har mer fysiologiska, psykologiska och sociala behov som behöver tillgodoses men tiden och resurserna räcker ofta inte till på en akutmottagning (21). 1.6 Mobil läkare Sedan år 2000 finns ett samarbete mellan ambulansverksamheten i Uppsala län och en mobil läkare. Den mobila läkaren arbetar till vardags inom hemsjukvården i Uppsala. Genom samarbetet med ambulansen i Uppsala finns han tillgänglig dagtid för de patienter över 65 år som behöver akuta besök i hemmet. De larm som berör den mobila läkaren är oftast prio 2 och prio 3 larm (Muntlig kommunikation med mobila läkaren, 1 september 2008). När en ambulanssjuksköterska kommer hem till en patient och anser att denna patient inte är i behov av akutsjukvård på en akutmottagning, kan sjuksköterskan kontakta den mobila läkaren via telefon. De båda kan då i samförstånd med patienten besluta att lämna patienten hemma och låta den mobila läkaren komma på ett akut besök i hemmet istället. Att bli uppryckt från sitt hem kan vara ett stort trauma för en förvirrad multisjuk äldre patient. Kan man bespara patienten denna handling och på så sätt förbättra livskvalitén skulle det vara en vinst både för patienten och för vårdpersonal. 9

10 1.7 Problemformulering Problemområden som skulle behöva avhjälpas är överanvändning av ambulanser och akutmottagningar samt brist på individanpassad vård. På grund av att samarbetet mellan den mobila läkaren och ambulansen i Uppsala är på väg att ta slut, önskades det en kvalitetsundersökning från ambulansöverläkarens samt utbildningsansvarig på ambulansstation om hur samarbetet har fungerat och vilka fördelar eller nackdelar den har givit patienter och sjukvård. 1.8 Syfte Syftet var att undersöka hur ambulanssjuksköterskan uppfattar patienternas upplevelser av att få hembesök av en mobil läkare istället för att få transport till akutmottagning. Syftet var vidare att undersöka ambulanssjuksköterskans kunskap om och syn på samarbetet med den mobila läkaren. 2 METOD 2.1 Design Studien har en deskriptiv, kvalitativ design. Det är en explorativ intervjustudie eftersom inga tidigare studier finns inom området. 2.2 Urval Det var ett målmedvetet urval för studien. Urvalskriterierna var sjuksköterskor inom ambulanssjukvården i Uppsala som hade använt sig av den mobila läkarens tjänster. Sjuksköterskorna skulle ha kontaktat honom vid minst en gång i sitt arbete inom den prehospitala vården i Uppsala (22). Informanterna (n=10) som deltog var fördelade över fyra av fem arbetslag på ambulansstationen Begrepp Med att ha använt sig av mobila läkarens tjänster menar författarna att ambulanssjuksköterskorna har sökt ett samarbete med den mobila läkaren. Att kontakta mobila läkaren betyder att ringa upp denne och fråga om råd och vid samtycke lämna över patientansvaret till mobila läkaren istället för att ta med patienten till akutmottagningen. 10

11 I fortsättningen kommer ambulanssjuksköterskan att enbart benämnas sjuksköterskan Bortfall Inget bortfall, alla tillfrågade sjuksköterskor deltog i studien. 2.3 Tillvägagångssätt Ett informationsbrev angående intervjuerna och studien lämnades in till avdelningschefen för ambulansstationen i Uppsala en vecka innan studien startade (Bilaga 1). Studien var ett önskemål från ambulansstationens sida vilket innebar att ett godkännande för studien redan fanns. Ambulanspersonalen informerades om studien under morgonmöten på stationen av författarna själva efter presentation av avdelningschefen. Efter information om studien fick sjuksköterskorna anmäla sitt intresse om deltagande. De som uppfyllde kriterierna (10 personer) tillfrågades om deltagande vilket blev 10 personer. Intervjuerna utfördes på ambulansstationen i ett enskilt rum under informanternas arbetstid. Intervjuerna tog minuter och båda författarna närvarade vid intervjuerna och delade på ansvaret med att intervjua och spela in varannan gång. Intervjuerna spelades in med digital inspelningsutrustning. 2.4 Datainsamlingsmetod Intervjuerna var semistrukturerade med tio huvudfrågor med både erfarenhetsfrågor, känslofrågor och kunskapsfrågor för att samla in så bred fakta som möjligt (Bilaga 2). Frågorna handlade om sjuksköterskornas kunskap om den mobila läkaren samt frågor om den vård och omsorg som gavs de patienter som berördes i samarbetet (22). Intervjumallen testades innan användning genom att intervjua två studenter som ej skulle ingå i studien. Efter korrigeringar i mallen, enligt testpersonernas uppfattning av frågornas betydelse, användes den i studien. Intervjuerna kodades med siffror för att säkerställa sammanställningen av materialet. 2.5 Analysmetod Dataanalysen var en kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim och Lundmans (23). Den transkriberade texten lästes för att få en helhetskänsla. De delar som innehöll relevant information till studien och svarade mot syftet sparades till meningsbärande enheter. 11

12 De meningsbärande enheterna förkortades, för att korta ner texten men ändå få med informationen, till kondenserade meningsbärande enheter. De kondenserade meningsbärande enheterna samlades ihop i likartade kategorier. Samband mellan kategorierna söktes och presenterades i teman. Här nedanför (Tabell 1) beskrivs exempel på den innehållsanalys av Graneheim och Lundman som sedan ledde fram till studiens resultatbeskrivning. Citaten förkortades och samlades i kategorier och sedan teman. Tabell 1. Exempel på hur analysmetoden tillämpades enligt Graneheim och Lundman. Meningsbärande enheter Kondenserade meningsbärande enheter Kategorier Tema Det är ju äldre patienter som vi ska använda honom till, jag kommer inte ihåg om det är över 65 eller 60 om jag minns rätt Äldre patienter är tanken, över 60år Olika patientkategorier Avsaknad av riktlinjer för användning av den mobila läkaren För många är ju inte så sjuka så att de skulle behöva komma med in till sjukhuset egentligen. Många patienter är inte tillräckligt sjuka för akuten. Nu va det så att jag ringde på en sån tid att han inte kunde komma..det var en helg.. men han svarade ändå..även fast han inte jobbade var han trevligt och tillmötesgående o så fast han kunde ju inte komma då.. Ringde utanför arbetstid men mobila läkaren svarade ändå, men kunde int hjälpa till på grund att det var utanför arbetstid. Mobila läkarens arbetstider Det skulle vara klarare riktlinjer, hur vi skulle kunna utnyttja han. För jag vet att han ahr sagt till att han tycker att vi ringer alldeles för sällan Klarare riktlinjer, för vi ringer för sällan. Önskemål om klarare riktlinjer för samarbetet 12

13 2.6 Etiska aspekter Studien var ett önskemål från ambulansöverläkaren och utbildningsansvarig sjuksköterska på stationen i Uppsala vilket innebar att ett godkännande för studien redan fanns. Informanterna intervjuades frivilligt och informerades om att vad de bidrog med skulle presenteras konfidentiellt i studien. Intervjuerna kodades med nummer för att materialet skulle behandlas konfidentiellt. Efter sedvanlig transkribering raderades ljudfilerna från minnet i datorn och inspelningsutrustningen för att material som kunde identifiera informanterna inte skulle finnas kvar. 13

14 3 RESULTAT 3.1 Bakgrundsinformation om informanterna Informanterna hade i genomsnitt arbetat i 14,1 år inom ambulansen och 8,2 år som sjuksköterska (Figur1). Vissa av informanterna som ej hade gått specialistutbildningen inom ambulanssjukvård hade ändå gått diverse prehospitala kurser (Figur 2). Av de tio informanterna var en kvinna antal år som sjuksköterska antal år inom ambulansen Figur 1. De tio informanternas arbetslivserfarenhet Legitimerad sjuksköterska samt ambulansspecialist utbildning Legitimerad sjuksköterska Figur 2. De tio informanternas utbildningsnivå 14

15 3.2 Resultat beskrivning Analys av intervjuerna ledde fram till sex olika teman (Tabell 2). Under varje tema finns kategorier som belyser informanternas åsikter. Tabell 2. Teman med kategorier som kom fram från ambulanssjuksköterskan om deras samarbete med den mobila läkaren TEMA KATEGORI Bristande information till ambulanssjuksköterskorna Endast muntligt information Önskan om mer information Bättre uppföljning från mobila läkaren Avsaknad av riktlinjer för användning av den mobila läkaren Oklara patientkategorier Oklarheter kring mobila läkarens arbetstider Önskemål om klarare riktlinjer för samarbetet Mobila läkaren ökar patientens självbestämmanderätt Fördelar för patienten Mobila läkaren ökar möjligheten till dialog Väntetider undviks för patienten på akutmottagningen Förflyttningar undviks för patienten Vid svåra hemsituationer Fördelar för sjukvården Sjuksköterskans behov av stöd från någon med högre kompetens Sjuksköterskans samarbete med den mobila läkaren Mobila läkaren spar resurser och tid Mobila läkaren minska obefogat användande av ambulansen Mobila läkaren minska belastningen på akutmottagningen Mobila läkarens högre befogenheter Stöd vid bedömning Sjuksköterskans tillit till sig själv Samarbete Kommunikation Tillgänglighet Prioritering Andra alternativ till mobila läkaren Samarbete med andra instanser 15

16 3.3 Tema 1: Bristande information till ambulanspersonalen Informanterna uppgav att de inte fick någon skriftlig information samt att det var för lite information. Bättre uppföljning var något som sjuksköterskorna önskade Endast muntlig information Informationen som ambulanssjuksköterskorna fick om den mobila läkaren när samarbetet började skilde sig mycket. Några av informanterna uppgav att de fick muntlig information av cheferna på morgonmötet. det var någon morgonuppställning som någon sa att det fanns en mobil doktor som man kunde kontakta om de va ja några tveksamheter alltså inte någon akut situation.. Några av de som arbetat länge inom ambulansorganisationen uppgav att mobila läkaren personligen kom och informerade om projektet. Han var ner på gamla station när man hade slutat det avtalet, då fick man träffa honom personligen. Det är väl 4 år sen kanske. Då informerade han om sig själv Några av informanterna visste helt enkelt inte hur de hade fått informationen om den mobila läkaren utan de kände till att funktionen fanns och de uppgav att de bara hade fått lös information och inte visste om några riktlinjer. De flesta var osäkra på hur de hade fått informationen men de trodde att det var i samband med att de började arbeta på ambulansen när de gick igenom utrustningen. Många uppgav att det var i samband med att de gick igenom telefonboken på mobiltelefonerna som det kom upp, att det troligen var från någon kollega som de fick informationen. Jag fick information när jag började att han fanns och att vi skulle utnyttja honom eeh där vi kunde bedöma att det var någonting för honom.. När man börjar på ambulansen har man ju en inskolning på sex veckor först och det var nog i samband med det som det kom fram.. man går igenom kommunikation o kortnummer som finns i telefonen och där fanns han med å de va nog snarare då jag fick reda på att han fanns. Jag tror att det var en kollega som förklarade det.. då när jag gick den här utbildningen. 16

17 3.3.2 Önskan om mer information Informanterna uppgav att det skulle vara bra med ett anslag med information om den mobila läkaren. De uppgav även att det skulle vara bra med mer information från arbetsgivaren och de trodde att om arbetsgivaren skulle informera mer om funktionen mobila läkaren så skulle ambulanspersonalen börja använda sig av honom mer. Mer information från arbetsgivaren att använd er gärna av honom som stöd osv. då skulle jag tro att allihop skulle göra det Många uppgav även att det skulle vara bra om den mobila läkaren kom till stationen och visade upp sig mera och informerade om sig själv, detta trodde informanterna skulle leda till att man använde mobila läkaren mera. Men han borde informera mer om hans verksamhet så man har bilden klar för sig och kommer ihåg det Bättre uppföljning från mobila läkaren Att få en bättre uppföljning var något som informanterna önskade för att se om man hade tänkt och handlat lika som den mobila läkaren. Efterförloppet hur det går för den här patienten skulle vara jättekul att veta alltså hur det går. Vi kan ju inte följa upp det här. Det skulle va kul. Tänkte jag rätt och blev det här bra och så 3.4 Tema 2: Avsaknad av riktlinjer för användning av den mobila läkaren Informanterna hade olika åsikter om vid vilka patientkategorier som mobila läkaren kunde användas. Många visste inte vilka tider som mobila läkaren var i tjänst och de önskade klarare riktlinjer. 17

18 3.4.1 Oklara patientkategorier Patientkategorier som skulle leda till kontakt med den mobila läkaren uppfattades olika bland informanterna. De flesta nämnde inte något ålderskriterium, men av de som nämnde det (30 %) sa att det mestadels skulle röra sig om geriatriska problem. Patienter utan akutvårdbehov var den kategori av patienter som var mest förekommande. Det rör sig om oroliga patienter, långvariga krämpor (ont i knä), smärtproblematik (följer inte sina ordinationer), infektioner (UVI), yrselproblematik som gått över och diffusa symtom så som kärlkramp. Patienter som hade läkemedelsbiverkan var en annan anledning till att sjuksköterskan på ambulansen tog kontakt med den mobila läkaren för en enkel läkemedelsjustering. Många av sjuksköterskorna upplevde att det rörde sig om enklare saker där patienterna inte skulle behöva sjukhusets resurser utan en vårdcentral skulle ha passat lika bra eller då i dessa fall ett hembesök av en läkare. Lite lättare fall där jag som sjuksyrra bedömer att den här patienten behöver inte till sjukhus utan en läkare kan åka hit och fixa det på plats. Vissa utryckte även att det rörde sig om en patientkategori som var felprioriterade av SOS eller sjukvårdsrådgivningen. Dessa patienter borde aldrig ha fått en ambulans dirigerad hem till dem från början. Det kunde röra sig om patienter som endast ville ha nya recept. En annan kategori var där det helt enkelt inte bedömdes vara något fel på patienten och denna själv utryckte sig må bra men där det fanns en problematik med anhöriga som önskade sig utökad hjälp i någon form. Tanten själv ville inte in till sjukhus utan det var anhöriga som ville att hon skulle in, de orkade inte ta hand om henne Oklarheter kring mobila läkarens arbetstider Många uttryckte en undran om när den mobila läkaren arbetar. Sjuksköterskorna visste inte om det är kontorstid eller även kvällar och helger. Flera av informanterna ansåg att detta skulle kunna vara anledningen till varför många av kollegorna på stationen inte använder sig av den mobila läkaren. Ambulanspersonalen hade ringt många gånger men inte vetat om 18

19 läkaren fanns i tjänst just då eller om han var ledig en längre period. Det kan skapa en frustration och motvilja att prova igen uttryckte någon av informanterna Önskemål om klarare riktlinjer för samarbetet Ambulanssjuksköterskorna eftersträvade klarare riktlinjer om när de kan kontakta den mobila läkaren. De upplevde själva att de har fått för lite information och att de ringde allt för sällan och önskade klarare direktiv om i vilka fall han ska kontaktas. 3.5 Tema 3: Fördelar för patienten Informanterna uppgav att mobila läkaren ökar patienternas självbestämmanderätt, de är positiva till att det kan föras en dialog. Informanterna trodde även att patienterna uppskattar att slippa väntetiderna på akutmottagningen samt att inte behöva förflyttas till och från sjukhuset. Om patientens hemsituation är för svår så ansåg informanterna att det var lika bra att ta med patienten till sjukhuset där det finns resurser till bra omvårdnad på avdelningarna Mobila läkaren ökar patienternas självbestämmanderätt Informanterna uppgav att det var bra att det fanns en möjlighet för de patienter som vägrar att åka med till akutmottagningen att få en läkare på hembesök istället. Det är bra att kunna tillmötesgå patientens vilja och informanterna har den policyn att de aldrig nekar en patient att åka med till sjukhuset om patienten vill det. Han har ju åkt hem till en patient som har en uppenbar comotio och behövde sutureras i pannan. Solklar som annars skulle åka upp på akuten men då tänkte jag att han skulle säga nej, men det gjorde han inte utan han åkte ut och sydde ihop den här tanten och vi respekterade båda två hennes vilja att inte åka till sjukhus Mobila läkaren ökar möjligheten till dialog Flera informanter var positiva till att det fanns möjlighet till att föra en öppen dialog mellan patienten och ambulanssjuksköterskan. Att de kunde förklara hur det gick till på akutmottagningen, att det t.ex. är långa väntetider för de patienter som blir lågt prioriterade och att det finns ett alternativ då en läkare gör ett hembesök. 19

20 det blir en dialog mellan oss och patienten man berättar om alternativ och så och många av de här patienterna har mycket erfarenhet av akuten att det är just lång väntan och så, så alla som vi har lämnat är mycket positiva till det annars så skulle vi inte göra det, det är i alla fall min upplevelse Informanterna tyckte att det var bra att man kan föra en dialog mellan patienten, ambulanspersonalen och mobila läkaren samt även med de anhöriga om hur man ska göra. Informanterna kände att många blev trygga bara av att ambulanspersonal kom hem till dem och då var det bra att kunna föra en dialog om att det kanske inte är nödvändigt för patienten att åka in till akutmottagningen. De kände även att det var tryggt för patienten att det kom hem en läkare till dem även om de litade på ambulanssjuksköterskans bedömning. En informant uppgav att de trodde att patienterna hade större förtroende för mobila läkaren än för ambulanssjuksköterskan Väntetider undviks för patienten på akutmottagningen Informanterna uppgav att patienterna uppskattade att slippa de långa väntetiderna på akutmottagningen, då de antagligen skulle få vänta länge om de sökte för lättare problem som att få recept på ögondroppar utskrivet eller om de led av tex. enklare infektioner, lättare hjärtsvikt osv. För patienterna är det absolut skonsammast att slippa åka in till sjukhus och vänta på akuten i ett halvt dygn för nåt mindre bekymmer Förflyttningar undviks för patienten För de äldre kan det vara mycket besvärligt att ta sig in till sjukhuset och hem igen, oftast behöver även en anhörig åka med som kan göra dem sällskap vilket även blir påfrestande för de anhöriga ja de är ju oftast äldre och det är bökigt för dem att komma in o sen hem igen å det ska vara någon som kommer med in och gör dem sällskap och så. En av informanterna uppgav att patienterna ofta fick snabbare hjälp om de kontaktade den mobila läkaren som gjorde ett akut hembesök istället för att ta med patienten in till 20

21 akutmottagningen. Informanterna uppgav att det var viktigt att omvårdnadssituationen är hållbar om de ska lämna patienterna hemma, att det finns personal som hjälper till om det skulle behövas tex. hemtjänsten eller om patienten bor på ett vårdboende. En av informanterna uppgav att denne aldrig skulle lämna patienten hemma om den var helt ensam, det var viktigt att det fanns någon där som kan stödja patienten, antingen omvårdnadspersonal eller någon anhörig. De bor ofta redan ute på ett omvårdnadsboende som vi kontaktar den mobila dr och då är de ju redan på ett bra ställe så att säga Problem vid svåra hemsituationer Några av informanterna upplevde att det oftast var de anhöriga som reagerade negativt på att patienten skulle få ett hembesök av en läkare istället för att åka till akutmottagningen. De upplevde även att det var de anhöriga som ville att patienten skulle komma in till sjukhuset medan patienten själv ville stanna kvar hemma. Orsaken till att de anhöriga ringt till ambulans kunde vara att de tyckte att patienten inte klarade av att vara hemma själv. De anhöriga som vill liksom bli av med nån, blir ju lite besvikna att vi inte tar med patienten 3.6 Tema 4: Fördelar för sjukvården Informanterna uppgav att de trodde att mobila läkaren sparade resurser för sjukvården genom att han minskar belastningen på akutmottagningen. De trodde även att mobila läkaren minskade det obefogade användandet av ambulansen Mobila läkaren spar resurser och tid Av de sjuksköterskor som använde sig av den mobila läkaren nämde ett par att tjänsten som den mobila läkaren tillhandahåller spar mycket på sjukvårdens resurser. Det blir ett mer patientanpassat bemötande som involverar färre personer i vårdkedjan som i sin tur förhoppningsvis ger en snabbare behandling för patienten och mindre kostnader för Landstinget. 21

22 3.6.2 Mobila läkaren minskar obefogat användande av ambulansen Att transportera en patient som inte bedöms ha något medicinskt vårdbehov i ambulans är inte nödvändigt. Det tar upp en plats som skulle kunna behövas för andra medicinsk krävande patienter. Vissa av patienterna åker ambulans så ofta att sjuksköterskorna känner till det mesta om dem och vet att det tex. enbart är oro de söker för. Hade vi bedömt att de var så pass pigga den korta stund jag träffade dom, så att de klarade av att vara hemma. För mig känns det naturligt att de bästa för dom borde vara att vara kvar hemma Mobila läkaren minskar belastningen på akutmottagningen Om man bedömer att den här blir bara sittande på akuten och sen får de gå hem. Så är det absolut det bästa för patienten om de får vara kvar hemma. Att minska belastningen på akutmottagningen var ett återkommande ämne under intervjuerna som en anledning för att kontakta den mobila läkaren. Att transportera patienter som sjuksköterskorna själva ej bedömde var i behov av vård på en akutmottagning gynnade varken patienten eller akutmottagningen. Akutmottagningen har svårt att göra någonting konkret för dessa patienter och för de som de väl kan hjälpa med något enklare får först vänta ibland 14 timmar innan vidare hjälp erhålls. För geriatriska patienter är det ingen bra lösning. 3.7 Tema 5: Behov av stöd från någon med högre kompetens Informanterna ansåg att det var bra att ha mobila läkaren att ringa om de behövde hjälp med medicinjusteringar och dyl. De ansåg även att mobila läkaren var ett bra stöd vid svåra bedömningar Högre befogenheter Under intervjuerna framkom det att mobila läkaren var någon man kunde ringa till om man behövde hjälp av någon med högre befogenheter än vad en sjuksköterska har. Det kunde röra sig om patienter som behövde ha recept utskrivet eller vid justeringar av mediciner. Det kan vara att bara skriva ut ett recept. Eller att medicinen har tagit slut. 22

23 3.7.2 Stöd vid bedömning Informanterna tyckte att mobila läkaren var bra att ringa om man behövde stöd vid bedömning av patienten om det var oklart vad man ska göra med den. Om sjuksköterskan gjorde bedömningen att lämna patienten hemma så var mobila läkaren bra att konsultera och då kunde han bedöma antingen att det inte behöver göras någonting eller så kommer han ut till patienten om behov finns. ja för mig är det en människa som jag ringer och konsulterar framförallt när det gäller att lämna patienter hemma då Sjuksköterskans tillit till sig själv Informanterna kände ibland att de kanske skulle kunna ringa mobila läkaren och lämna patienten hemma. Vid tveksamhet så tog de oftast med patienten in istället för att ringa mobila läkaren eftersom att de vill ha ryggen fri ifall att det skulle hända något. Rädsla för anmälningar var också något som nämndes. man borde kanske utnyttja honom mer men ibland så ligger patienterna i gränslandet om man ska ta med dem eller ej och då väljer man oftast att ta med dem. Det är ju så att man vill ha ryggen fri att man inte lämnar dem och det skulle hända något. man vill ju verkligen känna sig säker annars åker man ju till akuten 3.8 Tema 6: Ambulanssjuksköterskans samarbete med mobila läkaren Informanterna uppgav att kommunikationen mellan mobila läkaren och sjuksköterskorna var bra men att de inte visste om vilka arbetstider han hade, likaså visste de ej när han hade semester. Sjuksköterskorna uppgav att de hade mycket att hålla reda på, därför blev den mobila läkaren lågt prioriterad Samarbete Det var mestadels samma sjuksköterskor som använde sig av den mobila läkaren. Några av informanterna nämnde att det är nog de som har arbetat lite längre som var vana att använda honom. Att många andra sjuksköterskor inte sökte kontakt med den mobila läkaren även om behov fanns kan bero på att de inte är vana att använda honom trodde informanterna. De som 23

24 väl samarbetat med den mobila läkaren tyckte att samarbetet var bra och att de kunde föra en dialog om hur den aktuella patienten kan behandlas på bästa sätt så att alla inblandade blir nöjda. Sjuksköterskorna tyckte inte det blev något extra arbete med att söka läkarkontakt för patienten på plats och de flesta hade inte behövt komma tillbaka för att hämta patienten igen efter att läkaren har varit där. De ansåg att den mobila läkaren är smidig och flexibel i sitt arbetsmönster och aldrig är omöjlig inför nya utmaningar. De gånger som jag har kontaktat den mobila läkaren har det fungerat otroligt bra alltså, han har oftast kunna komma samma dag och för det mesta inom några timmar och någon gång inom någon halvtimme Kommunikation Några av informanterna utryckte att de var dåliga på att kontakta den mobila läkaren. De gjorde det sällan nu mera men tyckte det var oftare förr som de använde sig av honom. En informant påpekade även att telefonnumret inte finns med på listan på alla arbetstelefoner längre. Även om informanterna ringde utanför arbetstid kunde de få tag i den mobila läkaren fast han inte kunde hjälpa till då eftersom han ej var i tjänst. Nu var det så att jag ringde på en sån tid som han inte kunde komma, det var helg, men han svarade ändå även fast han inte jobbade var han trevlig och tillmötesgåendefast han kunde inte komma då Möjligheten att kunna få feedback uttrycktes som viktig. Någon av informanterna ringde själv upp några timmar efter de lämnat patienten hemma för att se vad läkarens utlåtande blev när denne kom på plats Tillgänglighet Några sjuksköterskor upplevde att det kunde vara svårt att få tag i honom personligen vid uppringning på mobilen. Efter att ha lämnat meddelande på mobilsvar ringde han upp senare, men då var det för sent för de patienterna. De allra flesta av informanterna i studien tyckte det hade varit lätt att få tag i den mobila läkaren 24

25 3.8.4 Prioritering Sjuksköterskorna tyckte att de hade mycket att tänka på i sitt utövande inom ambulansen och flera av informanterna nämnde att den mobila läkaren var lågt prioriterad. Det var mycket annat som skulle kommas ihåg så de glömde bort honom. Jag tror inte att det är så att man väljer bort honom utan man glömmer bort honom. Man använder inte sig av honom så jätte ofta, och då blir det att man kommer på efteråt, jag hade ju kunna ringa den mobila läkaren Flera av sjuksköterskorna ansåg att det var lättare att ta med patienten in även om patienten inte behövde det när de hade fått ett larm än att börja försöka övertala patienten om att få ett hembesök istället. Det kom även fram att man arbetade efter gamla rutiner och vanor. Många upplevde det enklare och smidigare att ta med patienten in till akutmottagningen istället för att behöva vara kvar hemma hos patienten ett längre tag. Att det var tidskrävande och att de låste upp sin ambulansenhet på stället var något som inverkade på valet om att kontakta den mobila läkaren eller inte. Det är i många fall enklare att ta med patienten in till akuten än att hålla på att rodda runt och få tag i läkare. Vissa sjuksköterskor sa istället att de prioriterade den mobila läkaren för fall som verkade passa under hans kriterier. Det var en utmaning att tänka problemlösande och försöka göra det så bra som möjligt för patienten. 3.9 Tema 7: Bifynd Detta tema svarar inte på syftet men författarna anser ändå att det är intressant information att ta med för att visa på en vidareutveckling av den mobila läkarens tjänster och andra alternativ Andra alternativ till mobila läkaren Det fanns även andra alternativ för ambulanspersonalen. De kunde utöver akutens läkare även kontakta helikopterjouren eller hemläkarjouren vid behov. Det var också vanligt med att just den patientkategorin som skulle passa för den mobila läkaren redan hade påbörjade instanser 25

26 som man då valde att kontakta för att kunna erbjuda en mer kontinuerlig och redan anpassad vård. Det finns sådana fall som redan har kontakt med hemsjukvården och då bollar vi ju med hemsjukvården istället Samarbeta med andra instanser Något som kom fram under intervjuerna var en utveckling av den mobila läkarens funktion. Sjuksköterskorna önskade sig ett klarare och mer utvecklat samarbete med vårdcentralerna och närakuten. Det skulle bli lättare, med tanke på journalsystem och liknande, att köra en patient till en vårdcentral istället för som alltid till en akutmottagning. I dagsläget ansåg informanterna att det var alldeles för krångligt och tidskrävande. Någon informant tyckte dock att det redan fanns den möjligheten nu. Ja det är klart att vi kan men de har ändå nån form av tidsbokning och det ska vara via sjukvårdsrådgivningen då och för oss blir det nästan krångligare så vi är mer vana att åka till akuten där vi har våra journal grunkor, ja nånstans i sjukvården kommer de men för oss är det lättare att köra till storakuten. Informanterna ansåg även att det skulle vara bra om de fick befogenheter att hänvisa patienter till vårdcentral morgonen efter. Att utöka mobila läkarens funktion så den även kunde gälla patienter under 65 år var ett önskemål från några av sjuksköterskorna. Något som nämndes var utökning av samarbetet med mobila läkaren så att det skulle gälla dygnet runt. 4 DISKUSSION 4.1 Sammanfattning av huvudresultatet. Sex olika teman framkom i studien. Bristande information om mobila läkaren till ambulanspersonalen, avsaknad av riktlinjer för användning av den mobila läkaren, fördelar för patienter, fördelar för sjukvården, sjuksköterskans behov av stöd från någon med högre kompetens och sjuksköterskans samarbete med den mobila läkaren. Informanterna upplevde att patienterna i vissa fall fick bättre omvårdnad av att vara kvar hemma. Informationen om samarbetet med den mobila läkaren upplevdes som bristfällig av sjuksköterskorna och 26

27 kunskapen var därmed låg om den mobila läkaren. Det samarbetet som förekom mellan sjuksköterskorna och mobila läkaren upplevdes positivt. 4.2 Resultatdiskussion En del av syftet var att undersöka sjuksköterskornas syn på samarbetet med den mobila läkaren. Det svåra med samarbetet var de oklara patientkategorierna. Informanterna hade väldigt skilda uppfattningar om när den mobila läkaren kunde användas. Detta berodde mestadels på de svaga riktlinjerna men även på personliga erfarenheter. Informanternas genomsnittsarbetstid inom ambulansen var 14.1 år och i och med det så har de byggt upp egna erfarenheter och åsikter om olika sjukdomstillstånd där de anser att akutmottagningen blir fel vårdnivå. Det är viktigt som sjuksköterska inom ambulansen att tänka problemlösande och hitta alternativa lösningar för patienten. Informanterna uttryckte att det handlade om enklare saker där patienterna inte behövde sjukhusets resurser utan att ett hembesök skulle kunna vara bättre. Detta skulle kunna minska överanvändningen av ambulansen som även tas upp i en studie av Plazzo med flera (11). Fördelarna för patienten med samarbetet är att det kan leda till att deras autonomi stärkts. Hälso- och sjukvårdslagen (10) nämner att patientens vård skall i möjligaste mån utformas och genomföras i samråd med patienten. I och med detta samarbete kan sjuksköterskan erbjuda möjligheten att få vård hemma om det anses vara till fördel för patienten. Samarbetet möjliggör även en dialog mellan sjuksköterska, patient och anhöriga. Tyvärr ansåg många av informanterna att det var en stor process att övertala patienterna till att få ett hembesök av en läkare istället för att åka till akutmottagningen. Dessa tyckte därför det var för krångligt och tidskrävande att använda sig av mobila läkaren och de tog då med patienten till akutmottagningen trots att mobila läkaren skulle vara ett bra alternativ. I dessa fall har de inte handlat efter patientens bästa då de medvetet har valt ett enklare alternativ. Stora fördelen för patienterna, som sjuksköterskorna i den här studien såg det, var att de som skulle bli lågt prioriterade slapp de långa väntetiderna på akutmottagningen (20). Vid vissa fall går det inte att lämna patienten då patientens behov av omvårdnad inte kan tillgodoses i hemmet. Anhöriga kan vara drivande i att få patienten till sjukhus för att de själva känner att de inte längre orkar med att sköta om patienten eller helt enkelt är oroliga för sina nära och kära. Detta är en faktor som sjuksköterskorna bör ta hänsyn till vid sin bedömning. För en äldre konfunderad patient kan ett miljöombyte vara källan till ytterligare förvirring. Genom att erbjuda vård i hemmet så kan det förebyggas och patienten kan stanna kvar i sin trygga 27

28 hemmiljö och då även undvika onödiga förflyttningar. Minska förflyttningarna ansågs också som en stor fördel för patienten då gamla tycker att det är obekvämt att åka ambulans, vilket även Melby med flera (10) visar i sin studie. Att förflytta en gammal patient kan skapa mer lidande än nytta, därför är det inte alltid att föredra. Att istället få vänta i lugn ro i sitt hem är då mycket bättre, vilket även studierna av Olsson med flera (5) och Machen med flera (6) visar. Vården som patienten behöver kan erbjudas av mobil läkare istället för på akutmottagningen. I syftet avsågs det att undersöka sjuksköterskornas uppfattning av omvårdnaden, för de patienter som mobila läkaren besökte i hemmet, istället för att transporteras in till en akutmottagning av ambulansen. I och med att patienterna undvek onödiga förflyttningar samt en lång väntan på akuten, där omvårdnaden kan vara bristfällig, är det i dessa fall bättre för patienten att stanna hemma och få ett hembesök av en mobil läkare. Studien av Ahl med flera (15) visade att folk tror att de får snabbare vård om de kommer in till akutmottagningen med ambulans i stället för att gå genom kassan. Detta kan leda till att ambulansen används obefogat mycket, men om sjuksköterskan bedömer att patienten ej är i akut behov av vård kan sjuksköterskan kontakta den mobila läkaren som kan avlasta det hela genom att göra ett akut hembesök. Sjuksköterskorna kunde ibland känna att patienterna inte litade på deras bedömning; då kunde läkaren kontaktas som en mer auktoritär person som patienterna i vissa fall har mer förtroende för. En annan anledning till kontakt var att mobila läkaren hade högre befogenheter som vid medicinjustering eller ordinationer. För att få hjälp med ett sådant problem finns det ingen anledning att åka till en akutmottagning vilket även Hjälte med flera (12) uppmärksammar. Rädslan för att riskera legitimationen var något som kom upp flera gånger. I dagsläget är det mycket tal om anmälningar inom vården, därför är det bra att sjuksköterskorna kan konsultera den mobila läkaren och därigenom få stöd i sin bedömning, precis som sjukvårdare rådfrågar sjuksköterskorna vid funderingar som Suserud med flera (2) studie visar. Syftet var att undersöka sjuksköterskornas syn på samarbetet mellan dem och den mobila läkaren. Det framkom att kommunikationen fungerade mycket bra. Det var dock få informanter som var medvetna om när tjänsten var tillgänglig, detta visar än en gång att det är viktigt med mer information. Ett bifynd som kom fram under intervjuerna var en önskan om att samarbeta mer med andra instanser såsom vårdcentraler. Ambulanssjuksköterskorna uttryckte ofta en vilja att kunna transportera enklare fall till vårdcentraler och därigenom kunna underlätta för 28

29 akutmottagningen. Om detta ska kunna ske så måste det bli lättare för ambulanspersonalen att transportera patienter till en vårdcentral etc. med tanke på bland annat journaler och ansvarsförhållanden. Ett förslag skulle kunna vara att ha en primärvårdsläkare stationerad på akutmottagningen som tog hand om enklare fall och som kunde göra akuta hembesök. Primärvårdsläkare används på akutmottagningar runt om i landet och har även tidigare använts på Akademiska sjukhuset. 4.3 Metoddiskussion En svaghet i studien är att informanterna inte kommer från alla arbetslag och de är inte jämnt fördelade över arbetslagen. Det skulle ha varit intressant att fånga upp åsikter och kunskap i alla arbetslag men eftersom det inte fanns sjuksköterskor i alla arbetslag som hade varit i kontakt med den mobila läkaren var detta inte möjligt. Det kan tänka sig att arbetsklimatet samt erfarenheten i vissa arbetslag är på sådant vis att det inte stimulerar användning av den mobila läkaren. Studien har endast genomförts på en ambulansstation i Uppsala, det finns därigenom inget att jämföra med. På grund av svårigheter att samla informanter som motsvarade kriterierna, vilket bland annat var att de skulle ha kontaktat mobila läkaren vid mer än ett tillfälle, fick kraven sänkas till att informanterna hade kontaktat mobila läkaren vid minst ett tillfälle. En av informanterna hade endast kontaktat mobila läkaren vid ett tillfälle. Alla sjuksköterskor som uppfyllde kriterierna ställde upp på intervju. Detta visar på att ambulanssjuksköterskorna var positiva till studien. Utfallet av att det var en kvinna av de 10 informanterna speglar ungefär könsfördelningen på ambulansstationen. Om det hade avsatts tid under eller utanför arbetstid särskilt för intervjuerna hade inte informanterna samt författarna behövt känna oro eller stress över snart bli avbrutna av eventuella larm. Detta kan ha gjort att informanterna omedvetet förkortade sina svar. Även om författarna inte kände så kan det vara en omedveten stress som gjorde att intervjun skyndades på. Risken med att bestämma en tid utanför arbetstid är att viljan att vara med kunde minska hos sjuksköterskorna. En styrka var att intervjuerna skedde på avskild plats där det var mindre risk att bli störda. Författarna medverkade vid alla intervjuer vilket underlättade förståelsen vid analysen. Nackdelen med att båda författarna medverkade vid intervjuerna är att informanterna möjligtvis kände sig mindre avslappnade än om det skulle vara en ensam intervjuare. Inspelningsutrustningen fungerade tillfredställande och författarna 29