Följ de gröna plupparna i Cosmic. Pocketversion. Senast uppdaterad version hittas på Ltkalmar.se/for-vardgivare/lakemedelskommitten

Transkript

1 Pocketversion 2015 Följ de gröna plupparna i Cosmic Senast uppdaterad version hittas på Ltkalmar.se/for-vardgivare/lakemedelskommitten Före farmakologin... 3 Allergi Astma - KOL lod - blodbildande organ... 9 Demens Diabetes och tyreoideasjukdom Gynekologi Hjärta - kärl Hud nfektioner Mage - tarm Neurologi Osteoporos Psykiatri Smärta o inflammation Tänder och munhåla Urologi Ögon Öron, näsa, hals Palliativ vård Äldre och läkemedel Läkemedel för kommunala förråd Tänk på detta när du bedömer läkemedelsstudier Läkemedel och miljö Övrig information Kontaktuppgifter till Läkemedelssektionen, sjukhusapotek och dosleverantör Vid hastigt påkommet tillstånd med risk för dehydrering... 52

2 Till alla läkare, sjuksköterskor och apotekare i Kalmar län! årets uppdaterade version av Rekommenderade Läkemedel har flera avsnitt utökats, för att ge ännu bättre stöd vid val av läkemedel. Förra året lanserades symbolen som markerar läkemedel som inte får bytas ut på apotek, trots att det kan finnas/finns medicinskt likvärdiga generika på marknaden. Om du som förskriver ändå anser att apoteket kan få byta, ange då Får bytas i receptets Doseringsfält. Liksom tidigare år läggs bakgrundsinformation och kommentarer från expertgrupperna ut på på Läkemedelskommitténs sida under fliken För Vårdgivare. Hänvisningar till Nationella Riktlinjer, Läkemedelsverkets ehandlingsrekommendationer, Lokala vårdprogram och liknande dokument finns som länkar i listan, och i bakgrundsmaterialen. För att läkemedelsbehandlingen ska fungera väl räcker det inte med att välja rätt läkemedel. Patienten måste få korrekt information om vilka läkemedel som ska tas, hur och varför. Andra läkare, sjuksköterskor och apotekare behöver också få tydlig information om ordinationerna så att vårdkedjorna kan fungera. Stäm av läkemedelslistan i journalen vid varje besök i öppen vård och vid inskrivning i sluten vård. Skriv ut den aktuella läkemedelslistan och ge den till patienten! Uppmana patienten att visa upp sjukvårdens läkemedelslista på apoteket! Vid utskrivning från sjukhus ska läkemedelslistan kompletteras med en läkemedelsberättelse som sammanfattar vilka förändringar som har gjorts i läkemedelsbehandlingen (se SOSFS 2012:9). Sätt ut läkemedel som inte gör någon nytta eller inte längre behövs! Råd om utsättning finns i FAS-UT ( För inloggningsuppgifter, kontakta oss via lakemedel@ltkalmar.se Om du förskriver läkemedel off-label, markera det i receptet med OS eller Sic! Det sparar arbete för farmaceuten på apoteket, som annars måste ringa och kolla om förskrivningen är korrekt! Ett stort tack till alla som bidragit i arbetet med uppdateringen! Med hälsningar från Läkemedelskommittén genom Ellen Vinge Ordförande FÖRE FARMAKOLOGN Se Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 stöd för styrning och ledning! Rökning orsakar eller är riskfaktor för många sjukdomar. Rökning kan minska effekten av läkemedel: a) via farmakokinetiken: rökning ökar metabolismen av många läkemedel, t ex olanzapin, klozapin, duloxetin (Cymbalta) agomelatin (Valdoxan) melatonin metadon rasagilin (Azilect) ropinirol teofyllin, koffein klorzoxazon (Paraflex) flera läkemedel mot cancer. Efter totalt rökstopp ser man minskad metabolism inom 2 veckor. Då kan ibland dosjustering nedåt bli nödvändig. b) via oklar mekanism: Rökning minskar effekten av metotrexat och TNF-alfa-antagonister vid reumatoid artrit. Rökning kan öka effekten av läkemedel: En systematisk review med metaanalyser av flera randomiserade studier av trombocythämmare visade att deras effekt på kliniska utfall var störst hos rökare (Gagne et al. MJ 2013): Klopidogrel var mer effektivt än kontrollbehandlingen i 6 studier (25% riskreduktion hos rökare, 8% riskreduktion hos icke-rökare). Prasugrel plus ASA var mer effektivt än klopidogrel plus ASA i 2 studier (29% riskreduktion hos rökare, 8% riskreduktion hos icke-rökare). Ticagrelor plus ASA var mer effektivt än klopidogrel plus ASA (en studie; 17% riskreduktion hos rökare, 11% riskreduktion hos ickerökare). Läs mer i Läkemedelsnytt 2010; nr 7, uppdaterad (finns på handbocker-och-lathundar/) före farmakologin 3

3 allergi akuta allergiska reaktioner Granskat av Karolina Forssén, Länssjukhuset Kalmar. arnrekommendationer: Maria Lingström, Länssjukhuset Kalmar. Lindriga reaktioner (enbart lokal svullnad) Till vuxna: 1 tablett antihistamin t.ex. cetirizin, loratadin eller desloratadin Kraftig reaktion: (lokal urtikaria) Till vuxna: 1 tablett antihistamin t.ex. cetirizin, loratadin eller desloratadin 10 tabletter etapred 0,5 mg (dessa kan intas utan att lösas upp i vatten) Hastigt påkommen allergisk reaktion eller svår reaktion (generell urtikaria, angioödem eller begynnande andningsbesvär) ntravenös infart. Lägg patienten ner. lodtryck, puls och saturationskontroller. Till vuxna: Ge 0,3 ml (= 0,3 mg) av Adrenalin-lösning 1 mg/ml intramuskulärt (i lårets utsida). Detta kan upprepas efter 5 minuter. Alternativt kan Emerade (300 mikrog) användas. 200 mg hydrokortison (Solu-Cortef) intravenöst eller intramuskulärt. (Alternativt: njektionsvätska etapred 4 mg/ml: ge 2 ml intravenöst eller intramuskulärt) 2 tabletter Cetirizin 10 mg p.o (eller annan antihistamin i dubbel dos). Vid obstruktivitet ges Ventoline 5 mg alternativ annan bronkdilaterare med inhalator 4-6 doser. Anafylaxi: Terapiråd Tänk på att förskriva Emerade (adrenalinpenna) efter en allvarlig allergisk reaktion. Dock ej nödvändigt efter enbart urtikaria och/eller enbart lokalreaktion. Se till att patienten får instruktioner om hur Emerade ska användas. Låt patienten pröva med en demonstrationspenna eller riktig produkt och lämna med broschyr. Överväg remiss till allergimottagning för utredning vid kraftig reaktion mot bi/geting. Till barn: Oral lösning Aerius 0,5 mg/ml 1-5 år: ge 2,5 ml 6-11 år: ge 5 ml Fr o m 12 år: Antihistamin i vuxendos Till barn: Oral lösning Aerius 0,5 mg/ml 1-5 år: ge 2,5 ml 6-11 år: ge 5 ml Fr o m 12 år: Antihistamin i vuxendos Tablett etapred 0,5 mg < 6 år: 6 tabletter 6 år:10 tabletter Till barn: ntramuskulärt ges injektionsvätska Adrenalin 1 mg/ml, dosering 0,01 ml/kg (= 0,01 mg/kg) Vikt 10 kg: ge 0,1 ml (= 0,1 mg) Vikt 20 kg: ge 0,2 ml (= 0,2 mg) Vikt 30 kg: ge 0,3 ml (= 0,3 mg) Maxdos 0,5 ml (= 0,5 mg) Kan upprepas efter 5 minuter. Alternativt kan Emerade 150 mikrog användas men för barn från 30 kg använd Emerade 300 mikrog njektionsvätska etapred 4 mg/ml: ge 1-2 ml intravenöst alternativt intramuskulärt. njektionsvätska Tavegyl 1 mg/ml intramuskulärt eller långsamt intravenöst. < 10 år: ge 1 ml 10 år: ge 2 ml Vid tillgänglighetsproblem med Emerade adrenalinpenna rekommenderas Jext. 4 allergi allergi 5

4 Allergisk konjunktivit levokabastin Livostin Rf natriumkromoglikat Lomudal Rf nedokromil Tilavist Rf Allergisk rinit prioriteringsordning budesonid Desonix Rf mometason Mometason nässpray Rf Vid terapisvikt på nasala steroider kan oralt antihistamin tilläggas - se nedan under övriga allergiska reaktioner. Urtikaria och övriga allergiska reaktioner cetirizin Cetirizin Rf desloratadin Desloratadin Rf desloratadin Aerius oral lösning För barn 1-5 år. loratadin Loratadin Rf Kan ges till gravida. Till gravida: Välj i första hand loratadin. Se Rf=Finns receptfritt, EF=Ej förmån, De receptfria alternativen rekommenderas i första hand. =yts ej, förskrivaren väljer astma - kol Säkerställ god inhalationsteknik. Hos äldre och barn överväg spacer t.ex. L espace eller Optichamber Diamond (Cosmic>Läkemedel>hjälpmedelskort> förbrukningsartiklar- Läkemedelsnära> inhalationshjälpmedel>inhalationstillbehör). nhalator-instruktioner finns på astma vuxna Preparaten för respektive substans och samma beredningsform är listade i prisordning med billigast överst (Årskostnad TLV 1412) 1:a handsval Selektiva ß 2 -stimulerare Kortverkande salbutamol terbutalin Långverkande formoterol Glukokortikoider budesonid flutikason Ventoline Diskus Ventilastin Novolizer uventol Easyhaler Ventoline Evohaler inhalationsspray Airomir inhalationsspray ricanyl Turbuhaler Formatris Novolizer Oxis Turbuhaler Giona Easyhaler Novopulmon Novolizer Pulmicort Turbuhaler Flutide Evohaler inhalationsspray 2:a handsval Kombinationspreparat - endast till patienter som vid uppföljning/utvärdering bedöms ha behov av båda komponenterna formoterol + budesonid ufomix Easyhaler Symbicort Turbuhaler För Symbicort och nnovair finns möjlighet till olika behandlingsstrategier (fast resp. variabel dosering). Kan också användas som vb behandling, dvs extra doser vid symtom. formoterol nnovair + beklometason inhalationsspray Övrigt vid astma montelukast Montelukast Montelukast som komplement till steroider eller som alternativ till långverkande ß 2-stimulerare. Viktigt med utvärdering. 6 ALLERG ASTMA - KOL 7

5 astma barn 0 - ca 5 år Kortverkande ß 2 -stimulerare salbutamol Glukokortikoider flutikason Leukotrienreceptorantagonist Airomir* inhalationsspray 0,1 mg/dos Ventoline Evohaler* inhalationsspray 0,1 mg/dos Fr.o.m 4 års ålder enl. FASS Flutide Evohaler* inhalationsspray 50 µg resp. 125 µg/dos Fr.o.m 12 mån ålder enl. FASS Kan användas enbart eller som komplement till inhalationssteroider i denna åldersgrupp. Viktigt med utvärdering. montelukast Montelukast Granulat 4 mg Fr.o.m 6 mån - 5 års ålder enl. FASS Tuggtablett 4 mg Fr.o.m 2-5 års ålder enl. FASS Kombinationspreparat Används först efter utvärdering av insatt behandling med leukotrienreceptorantagonist i denna åldersgrupp. flutikason/salmeterol Seretide Evohaler Mite* inhalationsspray 50 µg/25 µg/dos Fr.o.m 4 års ålder enl. FASS *Alltid tillsammans med andningsbehållare. kol KOL och spirometri - Definition FEV1/VC < 0,7= FEV% < 70 %. För patienter 65+ gäller FEV% < 65 %. Vid KOL är det viktigt med: Rökstopp Fysisk träning God inhalationsteknik Vaccination ra nutritionsstatus Stadium 1 o 2 med symtom (FEV1>50%) vid behovsmedicinering: ipratropium Atrovent Spray Alternativ: salbutamol Ventoline Diskus Ventilastin Novolizer uventol Easyhaler terbutalin ricanyl Turbuhaler vid regelbunden medicinering - byte till: aklidiniumbromid Eklira OS! 2-dos tiotropium Spiriva Alternativ/tillägg: formoterol Formatris Novolizer Oxis Turbuhaler Stadium 3 o 4 (FEV1<50%) behandlas som Stadium 1 o 2 med symtom Kombinationspreparat, endast vid återkommande exacerbationer: formoterol + budesonid ufomix Symbicort Forte Turbuhaler formoterol + beclometason nnovair inhalationsspray PERORALA GLUKOKORTKODER VD ASTMA/KOL betametason etapred prednisolon Prednisolon allergiska reaktioner - se avsnitt ALLERG blod - blodbildande organ antikoagulantia tinzaparin nnohep warfarin Waran lå tabletter, mindre förväxlingsrisk. apixaban Eliquis Likvärdiga alternativ. Vid allvarlig blödrivaroxaban Xarelto ning se TROMOCYTHÄMMARE - se avsnitt HJÄRTA-KÄRL rubrik SCHEMSK STROKE/TA Hemostatika tranexamsyra Tranexamsyra Motsvarar Cyklokapron. anemi cyanokobalamin ehepan Rf järnsulfat Duroferon Rf folsyra Folacin 1 mg Folvidon 5 mg } Överväg dosreduktion till 1 mgtablett x1 för underhållsbehandling. Rf=Finns receptfritt, EF=Ej förmån, =yts ej, förskrivaren väljer 8 ASTMA - KOL ASTMA - KOL blod - blodbildande organ 9

6 demens Vid demensbehandling bör all antikolinerg terapi undvikas p.g.a. risk för konfusion. Se ndikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, eller avsnitt ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL. ndividuell utvärdering av läkemedelsbehandling efter 3 mån (tolerans och biverkningar), 6 mån, 12 mån och årligen (effekt på demenssymtom). För riktlinjer kring utvärdering, se bilaga 5 i Program för omsorg och vård till personer med demenssjukdom i Kalmar län. Vid utebliven effekt överväg tillägg av/byte till memantin. Vid gastrointestinala biverkningar överväg byte till transdermal beredning. demenssjukdom av alzheimers typ av mild till måttlig grad - vid nyinsättning 1:a handsval peroral behandling donepezil Donepezil 2:a handsval transdermal behandling rivastigmin Orivast/Exelon Dyrt. Endast vid uppenbara svårigheter att svälja tabletter eller då biverkningar förhindrar terapi. Ej som alternativ till terapisvikt, då memantin bör övervägas. demenssjukdom av alzheimers typ av måttlig till svår grad memantin Memantin DEMENS VD PARKNSONS SJUKDOM och Lewy body demens 1:a handsval peroral behandling rivastigmin Rivastigmin 2:a handsval transdermal behandling rivastigmin Orivast/Exelon demensrelaterade symtom (bpsd) Sträva efter att fastställa etiologi och överväg icke-farmakologiska åtgärder. Se även Svenskt register för eteendemässiga och Psykiska Symtom vid Demens. 1. Utred tänkbara orsaker, utlösande moment samt eventuella underliggande psykiska eller somatiska sjukdomar. 2. Se över läkemedelsbehandling i syfte att optimera kognitiva funktioner. 3. Optimera vårdmiljö i faktorer såsom basala psykiska och kroppsliga behov, integritet och autonomi. 4. Överväg läkemedelsbehandling enligt nedan vid bristande effekt av eller i väntan på ovanstående. Sömnmedel och lugnande bör endast ordineras som vid behovsmedicinering under kortare perioder med kontinuerlig utvärdering. Sömnbesvär zopiklon Zopiklon klometiazol Heminevrin Depression sertralin mirtazapin Sertralin Mirtazapin Ångest och/eller motorisk oro Vid tillfällig behandling av akuta symtom oxazepam Oxascand klometiazol Heminevrin Vid mer än tillfälliga symtom. sertralin Sertralin Aggressivitet och agitation Vid tillfällig behandling av akuta symtom oxazepam Oxascand klometiazol Heminevrin Vid mer än tillfälliga symtom sertralin Sertralin memantin Memantin Vid måttlig till svår demens Psykossymtom klometiazol Heminevrin risperidon Risperidon Neuroleptika används endast i undantagsfall och i låg dos Neuroleptikabehandling ska inte användas vid Lewy ody demens, då patienter blir påtagligt försämrade. Vid rådfrågning, kontakta geriatrisk jour. Råd vid utsättning av läkemedel se Rf=Finns receptfritt, EF=Ej förmån, =yts ej, förskrivaren väljer Lämplig vid sömnstörning och aptitnedsättning 10 DEMENS Demens 11

7 DAETES OCH TYREODEASJUKDOM diabetes Se Socialstyrelsens nationella riktlinjer och Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer. ndividualisera behandlingsmål. Tidig insättning av läkemedelsbehandling. Typ 1 1:a handsval Snabbverkande insulinanaloger insulin lispro Humalog insulin glulisin Apidra insulin aspart Novorapid Långverkande insulinanalog insulin glargin Lantus 2:a handsval vid upprepade nattliga hypoglykemier Långverkande insulinanalog insulin degludek Tresiba Typ 2 1:a handsval metformin Metformin Rekommenderad maxdos 2 g/dygn. Dosanpassa efter njurfunktion, bör sättas ut vid egfr under 45ml/min/1,73m 2. Se svar på Pt-GFR(kreatinin) som erhålls automatiskt vid beställning av P-Kreatinin. eakta övriga kontraindikationer. Patienten ska noggrant informeras kring risksituationer såsom feber, dehydrering, planerad op, röntgen med kontrastmedel eller samtidig användning av läkemedel som påverkar njurfunktionen (ex NSAD och RAAS-blockad). 2:a handsval som tillägg, eller då metformin är kontraindicerat medellångverkande NPH-insulin nsuman asal glipizid Mindiab repaglinid Repaglinid Lägg vid behov till snabbverkande insulinanalog, eller byt till mix-insulin. Långverkande insulinanalog är ett alternativ då andra insuliner inte räcker för att nå behandlingsmålet på grund av upprepade hypoglykemier, eller till patienter i hemsjukvård där insulin ges av sjukvårdspersonal/hemtjänst. Vid behandlingssvikt överväg insulinterapi tidigt. Om normalviktig typ 2-patient, misstänk sent debuterad typ 1-diabetes/LADA. tyreoideasjukdom levotyroxin Levaxin tiamazol Thacapzol Rf=Finns receptfritt, EF=Ej förmån, =yts ej, förskrivaren väljer 12 DAETES OCH TYREODEASJUKDOM diabetes OCH TYREODEASJUKDOM 13

8 gynekologi Vid läkemedelsförskrivning till gravida och ammande kvinnor hänvisas till Dysmenorré prioriteringsordning naproxen Naproxen Rf Kombinerade P-piller eller desogestrel ( se Hormonell antikonception ) vaginala infektioner Svampinfektioner Lokal behandling klotrimazol Canesten Rf EF mikonazol + hydrokortison Cortimyk Rf Systemisk behandling flukonazol Fluconazol Rf Engångsdos 150 mg Efter två recidiv akteriell vaginos metronidazol Flagyl Vagitorier 5-7 dagar Övriga genitala infektioner - se avsnitt NFEKTON hormonell antikonception (Får även förskrivas av barnmorska) Kombinerade P-piller prioriteringsordning levonorgestrel + ethinylestradiol Prionelle norgestimat + ethinylestradiol Cilest noretisteron + ethinylestradiol Trinovum noretisteron + ethinylestradiol Orthonett Novum Kombinerade P-piller som behandlingsmetod mot akne (ej förstahandsmedel) drospirenon + ethinylestradiol Cleosensa EF Kan vid akne subventioneras via S9 till yngre kvinnor. Gestagena preventivmedel noretisteron Mini-Pe EF Oralt lågdosgestagen. desogestrel Gestrina Oralt mellandosgestagen. levonorgestrel Mirena ntrauterint inlägg. etonorgestrel Nexplanon mplantat. RKLGA MENSTRUATONER tranexamsyra Cyklo-F Rf EF Tranexamsyra Kombinerade P-piller eller Hormonspiral (se under Hormonell antikonception) PremenstruellT dysforiskt syndrom (PMDS) escitalopram Premalex Vid nyinsättning. Om SSR tidigare använts och fungerat bra, rekommenderas fortsättning av insatt behandling. Menstruationsförskjutning noretisteron Primolut -Nor För dosering se FASS. hormonell substitution Anovulatoriska blödningsrubbningar medroxiprogesteron noretisteron Provera Primolut-Nor Perimenopausal behandling (sekventiell gestagenbehandling) örja med lägsta dos. noretisteron + östradiol 1 mg Novofem noretisteron + östradiol 2 mg Femasekvens medroxiprogesteron + östradiol 2 mg Divina Plus Postmenopausal behandling (kontinuerlig gestagenbehandling) örja med lägsta dos. noretisteron 0,1 mg + östradiol 0,5 mg Eviana EF noretisteron 0,5 mg + östradiol 1 mg Cliovelle noretisteron 1 mg + östradiol 2 mg Femanor medroxiprogesteron 2,5 resp 5,0 mg + östradiol 1 resp 2 mg ndivina Östrogenbehandling efter hysterektomi östradiol 1 resp 2 mg Femanest Atrofiska slemhinnebesvär/urininkontinens postmenopausalt prioriteringsordning Lokal behandling östriol Ovesterin Rf östradiol Oestring östradiol Vagifem Rf EF etydligt dyrare. Ej inom förmånen. Hormonfri fuktgivande gel. vatten, fuktgivande substanser Replens Rf Vid behov av urologiska spasmolytika se avsnitt UROLOG OS! nom förmånen endast för kvinnor med bröstcancer som behandlas med aromatashämmare. Rf=Finns receptfritt, EF=Ej förmån, =yts ej, förskrivaren väljer 14 gynekologi gynekologi 15

9 hjärta - kärl edöm riskfaktorbörda, fastställ och beakta mål för blodtryck och lipider. Se t ex www. heartscore.org och Mycket hög risk har alltid individer med etablerad kardiovaskulär sjukdom, måttlig eller svår njursjukdom. hypertoni asbehandling enalapril enalapril + hydroklortiazid losartan losartan + hydroklortiazid hydroklortiazid amlodipin 2:a handsval karvedilol 16 hjärta - kärl Enalapril Enalapril comp Losartan Losartan/hydroklortiazid Hydroklortiazid Amlodipin Carvedilol Serumlipidsänkande medel atorvastatin Atorvastatin simvastatin Simvastatin ischemisk hjärtsjukdom acetylsalicylsyra Trombyl klopidogrel Clopidogrel ticagrelor rilique metoprolol-succinat Metoprolol glyceryltrinitrat Glytrin Suscard isosorbidmononitrat mdur hjärtsvikt Upptitrering till måldoser ska eftersträvas. asbehandling enalapril Enalapril kandesartan Candesartan bisoprolol isoprolol metoprolol-succinat Metoprolol Tilläggsbehandling spironolakton furosemid Spironolakton Furosemid } Efter akut koronarsyndrom, av specialistklinik dokumenterad behandlingstid. Furosemid vid behov vid vätskeretention, i lägsta möjliga dos. Cave dehydrering. Eplerenon (nspra) kan ersätta spironolakton vid besvärande gynekomasti. etydligt dyrare. Samma kaliumhöjande effekt. Vid refraktära påtagliga perifera ödem kan man, i kombination med p o Furix, prova Metolazon 5 mg, ½ -1 tablett i 2-3 dagar, varefter som underhåll ½ -1 tabl 1-2ggr/vecka. Alternativt ges inj iv Furix mg. Skärpt elektrolytkontroll. Utvärdera effekten kontinuerligt. Se bakgrundsdokumentation! Vid otillräcklig effekt av basbehandling och dess kombinationer. Kombinerad alfa- och betablockerare. Dostitreras från 12.5mg x 1-2 upp till 25mg 2x2, styrt av blodtrycket. Vid biverkning eller intolerans provas dosreduktion eller annan statin. Vid ACE-hämmarintolerans. Dyrare än bisoprolol, men bättre dokumenterad vid ischemisk hjärtsjukdom. FÖRMAKSFLMMER Tromboemboliprofylax warfarin Waran lå tabletter, mindre förväxlingsrisk. apixaban Eliquis Likvärdiga alternativ. Förstahandsmedel vid nyupptäckt förmaksflimmer vid normal njurfunktion. Vid allvarlig blödning se rivaroxaban Xarelto } Till patienter med mekaniska hjärtklaffproteser är bara warfarin godkänt, inte nyare preparat. Nytta-risk med behandling skattas med hjälp av CHADS2 - VASc - poäng och blödningsrisk kan skattas med HAS-LED - skalan (se länk i bakgrundsmaterial). ASA rekommenderas ej vid förmaksflimmer pga otillräcklig effekt. Frekvensreglering metoprolol-succinat Metoprolol Digoxin vid otillräcklig effekt av Metoprolol. Recidivprofylax metoprolol-succinat Metoprolol Övrig antiarytmisk behandling initieras av kardiolog. ischemisk stroke/tia 1:a handsval klopidogrel 2:a handsval acetylsalicylsyra dipyridamol hud eksem Kortisonpreparat, milda hydrokortison Clopidogrel Mildison Lipid Rf Kortisonpreparat, medelstarka prioriteringsordning klobetason Emovat hydrokortisonbutyrat Locoid Kortisonpreparat, starka prioriteringsordning betametason etnovat mometasonfuroat Ovixan Lätt att applicera, något dyrare. Kortisonpreparat, extra starka klobetasol Trombyl Persantin depot Dermovat Kombinationsbehandling rekommenderas. Övrigt takrolimus Protopic Främst till ansikte och hals. Rf=Finns receptfritt, EF=Ej förmån, =yts ej, förskrivaren väljer HJÄRTA - KÄRL hud 17

10 mjälleksem ketokonazol Ketokonazol Rf Schampo mikonazol + hydrokortison Cortimyk Rf psoriasis prioriteringsordning betametason etnovat mometasonfuroat Ovixan Lätt att applicera, något dyrare. klobetasol Dermovat betametason + kalcipotriol Daivobet Dyrt torr hud prioriteringsordning Recept med förmån skrivs endast vid konstaterad kronisk hudsjukdom! karbamid Canoderm Rf propylenglykol Propyderm Rf Locobase LPL skall endast användas vid iktyos. Locobase (utan LPL) är inget läkemedel, kan inte skrivas på recept. urtikaria - se avsnitt ALLERG akne Lokal behandling bensoylperoxid asiron AC Rf EF 1:a handsval azelainsyra Skinoren adapalen Differin Vid komedoner. bensoylperoxid + klindamycin Duac EF Vid pustler. Ska ej kombineras med Tetracyklinbehandling. bensoylperoxid + adapalen Epiduo EF Systemisk behandling Vid måttlig till svår papulopustulös akne. Vid mycket svår akne kontakta hudkliniken direkt. Ska kombineras med lokal bensoylperoxid för att förhindra resistensut- lymecyklin Tetralysal veckling av Propionibacterium acnes. ehandling i 3 månader. Kombinerade p-piller som aknebehandling - se avsnitt gynekologi. ROSACEA Lokal behandling - prioriteringsordning azelainsyra Finacea gel metronidazol Rozex Receptfritt alternativ finns. Systemisk behandling - i 2:a hand lymecyklin Tetralysal hudinfektioner akterier erysipelas - se avsnitt NFEKTON impetigo Lokal behandling retapamulin Altargo Vid hudlesion på maximalt 100 cm 2 Systemisk behandling - barn/vuxna flukloxacillin Heracillin klindamycin Dalacin Vid PC-allergi Svamp mikonazol Mikonazol Rf Vid candida ketokonazol Ketokonazol Rf Vid pityriasis versicolor. Schampo! terbinafin Terbinafin kräm/ Övriga dermatofyter tabletter Ev. systemisk behandling först efter svampodling. Obs! Ej vid jästsvamp, pityriasis versicolor. Virus (herpes) valaciklovir Valaciclovir Vårtor hand/fot Mollusker bensår - se Endast egenvård. Endast egenvård medel mot ektoparasiter Huvudlöss prioriteringsordning Silikonoljor exv. Hedrin Once, Paranix Rf EF (Medicintekniska produkter går ej att skriva på recept. Sortimentet varierar mellan olika apotek.) bensylbensoat + disulfiram Tenutex Rf EF Skabb/flatlöss bensylbensoat + disulfiram Tenutex Rf EF Aktinisk keratos imikvimod Aldara Vid enstaka ytliga lesioner. Följ upp effekten. Rf=Finns receptfritt, EF=Ej förmån, =yts ej, förskrivaren väljer 18 hud hud 19

11 Diagnostiska Centorkriterier för barn >3 år infektioner Använd ordinationsmallarna i Cosmic diagnos innan byte av terapi 2. Ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna Vid terapisvikt, omvärdera och vuxna: 1. Feber 38,5 C 3. eläggning på tonsillerna 4. ngen hosta ndikation (diagnoskod) Terapi prioriteringsordning eh.tid (dagar) Alternativ vid svikt eller allergi Kommentar Faryngotonsillit fenoximetylpenicillin Kåvepenin 10 cefadroxil Cefadroxil Sandoz Endast Strep A-test vid minst 3 Centor-kriterier + klinisk (J02 eller J03) klindamycin Dalacin bedömning. Överväg antibiotika vid pos Strep A. Sinuit, purulent (J01) fenoximetylpenicillin Kåvepenin 7 amoxicillin Amoxicillin Sandoz ÖL samt lätta-måttliga symtom från bihålorna < 10 da- Lägsta dos till vuxna 1,6gx3 doxycyklin Doxycyklin EQL Pharma gar. Aktiv expektans. arn, kontakt med öronklinik. Akut mediaotit (AOM) fenoximetylpenicillin Kåvepenin 5 amoxicillin Amoxicillin Sandoz AOM hos för övrigt friskt barn 1-12 år (H66.0) erytromycin Ery-Max rekommenderas expektans. KOL, exacerbationer amoxicillin Amoxicillin Sandoz 5 Enbart antibiotika vid tilltagande purulenta upphost- (J44.0 eller J44.1) doxycyklin Doxycyklin EQL Pharma 5 ningar och dyspné. Växelbruk! Använd rätt diagnoskod. Pneumoni (J18) fenoximetylpenicillin Kåvepenin 7 doxycyklin Doxycyklin EQL Pharma (PC-allergi vuxna) nitial täckning mot mykoplasma behövs ej då erytromycin Ery-Max (PC-allergi barn) självläkningen är hög. Lungröntgen vid terapisvikt.- amoxicillin Amoxicillin Sandoz (barn) ronkit, oavsett genes, ska ej antibiotikabehandlas. Mykoplasmapneumoni doxycyklin Doxycyklin EQL Pharma 7 ronkit, oavsett genes, ska ej antibiotikabehandlas. (J15.7) erytromycin Ery-Max 7 Mjukdelsinfektion flukloxacillin Heracillin/Flucloxacillin Orion 7-10 klindamycin Dalacin Diabetiker, överväg kontakt med inf.läkare. Lägsta dosering till vuxna är 1g x 3 Erysipelas (A46.9) fenoximetylpenicillin Kåvepenin 10 klindamycin Dalacin Erysipelas är en Streptokockdiagnos! (<90 kg 1g x 3; kg 2g x 3; >120 kg 3g x3) orrelia/erythema migrans fenoximetylpenicillin Kåvepenin 10 doxycyklin Doxycyklin EQL Pharma (A69.2) Gäller singelerytem utan feber. OS! ettreaktion kan kvarstå upp till en vecka. För övriga borreliainf., se ord.mallar i Cosmic. Urogenital klamydiainf (A56) doxycyklin Doxycyklin EQL Pharma 9 azitromycin Azitromax Azitromax, engångsdos vid följsamhetsproblem. Urogenital mykoplasma (A68.3) azitromycin Azitromax 5 Tetracykliner är ej effektiva mot M.genitalum. UV, nedre, afebril: (N30.0) pivmecillinam Selexid trimetoprim dotrim Odla alltid män samt vid terapisvikt & befarad resistens. män, kvinnor och nitrofurantoin Furadantin 5 7 Trimetoprim endast efter odlingssvar. barn över 5 år För barn: 5 d UV, övre, febril (N10) ciprofloxacin Ciprofloxacin Sandoz 7 ceftibuten Cedax Odla alltid! (arn) arnläkarkontakt! Akut prostatit med feber Ofta inläggningsfall (N41.0) Återkommande prostatit utan feber och allmän påverkan behandlas med NSAD, eller annat analgetikum. Tandinfektion fenoximetylpenicillin Kåvepenin 7-10 klindamycin Dalacin Remiss till tandläkare. ev. kombination med metronidazol Flagyl ett, infekterade amoxicillin Amoxicillin Sandoz 7 doxycyklin Doxycyklin EQL Pharma (katt/hund, T14.1A) amoxicillin/klavulansyra ioclavid* sulfametoxazol + trimetoprim Eusaprim *Amoxicillin/klavulansyra vid sen debut (>2 dygn) Herper simplex/zoster (se HUD) mpetigo (se HUD) Skabb, löss (se HUD, medel mot ektoparasiter) 20 nfektioner nfektioner 21

12 NTAL EHANDLNG VD AKUT NFEKTON SLUTENVÅRD Odla från blod och andra relevanta lokaler innan antibiotikabehandlingen påbörjas. egränsa användningen av cefalosporiner och kinoloner pga risk för selektion av multiresistenta bakterier. För råd om preparat och dosering se LKL-antibiotikamallar i Cosmic. UPPFÖLJANDE PERORAL ANTOTKAEHANDLNG Oklart fokus? Svårtolkade odlingssvar? Kontakta nfektionsjour! Minicall Febril UV? Kontakta inf. jour! Minicall Misstanke om svår sepsis? nj Piperacillin Tazobaktam Stragen 4/0,5g x 3 iv ehandlingsförslag Penicillinallergi, typ 1 T Ciprofloxacin Sandoz 500 mg x 2 + nj aminoglykosid 5 mg/kg x 1 iv Resistens mot förstahandsval? Pyelonefrit/ febril UV OS! Avser vuxendosering. Angivna behandlingstider avser den totala tiden för iv och po behandling. S enligt resistensbesked eller om relevant odlingssvar saknas T Ciprofloxacin Sandoz 500 mg x 2, d (män) 7 d (kvinnor) Penicillinallergi, typ T Ciprofloxacin Sandoz 500 mg x 2, d (män) 7 d (kvinnor) Pneumoni? Svår- eller sjukhusförvärvad pneumoni? nj enzylpenicillin Panpharma/Meda 3g x 3 iv nf Dalacin 600 mg x 3 iv Pneumoni, okomplicerad Pneumoni, KOL-patient T Kåvepenin 1g x 3 7 d T Amoxicillin Sandoz mg x 3, 7 d T Doxycyklin EQL Pharma 7 d T Doxycyklin EQL Pharma 7 d Hud- och mjukdelsinfektion? nfektion i diabetesfot eller svår mjukdelsinfektion? Erysipelas: nj enzylpenicillin Panpharma/ Meda 3g x 3 iv Övrigt, hud/mjukdelar nj Ekvacillin 2g x 3 iv nf Dalacin 600 mg x 3 iv Erysipelas Mjukdelsinfektion (S aureus) T Kåvepenin 1-3g x 3 10 d T Heracillin/Flucloxacillin Orion 1g x 3, 7-10 d T Clindamycin Orifarm 300 mg x 3,10 d T Clindamycin Orifarm 300 mg x 3, 7-10 d ukinfektion? Postop. bukinfektion nj Piperacillin Tazobaktam Stragen 4/0,5g x 3 iv nf Dalacin 600 mg x 3 iv + nj Ciprofloxacin Fresenius Kabi 400 mg x 3 iv Dosering vid nedsatt njurfunktion eräknat GFR (ml/min) > <20 bensylpenicillin 1-3g x 3 1-3g x 3 1g x 2 1g x 2 Meningit? Alltid nj Meropenem Hospira 2g x 3 iv + nj etapred 0.12 mg/kg x 4 iv kloxacillin 2g x 3 2g x 3 1g x 3 1g x 3 cefotaxim 1g x 3 1g x 3 1g x 2 1g x 2 piperacillin tazobaktam 4g x 3 4g x 3 4g x 3 4g x 2 nfektion med oklart fokus. Misstanke om svår sepsis? nj enzylpenicillin Panpharma/Meda 3g x 3 iv + nj aminoglykosid 5 mg/kg x 1 iv nf Dalacin 600 mg x 3 iv + nj aminoglykosid 5 mg/kg x 1 iv gentamicin, tobramycin monitoreras ciprofloxacin (p.o) 500 mg x mg x mg x mg x 1 meropenem 0,5-2g x 3 0,5-2g x 3 0,5-2g x 2 0,25-1g x 1-2 imipenem cilastatin 0,5-1g x 3 0,5g x 3 0,5g x 3 0,5g x 2 22 nfektioner nfektioner 23

13 mage - tarm ndikation för långtidsbehandling med protonpumpsinhibitor (PP) är refluxesofagit eller profylax mot ulcus vid NSAD- eller ASA-behandling av riskpatienter. OS! Vid de vanligaste orsakerna till obehag från övre delen av buken, funktionell dyspepsi eller S, har PP inte bättre effekt än placebo. gastroesofagal reflux 1:a handsval ranitidin Ranitidin Rf EF För måttliga besvär. omeprazol Omeprazol Rf När ranitidin är otillräckligt. 2:a handsval esomeprazol Esomeprazol 40 mg Om inte 40 mg omeprazol ger tillräcklig effekt. För patient som har klopidogrel och samtidigt behöver PP rekommenderas pantoprazol (minst interaktionsrisk). hemorrojder hydrokortison + lidokain Xyloproct Rf EF Analfissurer lidocain Xylocain Salva 5% Rf Akuta besvär. glyceryltrinitrat Rectogesic Vid långvariga besvär. magsår Ulcus ventriculi och duodeni inklusive NSAD/ASA-orsakade. omeprazol Omeprazol Rf Medel för eradikering av helicobacter pylori amoxicillin esomeprazol klaritromycin Nexium HP illamående prioriteringsordning meklozin Postafen Rf metoklopramid Metoklopramid tablett Primperangenerika. OS! maxdos 10 mg x 3/dygn. För behandling av illamående i palliativ vård se avsnitt Palliativ vård. obstipation laktulos Laktulos Rf sterkuliagummi nolaxol Rf ulkmedel: Viktigt med vätskeintag! makrogol Movicol Rf Forlax Rf Övriga natriumlaurylsulfoacetat + natriumcitrat Microlax Rf natriumpikosulfat Cilaxoral droppar Rf diarré loperamid Loperamid Rf Rf=Finns receptfritt, EF=Ej förmån, =yts ej, förskrivaren väljer 24 mage - tarm mage - tarm 25

14 neurologi migrän akutbehandling - 1:a handsval Terapitrappa: 1. Analgetika ASA eller paracetamol Rf 2. COX-hämmare (=NSAD) Naproxen Rf 3. Sumatriptan, tabletter Sumatriptan Rf Andra triptan-preparat än sumatriptan i tablettform ingår i högkostnadsskyddet endast för patienter som inte uppnått behandlingsmålen med sumatriptantabletter, eller när behandling med sumatriptantabletter inte är lämplig. akutbehandling - 2:a handsval - vid svårt illamående, kräkning metoklopramid Metoklopramid Tablett, som tillägg till analgetika eller COX-hämmare. Motsvarar Primperan. zolmitriptan Zolmitriptan Om inte sumatriptantabletter munsönderfallande fungerar tillfredsställande. tablett Rf Zomig Nasal Rf Nässpray. sumatriptan Sumatriptan SUN njektionsvätska 12 mg/ml. Profylax metoprolol-succinat Metoprolol Depottablett. propranolol nderal tablett Depottablett saknas. För fler alternativ, se bakgrundsmaterialet. Akutbehandling av krampanfall diazepam Stesolid Rektal prefill Rektallösning. Pris 67 kr/spruta. midazolam uccolam Munhålelösning. Godkänt för barn och ungdomar <18 år. Pris 239 kr/spruta. parkinsons sjukdom levodopa + benserazid Levodopa/enserazid Motsvarar Madopark. För behandling av demens vid Parkinsons sjukdom, se avsnitt DEMENS. restless legs Se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer från Skattningsskala för RLS finns på Lindriga besvär (0-10 poäng enligt RLSSG) levodopa + benserazid Levodopa/enserazid mg, någon eller några kvällar per vecka. Motsvarar Madopark. Måttliga till svåra besvär (11-30 poäng) pramipexol Pramipexol 0,18-0,54mg Sifrol är dyrare och byts ej till generika. epilepsi Se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för epilepsi från karbamazepin Tegretol Retard Fokala anfall. lamotrigin Lamotrigin MM Pharma Fokala o generaliserade anfall. levetiracetam Levetiracetam Actavis Fokala anfall. valproat Ergenyl Retard Ej valproat till kvinnor i fertil ålder. Risk för fosterskada och försenad utveckling hos barnet folsyra Folvidon 5 mg Vitamintillskott till kvinnor i fertil ålder med antiepileptikaterapi. Profylaktiskt inför graviditet med förhöjd risk för neuralrörsdefekt (5 mg dagligen 4 veckor före konception och minst 12 veckor därefter). Rf=Finns receptfritt, EF=Ej förmån, =yts ej, förskrivaren väljer 26 NEUROLOG NEUROLOG 27

15 osteoporos osteoporos & ökad frakturrisk enspecifik behandling (antiresorptiva medel) ndikation Vid kot- eller höftfraktur oavsett FRAX-värde, och utan att invänta T-score. Vid lågenergifraktur i handled, överarm eller bäcken samt övriga lågenergi - frakturer, behandling när FRAX 20 % och T-score är 2,0 SD. Utan lågenergifraktur, behandling när FRAX 20% och T-score 2,5 SD. Vid kortisonbehandling (motsvarande prednisolon minst 5 mg/dag) i minst 3 månader vid tidigare lågenergifraktur eller vid T-score -1SD. FRAX-verktyget finns på För ytterligare information, se aktuellt vårdprogram. Ålder utgör inget hinder för benspecifik behandling om frakturrisken är hög, tvärtom är behandlingsvinsterna stora hos de biologiskt äldsta. Preparatval 1:a handsval alendronsyra Alendronat veckotablett 500 kr/år zoledronsyra Zoledronsyra SUN 350 kr resp kr/år 5 mg iv 1ggr/12 mån (rekvisition resp. recept) 2:a handsval denosumab Prolia sc 1ggr/6 mån 4500 kr/år isfosfonater bör inte ges om egfr <35 ml/min. Uppföljning efter 3-4 mån rekommenderas (följsamhet, biverkningar). ehandlingskontroll med bentäthetsmätning efter 2 år. Uppehåll i behandling bör övervägas efter 5 års behandling med alendronat, och efter 3 års behandling med zoledronsyra. Ny bentäthetsmätning bör göras då, med upprepning 1-2 år senare för ställningstagande till återinsättning av benspecifik behandling. ehandling med kalcium och D-vitamin ska fortgå under behandlingsuppehållet. Kalcium och D-vitamin enspecifik behandling ska alltid kombineras med daglig dos kalcium + D-vitamin. Monoterapi med kalcium och D-vitamin är endast aktuellt vid kortisonbehandling utan benspecifik behandling, eller vid dokumenterat låga serumnivåer av D-vitamin. kalciumkarbonat + D-vitamin Calcichew-D3 Spearmint (500mg/400E) 1x2 Kalcipos-D (500mg/400E) 1x2 Kalcipos-D forte (500mg/800E) 1x1 Kalcipos-D Forte används då patienten blir obstiperad av 1000 mg kalcium eller har stort kalciumintag via kosten. För att undvika interaktion med läkemedel som påverkas av kalcium (bisfosfonater, Levaxin, järn, flera antibiotika) bör kalciumtabletterna tas vid andra tidpunkter på dagen än de andra läkemedlen. 28 osteoporos osteoporos 29

16 Psykiatri Krisreaktioner och tillfälliga orostillstånd första hand psykosocialt stöd; undvik ångestdämpande läkemedel. Vid behov av läkemedel prioritera en god nattsömn. Vid dagångest rekommenderas: hydroxizin Atarax 25-50mg x 3 vb Ej till äldre (>65 år) oxazepam Oxascand 15mg x 3 vb eroenderisk. För äldre: lägre dos, 5-10 mg x 3 vb. Undvik stående ordination. SÖMNSTÖRNNGAR örja alltid med sömnhygieniska råd (t ex minska koffein/nikotin/alkohol). ehandlingstid helst mindre än 4 veckor. Vid svårare fall intermittent bruk. Försiktighet med zolpidem (Stilnoct); risk för förvirring och beroende. etänk trafikvarning dagen efter. Ge råd om uttrappning från början. etänk depression som differentialdiagnos. Dos (mg)/dygn zopiklon Zopiklon 5-7,5 mg vb Även till äldre. propiomazin Propavan mg vb ngen beroenderisk. Undvik till äldre. klometiazol Heminevrin mg tn. Enbart till äldre vid demens och konfusion. ångestsyndrom Ångestsyndrom innefattar följande syndrom: paniksyndrom, social fobi, tvång, PTSD (Posttraumatic Stress Disorder) och GAD (Generalized Anxiety Disorder). Försiktig upptrappning vid paniksyndrom. Tvång, PTSD och GAD kräver höga doser. Trappa upp till effekt eller oacceptabla biverkningar. Använd sertralin eller escitalopram till äldre. Diagnosen specifik fobi, t.ex. ormfobi, saknar farmakologisk indikation: använd KT. Vid bristande effekt av SSR vid tvång- och paniksyndrom byt till klomipramin. Dos (mg)/dygn Cirkapris/dygn sertralin Sertralin mg 1 kr escitalopram Escitalopram 10-20mg 2 kr Maxdos till äldre 10 mg. klomipramin Klomipramin mg 4 kr Undvik till äldre samt vid hjärt-kärl sjukdom. Toxiskt vid överdos. depressiva tillstånd 1:a handsval Dos (mg)/dygn Cirkapris/dygn sertralin Sertralin *-200 1:- Vid dålig effekt trots adekvat dos, byt preparat. Vid preparatbyte använd: Dos (mg)/dygn Cirkapris/dygn mirtazapin Mirtazapin 30-45* 1:- Startdos 30mg. Lägre doser är mer sederande än högre! Kan vid behov kombineras med SSR /SNR. Vid kraftig viktuppgång byt preparat. venlafaxin Venlafaxin depot *-300 2:- Minst 150mg krävs för god effekt. Långsam utsättning. Följ blodtrycket. escitalopram Cipralex 10-15* -20 2:- Maxdos till äldre 10 mg. Telefonkontakt efter 2 veckor. Vid klen effekt doshöjning med ny uppföljning. Se till att patienten blir helt återställd - även till funktionsnivå - då risken för återfall annars är hög. Därefter behandlingstid ytterligare 6-12 mån vid förstagångsdepression. Vid återfall krävs dubbla behandlingstider. Om terapisvikt efter två prövade preparat, samt vanföreställningar eller suicidrisk kontakt med psykiatrin. Patienten kan ha en bipolär depression där annan behandling krävs. psykotiska tillstånd För dementa patienter med psykos, se demensavsnittet. Dos (mg)/dygn Cirkapris/dygn risperidon Risperidon olanzapin Olanzapin 1-4* 0,5-1,5 5-15*-20 7,5 2:- 1:- 2:- Vid högre dos, risk för extrapyramidala biverkningar. Risk för prolaktinökning. Rekommenderad dos till äldre. Obs! Kontrollera blodsocker, vikt och bukomfång. Vid kraftig viktökning (3-4 kg inom 4-6 veckor) byt preparat. Plasmanivåer kan sänkas (40%) av rökning eller dubblas vid rökstopp. Sederande. Rekommenderad maxdos till äldre. aripiprazol Abilify 10-15*-30 45:- Viktneutral, icke-sederande. Rekommenderad maxdos till äldre 15 mg. Undvik Haldol (haloperidol), särskilt till äldre, pga biverkningar. EF=Ej förmån, =yts ej, förskrivaren väljer * Vanlig dos. Cirkapris enligt TLV november Rf=receptfritt 30 psykiatri PSYKATR 31

17 beroendetillstånd ALKOHOLEROENDE CAGE-frågorna om alkoholkonsumtion Har du försökt att minska din alkoholkonsumtion? Har folk i din omgivning blivit förargade av din alkoholkonsumtion? Har du skuldkänslor beträffande din alkoholkonsumtion? rukar du ta en återställare? Abstinens (Se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation från 2010) diazepam Stesolid Startdos 10 mg 3-4 ggr dagl. Trappas ut under 4 dgr. -vitaminer Neurobion inj. 200 mg tiamin dagligen dvs 1 ampull 2 ggr dagligen i 4-7 dgr. OS! 1:a sprutan ges innan mat eller dropp, annars risk för alkoholrel. hjärnskada. Tabletter har ingen effekt! Ovanstående doser skyddar också vid risk för Wernicke-Korsakoffs syndrom (nystagmus och konfusion). 2:a handsalternativ till diazepam oxazepam Oxascand Profylax Läkemedel måste kombineras med stödkontakt. Preparaten går att kombinera. Kostnad/dygn disulfiram Antabus 4:- naltrexon Naltrexon 12:- nalmefen Selincro EF akamprosat Campral 16:- Jmf; Renat (70cl) 203:- NKOTNEROENDE Läkemedel måste kombineras med stödkontakt. 1:a handsval Kostnad/dygn Nikotinersättning Rf EF 2:a handsval vareniklin Champix 25:- 32 PSYKATR mg 3-4 ggr dagligen. Trappas ut under 4 dgr. Att föredra vid grav leverskada. Färre och glesare återfall. Starkast evidens. 400 mg må, on & fr. Snabbinsättning 2 tabl dagl i 2-3 dgr. ör ges av personal. Minskar merbegär vid påbörjat intag. ra vid hereditet. Tas 1-2 timmar före förväntat alkoholintag. Minskar merbegär. Minskar suget. ra till ångestladdade. Kombinera gärna plåster med tuggummi/ sugtabletter initialt, dosera högt i början. Trappa ut. Se även sid 3 FÖRE FARMAKOLOGN. Då försök med nikotinersättning ej lyckats. Jmf cigaretter (19 st) 50:- Jmf nikotintuggummi 4 mg som kostar ungefär lika mycket som cigaretter. HELST NTE 1) Flunitrazepam: ör helt undvikas p.g.a risk för våldsbrott. 2) Xanor, Xanor Depot (alprazolam), Temesta (lorazepam), ktorivil (klonazepam) och Halcion (triazolam) ger svår abstinens vid utsättning. Hög risk för aggressivitet. Kraftigt minskad impulskontroll. 3) Heminevrin (klometiazol). Kan dock ges till äldre vid oro och psykossymptom. 4) Andra vanliga beroendeskapande preparat: Treo Comp, övriga kodeinpreparat, tramadol, pregabalin (Lyrica), zolpidem (Stilnoct), Cocillana-Etyfin samt Sonata. SMÄRTA och inflammation Gör alltid en smärtanalys. Överväg icke-farmakologisk behandling (ex. TENS, fysisk träning, sjukgymnastik, kognitiv terapi, akupunktur). Utvärdera alltid effekten av behandling. Tag ställning till utsättning inom bestämd tid. Opioider minskas gradvis för att undvika utsättningssymtom. Även om ett NSAD inte fungerar kan det vara av värde att testa ett annat NSAD ur en annan läkemedelsgrupp. Vid akut svår smärta överväg parenteral behandling. Vid betydande neuropatiskt inslag har opioider begränsad effekt. Vid behandling av äldre - ge reducerad dos eller förlängt dosintervall. Försiktighet med NSAD på grund av njurtoxicitet och ökad risk för biverkningar. Vid nociceptiv eller inflammatorisk smärta paracetamol Paracetamol Rf NSAD (COX-hämmare) Samtliga COX-hämmare: försiktighet hos äldre patienter. OS! Kontraindikation vid hjärtsvikt och njursvikt. Vid riskfaktorer för ulcus eller vid samtidig steroidbehandling rekommenderas profylax med protonpumpshämmare. Coxiber kan övervägas för patienter med ökad risk för gastrointestinala biverkningar. Coxib + lågdos-asa har ej lägre risk för gi-biverkningar än NSAD + lågdos-asa. Kortverkande med snabbt insättande effekt ibuprofen bumetin Rf rufen oral susp. Till barn >6 månader diklofenak injektion Voltaren injektion Vid akut stensmärta Medellångverkande naproxen Naproxen Rf Minst skadligt ur hjärt-kärlsynpunkt Långverkande med långsamt insättande effekt ketoprofen Orudis Retard Preparat med fördröjd frisättning. NSAD lokalbehandling ibuprofen pren gel Rf EF Kortvarig användning vid ledoch muskelsmärta. Opioider Planera för utsättning med tanke på risk för beroendeutveckling. All opioidbehandling innebär risk för obstipation och illamående. Osmotiska och tarmirriterande laxantia kan användas under hela behandlingen och bör övervägas redan vid insättning av opioid, cave fiberlaxantia. llamående kan kräva behandling främst i början. Svaga opioider kodein + Citodon Försiktighet till äldre och barn. paracetamol tramadol Tramadol, ör sättas in långsamt för Tramadol Retard att minimera biverkningarna. Olämpligt till äldre. Rf=Finns receptfritt, EF=Ej förmån, =yts ej, förskrivaren väljer SMÄRTA och inflammation 33

18 Starka opioider 1:a handsval morfin Depolan/Dolcontin Vid långvarig smärta. OS! Dos bör depottablett minskas vid nedsatt njurfunktion. Morfin Meda tablett Vid akut smärta/smärtgenombrott. 2:a handsval oxikodon Oxycodone/oxikodon Depot Vid långvarig smärta. Något mindre känslig depottablett/depotkapsel för nedsatt njurfunktion än morfin, men dosanpassning kan behövas. Motsvarar Oxycontin. Dyrare än morfin. Oxikodon Actavis kapsel Vid akut smärta/smärtgenombrott. Motsvarar OxyNorm kapsel. OxyNorm oral lösning OS! Förväxlingsrisk mellan depotpreparat och icke-depotpreparat med oxikodon! Opioidplåster Vid sväljsvårigheter, nedsatt upptag från tarmen eller vid illamående/kräkning buprenorfin Norspan depotplåster Stark opioid med låg dygnsdos i plåster. Vid icke-maligna smärtor av måttlig intensitet. Dyrt, 7-22 kr/dygn. fentanyl Fentanyl plåster Stark opioid med hög dygnsdos i plåster. huvudsak vid malign smärta. NEUROPATSK SMÄRTA Perifer neuropatisk smärta 1:a handsval gabapentin Gabapentin Teva Obs! Njurfunktion amitriptylin Amitriptylin Olämpligt till äldre. Motsvarar Saroten. 2:a handsval pregabalin Lyrica Obs! Njurfunktion Missbruksrisk Trigeminusneuralgi karbamazepin Tegretol Central neuropatisk smärta - efter stroke 1:a handsval amitriptylin Amitriptylin Olämpligt till äldre. Motsvarar Saroten. 2:a handsval lamotrigin Lamotrigin MM Pharma LOKALEDÖVNNGSMEDEL Kortverkande lidokain Xylocain Rf Medellångverkande mepivakain Carbocain Långverkande bupivakain Marcain lidokain + prilokain EMLA Rf GLUKOKORTKODER metylprednisolon Depo-Medrol ntraartikulär & mjukdelsinjektion metylprednisolon + Depo-Medrol cum lidocain Mjukdelsinjektion, lidokain periartikulärt triamcinolonhexacetonid Lederspan ntraartikulär injektion, stora leder. Längre duration, enligt erfarenhet. betametason etapred Kortison kan användas mot smärta vid skelett-, lever-, hjärnmetastaser, avancerad bukmetastasering och neuralgismärta vid cancer. GKT Akutbehandling 1:a handsval NSAD - se under rubriken NSAD OS! Kontraindikation vid hjärtsvikt och vid njursvikt. 2:a handsval prednisolon Prednisolon Kort behandling (dagar) med mg prednisolon per os eller kortison intraartikulärt. Profylax allopurinol Allopurinol Profylax ges främst till patienter med täta attacker av gikt. eakta interaktionsrisk med allopurinol. ARTROS Se Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar. 1:a hand Konservativ behandling: Konditions-, styrke- och funktionsträning samt artrosskola och viktreduktion. Läkemedel, peroral: paracetamol Effekt på smärta. NSAD (cox-hämmare) första hand naproxen. Effekt på smärta och funktion. Kan vid otillräcklig effekt av paracetamol, periodvis ersätta eller kombineras med paracetamol. opioider Läkemedel, injektion: kortisoninjektion 2:a hand Kirurgisk behandling Effekt på smärta. Om fortsatt otillräcklig smärtlindring. Vid inflammatorisk påverkan. Osteotomi, protesoperation eller steloperation. SMÄRTEHANDLNG VD SAMTDG ANTKOAGULANTAEHANDLNG Kontinuerlig behandling med paracetamol ( 2g/dygn) till Waranbehandlad patient kan ge förhöjt NR-värde och ökad blödningsrisk. Kombinationen NSAD och antikoagulantia ska i möjligaste mån undvikas. Rf=Finns receptfritt, EF=Ej förmån, =yts ej, förskrivaren väljer 34 SMÄRTA och inflammation SMÄRTA och inflammation 35

19 Tänder och munhåla urologi akteriekontroll i munhåla Kompletterar och ersätter tandborstning under kortare tidsperiod. Används även vid stomatit av oklar genes. 1:a handsval klorhexidindigluconat + GUM Paroex munskölj 0,12% nnehåller ej alkohol. Fri handelscetylpyridiumklorid vara, ej läkemedel. Kan ej skrivas på recept. 2:a handsval klorhexidin Hexident 1mg/ml Rf EF nnehåller alkohol. LOKAL SMÄRTLNDRNG lidocain Xylocain viskös bensydamin Andolex munsköljvätska Oral candidos nystatin Mycostatin 1-4 ml x 4, hög dos vid muntorrhet. MUNVNKELRAGADER mikonazol Daktar kräm Rf Är ofta blandinfektion. Kombiväteperoxid Microcid Rf EF nationsbehandling med mikonazol och väteperoxid rekommenderas. Herpes LAALS valaciklovir Valaciklovir tablett När egenvård ej räcker. svår Afte triamcinolon grupp -steroid Triamcinolon APL pasta/gel 0,1% EREKTL DYSFUNKTON sildenafil Sildenafil EF T 1/2 3-5 timmar Använd Cosmicmallar. tadalafil Cialis EF T 1/2 17 timmar vardenafil Levitra EF T 1/2 4-5 timmar OS! Absolut kontraindikation är behandling med nitrater. Vid uteblivet resultat eller kontraindikation kan lokal behandling med Caverject eller ondil provas. ÖVERAKTV LÅSA Använd icke farmakologisk behandling i första hand. tolterodin Tolterodin depot Risk för förvirring hos äldre. eakta även risk för ortostatisk hypotoni och fall. Effekten bör utvärderas efter fyra veckor. Muntorrhet är en vanlig biverkan. Rekommendera gärna regelbunden fluorsköljning. Vid symtom av överaktiv blåsa och coexisterande makroeller mikroskopisk hematuri eller stor residualvolym bör utredning ske. solifenacin Vesicare 5 mg nom förmån endast om tolterodin solifenacin Vesicare 10 mg inte gett tillräcklig effekt. Symtomgivande benign prostatahyperplasi alfuzosin Alfuzosin ehandla i fyra veckor, därefter utvärdering. Finasterid bör ses som ett specialistpreparat, då adekvat metod för bestämning av storlek på prostata saknas i primärvården. Differentialdiagnos prostatacancer. Kariesförebyggande natriumfluorid Dentan Mint munsköljvätska 0,2% Rf Xerodent sugtabl 0,25mg Rf Till patient som inte klarar av att skölja. Vid uttalad muntorrhet äppelsyra Proxident stimulerande Fri handelsvara, ej läkemedel. munspray Kan ej skrivas på recept. solrosolja Proxident smörjande munspray Se ovan. Rf=Finns receptfritt, EF=Ej förmån, =yts ej, förskrivaren väljer 36 TÄNDER OCH MUNHÅLA Urologi 37

20 ögon Antibiotika fucidinsyra Fucithalmic Antibiotika ska ej användas som smörjande. kloramfenikol Chloromycetin ögonsalva Kloramfenikol CCS ögondroppar Vid allergi mot salvan. Antiallergika ögon - se avsnitt ALLERG Tårsubstitut carbomer Viscotears Rf hypromellos Hyprosan Rf öron, näsa, hals extern otit oxitetracyklin + hydrokortison + polymyxin Terracortril med Polymyxin flumetason + kliokinol Locacorten-Vioform örondroppar betametason Diproderm örondroppar ättiksyra + Otinova Vid kronisk extern otit med svamp. aluminiumacetat + Fri handelsvara, ej läkemedel. Kan aluminiumacetotartrat ej skrivas på recept. Allergisk rinit - se avsnitt ALLERG Vasomotorisk rinit/näspolyper prioriteringsordning mometason Mometason Rf Nasonex-generika. flutikason Flutide Nasal näsdroppar Vid näspolyper. Rf=Finns receptfritt, EF=Ej förmån, Endast vid vissa diagnoser (t ex Sjögrens syndrom) kan tårsubstitut receptförskrivas med förmån. Tänk på att torra ögon kan orsakas av läkemedel. =yts ej, förskrivaren väljer PALLATV VÅRD Nationellt vårdprogram palliativ vård. Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede. Vid behovsordinationer av läkemedel Läkemedel som enligt Nationellt vårdprogram för palliativ vård rekommenderas för alla patienter i livets slutskede oavsett diagnos. Det kan vara lämpligt att ordinera dem i samband med brytpunktssamtal. Smärta: morfin 10 mg/ml sc vb. Justera dosen efter ålder, lägre dos till äldre patienter pga sämre njurfunktion. Olika opioider är inte dosekvivalenta. o Opioidnaiva: 2,5-5 mg (0,25-0,5 ml) sc vb o Vid stående opioidmedicinering: ge 1/6 av den parenterala dygnsdosen sc vb llamående: haloperidol (Haldol ) 5 mg/ml 1-2,5 mg (0,2-0,5 ml) sc vb max 2 gånger per dygn. Ångest: midazolam (motsvarar Dormicum ) 5 mg/ml 2,5 mg (0,5 ml) sc vb. Rosslighet: glykopyrron (Robinul ) 0,2 mg/ml 0,2 mg (1 ml) sc vb eller Morfin- Scopolamin (10 + 0,4) mg/ml 0,5 ml sc vb. Mot andnöd: i första hand morfin och i andra hand midazolam doserade enligt ovan. Furosemid 10 mg/ml mg (2-4 ml) iv kan ges vid hjärtsviktsorsakad andnöd. Läkemedlen ordineras parenteralt, i första hand subkutant. Undvik intramuskulärt liten muskelmassa, risk för skada, ofta smärtsamt. Undvik suppositorier osäkert upptag, kan vara obehagligt och integritetskränkande. Ovanstående råd om vid behovsordinationer av läkemedel har hämtats från Svenska Palliativregistrets skrift Lathund för läkare. För patienter i livets slutskede som är inskrivna i den kommunala sjukvården tas dessa läkemedel i första hand från de kommunala förråden. Om receptförskrivning är nödvändig, tänk på att många parenterala läkemedel inte ingår i läkemedelsförmånen! Dessa preparat kan förskrivas på recept med subvention: Morfin Abcur inj. vätska 10 mg/ml Dormicum inj. vätska 5 mg/ml Morfin-Skopolamin Meda inj. vätska Dessa preparat subventioneras inte via Läkemedelsförmånen: Haldol inj. vätska 5 mg/ml Midazolam inj. vätska 10 mg/ml Robinul inj. vätska 0,2 mg/ml Furix inj.vätska 10 mg/ml Vid eventuell receptförskrivning av något av dessa tre preparat, använd rutinen för Subvention utanför förmånen. Se Läkemedelskommitténs hemsida på Ltkalmar.se 38 ÖGON ÖRON, NÄSA, HALS PALLATV VÅRD 39