Följ de gröna plupparna i Cosmic. Pocketversion. Allt bakgrundsmaterial hittar du på

Transkript

1 Pocketversion 2012 Följ de gröna plupparna i Cosmic Före farmakologin... 3 Allergi Astma - KOL Blod - blodbildande organ... 8 Demens Diabetes och tyreoideasjukdom...11 Gynekologi Hjärta - kärl...14 Hud Infektioner Mage - tarm...22 Neurologi...23 Osteoporos...24 Psykiatri Smärta o inflammation Tänder och munhåla Urologi...30 Ögon...31 Öron, näsa, hals...31 Äldre och läkemedel Läkemedel för kommunala förråd Tänk på detta när du bedömer läkemedelsstudier För mer information...38 Sjukvårdens tel nr till sjukhusapotek, dosapotek...39 Då kan patienten slippa antibiotika...40 Allt bakgrundsmaterial hittar du på

2 Käre läsare! I detta häfte hittar du rekommendationer för bra och kostnadseffektiva läkemedel för vanliga sjukdomar. Bakgrundsinformation och kommentarer kommer att läggas ut på Läkemedelskommitténs hemsida på Kom ihåg: 1. Stäm av läkemedelslistan i journalen vid varje läkarbesök och varje gång en patient överförs från en vårdenhet till en annan! 2. Skriv en läkemedelsberättelse i epikrisen så att andra begriper vilka ordinationer som har ändrats och vad som behöver följas upp. Ge gärna en kopia till patienten. 3. Skriv ut en aktuell läkemedelslista till patienten efter varje läkarkontakt. Se till att patienten är införstådd med varför läkemedlen skall tas, och hur. Ge information om hur patienten ska agera om biverkningar uppkommer, och vid eventuell akut sjukdom med hög feber och/eller diarré och kräkningar. 4. Be patienten visa upp sin läkemedelslista från vården på apoteket, i samband med receptutköp, så att farmaceuten kan ta bort inaktuella sparade recept. 5. Om patienten har Apodos, ange detta i Cosmic, och skriv alla recept som e-dosrecept inom Apodos-inloggningen! 6. Sätt ut läkemedel som inte gör någon nytta eller inte längre behövs. Råd om utsättning finns i FAS-UT, som även kan läsas på nätet ( Användarnamn: Kalmar. Lösenord: x46z5h), fritt för förskrivare inom Landstinget i Kalmar län. Stort tack till alla som har arbetat med uppdateringen av rekommendationerna! Ellen Vinge Ordförande i Läkemedelskommittén

3 FÖRE FARMAKOLOGIN Se Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 stöd för styrning och ledning! Rökavvänjning Vid dagligrökning hos vuxen ger enkla råd en större andel som slutar röka jämfört med ingen åtgärd (måttlig evidensstyrka). ger individuellt kvalificerat rådgivande samtal en större andel som slutar röka än ingen åtgärd, sedvanlig vård eller rådgivande samtal (hög evidensstyrka). ger kvalificerat rådgivande samtal i grupp en större andel som slutar röka jämfört med ingen rådgivning eller självhjälpsmaterial (hög evidensstyrka). Källa: Socialstyrelsens Nationella riktlinjer 2011; rad 1, 5 och 6. Tänk på att rökning kan öka metabolismen av många läkemedel, t ex olanzapin, klozapin, melatonin, ropinirol, duloxetin, metadon, erlotinib, teofyllin och koffein. Efter totalt rökstopp ser man minskad metabolism inom 2 veckor. Dosjustering nedåt kan ibland behövas. Rökning minskar effekten av metotrexat och TNF-alfa-antagonister vid reumatoid artrit (oklar mekanism). Läs mer i Läkemedelsnytt 2010; nr 7 (finns på Fysisk aktivitet Vid otillräcklig fysisk aktivitet hos vuxen ger rådgivande samtal med tillägg av skriftlig ordination en större ökning av andelen som ökar sin fysiska aktivitetsnivå, andelen som uppnår rekommenderad nivå av fysisk aktivitet och antalet tillfällen av fysisk aktivitet med minst måttlig intensitet jämfört med mindre omfattande rådgivande samtal utan skriftlig ordination, eller ingen åtgärd (måttlig hög evidensstyrka). Källa: Socialstyrelsens Nationella riktlinjer 2011; rad 76. I FYSS finns samlad information om fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Länkar till FYSS och många praktiska verktyg för livstilsrådgivning finns på & Vård>Folkhälsocentrum >Verktygslåda>Fysisk aktivitet före farmakologin 3

4 allergi akuta allergiska reaktioner Granskat av Petter Palmqvist, Länssjukhuset i Kalmar. Barnrekommendationer: Maria Lingström, Länssjukhuset i Kalmar. Lindriga reaktioner (enbart lokal svullnad) Till vuxna: 1 tablett Cetirizin 10 mg Till barn: Oral lösning Tavegyl 50 mikrog/ml 1-3 år: ge 5 ml 3-6 år: ge 10 ml 6-12 år: ge 15 ml alternativt 1 / 2 tablett Tavegyl 1 mg Kraftig reaktion: (lokal urtikaria) Till vuxna: 1 tablett Cetirizin 10 mg 12 tabletter Betapred 0,5 mg (dessa kan intas utan att lösas upp i vatten) Till barn: Oral lösning Tavegyl 50 mikrog/ml 1-3 år: ge 5 ml 3-6 år: ge 10 ml 6-12 år: ge 15 ml alternativt 1 / 2 tablett Tavegyl 1 mg Tablett Betapred 0,5 mg 6-8 tabletter p.o. Hastigt påkommen allergisk reaktion eller svår reaktion (generell urtikaria, angioödem eller begynnande andningsbesvär) Intravenös infart. Lägg patienten ner. Blodtryck, puls och saturationskontroller. Till vuxna: Ge 0,3 ml (= 0,3 mg) av Adrenalin-lösning 1 mg/ml djupt subcutant eller intramuskulärt. Detta kan upprepas efter 5 minuter. Alternativt kan Anapen (0,3 mg) användas. 200 mg hydrokortison (Solu-Cortef) intravenöst eller intramuskulärt. (Alternativt: Injektionsvätska Betapred 4 mg/ml: ge 2 ml intravenöst eller intramuskulärt) 1 tablett Cetirizin 10 mg p.o. Till barn: Intramuskulärt ges injektionsvätska Adrenalin 1 mg/ml, dosering 0,01 ml/kg (= 0,01 mg/kg) Vikt 10 kg: ge 0,1 ml (= 0,1 mg) Vikt 20 kg: ge 0,2 ml (= 0,2 mg) Vikt 30 kg: ge 0,3 ml (= 0,3 mg) Maxdos 0,5 ml (= 0,5 mg) Kan upprepas efter 5 minuter. Alternativt kan Anapen Junior (= 0,15 mg) användas men för barn från 25 kg använd Anapen (0,3 mg). Injektionsvätska Betapred 4 mg/ml: ge 1-2 ml intravenöst alternativt intramuskulärt. Injektionsvätska Tavegyl 1 mg/ml intramuskulärt eller långsamt intravenöst. < 10 år: ge 1 ml 10 år: ge 2 ml Terapiråd Allergi bi/geting: Tänk på att förskriva Anapen, EpiPen eller Jext efter en akut allergisk reaktion orsakad av bi- eller getingstick. Dock ej enbart urtikaria och/eller enbart lokalreaktion. Se till att patienten får instruktioner om hur Anapen, EpiPen eller Jext ska användas. Låt patienten pröva med en demonstrationspenna eller riktig produkt och lämna med broschyr. Vid kraftigare reaktioner än urtikaria och/ eller lokalreaktion bör remiss med frågeställning om hyposensibilisering utfärdas till allergimottagningen. 4 allergi allergi 5

5 Allergisk konjunktivit levokabastin Livostin Rf natriumkromoglikat Lomudal Rf nedokromil Tilavist Rf De receptfria alternativen rekommenderas i första hand. astma - kol Vid förskrivning av inhalationsläkemedel, säkerställ god inhalationsteknik. Allergisk rinit prioriteringsordning budesonid Desonix Rf mometason Nasonex urtikaria loratadin Loratadin Rf Clarityn Sirap Rf EF För barn desloratadin Aerius oral lösning För barn 1-5 år klemastin Tavegyl Vid klåda till natten övriga allergiska reaktioner cetirizin Cetirizin Rf desloratadin Aerius oral lösning För barn, 1-5 år klemastin Tavegyl Kan ges till gravida loratadin Loratadin Rf Kan ges till gravida Till gravida: Välj i första hand loratadin. Tavegyl (klemastin) kan också användas. Se astma 1:a handsval Selektiva ß 2 -stimulerare Kortverkande salbutamol Airomir Inhalationsspray Till barn - även Vortex skall förskrivas salbutamol Ventoline Diskus Buventol Easyhaler Buventol prisvärt och med terbutalin Bricanyl Turbuhaler enkelt handhavande. Långverkande formoterol Oxis Turbuhaler salmeterol Serevent Diskus Glukokortikoider budesonid flutikason Pulmicort Turbuhaler Giona Easyhaler Flutide Diskus/Evohaler 2:a handsval Kombinationspreparat - endast till patienter som vid uppföljning/utvärdering bedöms ha behov av båda komponenterna formoterol + budesonid Symbicort Turbuhaler För Symbicort finns möjlighet till olika behandlingsstrategier (fast respektive variabel dosering). Kan också användas som vb behandling, dvs extra doser vid symtom. salmeterol + flutikason Seretide Diskus/Evohaler Övrigt vid astma montelukast Singulair Giona prisvärt och med enkelt handhavande Singulair som komplement till steroider eller som alternativ till långverkande ß 2-stimulerare. Viktigt med utvärdering. kol Vid KOL är det viktigt med: Rökstopp Fysisk träning God inhalationsteknik Vaccination KOL och spirometri - Definition FEV1/VC<0,7=FEV%<70 (FEV%<65 för pat>65 år) 6 ALLERGI ASTMA - KOL 7

6 Stadium 1 o 2 med symtom (FEV1>50%) vid behovsmedicinering: ipratropium Atrovent Alternativ: salbutamol Ventoline Diskus Buventol Easyhaler Buventol prisvärt och med terbutalin enkelt handhavande. Bricanyl Turbuhaler vid regelbunden medicinering - byte till: tiotropium Spiriva Handihaler Alternativ/tillägg: formoterol Oxis Turbuhaler salmeterol Serevent Diskus Stadium 3 o 4 (FEV1<50%) behandlas som Stadium 1 o 2 med symtom blod - blodbildande organ Kombinationspreparat, endast vid återkommande exacerbationer: formoterol + budesonid Symbicort Forte Turbuhaler salmeterol + flutikason Seretide Forte PERORALA GLUKOKORTIKOIDER VID ASTMA/KOL betametason Betapred prednisolon Prednisolon allergiska reaktioner - se avsnitt ALLERGI demens Vid demensbehandling bör all antikolinerg terapi undvikas p.g.a. risk för konfusion, se Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre, eller avsnitt ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL. Individuell utvärdering av läkemedelsbehandling efter 3 mån (tolerans och biverkningar), 6 mån, 12 mån och årligen (effekt på demens). Om man efter 6-12 mån ser en kontinuerlig försämring bör medlet sättas ut efter samråd med anhöriga, alternativt diskutera med demensspecialist. Utvärdering: se bakgrundsdokument på demenssjukdom av alzheimers typ av mild till måttlig grad 1:a handsval donepezil Aricept galantamin Reminyl rivastigmin Rivastigmin Peroral behandling 2:a handsval rivastigmin Exelon Depå-plåster Välj i första hand generiskt alternativ av rekommenderade läkemedel. Generisk donepezil och galantamin förväntas i början av Exelon kapslar (rivastigmin) utgick ur förmånen 1:a december 2011 varför generikautbyte ej sker på apotek. antikoagulantia tinzaparin warfarin Innohep Waran demenssjukdom av alzheimers typ av måttlig till svår grad memantin Ebixa TROMBOCYTHÄMMARE - se avsnitt HJÄRTA-KÄRL rubrik ISCHEMISK STROKE/TIA Hemostatika tranexamsyra Tranexamsyra anemi cyanokobalamin Behepan Rf järnsulfat Duroferon Rf folsyra Folacin DEMENS VID PARKINSONS SJUKDOM 1:a handsval rivastigmin Rivastigmin Peroral behandling 2:a handsval rivastigmin Exelon Depå-plåster demensrelaterade symtom (bpsd) se nästa sida 8 ASTMA - KOL blod - blodbildande organ Demens 9

7 DIABETES OCH TYREOIDEASJUKDOM demensrelaterade symtom (bpsd) Sträva efter att fastställa etiologi och överväg icke-farmakologiska åtgärder. 1. Utred tänkbara orsaker, utlösande moment samt eventuella underliggande psykiska eller somatiska sjukdomar 2. Se över läkemedelsbehandling i syfte att optimera kognitiva funktioner 3. Optimera vårdmiljö i faktorer såsom basala psykiska och kroppsliga behov, integritet och autonomi 4. Överväg läkemedelsbehandling enligt nedan vid bristande effekt av eller i väntan på ovanstående Sömnbesvär zopiklon klometiazol Zopiklon Heminevrin Depression sertralin Sertralin mirtazapin Mirtazapin Vid svår depression Ångest och/eller Motorisk oro Vid tillfällig behandling av akuta symtom. oxazepam Sobril klometiazol Heminevrin Vid mer än tillfälliga symtom. sertralin Sertralin Aggressivitet och agitation Vid tillfällig behandling av akuta symtom. oxazepam Sobril klometiazol Heminevrin Vid mer än tillfälliga symtom. sertralin Sertralin memantin Ebixa Vid måttlig till svår demens. Psykossymtom klometiazol Heminevrin risperidon Risperdal Neuroleptika används endast i undantagsfall och i låg dos. Vid behandling med sömnmedel och lugnande, helst vid behovsmedicinering under kortare perioder med kontinuerlig utvärdering. Råd vid utsättning av läkemedel se och FAS UT 10 demens diabetes Kost och motion utgör alltid grunden vid diabetesbehandling, se FYSS. Individualisera behandlingsmål (HbA1c) Typ 1 1:a handsval medellångverkande NPH insulin + snabbverkande insulinanaloger alternativt mixinsulin. 2:a handsval långverkande insulinanaloger Vid kraftigt fluktuerande blodsocker otillräcklig effekt eller upprepade nattliga hypoglykemier utgör långverkande insulinanaloger ett alternativ. Preparat väljs av behandlande läkare, som i samråd med patient provar ut lämplig penna. Typ 2 1:a handsval metformin Metformin Iakttag försiktighet hos äldre samt vid njurfunktionsnedsättning. Metformin bör undvikas vid GFR under 60 ml/min (Beräkna GFR enligt formeln för kreatininclearance). Beakta även övriga kontraindikationer. Patienten ska noggrant informeras kring risksituationer såsom feber, dehydrering, planerad op, röntgen med kontrastmedel eller samtidig användning av läkemedel som påverkar njurfunktion (ex NSAID och RAAS-blockad). 2:a handsval glipizid Mindiab och/eller insulin som tillägg till metformin eller då metformin är kontraindicerat. Vid insulinbehandling av typ 2 diabetes väljs NPH-insulin (Humulin NPH eller Insuman Basal, pga prisbild). Lägg vid behov till snabbverkande insulinanalog eller kombinera i form av mixinsulin. Långverkande insulinanaloger är ett alternativ då andra insuliner inte räcker för att nå behandlingsmålet på grund av hypoglykemi. Långverkande insulinanaloger är även ett alternativ till patienter där insulin ges av sjukvårdspersonal. Vid behandlingssvikt (HbA1c>52 mmol/mol) överväg insulinterapi tidigt. Vid normalviktiga diabetes typ 2-patienter överväg sent debuterad typ 1-diabetes/LADA. tyreoideasjukdom levotyroxin Levaxin tiamazol Thacapzol Monitoreras efter T4 diabetes och tyreoideasjukdom 11

8 gynekologi Vid läkemedelsförskrivning till gravida och ammande kvinnor hänvisas till Dysmenorré naproxen Naproxen Rf vaginala infektioner Svampinfektioner Lokal behandling klotrimazol Canesten Rf EF mikonazol + hydrokortison Cortimyk Rf Systemisk behandling flukonazol Fluconazol Engångsdos 150 mg Bakteriell vaginos metronidazol vag Flagyl vagitorier 5-7 dagar Övriga genitala infektioner - se avsnitt INFEKTION hormonell antikonception (Får även förskrivas av barnmorska) Kombinerade P-piller levonorgestrel + ethinylestradiol Prionelle I andra hand bör hänsyn tas till upplevda biverkningar och annan gestagenkomponent väljas. Gestagena preventivmedel noretisteron Mini-Pe EF desogestrel Cerazette EF Cerazette, dyrare men större - (ändrat juni 2012) tolerans vid glömska. levonorgestrel Mirena Intrauterint inlägg. etonorgestrel Nexplanon Implantat. RIKLIGA MENSTRUATIONER tranexamsyra hormonell substitution Cyklo-F Rf EF Tranexamsyra Anovulatoriska blödningsrubbningar medroxiprogesteron Provera noretisteron Primolut-Nor Perimenopausal behandling (sekventiell gestagenbehandling) noretisteron + östradiol 1 mg Novofem noretisteron + östradiol 2 mg Femasekvens medroxiprogesteron + östradiol 2 mg Divina Plus Postmenopausal behandling (kontinuerlig gestagenbehandling) noretisteron 0,1 mg + östradiol 0,5 mg Eviana EF noretisteron 0,5 mg + östradiol 1 mg Cliovelle noretisteron 1 mg + östradiol 2 mg Femanor medroxiprogesteron 2,5 resp 5,0 mg + östradiol 1 resp 2 mg Indivina Östrogenbehandling efter hysterektomi östradiol 1 resp 2 mg Femanest Atrofiska slemhinnebesvär prioriteringsordning Lokal behandling östriol Ovesterin Rf östradiol Vagifem 10µg Betydligt dyrare Hormonfri fuktgivande gel. vatten, fuktgivande substanser Replens Rf Urininkontinens postmenopausalt prioriteringsordning Lokal behandling östriol Ovesterin Rf östradiol Vagifem 10µg Betydligt dyrare Vid behov av urologiska spasmolytika se avsnitt UROLOGI 12 gynekologi gynekologi 13

9 hjärta - kärl hud hjärtsvikt Upptitrering till måldoser ska eftersträvas. Basbehandling enalapril bisoprolol metoprolol-succinat 14 hjärta - kärl Enalapril Bisoprolol Metoprolol Kandesartan kan användas för patienter som provat men inte kan använda ACEhämmare. Subventioneras endast om man först provat ACE-hämmare. Tilläggsbehandling spironolakton kandesartan furosemid ischemisk hjärtsjukdom acetylsalicylsyra metoprolol-succinat glyceryltrinitrat isosorbidmononitrat klopidogrel Spironolakton Atacand Furosemid Trombyl Metoprolol Glytrin Suscard Imdur Clopidogrel hypertoni enalapril Enalapril enalapril + hydroklortiazid Enalapril comp amlodipin Amlodipin hydroklortiazid Esidrex losartan Losartan losartan + Cozaar comp / hydroklortiazid comp forte Serumlipidsänkande medel simvastatin Simvastatin Om Simvastatin 40 mg ej har tillräcklig effekt: atorvastatin Lipitor ischemisk stroke/tia acetylsalicylsyra dipyridamol klopidogrel Trombyl Persantin Depot Clopidogrel Vid förmaksflimmer eller annan kardiell embolikälla: warfarin Waran Spironolakton eller kandesartan används i kombination med ACEhämmare. Furosemid vid behov vid vätskeretention, i lägsta möjliga dos. Cave dehydrering. Efter akut koronarsyndrom, av specialistklinik dokumenterad behandlingstid. eksem prioriteringsordning inom respektive grupp Kortisonpreparat, milda, ange får ej bytas ut hydrokortison Mildison Lipid Rf hydrokortison Hyderm EF Vid parabenallergi. Kortisonpreparat, medelstarka klobetason Emovat Emovat är parabenfri. hydrokortisonbutyrat Locoid Kortisonpreparat, starka betametason Betnovat mometason Elocon Elocon är parabenfri. Kortisonpreparat, extra starka klobetasol Dermovat Övrigt takrolimus Protopic 2:a handsval vid atopiskt eksem. mjälleksem ketokonazol Ketokonazol Rf Schampo mikonazol + hydrokortison Cortimyk Rf psoriasis prioriteringsordning betametason Betnovat klobetasol Dermovat betametason + calcipotriol Daivobet OBS! Högt pris. Vid nyinsättning skriv startförpackning. torr hud Recept med förmån skrivs endast vid konstaterad kronisk hudsjukdom! glycerol Miniderm Rf Till barn med eksem karbamid Canoderm Rf karbamid + NaCl Karbasal Rf propylenglykol Propyless Rf Vid follikulit Locobase LPL skall endast användas vid iktyos. Locobase (utan LPL) är inget läkemedel, kan inte skrivas på recept. urtikaria - se avsnitt ALLERGI hud 15

10 akne Lokal behandling bensoylperoxid Basiron AC Rf EF 1:a handsval azelainsyra Skinoren adapalen Differin Vid komedoner bensoylperoxid + klindamycin Duac EF Vid pustler Systemisk behandling lymecyklin hudinfektioner Bakterier erysipelas - se avsnitt INFEKTION Tetralysal Behandling med Tetralysal kombineras gärna med lokal bensoylperoxid för att förhindra resistensutveckling av Propionibacterium acnes. Tetralysal kan tas i samband med mat. ROSACEA Lokal behandling - prioriteringsordning azelainsyra Finacea gel metronidazol Rozex Receptfritt alt. Rosazol Systemisk behandling - i 2:a hand lymecyklin Tetralysal Virus (herpes) valaciklovir Vårtor hand/fot Valaciclovir bensår - se sårvårdsprogram på Endast egenvård. medel mot ektoparasiter Huvudlöss prioriteringsordning Silikonoljor exv. Hedrin, Nyda Rf EF (Medicintekniska produkter, går ej att skriva på recept.) bensylbensoat + disulfiram Tenutex Rf EF malation Prioderm kutan lösning Rf EF permetrin eller malation Nix, Prioderm Schampo Rf Skabb/flatlöss bensylbensoat + disulfiram Tenutex Rf EF impetigo Lokal behandling retapamulin Altargo Vid hudlesion på maximalt 100 cm 2 Systemisk behandling - barn cefadroxil Cefadroxil 2-dos flukloxacillin Heracillin 3-dos. OBS! Illasmakande klindamycin Dalacin Vid PC-allergi, 3-dos Systemisk behandling - vuxna flukloxacillin Heracillin 1:a handsval, 3-dos cefadroxil Cefadroxil 2:a handsval, 2-dos klindamycin Dalacin Vid PC-allergi, 3-dos Svamp mikonazol Mikonazol Rf Vid candida ketokonazol Ketokonazol Rf Vid pityriasis versicolor. Schampo! terbinafin Terbinafin kräm/ Övriga dermatofyter tabletter Ev. systemisk behandling först efter svampodling 16 hud hud 17

11 Diagnostiska Centorkriterier för äldre barn Vid svikt, omvärdera diagnos infektioner (>4 år) och vuxna: 1. Feber 38,5 C PcV doseras x 3 innan byte av terapi 2. Ömmande lymfkörtlar i käkvinklarna 3. Beläggning på tonsillerna 4. Ingen hosta Indikation Terapi prioriteringsordning Beh.tid (dagar) Alternativ vid svikt eller allergi Kommentar Akut bakteriell fenoximetylpenicillin Kåvepenin 10 cefadroxil Cefadroxil Minst 3 Centor-kriterier + pos Strep A faryngotonsillit klindamycin Dalacin Akut bakteriell fenoximetylpenicillin Kåvepenin 7 amoxicillin Amimox rinosinuit Lägsta dos till vuxna 1,6gx3 doxycyklin Doxyferm Ej doxycyklin till barn < 8 år Akut mediaotit fenoximetylpenicillin Kåvepenin 5 amoxicillin Amimox Barn 1-12 år, utan komplicerande faktorer, erytromycin Ery-Max antibiotikabehandlas ej. Perforerad otit antibiotikabehandlas oavsett ålder. KOL, bakteriella skov doxycyklin Doxyferm 5 Tilltagande purulenta upphostningar och dyspné. amoxicillin Amimox 5 Växelbruk! sulfametoxazol + trimetoprim Eusaprim 5 Bakteriell pneumoni fenoximetylpenicillin Kåvepenin 7 doxycyklin Doxyferm (PC-allergi vuxna) Initial täckning mot mykoplasma behövs ej då själverytromycin Ery-Max (PC-allergi barn) läkningen är hög. Lungröntgen vid terapisvikt. amoxicillin Amimox (barn) Mykoplasmapneumoni doxycyklin Doxyferm 7 Mykoplasmabronkit antibiotikabeh. ej då självläkn. hög erytromycin Ery-Max 7 Ej erytromycin till gravida under 1:a trimestern. Mjukdelsinfektion flukloxacillin Heracillin 7-10 klindamycin Dalacin Diabetiker - kontakta specialist. Lägsta dosering till vuxna är 1g x 3 För katt- och hundbett se Erysipelas fenoximetylpenicillin Kåvepenin 10 klindamycin Dalacin Högre doser av PcV till överviktig pat. (<90 kg 1g x 3, kg 2g x 3, >120 kg 3g x3) Erythema migrans fenoximetylpenicillin Kåvepenin 10 doxycyklin Doxyferm För övriga borreliainf. se (utan feber och allmänpåverkan) Urogenital klamydiainf doxycyklin Doxyferm 9 azitromycin Azitromax Engångsdos Azitromax vid följsamhetsproblem. UVI, nedre, afebril, pivmecillinam Selexid 5 trimetoprim Trimetoprim Växelbruk! Undvik kinoloner. Odla vid svikt. oavsett kön nitrofurantoin Furadantin 5 3 dagarsbehandling (400 mg x 2) med Selexid är (barn) som ovan 5 alternativ till kvinnor. UVI, övre, febril ciprofloxacin Ciprofloxacin 7 (kvinnor) ceftibuten Cedax Urinodla! (män) sulfametoxazol + trimetoprim Eusaprim (oavsett kön) Kolla njurfunktion! (barn) Barnläkarkontakt! Akut prostatit med feber se UVI, övre, febril (män) Övrig återkommande prostatit utan feber och allmänpåverkan behandlas med NSAID Tandinfektion fenoximetylpenicillin Kåvepenin 7-10 klindamycin Dalacin ev. komination med metronidazol Flagyl Herper simplex/zoster (se HUD) Impetigo (se HUD) Skabb, löss (se HUD, medel mot ektoparasiter) 18 Infektioner Infektioner 19

12 INITIAL BEHANDLING VID AKUT INFEKTION I SLUTENVÅRD Odla från blod och andra relevanta lokaler innan antibiotikabehandlingen påbörjas. Begränsa användningen av cefalosporiner och kinoloner pga risk för selektion av multiresistenta bakterier. Aminoglykosid (gentamicin, tobramycin) skall dosreduceras vid nedsatt njurfunktion. Kontakta infektionsjour vid behandling >1 dygn. UPPFÖLJANDE PERORAL ANTIBIOTIKABEHANDLING Oklart fokus? Svårtolkade odlingssvar? Kontakta Infektionskonsult! Oklar bakteriell infektion? Kontakta inf. jour! Misstanke om svår sepsis? Inj Benzylpenicillin Panpharma 3g x 3 iv + Inj aminoglykosid 4.5 mg/kg x 1 iv Behandlingsförslag Penicillinallergi, typ 1 Inf Clindamycin Stragen 600 mg x 3 iv + Inj aminoglykosid 4.5 mg/kg x 1 iv Resistens mot förstahandsval? Pyelonefrit/ febril UVI OBS! Avser vuxendosering. Angivna behandlingstider avser den totala tiden för iv och po behandling. S enligt resistensbesked eller relevant odlingssvar saknas T Ciproxin 500 mg x d (män) 7 d (kvinnor) Penicillinallergi, typ I T Ciproxin 500 mg x d (män) 7 d (kvinnor) Febril UVI? Misstanke om svår sepsis? Inj Cefotaxim Stragen 1g x 3 iv + eventuellt Inj aminoglykosid 4.5 mg/kg x 1 iv T Ciproxin 500 mg x 2 + Inj aminoglykosid 4.5 mg/kg x 1 iv Pneumoni, okomplicerad Pneumoni, KOL-patient T Kåvepenin 1g x d T Amimox mg x 3, 7 d T Doxyferm 1 x 1 7d T Doxyferm 1 x 1, 7 d T Eusaprim 2 x 2, 7 d Pneumoni? Hud- och mjukdelsinfektion? Bukinfektion? Meningit? Svår- eller sjukhusförvärvad pneumoni? Infektion i diabetesfot eller svår mjukdelsinfektion? Postop. bukinfektion Alltid Inj Benzylpenicillin Panpharma 3g x 3 iv Erysipelas: Inj Benzylpenicillin Panpharma 3g x 3 iv Övrigt, hud/mjukdelar Inj Cloxacillin Stragen 2g x 3 iv Inj Piperacillin Tazobaktam Stragen 4g x 3 iv Inj Meronem 2g x 3 iv + Inj Betapred 0.12 mg/kg x 4 iv Inf Clindamycin Stragen 600 mg x 3 iv Inf Clindamycin Stragen 600 mg x 3 iv Inf Clindamycin Stragen 600 mg x 3 iv + Inj Ciprofloxacin Fresenius Kabi 400 mg x 2 iv Erysipelas Mjukdelsinfektion (S aureus) T Kåvepenin 1g x 3 10 d T Heracillin 1g x d Dosering vid nedsatt njurfunktion K Dalacin 300 mg x 3 10 d K Dalacin 300 mg x d Beräknat GFR (ml/min) > <20 bensylpenicillin 1-3g x 3 1-3g x 3 1g x 2 1g x 2 kloxacillin 2g x 3 2g x 3 1g x 3 1g x 3 cefotaxim 1g x 3 1g x 3 1g x 2 1g x 2 piperacillin tazobaktam 4g x 3 4g x 3 4g x 3 4g x 2 gentamicin, tobramycin 4,5-6 mg/kg 4,5 mg/kg 2,2 mg/kg Försiktigt ciprofloxacin (po) 500 mg x mg x mg x mg x 1 meropenem 0,5-2g x 3 0,5-2g x 3 0,5-2g x 2 0,25-1g x 1-2 imipenem cilastatin 0,5-1g x 3 0,5g x 3 0,5g x 3 0,5g x 2 20 Infektioner Infektioner 21

13 mage - tarm Indikationen för långtidsbehandling med PPI är refluxesofagit eller profylax mot ulcus vid samtidig behandling med NSAID eller ASA, hos riskpatienter. OBS! Vid de vanligaste orsakerna till obehag från övre delen av buken, funktionell dyspepsi eller IBS, har PPI inte bättre effekt än placebo. I dessa fall innebär PPI-behandling en risk för smärtsamma utsättningsbesvär p g a rebound-syrasekretion. gastroesofagal reflux ranitidin Ranitidin Rf EF För intermittenta besvär omeprazol Omeprazol Rf För kroniska besvär. Omeprazol absorberas bäst om det intas på fastande mage, minst 15 minuter före måltid. Vid terapisvikt använd Omeprazol 20 mg 2x1 för enklast administrering eller 1x2 för bästa effekt, särskilt om besvär nattetid. magsår Ulcus ventriculi och duodeni inklusive NSAID/ASA-orsakade. omeprazol Omeprazol Rf Medel för eradikering av helicobacter pylori Kombination av flera läkemedel Nexium HP illamående prioriteringsordning meclozin Postafen Rf metoklopramid Primperan obstipation 1:a handsval laktulos Laktulos Rf sterkuliagummi Inolaxol Rf Försiktighet vid latexallergi. 2:a handsval makrogol Movicol Rf 3-5 ggr dyrare än laktulos. Forlax Rf Övriga natriumlaurylsulfoacetat + natriumcitrat Microlax Rf natriumpikosulfat Cilaxoral droppar Rf Laxoberal ingår ej längre i förmånen och byts därför ej till Cilaxoral på apotek diarré loperamid Loperamid Rf hemorrojder hydrokortison + lidokain Xyloproct Rf 22 mage - tarm neurologi migrän akutbehandling - 1:a handsval Terapitrappa: 1. Analgetika ASA eller paracetamol Rf 2. COX-hämmare (=NSAID) naproxen Rf 3. Sumatriptan, tabletter Sumatriptan Sandoz Rf Andra triptan-preparat än sumatriptan i tablettform ingår i högkostnadsskyddet endast för patienter som inte uppnått behandlingsmålen med sumatriptan-tabletter, eller när behandling med sumatriptan-tabletter inte är lämplig. akutbehandling - vid svårt illamående, kräkning zolmitriptan metoklopramid Profylax propranolol metoprolol-succinat Zomig Rapimelt Rf Zomig Nasal Rf Primperan supp Inderal Retard Metoprolol epilepsi Se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för epilepsi från karbamazepin Tegretol Retard Fokala anfall lamotrigin Lamotrigin BMM Pharma Fokala o generaliserande anfall valproat Ergenyl Retard Generaliserande anfall folat Folacin Vitamintillskott till kvinnor i fertil ålder med antiepileptikaterapi. parkinsons sjukdom levodopa + benserazid Madopark restless legs Se Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer från Skattningsskala för RLS finns på Lindriga besvär (0-10 poäng enligt IRLSSG) levodopa + benserazid Madopark mg, någon eller några kvällar per vecka. Måttliga till svåra besvär (11-30 poäng) ropinirol Ropinirol 0,25-2mg Till kvällen, intermittent eller regelbundet. pramipexol Pramipexol 0,18-0,54mg Sifrol är dyrare och byts ej till generika. 2:a handsval om sumatriptantabletter inte fungerar tillfredsställande, se ovan! neurologi 23

14 osteoporos osteoporos & ökad frakturrisk Benspecifik behandling (antiresorptiva medel) Tidigare osteoporosrelaterad fraktur och låg bentäthet (T-score < -2,0). Låg bentäthet (T-score -2,5) samt minst en annan stark riskfaktor eller minst två övriga riskfaktorer, (se vårdprogram). Som stöd för bedömning kan FRAX användas ( För ytterligare information, se aktuellt vårdprogram. 1:a handsval alendronsyra Alendronat veckotablett 0,56 kr/dag 2:a handsval zoledronsyra Aclasta iv 1ggr/12 mån 11,40 kr/dag denosumab Prolia sc 1ggr/6 mån 12,30 kr/dag strontiumranelat Protelos dospulver 1ggr/dag 12,00 kr/dag Benspecifik behandling ska alltid kombineras med daglig dos kalcium + D-vitamin. Ålder >80 år utgör inget hinder för benspecifik behandling om frakturrisken är hög. Av rekommenderade preparat har endast alendronsyra och zoledronsyra indikationen osteoporos hos män. Uppföljning efter 3-4 mån rekommenderas (följsamhet, biverkningar). Behandlingskontroll med bentäthetsmätning efter 2 år. Utsättning av bisfosfonatbehandling bör övervägas efter 5 års behandling. Beslutet grundas på ett individuellt ställningstagande utifrån patientens frakturrisk och ålder. Ny behandling kan åter övervägas efter 1-2 år. Behandling med kalcium och D-vitamin ska fortgå under behandlingsuppehållet. Kalcium och D-vitamin Patienter över 80 år som har risk för fraktur men inte anses lämpliga för benspecifik behandling bör behandlas med kalcium och D-vitamin. kalciumkarbonat + D-vitamin Calcichew-D3 Spearmint (500mg/400IE) 1x2 Kalcipos-D (500mg/400IE) 1x2 Kalcipos-D forte (500mg/800IE) 1x1 Kalcipos-D Forte används då patienten blir obstiperad av 1000 mg kalcium eller har stort kalciumintag via kosten. För att undvika interaktion med andra läkemedel (bisfosfonater, strontium, levaxin, järn, flera antibiotika) kan dosering av kalktabletter lunch + middag vara att rekommendera. Vid insättande av kortisonbehandling gäller att Kalk och D-vitamin bör alltid ges och bentäthetsmätning göras. Benspecifik behandling till: Patienter med tidigare osteoporosrelaterad fraktur (oavsett bentäthet). Patienter utan tidigare fraktur insättes behandling vid T-score -1,0 SD. Psykiatri Krisreaktioner och tillfälliga orostillstånd I första hand psykosocialt stöd och undvikande av ångestdämpande läkemedelsbehandling. Om sådan ändå anses nödvändig är prioriteringen att i första hand tillse en god nattsömn ( se sömnmedel). Om behov av dagångestdämpande rekommenderas: hydroxizin Atarax 25-50mg x 3 vb oxazepam Sobril 15mg x 3 vb Ej till äldre (>75 år) Beroenderisk SÖMNSTÖRNINGAR Börja alltid med sömnhygieniska råd ( t ex minska koffein/nikotin/alkohol). Betänk trafikvarning dagen efter. Behandlingstid helst mindre än 4 veckor. Vid svårare fall intermittent bruk. Ge råd om uttrappning från början. Betänk depression som differentialdiagnos. zopiklon Imovane 5-7,5mg vb Även till äldre propiomazin Propavan 25-50mg vb Ej beroenderisk ångestsyndrom Sertralin eller escitalopram till äldre. Syndrom sertralin escitalopram paroxetin venlafaxin Paniksyndrom medel dos medel dos medel dos medel dos Social fobi medel dos medel dos medel dos medel dos Tvång hög dos hög dos hög dos - PTSD hög dos medel dos hög dos - GAD hög dos hög dos hög dos hög dos Försiktig upptrappning. PTSD = Posttraumatic Stress Disorder. GAD = Generalized Anxiety Disorder. Diagnosen specifik fobi, t ex ormfobi, saknar farmakologisk indikation. OBS! Citalopram har dålig evidens vid behandling av ångestsyndrom. depressiva tillstånd Vid måttlig depression (MADRS-S = 20-30) MADRS-S = självskattning Dos (mg) Kostnad/dygn sertralin *-150 2:- Vid dålig effekt och adekvat dos, byt till preparat vid svår depression. Vid svår depression, upprepad depression eller terapisvikt Dos (mg) Kostnad/dygn escitalopram Cipralex 10-15* :- mirtazapin 30-45* -60 1:- Vid kraftig viktuppgång, byt preparat. venlafaxin (depot) * 3:- Ge minst 150 mg. Långsam utsättning. Cave hypertoni Telefonkontakt efter 2 v, doshöj om klen effekt. Se till att uppnå full symtomfrihet, därefter behandling 6-12 mån. Om terapisvikt efter två prövade preparat, och/eller vanföreställningar/suicidrisk, remiss/kontakt med psykiatrin. Pat. kan lida av en bipolär depression där annan behandling krävs. EF=Ej förmån, * Vanlig dos, används för beräkning av dygnskostnad. Priser enligt TLV okt osteoporos psykiatri 25

15 psykotiska tillstånd 1:a handsval Dos (mg) Kostnad/dygn risperidon Risperdal 1-4* 2:- Vid högre dos, risk för extrapyramidala biverkningar. Risk för prolaktinökning. 0,5-2 2:- Till äldre då indikation för antipsykotika finns. 2:a handsval Obs! Kontrollera blodsocker, vikt och bukomfång. Vid kraftig viktökning (6 kg inom olanzapin Zyprexa 5-15* 3:- 4-6 veckor) byt preparat. Plasmanivåer kan sänkas (40%) av rökning eller dubblas vid rökstopp. Undvik Haldol, särskilt till äldre, pga biverkningar. beroendetillstånd ALKOHOLBEROENDE CAGE-alkoholkonsumtion Har du försökt att minska din alkoholkonsumtion? Har folk i din omgivning blivit förargade av din alkoholkonsumtion? Har du skuldkänslor beträffande din alkoholkonsumtion? Brukar du ta en återställare? Abstinens diazepam B-vitaminer 26 PSYKIATRI Stesolid Neurobion inj. 2:a handsalternativ till diazepam oxazepam Sobril Profylax Måste kombineras med stödkontakt. Preparaten går att kombinera. Kostnad/dygn disulfiram Antabus 2:- naltrexon Naltrexon 13:- akamprosat Campral 18:- Jmf; Renat (70cl) 199:- NIKOTINBEROENDE 1:a handsval Kostnad/dygn Nikotinersättning Rf EF 2:a handsval vareniklin Champix 25:- Jmf: Cigaretter (20 st) 50:- Startdos 5-10 mg 3-4 ggr dagl. Trappas ut under 4 dgr. 2 inj. dagl à 3 ml i 3-4 dgr. 1:a sprutan måste ges innan mat eller dropp, annars risk för alkoholrel. hjärnskada. Tabletter har ingen effekt mg 3-4 ggr dagligen. Trappas ut under 4 dgr. Att föredra vid grav leverskada. Färre och glesare återfall. Starkast evidens. 400 mg må, on & fr. Snabbinsättning 2 tabl dagl i 2-3 dgr. Minskar merbegär vid påbörjat intag. Bra vid hereditet. Minskar suget. Bra till ångestladdade. Kombinera gärna plåster med tuggummi/ sugtabletter initialt. Trappas ut. Se även sid 3 FÖRE FARMAKOLOGIN I kombination med motiverande samtal. Då försök med nikotinersättning ej lyckats. Risk för psykiska biverkningar som suicidtankar TABLETTBEROENDE ( Obs! finns även vid vanliga doser.) Vanliga riskpreparat: Treo Comp, övriga kodeinpreparat, tramadol, bensodiazepiner (tex Xanor och Temesta har stark receptoraffinitet och medför extra svår abstinens vid utsättning), Stilnoct och Lyrica. Flunitrazepam bör helt undvikas pga risk för våldsbrott. Vid misstanke om tablettberoende/ missbruk; kontrollera förskrivning, överväg dosdispensering. Vid utsättning, alltid långsam nedtrappning. Se FAS UT SMÄRTA och inflammation Gör alltid en smärtanalys. Överväg icke-farmakologisk behandling (ex. TENS, fysisk träning, sjukgymnastik, kognitiv terapi, akupunktur). Utvärdera alltid effekten av behandling. Tag ställning till utsättning inom bestämd tid. Opioider minskas gradvis för att undvika utsättningssymtom. Även om ett NSAID inte fungerar kan det vara av värde att testa ett annat NSAID ur en annan läkemedelsgrupp. Vid akut svår smärta överväg parenteral behandling. Vid betydande neuropatiskt inslag har opioider begränsad effekt. Vid behandling av äldre - ge reducerad dos eller förlängt dosintervall. Försiktighet med NSAID på grund av njurtoxicitet och ökad risk för biverkningar Vid nociceptiv eller inflammatorisk smärta paracetamol Panodil Rf NSAID (COX-hämmare) Samtliga COX-hämmare: försiktighet hos äldre patienter. OBS! Kontraindikation vid hjärtsvikt och njursvikt. Vid riskfaktorer för ulcus eller vid samtidig steroidbehandling rekommenderas profylax med protonpumpshämmare. Coxiber kan övervägas för patienter med ökad risk för gastrointestinala biverkningar. Coxib + lågdos-asa har ej lägre risk för gi-biverkningar än NSAID + lågdos-asa. Kortverkande med snabbt insättande effekt ibuprofen Ibumetin Rf Brufen mixtur Till barn >6 månader diklofenak inj. Voltaren inj. Vid akut stensmärta Medellångverkande naproxen Naproxen Rf Minst skadligt ur hjärt-kärlsynpunkt Långverkande med långsamt insättande effekt ketoprofen Orudis Retard Preparat med fördröjd frisättning. NSAID lokalbehandling ibuprofen Ipren gel Rf EF Kortvarig användning vid ledoch muskelsmärta. Opioider Planera för utsättning med tanke på risk för beroendeutveckling. All opioidbehandling innebär risk för obstipation och illamående. Osmotiska och tarmirriterande laxantia kan användas under hela behandlingen och bör övervägas redan vid insättning av opioid, cave fiberlaxantia. Illamående kan kräva behandling främst i början. Svaga opioider 1:a handsval kodein Citodon Obs: fast kombination med paracetatramadol mol. Försiktighet till äldre. Tradolan, Bör sättas in långsamt för Tradolan Retard att minimera biverkningarna. Olämpligt till äldre. SMÄRTA OCH INFLAMMATION 27

16 2:a handsval Då opioideffekt har klarlagts med peroralt preparat, men plåster anses lämpligt. buprenorfin Norspan plåster Vid icke-maligna smärtor av måttlig intensitet när en opioid krävs. Ingen anpassn. till njurfunktion behöver göras. Starka opioider 1:a handsval morfin Depolan/Dolcontin Vid långvarig smärta. OBS! Dos bör justeras vid nedsatt njurfunktion. Morfin Meda Vid akut smärta/ smärtgenombrott. 2:a handsval oxikodon OxyContin Vid långvarig smärta då patienten fått svårt illamående el. konfusion av morfin. OBS! Dos bör justeras vid nedsatt njurfunktion. OxyNorm Vid akut smärta/smärtgenombrott. fentanyl Matrifen plåster Vid sväljsvårigheter. I huvudsak vid malign smärta. NEUROPATISK SMÄRTA Perifer neuropatisk smärta 1:a handsval gabapentin Gabapentin Teva Obs! Njurfunktion amitriptylin Tryptizol 2:a handsval pregabalin Lyrica Obs! Njurfunktion Missbruksrisk Trigeminusneuralgi karbamazepin Tegretol Central neuropatisk smärta - efter stroke 1:a handsval amitriptylin Tryptizol 2:a handsval lamotrigin Lamotrigin BMM Pharma LOKALBEDÖVNINGSMEDEL Kortverkande lidokain Xylocain Medellångverkande mepivakain Carbocain Långverkande bupivakain Marcain lidokain + prilokain EMLA GLUKOKORTIOKOIDER metylprednisolon Depo-Medrol Intraartikulär & mjukdelsinjektion metylprednisolon + Depo-Medrol cum lidocain Mjukdelsinjektion, lidokain periartikulärt triamcinolonhexacetonid Lederspan Intraartikulär injektion, stora leder betametason Betapred Kortison kan användas mot smärta vid skelett-, lever-, hjärnmetastaser, avancerad bukmetastasering och neuralgismärta vid cancer. GIKT Akutbehandling 1:a handsval NSAID - se under rubriken NSAID Tänder och munhåla OBS! Kontraindikation vid hjärtsvikt och vid njursvikt. 2:a handsval prednisolon Prednisolon Kort behandling (dagar) med mg prednisolon per os eller kortison intraartikulärt. Profylax allopurinol Zyloric Profylax ges främst till patienter med täta attacker av gikt. Beakta interaktionsrisk med allopurinol. SMÄRTBEHANDLING VID SAMTIDIG ANTIKOAGULANTIABEHANDLING Kontinuerlig behandling med paracetamol (>2g dygn) till Waranbehandlad patient kan ge förhöjt INR-värde och ökad blödningsrisk. Kombinationen NSAID och antikoagulantia ska i möjligaste mån undvikas. Bakteriekontroll i munhåla klorhexidin Hexident 1mg/ml Rf EF Hexident kompletterar och ersätter tandborstning under kortare tidsperiod. Oral candidos nystatin Mycostatin MUNVINKELRAGADER mikonazol Daktar kräm Är ofta blandinfektion. Kombiväteperoxid Microcid Rf nationsbehandling med mikonazol och väteperoxid rekommenderas. 28 SMÄRTA och inflammation SMÄRTA och inflammation TÄNDER OCH MUNHÅLA 29

17 Herpes simplex aciklovir Anti kräm Rf EF Vid läppsår. Munslemhinneförändringar av autoimmun eller allergisk genes triamcinolon Triamcinolon APL munhålepasta 0,1% extempore Kariesförebyggande natriumfluorid Dentan 0,2% lösning Rf Vid uttalad muntorrhet äppelsyra Proxident munspray Ej läkemedel, kan ej skrivas på recept. urologi ögon Antibiotika fucidinsyra Fucithalmic Antibiotika ska ej användas som smörjande. kloramfenikol Chloromycetin ögonsalva ögondroppar Vid allergi mot salvan. Antiallergika ögon - se avsnitt ALLERGI Tårsubstitut carbomer Viscotears Rf povidon Oculac Rf Endast vid vissa diagnoser (t ex Sjögrens syndrom) kan tårsubstitut receptförskrivas med förmån. Tänk på att torra ögon kan orsakas av läkemedel. EREKTIL DYSFUNKTION sildenafil Viagra EF T 1/2 3-5 timmar tadalafil Cialis EF T 1/2 17 timmar vardenafil Levitra EF T 1/2 4-5 timmar OBS! Absolut kontraindikation är behandling med nitrater. Vid uteblivet resultat eller kontraindikation kan lokal behandling med Caverject eller Bondil provas. ÖVERAKTIV BLÅSA prioriteringsordning tolterodin solifenacin solifenacin Detrusitol SR Vesicare 5 mg Vesicare 10 mg Risk för förvirring hos äldre. Effekten bör utvärderas efter fyra veckor. Vid symtom av överaktiv blåsa och coexisterande makro- eller mikroskopisk hematuri eller stor residualvolym bör utredning ske. Symtomgivande benign prostatahyperplasi alfuzosin Alfuzosin Behandla i fyra veckor, därefter utvärdering. öron, näsa, hals extern otit oxitetracyklin + hydrokortison + polymyxin B flumetason + kliokinol betametason ättiksyra Allergisk rinit - se avsnitt ALLERGI Terracortril med Polymyxin B Locacorten-Vioform örondroppar Diproderm örondroppar Ättiksyra 2 % APL örondroppar Vasomotorisk rinit/näspolyper prioriteringsordning mometason flutikason Nasonex Flutide Nasal näsdroppar Vid kronisk extern otit med svamp. Vid näspolyper. 30 TÄNDER OCH MUNHÅLA UROLOGI ÖGON ÖRON, NÄSA, HALS 31

18 ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL Källor, bl a: SBU rapport Äldres läkemedelsanvändning - Hur kan den förbättras? Socialstyrelsens Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Preparat som bör förskrivas restriktivt p.g.a. hög risk för biverkningar. Nyttan av behandlingen skall vägas mot riskerna och medicineringen bör fortlöpande omprövas. Bensodiazepiner diazepam oxazepam lorazepam alprazolam nitrazepam flunitrazepam triazolam 32 ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL Stesolid Sobril Temesta Xanor Mogadon Fluscand Halcion Vid behov av bensodiazepin till äldre, välj oxazepam i 1:a hand. Läkemedel med antikolinerga effekter T ex urologiska spasmolytika, vissa lugnande medel och tricykliska antidepressiva oxybutynin Ditropan tolterodin Detrusitol fesoterodin Toviaz solifenazin Vesicare darifenacin Emselex hydroxizin Atarax alimemazin Theralen amitriptylin Saroten, Tryptizol propiomazin Propavan Risk för dagtrötthet, kognitiva störningar, muskelsvaghet och balansstörningar som kan leda till fall och frakturer. Neuroleptika Risk för extrapyramidala symtom, kognitiva störningar, sedation och ortostatism. Ökad risk för stroke och för tidig död. Finns aktuell indikation (psykotiska symtom)? Utvärdera effekten efter 2-3 veckor efter nyinstättning. Kan dosen minskas? Risk för kognitiv påverkan, konfusion, urinretention, muntorrhet och förstoppning. Risk för RLS, dagtrötthet och extrapyramidala symtom. SSRI och SNRI Risk för symtomgivande hyponatremi, särskilt i kombination med diuretika. Ökad risk för blödning i hud och slemhinnor. NSAID (inklusive coxiber) Ökad risk för magblödningar/magsår, hjärtsvikt, njursvikt, hjärtinfarkt och stroke. Behandla om möjligt endast som korta kurer (1-2 veckor). Opioider (tramadol, kodein med flera) Ökad risk för förstoppning, illamående, yrsel, konfusion, fall. Utvärdera och ompröva opioidbehandling fortlöpande. Så låg dos som möjligt. Både effekt och biverkningar är dosberoende. Protonpumpshämmare Ökad risk för bakteriella tarminfektioner. Risk för minskat upptag/minskad effekt av andra läkemedel. Risk för utsättningsbesvär vid användning längre än 2-3 månader. Finns aktuell indikation? Vid utsättning rekommenderas uttrappning. Digoxin Digoxinclearance följer kreatininclearance, som oftast är lågt hos äldre. Dessutom risk för interaktioner med många läkemedel. Anpassa dosen. S-digoxin bör ligga under 1,4 nmol/l. Vid högre nivåer har man sett ökad risk för arytmi och plötslig död. Metformin Elimineras endast via njurarna. Undvik att ge om beräknat GFR<60 ml/min. Se upp vid tillstånd som kan ge akut försämrad njurfunktion, t ex vid intorkning. Loopdiuretika Utvätskning av äldre kan ge svåra följdsymtom, t ex minskad CNS-påverkan och njurfunktion. Använd så låg dos som möjligt, individuellt anpassad. Antiepileptika Ompröva indikationen minst årligen. Se upp med interaktioner. Om kognitiva symtom, överväg om de kan vara en biverkan av behandlingen. Rekommenderad högsta dygnsdos till äldre. risperidon 1,5 mg haloperidol 2 mg oxazepam 30 mg zopiklon 7,5 mg ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL 33

19 Läkemedel för kommunala förråd i kalmar län Beställningsblankett finns på Läkemedelskommitténs hemsida på Indikation och generiskt namn Preparatnamn, beredningsform, styrka Akut allergisk reaktion betametason Betapred inj. vätska 4 mg/ml betametason Betapred tabletter 0,5 mg cetirizin Cetirizin tabletter 10 mg epinefrin Adrenalin Mylan inj.vätska 1 mg/ml epinefrin Anapen inj.vätska 0,3 mg/dos epinefrin Anapen junior inj.vätska 0,15 mg/dos klemastin Tavegyl inj.vätska 1 mg/ml Akut astma betametason salbutamol terbutalin Betapred tabletter 0,5 mg Airomir inhal.spray 0,1 mg/dos Bricanyl inj.vätska 0,5 mg/ml Akut hjärtsvikt, lungödem furosemid Furix inj.vätska 10 mg/ml furosemid Furix tabletter 40 mg glycerylnitrat Glytrin spray 0,4 mg/dos morfinhydroklorid Morfin Meda inj.vätska 10 mg/ml Antikoagulantia Innohep Bakteriell infektion doxycyklin fenoximetylpc fenoximetylpc pivmecillinam nitrofurantoin Diabetes glukagon glukos insulin Förfylld spruta anti-xa IE Doxyferm tabletter 100 mg Kåvepenin dosgranulat 250 mg Kåvepenin tabletter 1 g Selexid tabletter 200 mg Furadantin tabletter 50 mg Glucagon Novo Nordisk, pulver och vätska till inj. vätska (I+II) 1 mg Glukos Fresenius Kabi inj.vätska 300 mg/ml Novorapid Pen/cylinderampull 100 E/ml Indikation och generiskt namn Preparatnamn, beredningsform, styrka Lätt till måttlig smärta paracetamol Pamol tabletter 500 mg paracetamol Panodil suppositorier 1 g Sömnbesvär zopiklon Zopiklon tabletter 5 mg Sömnbesvär, ångest eller akuta psykossymtom hos dementa oxazepam Sobril tabletter 5 mg klometiazol Heminevrin kapslar 300 mg klometiazol Heminevrin oral lösning 50 mg/ml risperidon Risperidon tabl 0,5 mg Palliativ vård: Ångest, oro oxazepam Sobril tabletter 5 mg midazolam Midazolam inj 5 mg/ml Palliativ vård: Smärta morfinhydroklorid morfinhydroklorid hydromorfon Morfin Meda tabletter 10 mg Morfin Meda inj.vätska 10 mg/ml Palladon Mundipharma inj.vätska 10 mg/ml Palliativ vård: Vid ökad slemproduktion i luftvägarna morfinhydroklorid och hyoscinhydrobromid Morfin-Skopolamin Meda inj.vätska (10+0,4) mg/ml glykopyrron Robinul inj.vätska 0,2 mg / ml Palliativ vård: Illamående betametason Betapred inj. vätska 4 mg/ml betametason Betapred tabletter 0,5 mg haloperidol Haldol inj.vätska 5 mg/ml Illamående och kräkning metoklopramid Primperan supp. 20 mg Krampanfall diazepam Stesolid prefill rektalspruta, 5 mg /ml (10 mg) 34 läkemedel för kommunala förråd läkemedel för kommunala förråd 35

20 TÄNK PÅ DETTA NÄR DU BEDÖMER LÄKEMEDELSSTUDIER Läkemedelsindustrins studier är oftast upplagda för att visa att det egna läkemedlet är bättre än placebo, eller bättre än ett läkemedel som har använts tidigare. På senare tid har allt fler studier gått ut på att det nya läkemedlet är lika bra som det gamla, eller åtminstone inte sämre. Numera är studieplanerna oftast granskade och godkända av myndigheter och etikkommittéer innan studierna får sättas igång. Men trots detta bör man vara uppmärksam på hur studien är upplagd och noga ta reda på: Vad är syftet med studien? Gäller det kliniska utfall eller laboratorievärden? Vad ville forskarna mäta i första hand? Liknar patienterna dina typiska patienter, eller uteslöts många tänkbara patienter av olika skäl? Är doseringen av läkemedlet/läkemedlen relevant? Var behandlingen blindad? Hur kontrollerades det? Hur länge pågick behandlingen, och hur länge följdes patienterna upp? Hur många avbröt behandlingen, och varför? Blev resultatet statistiskt signifikant? Redovisas antalet oönskade händelser/biverkningar? Är resultatet kliniskt betydelsefullt? Finns det andra studier som pekar åt samma håll? RR Relativ Risk (eller Risk Ratio). Sannolikheten för en viss händelse med den nya behandlingen dividerat med sannolikheten för samma händelse med kontrollbehandlingen i studien. T ex: om risken är 10 % i behandlingsgruppen men 15 % kontrollgruppen, så blir den relativa risken 10/15 = 0,67. RRR Relativ riskreduktion: I exemplet ovan var utfallet i behandlingsgruppen 0,33 (eller 33%) lägre än i kontrollgruppen. ARR Absolut riskreduktion: Värdet för skillnaden i risk/frekvens för ett visst utfall (t ex hjärtinfarkt) i behandlingsgruppen jämfört med i kontrollgruppen. Om risken är 10 % i behandlingsgruppen men 15 % i kontrollgruppen blir ARR 5 %. NNTB Numbers Needed to Treat to Benefit: Om ARR är 5 % innebär det att 20 personer måste behandlas, under lika lång tid som i studien, för att en person skall räddas från hjärtinfarkt (NNTB = 100/(ARR i %)). NNTH Numbers Needed to Treat to Harm: Om 5 % i behandlingsgruppen råkar ut för en allvarlig biverkan, och 3 % i kontrollgruppen, så är den absoluta riskökningen 2 %. NNTH blir då 50. OR Odds Ratio (eller Oddskvot). Odds definieras som p/q där p är andelen patienter med en viss händelse (t ex allvarlig biverkning) och q är andelen patienter utan denna händelse. I exemplet ovan var oddsen 5/95 i behandlingsgruppen, och 3/97 i kontrollgruppen. Oddskvoten blir då 1,7. Måttet används ofta i fall-kontroll-studier där man inte känner till hur många patienter totalt som har fått en viss behandling, och därför inte kan beräkna risken. ITT Intention-to-Treat: Analysen av studieresultaten tar med alla patienter som randomiserats, även de som avbröt av något skäl. Bör användas i behandlingsstudier. PP Per Protocol = Enligt studieplanen. PP-analys tar endast med patienter som har fullföljt studien helt enligt den i förväg uppsatta studieplanen. Används vanligen i farmakokinetiska studier, och i kortare effektstudier där man undersöker om läkemedlet ger förväntad farmakologisk effekt vid en given dos. Typ 1-fel: Man förkastar noll-hypotesen fastän den är sann, dvs skillnaderna mellan behandlingarna i studien beror på slumpen. Därför krävs normalt att sannolikheten (p) för att ett slumputfall skall vara mindre än 5 % (alfa-nivå). Ibland skärps kravet ytterligare. Typ 2-fel: Man kan inte påvisa en skillnad i resultat mellan behandlingsgrupperna, fastän den i verkligheten finns. Beta är ett mått på sannolikheten för typ 2-fel. Vanligen utgår man ifrån att beta-värdet skall vara högst 20 %. Statistisk power (= styrka): Förmågan hos ett statistiskt test att finna en skillnad som faktiskt finns. Power är 1 minus beta-värdet. Kliniska studier planeras ofta för att uppnå statistisk styrka på 80 % för att belägga en skillnad på alfa-nivå 5 %. Non-inferiority-studier: Skall visa att den nya behandlingen med stor sannolikhet åtminstone inte är sämre än den gamla. Observera att smärtgränsen för vad som kan accepteras som icke betydelsfull skillnad bör preciseras i förväg! Konfidensintervallet för effektskillnaden eller RR måste ha sin yttersta gräns innanför den i förväg uppsatta smärtgränsen för betydelsefull skillnad. 36 tänk PÅ DETTA NÄR DU BEDÖMER LÄKEMEDELSSTUDIER tänk PÅ DETTA NÄR DU BEDÖMER LÄKEMEDELSSTUDIEr 37