Samordnad individuell plan

Transkript

1 Samrdnad individuell plan Vägledningsdkument Regin Västmanland tillsammans med kmmunerna i Västmanlands län

2 2 Innehållsförteckning Inledning... 3 Vem kan skapa en Samrdnad individuell plan i IT-stödet Pratr?... 3 Lgga in i IT-stödet Pratr ch E-learning... 3 SIP-arbetets lika steg prcessen... 3 När ska en SIP upprättas?... 3 När behövs en SIP?... 4 Den enskilde saknar persnnummer... 4 Inm vilken tid ska SIP göras?... 4 Förberedelsefas... 4 Den enskildes delaktighet ch samtycke... 4 Förberedelser inför mötet, skicka initiativ... 5 Vilka ska/får delta?... 5 Förberedelse tillsammans med den enskilde... 5 Initiativ skickas... 6 Initiativ mttas... 6 Kalla till SIP... 6 Genmförandefas... 7 Genmföra mötet ch upprätta SIP... 7 En SIP ska innehålla:... 7 Hur frmulerar man mål i en SIP?... 7 Dkumentatin... 8 Kstnader för den enskilde... 8 Uppföljning... 8 Behv av flera fysiska möten... 8 Avslutningsfas... 8 Hur avslutas en SIP?... 8 Veta mer m SIP?... 8 Samrdningsansvarig... 9 SIP-Kllen... 9 Individuell plan (SIP) i förhållande till andra planer Bevakning av inkmmande ärenden Skillnader mellan samrdnad individuell plan (SIP) ch samrdnad plan vid utskrivning (SPU) i IT-stödet Pratr Rutiner sm enhet/verksamhet behöver ha för att säkerställa att SIP hanteras på rätt sätt. 12 SIP-trappan... 13

3 3 Inledning Sedan den 1 januari 2010 finns en lagstadgad skyldighet i HSL (3 f ) ch SL (2 kap. 7 ) sm innebär att kmmunen ch landstinget tillsammans ska upprätta en samrdnad individuell plan (SIP) när den enskilde har behv av stöd med samrdning av insatser från båda huvudmännen. Syftet är att säkerställa samarbetet mellan huvudmännen så att den enskildes behv av häls- ch sjukvård ch scialtjänst tillgdses. SIP förutsätter att den enskilde/vårdnadshavarna görs delaktiga, samtycker till att planen upprättas. Planen ska påbörjas utan dröjsmål. Detta vägledningsdkument är framtaget utifrån lagstiftning ch samverkansdkument för samrdnad individuell planering mellan kmmunerna i Västmanland ch Regin Västmanland. Vem kan skapa en Samrdnad individuell plan i IT-stödet Pratr? Persnal från scialtjänsten (inkl. häls- ch sjukvårdspersnal) inm kmmunen samt häls- ch sjukvårdens specialistmttagningar, habiliteringen ch primärvården inm Regin Västmanland sm har tillgång till ch behörighet ch därmed åtkmst till SIP i IT-stödet Pratr kan fungera sm samrdningsansvarig ch kan skapa initiativ ch kallelser. Omfattar även privata utförare av vård ch msrg sm kmmun ch Regin Västmanland slutit avtal med. Det är främst legitimerad persnal eller mtsvarande 1 sm kan kmma att delta i samrdnad individuell plan sm tilldelas behörighet. Behörighet beslutas av verksamhetschef/ mtsvarande ch administreras av lkal administratör/mtsvarande. Lgga in i IT-stödet Pratr ch E-learning Adresserna för inlggning i IT-stödet Pratr. för inlggning med användarnamn ch lösenrd. för inlggning med SITHS-krt. SIP-arbetets lika steg prcessen SIP prcessen är indelad i 3 faser sm stöds av IT-stödet Pratr ch beskrivs enligt van. Förberedelsefas: Initiativ, SBAR ch Kallelse. SBAR används inte i Västmanland. Genmförandefas: Mål ch aktivitetsplan ch Uppföljning av plan ch förnyade planer Avslutsfas: Kallelse till Utvärdering ch Utvärdering Infrmatinsmeddelandefunktin kan användas när initiativ till ett ärende skapats. I IT-stödet sänder man initiativ ch kallelser till enheter. Till hjälp finns en adressbk på (i frtsättningen benämnt hemsidan). När ska en SIP upprättas? Om den enskilde har behv av insatser både från scialtjänsten ch häls- ch sjukvården ska kmmunen ch landstinget utifrån lagregleringen 2010 i Scialtjänstlagen ch Häls- ch Sjukvårdslagen upprätta en samrdnad individuell plan. Skyldigheten mfattar även privata utförare av vård ch msrg sm kmmun ch landsting slutit avtal med. 1 Med mtsvarande avses de sm på någt sätt är invlverade i planeringen av den enskildes vård ch msrg, t ex enhets- /avdelningschefer, scinmer, beteendevetare, kuratrer.

4 4 Tips på frågr att ställa för att veta m en SIP behövs: Vilka behv har individen ch vilka verksamheter är engagerade? Behöver pågående vård ch insatser samrdnas mellan lika huvudmäns verksamheter? Behövs ytterligare stöd från andra verksamheter? Har den enskilde/närstående påtalat ett behv När behövs en SIP? SIP behövs när samrdning efterfrågas, det behövs kmpetens från flera verksamheter, ansvarsfördelningen behöver tydliggöras, när insatser behöver ges samtidigt eller i rdningsföljd eller när den enskilde eller familj bllas runt Den enskilde saknar persnnummer Om den enskilde saknar persnnummer så upprättas samrdnade individuella planen på pappersblanketten då IT-stödet Pratr inte kan hantera reservnummer. Blanketten finns på hemsidan ch skrivs ut ch undertecknas av den enskilde ch samrdningsansvarige. Inm vilken tid ska SIP göras? Arbetet med SIP ska påbörjas utan dröjsmål. Det är viktigt att den enskildes behv avgör när arbetet startar. Ibland kan det vara nödvändigt med en medelbar planeringsinsats. När du kallar till en SIP bör du dck tänka igenm m det är akut eller m det kan vänta ett tag. Alla befattningshavare är upptagna ch det är bra m de möten sm är akuta pririteras. Ett första steg i arbetet med planen är att sända ett initiativ till ett gemensamt möte. Förberedelsefas Den enskildes delaktighet ch samtycke Utgångspunkten är att den enskilde ska ha strt inflytande över planen ch planeringen. Infrmatinen sm ges ska vara anpassad till den enskildes förutsättningar ch den enskildes ska infrmeras m sina rättigheter. Den enskildes delaktighet vid upprättande av SIP, att ge sitt samtycke ch vad samtycket mfattar samt rätten till tlk vid behv ska ingå i infrmatinen sm ges muntligt ch skriftligt. Vid SIP för barn ch unga är familjens delaktighet centralt i hela arbetet. Utifrån barns ålder, mgnad ch mtivatin ska barns delaktighet säkerställas. Genm att barnet ch vårdnadshavare deltar i planeringen ch får vara med ch bestämma vilka sm bjuds in, vilka frågr sm tas upp samt ges möjlighet att delta på mötet ökar delaktigheten. Stödpersn sm barnet har förtrende för kan ckså medverka. Om barnet väljer att inte delta så måste barnet ges möjlighet att berätta m sin åsikt för någn sm kan förmedla barnets röst på mötet. Den enskilde måste samtycka till att samverkande verksamheter utbyter infrmatin ch samrdnar insatser i samband med SIP. Samtycket ska avgränsas till vad samverkan avser, vilka sm avses, samt hur länge samtycket gäller 2. Såväl persnal från kmmunens sm Regin Västmanlands verksamheter ska därför stödja ch mtivera den enskilde för att få till stånd en SIP då det anses nödvändigt. Om den enskilde säger nej bör en dialg föras kring fördelarna med en SIP. Det är dck den enskilde själv sm slutligen avgör. Den enskildes ställningstagande ska dkumenteras (avsett ja eller nej). När det gäller minderåriga är det barnets vårdnadshavare sm ger samtycke till att SIP upprättas, men önskvärt är att barn ch vårdnadshavare ger sitt samtycke tillsammans ch att str vikt läggs vid vad den minderårige själv tycker. Den enskildes eller vårdnadshavares samtycke markeras i IT-stödet Pratr. Vid behv användes samtyckesblankett sm sedan förvaras hs den sm tagit initiativet. Samtycket kan när sm helst återkallas av den enskilde. Samtyckesblankett finns på hemsidan kap. 1 ch 12 kap. 2 Offentlighets- ch sekretesslag

5 5 Tips att läsa mer m självbestämmande, bemötande, infrmatin ch delaktighet: Din skyldighet att infrmera ch göra patienten delaktig. Scialstyrelsens handbk för vårdgivare, chefer ch persnal, 2015 Förberedelser inför mötet, skicka initiativ Förberedelserna inför samrdningsmöten är centrala för att samrdningen ska lyckas. Den enskilde är i hög grad delaktig i förberedelser. Den enskilde kan betraktas sm ägare av samrdningen. Det innebär att den enskildes behv ch förutsättningar ligger till grund för behvet av stöd med samrdning, på vilket sätt stödet ska ges ch för vad. Den verksamhet sm tagit initiativet till mötet ansvarar för förberedelser samt att vara samrdningsansvarig ch hålla i det första mötet m annat inte överenskmmes. I IT-stödet Pratr för SIP finns en del sm heter Kartläggning (SBAR) sm inte ska användas i Västmanland Vilka ska/får delta? Representanter från lika verksamheter kan delta på mötet även m de inte är skyldiga enligt lag. Exempel på sådana verksamheter är Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, Kriminalvården, Sklan, frivilligrganisatiner eller persnligt mbud. Vid behv ska dessa inbjudas efter samtycke från den enskilde. Om den enskilde vill att närstående ska medverka vid mötet ska samrdningsansvarig hjälpa till att bjuda in dem. Om den enskilde inte förmår delta i planeringen ch företräda sig själv till exempel på grund av demenssjukdm eller psykisk sjukdm, men gett sitt samtycke kan individen företrädas av till exempel gd man eller förvaltare eller annan sm denne har förtrende för. Tips Om era åsikter går isär m vilka sm ska bjudas in till mötet kan det vara bra att innan mötet, tillsammans med den enskilde, diskutera fördelar ch nackdelar med att lika aktörer deltar på mötet. Förberedelse tillsammans med den enskilde Identifiera m möjligt tillsammans med den enskilde viktiga verksamheter ch persner samt persner i den enskildes närhet sm är viktiga för samrdningen av insatser sm ska delta på mötet ch upprättandet av SIP. Den enskilde frmulerar m möjligt syftet med mötet ch frågr till de sm kallas till mötet med stöd av persnal. Den enskilde beskriver m möjligt sin situatin sm denne vill ta upp i den samrdnade individuella planen ch hur målet ser ut på lång sikt. Bestäm tillsammans med den enskilde vilka behv sm är viktigast, vad han/hn eventuellt vill priritera. Gå igenm hur mötet kmmer att gå till. Infrmera den enskilde m möjligheten att delta i SIP-kllen. Läs mer på sidan 9. Vid kmplicerade ärenden kan särskild samtalsledare, krdinatr, tillfrågas m sådan finns inm rganisatinen. Sm initiativrsak anges till exempel behv av samrdning av.. Inga anamneser eller scialutredningar bifgas.

6 6 Initiativ skickas Initiativet skickas efter att behv av samrdning identifierats via IT-stödet Pratr enligt nedan: Initiativ från kmmunen: där det finns en eller flera pågående relevanta kntakt med specialistvården så skickar kmmunen initiativet till den/de verksamheterna i övriga fall ch vid frågetecken är det alltid den enskildes vårdcentral sm har grundansvaret. Om inte den enskilde vet vid vilken vårdcentral sm denne är listad kntaktas Vårdvalsservice , vardval@reginvastmanland.se Inga persnnummer får sändas per mail. Initiativ från Regin Västmanland: där det finns en eller flera pågående relevanta kntakter med verksamheter inm kmmunen så skickar Regin Västmanland initiativet till den/de verksamheterna i övriga fall ch vid frågetecken är det/de verksamheter sm har grundansvaret inm kmmunen. Tillgängliga verksamheter finns beskrivna kmmunvis i Initiativ ch kallelser till Samrdnad individuell plan sm finns på hemsidan. Initiativ mttas Initiativet kvitteras eller nekas via IT-stödet Pratr enligt nedan: De verksamheter sm inm kmmunen fått initiativ till SIP: ska m den enskilde har känd pågående relevant kntakt bekräfta mttagandet av initiativet genm att kvittera inm 1 arbetsdag. ska m den enskilde inte har känd pågående relevant kntakt bekräfta mttagandet av initiativet inm 1 arbetsdag genm att neka ch ange i kmmentarsfältet vilken verksamhet sm istället ska erhålla ett initiativ (se Underlätta bevakning av inkmmande ärenden sid 12). De verksamheter sm inm Regin Västmanland fått initiativ till SIP: ska m den enskilde har känd pågående relevant kntakt bekräfta mttagandet av initiativet genm att kvittera inm 1 arbetsdag. ska m den enskilde inte har känd pågående relevant kntakt bekräfta mttagandet av initiativet inm 1 arbetsdag genm att neka ch ange i kmmentarsfältet vilken verksamhet sm istället ska erhålla ett initiativ (se Underlätta bevakning av inkmmande ärenden sid 12). I initiativdelen uppmanas ckså deltagarna att använda funktinen infrmatinsmeddelande i ITstödet Pratr. Detta för att kmma överens m lämplig tid för SIP-möte. Här kan ckså samrdningsansvarig infrmera övriga m hur bråttm det är att få till ett möte. Kalla till SIP Kallelse skickas via IT-stödet Pratr till i initiativet anvisad enhet eller där den enskilde har pågående relevant kntakt inm kmmun ch landsting. Till övriga sm ska bjudas in till SIP användes blankett för inbjudan sm finns på hemsidan, sm skickas sm brev till de verksamheter ch enskilda sm inte har tillgång till IT-stödet Pratr. Kallelsen ska skickas i gd tid innan utsatt möte m inte behvet är brådskande eller annat överenskmmits. De kallade verksamheterna bekräftar mttagandet genm att kvittera kallelsen inm 1 arbetsdag (se Underlätta bevakning av inkmmande ärenden sid 12). Inför en samrdnad individuell planering ska samtliga kallade parter förbereda sig ch inhämta infrmatin m: nuläge resultat av tidigare insatser befintliga planer inm både vård ch msrg m den enskilde ännu inte är aktuell i din verksamhet får du skaffa infrmatinen under mötet

7 7 Genmförandefas Genmföra mötet ch upprätta SIP Den enskilde ska m möjligt delta aktivt i upprättandet av den samrdnade individuella planen. Hans/hennes önskemål ch behv ska utgöra utgångspunkten för planeringen. Den sm deltar i upprättandet av SIP ska förbereda sig inför mötet genm att sätta sig in i ärendet ch se över sitt mandat. En SIP bör upprättas i ett flöde utgående från: vad den enskilde vill ha hjälp med? vart den enskilde vill nå? hur vi ska nå dit? hur har det gått? Finns det någt vi ska ändra på? Frtsätta eller avsluta? Klargör ramarna för mötet, exempelvis sekretess, samtycke, tid, pauser samt gå igenm syfte ch den enskildes frågeställningar. Ge samtliga möjlighet att lyssna in varandra. Om man inte kan använda IT-stödet Pratr vid det aktuella tillfället används pappersversinen av mål- ch aktivitetsplanen sm finns på hemsidan. Planen i IT-stödet Pratr ska upprättats inm 2 dagar efter mötet. Bka alltid in nästa möte vid sittande möte Avsluta mötet med att sammanfatta vad sm diskuterats ch beslutats, vad händer nu? Nästa steg? Vid första mötet är det viktigt att planera för uppföljning ch vem sm ska ha det frtsatta samrdningsansvaret. En SIP ska innehålla: Av en SIP ska det framgå uppgifter m: den enskildes behv, utvärderbara mål för planerade insatser ch beslutade insatser vilka insatser respektive huvudman ska svara för? Namn på ansvarig ska framgå. beslutade insatser ska tydligt framgå av planen vilka åtgärder sm vidtas av någn annan än landstinget eller kmmunen förutsatt att den enskilde samtycker vem av huvudmännens verksamheter sm har det övergripande ansvaret för planen (se bland annat samrdningsansvarigs ansvar på sid 9) planerad uppföljning Hur frmulerar man mål i en SIP? Det är viktigt att målen svarar mt den enskildes egna behv ch förutsättningar. För att den enskilde ska kunna påverka hur insatsen genmförs behöver hennes eller hans perspektiv vara utgångspunkten för planeringen. Perspektivet handlar m den enskildes syn på sina förmågr, intressen, önskemål ch behv. När det perspektivet även ligger till grund för SIP så underlättar det för den enskilde att få överblick över vad sm har bestämts ch ger en bättre möjlighet till frtsatt inflytande ch delaktighet. Genm att planera utifrån den enskildes perspektiv får persnalen ett tydligt ch strukturerat arbetsverktyg. Planen blir då inte bara en karta utan ckså ett hjälpmedel ch en vägvisare för att på bästa sätt stödja den enskildes delaktighet ch inflytande. Den individuella planen bör innehålla mål både på lång ch på krt sikt. Tips När man skriver ett mål börjar man med namnet på den enskilde ch sedan till exempel vill, ska, får, kmmer att.s.v. Vad ska resultatet för den enskilde av lika verksamheters åtgärder bli?

8 8 Dkumentatin Planen finns tillgänglig i IT-stödet Pratr för persnal när samrdningsansvarig signerat den ch kan skrivas ut när den låsts. Bestäm tid på mötet för när samrdningsansvarig låser planen. Den enskilde ch samrdningsansvarig undertecknar planen efter att den gdkänts av deltagarna ch låsts av samrdningsansvarig. Ett exemplar av den samrdnade individuella planen lämnas till den enskilde. Vid behv ges infrmatin även i annan frm. Den enskilde ska gdkänna vilka övriga sm ska få ta del av planen. Den överenskmna planen finns tillgänglig i IT-stödet 10 år innan den arkiveras. Respektive verksamheter dkumenterar sina åtgärder i sitt dkumentatinssystem. Landstingets verksamheter ska KVÅ-kda varje fysiskt möte med kd XU045. Landstingets verksamheter ska scanna in undertecknad SIP i Csmic. Kstnader för den enskilde Ett SIP-möte är inte att betrakta sm ett besök inm landstinget utan utgör en planering ch är därmed avgiftsfritt för den enskilde. Uppföljning Den gemensamt upprättade planen följs upp löpande i IT-stödet ch detta dkumenteras. Den samrdningsansvarige bevakar att uppföljning av målens aktiviteter sker enligt plan. Behv av flera fysiska möten I arbetet med en SIP kan flera möten behövas. IT-stödet Pratr medger att man kallar till ytterligare möten. I samband med att samrdningsansvarig kallar till nytt möte så makuleras tidigare plan ch en ny redigerbar plan skapas. Avslutningsfas Hur avslutas en SIP? Planen avslutas när den enskilde i samråd med samtliga parter bedömer att målen med samrdningen är uppfyllda eller att samrdningen inte längre är aktuell. Detta sker på ett utvärderingsmöte eller m någn utvärdering inte behöver göras, avsluta genm att hppa över Kallelsen ch gå till Utvärdering av plan. Den kan ckså avslutas m den enskilde drar tillbaka samtycket. Om den enskilde drar tillbaka sitt samtycke upphör SIP ch planen ska makuleras. Veta mer m SIP? Mer m SIP finns på ch Vårdgivare ch samarbetspartners. pappersmallar av SIP sm kan vara bra att använda inför ett möte eller att göra anteckningar på under mötet, inbjudningsmall till SIP, samtyckesblankett, infrmatinsmaterial till patienter ch persnal. utbildningsmaterial, E-learning, manualer, adresseringshjälp ch filmer. lagar, författningar, aktuella överenskmmelser ch avtal. Frågr m SIP kan ställas till sip@reginvastmanland.se Supprt till IT-stödet Pratr din lkale administratör alt (021 1)

9 9 Samrdningsansvarig Samrdningsansvarigs huvudman är övergripande ansvarig för planen t ex i det fall samrdningsansvarig slutar sin anställning. Samrdningsansvarig ansvarar för: Att stödja den enskilde inför ch under planeringsprcessen så att den blir begriplig ch hanterbar. Att vara kntaktpersn för den enskilde ch dennes närstående när det gäller frågr m överenskmmen SIP. Att se till att en mötesledare är utsedd innan mötet ifall mötesledaren är någn annan än samrdningsansvarig. Att Inför nästa möte ansvara för att den enskilde får individuellt anpassad infrmatin m SIP samt att närstående aktivt bjuds in att delta. Att den enskilde ch dennes närstående får kntaktuppgifter till de sm har deltagit i mötet samt att de får en kpia av den individuella planen m den enskilde gett sitt gdkännande. Att vara kntaktpersn för alla sm är invlverade i den individuella planen. Att se till att övriga deltagare får en kpia på den individuella planen samt kntaktuppgifter till de sm har deltagit. Att under prcessen ch inför nästa möte följa upp att arbetet löper på enligt tidigare överenskmmen SIP. Att vara sammankallande till nästa möte. Att vid behv vägleda den enskilde till berörda huvudmäns verksamheter. Att vid återkallande av samtycke, meddela övriga verksamheter m detta samt makulera planen. Att infrmera m SIP-kllen. Läs mer på sid 11. SIP-Kllen Med hjälp av brukarenkäten på webbsidan kan upplevelsen av kvalitén på samrdningsmöten samlas in. Genm att den enskilde svarar på några frågr kan vi få reda på hur hen upplevde det att få en samrdnad individuell plan (SIP). Den enskilde lämnar svaren helt annymt. Sveriges kmmuner ch landsting (SKL) kan sen se svaren sammanslagna med svar från alla sm fyllt i enkäten. Det går alltså inte att se vem sm svarat vad. Svaren är viktiga för att vi ska kunna förbättra det arbete vi gör. Resultaten redvisas på kmmun- ch länsnivå. Den enskilde sparar kden sm hen får i slutet av enkäten ch kan jämföra sina svar med de svar sm hen lämnat när planen följs upp. Om den enskilde inte vill svara på frågrna m hur hen upplevde det, anges detta tillsammans med ålder, kön ch den kmmun samt län sm hen br i, detta för att SKL ska kunna se antal SIP:ar sm upprättas. Uppgifter sm den enskilde uppger är ålder, kön, insatsgivande kmmun ch insatsgivande landsting/län. Sedan får de uppge hur mycket de håller med m följande påståenden: Jag tycker att persnalen lyssnade på mig Jag får vara med ch bestämma m vilket stöd jag/eller min familj ska få Jag tycker att vi pratade m det sm är viktigt för mig Jag tycker att det är tydligt vem sm gör vad Jag tycker att jag fick svar på mina frågr Resultatet visas i ett diagram indelat i rubrikerna: Bemötande, Medbestämmande, Relevans, Struktur ch Infrmatin

10 10 Individuell plan (SIP) i förhållande till andra planer Lagstiftning ch föreskrifter sm innefattar att kmmun ch landsting tillsammans ska upprätta en individuell vård- ch msrgsplan 3 (det vill säga utöver SIP) Om det redan finns en plan där föreskrivna krav för en SIP är uppfyllda så kan den användas ch man behöver inte göra en särskild SIP. Då är det viktigt att detta dkumenteras. Samrdnad plan vid utskrivning SPU Samrdnad vårdplanering genmförs vid utskrivning från slutenvården då en planering av patientens frtsatta vård ch msrg efter utskrivning sker. Kallelse till samrdnad vårdplanering sker i Pratr, se vidare Infrmatinsöverföring & samrdnad vårdplanering (VKL, QR 111-I-01). Deltagare i vårdplaneringen är patienten ch/eller dennes företrädare samt de yrkesgrupper sm bedöms nödvändiga. Individuell vårdplanering För persn inskriven i hemsjukvård/hemrehabilitering ska en individuell vårdplanering genmföras i patientens hem inm två veckr efter inskrivning. Vårdplaneringen ska mfatta medicinsk genmgång, inklusive strukturerad läkemedelsgenmgång samt funktins- ch rehabiliteringsbedömning. Vårdplaneringen ska vid behv samrdnas med mvårdnadsplanering (biståndsbedömd hemtjänst). Sammankallande till vårdplaneringen är patientansvarig sjuksköterska. Deltagare i vårdplaneringen är patienten ch/eller dennes företrädare, läkare samt de yrkes-kmpetenser sm bedöms nödvändiga. Vårdplan inklusive rehabplan ska upprättas ch följas upp. Uppföljning ska ske när behv uppstår ch minst 1 gång/år. Samrdnad vårdplan vid öppen psykiatrisk tvångsvård enligt lag m psykiatrisk tvångsvård (LPT) ch lag m rättspsykiatrisk vård (LRV) En samrdnad vårdplan ska alltid upprättas ch bifgas ansökan till förvaltnings- rätten m öppen psykiatrisk tvångsvård/öppen rättspsykiatrisk vård. Det är den psykiatriska vården sm ska ta initiativ till att göra planeringen tillsammans med kmmunen. Den samrdnade vårdplanen ska utfrmas i samarbete mellan de enheter i landstinget ch kmmunen sm ska svara för vård- ch stödinsatser. Om inte scialtjänstens insatser behövs ska detta framgå i den samrdnade vårdplanen. Planen utfrmas så långt möjligt tillsammans med den enskilde ch/eller dennas närstående. OBS! Samrdnad vårdplan enligt lagen m rättspsykiatrisk vård (LRV), lagen m psykiatrisk tvångsvård (LPT) eller Individuell plan enligt lagen m stöd ch service till vissa funktinshindrade (LSS), kan ej övergå i SIP. Individuell plan enligt lag m stöd ch service till vissa funktinshindrade (LSS) Den sm har en insats enligt LSS ska erbjudas en individuell plan enligt 10 LSS. Planen ska innehålla beslutade ch planerade insatser ch upprättas i samråd med den enskilde. Den enskilde kan själv begära att en plan ska upprättas. Kmmunen ska arbeta för att insatserna i planen samrdnas. Kmmunen ch landstinget ska underrätta varandra m upprättade planer. Samrdning av insatser för habilitering ch rehabilitering Verksamheterna ska, när de bedömer behvet av samrdning, ta särskild hänsyn till m den enskilde har ett långvarigt behv av habiliterings- ch rehabiliterings-insatser från både häls- ch sjukvården ch scialtjänsten. 3 Ett samlingsbegrepp för lika planer sm kan bli aktuella att ta fram tillsammans mellan kmmun ch landsting.

11 11 I sådana fall ska särskild persn utses sm blir ansvarig för samrdningen. Landstinget ch kmmunerna i Västmanland har i ett samverkansdkument enats m riktlinjer ch rutiner för samrdning av insatser avseende habilitering ch rehabilitering 4. Insatser enligt SL, genmförandeplan 3 När någn behöver vårdas i ett hem för vård eller bende, stödbende eller familjehem ska en plan upprättas för den vård sm scialnämnden avser att anrdna (vårdplan). För barn ch unga sm vårdas i ett hem för vård eller bende, stödbende eller familjehem ska en plan upprättas över hur vården ska genmföras (genmförandeplan). Vård- ch genmförandeplanen ska även uppta åtgärder ch insatser sm andra huvudmän har ansvar för. Lag (2015:982). Insatser enligt SL för persner med missbruksprblem För persner med missbruksprblem är nämnden skyldig att i samförstånd med den enskilde planera hjälpen ch vården ch nga bevaka att planen fullföljs (5 kap. 9 SL). Innehållet i en sådan plan är inte reglerat. Lagen m vård av missbrukare i vissa fall (LVM) Av scialnämndens utredning m LVM-vård ska enligt 10 LVM framgå missbrukarens förhållanden samt tidigare vidtagna ch planerade åtgärder. Vård av vuxna i HVB eller familjehem För vuxna persner sm behöver vårdas i ett hem för vård eller bende eller i ett familjehem ska en plan upprättas (11 kap., 3 SL). Innehållet i en sådan plan regleras närmare i scialtjänstförrdningen. Bevakning av inkmmande ärenden För att underlätta bevakning på inkmmande ärenden i IT-stödet Pratr kan den lkale administratören lägga in avisering sm kan ske via mail, sms eller fax till den/de sm har uppdraget att bevaka lådan. Det är möjligt att få avisering vid följande tillfällen: SIP-Initiativ för kvittens eller makulerat SIP-Kallelse till planering för kvittens eller makulerad SIP-Kallelse till utvärdering för kvittens eller makulerad SIP-Plan låst eller makulerad SIP-Infrmatinsmeddelande för kvittens ch kännedm För pågående ärenden ansvarar den sm handlägger ärendet själv för bevakningen. Infrmatinsmeddelande är inte möjligt att bevaka med avisering. 4 Samverkansdkument mellan landstinget ch kmmunerna i Västmanlands län avseende samrdning av insatser för habilitering ch rehabilitering. 2009

12 12 Skillnader mellan samrdnad individuell plan (SIP) ch samrdnad plan vid utskrivning (SPU) i IT-stödet Pratr Samrdnad plan vid utskrivning (SPU) Kallas i dagligt tal Pratr Utgår från rganisatinernas behv av planering Avser utskrivningsklar patient. Sker utifrån betalningsansvarslagen Sker i slutenvård vid utskrivning av patient från slutenvård Tre parter: primärvård, psykiatrisk öppenvård, biståndshandläggare/hemtjänst/hemsj ukvård slutenvård Kallelse skickas från slutenvården inför utskrivning. Kmmunikatin mellan yrkesgrupper i SPU. Biståndsbedömare leder fta mötet Ansvaret för uppföljning hs primärvård /psykiatrisk öppv ch/eller kmmunal hemsjukvård, hemtjänst Vårdplan justeras Samrdnad individuell plan (SIP) Finns sm särskild flik i kmmunernas ch landstingets IT-stöd Pratr Utgår från den enskildes behv samrdning av vård ch msrg Den enskildes samrdnade individuella plan, utgår från den enskildes behv av samrdning Sker ftast i öppenvård, även i den enskildes hem Ingen begränsning för vilka ytterligare parter sm kan invlveras, t ex: landstingets öppna specialist-mttagningar ch primärvård IFO ch skla (Pratr är inte tillgängligt) FK ch AF (Pratr är inte tillgängligt) Den sm ser behvet av samrdning är sammankallande. Initiativ ch kallelse till SIP görs till enheter. Samrdningsansvarig utses på mötet, kanske den sm har mest kntakt med den enskilde Samrdningsansvarig ansvarar för dkumentatin ch för att uppföljning kmmer till stånd Överenskmmelse undertecknas Rutiner sm enhet/verksamhet behöver ha för att säkerställa att SIP hanteras på rätt sätt Förtydligande m rutiner sm enheten/verksamheten måste ha för att kunna hantera SIP på rätt sätt. Utgångspunkten för alla rutiner är att initiativ ch kallelser ska besvaras inm 1 arbetsdag samt Mål ch aktivitetsplanen ska upprättas inm 2 arbetsdagar efter mötet. Respektive enhet/verksamhet måste fatta beslut m hur rganisatinen av SIP-prcessen ska vara inm enheten/verksamheten. Upprätta rutiner för hur bevakning av inkmmande SIP-initiativ ch kallelser i IT-stödet Pratr ska ske. Förslag: 2-3 persner på enheten/verksamheten bevakar inkmmande initiativ ch kallelser med avisering exempelvis per mail (kanske till funktinsbrevlåda) när någt händer i lådan. Upprätta rutiner för hur SIP-ärenden fördelas ut på medarbetare på enheten/verksamheten. Förslag: Någn med mandat fördelar ärenden. Upprätta rutiner för hur pågående SIP-ärenden bevakas. Förslag: Den sm har ett ärende bevakar manuellt, ch vid frånvar kanske de sm bevakar initiativ ch kallelser. Upprätta rutiner för hur man sänder initiativ ch kallelser i SIP-fliken av IT-stödet Pratr. Upprätta rutiner för hur SIP avslutas. Rutiner för kntrll av behörig användning av IT-stödet Pratr. Rutiner för avvikelsehantering av IT-stödet Pratr. Rutiner för dkumentatin i jurnal ch hur IT-stödets infrmatin görs tillgänglig. Lkala administratörer lägger upp ch tar brt behörigheter ch svarar på frågr. KVÅ-kdning för Regin Västmanlands verksamheter XU045 vid färdig plan (fysiska möten). Försök lkalt på rterna kanske genm ledningsgrupper för samverkan hitta tillfällen sm är särskilt bra att göra SIP på (strecka i almanackan).

13 Arbetsgång vid samrdnad Individuell Plan (SIP) i Västmanland När ska en SIP upprättas? Om den enskilde har behv av insatser både från scialtjänsten ch häls- ch sjukvården ska kmmunen ch landstinget utifrån lagregleringen 2010 i SL ch HSL upprätta en samrdnad individuell plan. Skyldigheten mfattar även privata utförare av vård ch msrg sm kmmun ch landsting slutit avtal med. Förberedelsefas Den enskildes delaktighet ch samtycke Utgångspunkten är att den enskildes ska ha strt inflytande över planen ch vara delaktig i upprättandet. Infrmatinen sm ges ska vara anpassad till den enskildes förutsättningar. Inhämta den enskildes samtycke. Samtycket innebär att kmmun ch landsting släpper på sekretessen ch tar del av uppgifter m den enskildes sciala situatin ch hälsa. Infrmera m SIP-kllen. Initiativtagare samt samrdningsansvarig: göra i IT-stödet Pratr Mttagare av initiativ: göra i Pratr Samrdningsansvarig: ansvarar för att den enskilde får individuellt anpassad infrmatin m SIP samt att närstående aktivt bjuds in att delta. stödjer den enskilde inför ch under planerings-prcessen så att den blir begriplig ch hanterbar. är kntaktpersn för den enskilde ch alla sm är invlverade i den individuella planen ser till att en mötesledare är utsedd innan mötet ifall mötesledaren är någn annan än samrdningsansvarig avslutar planen när målen uppnåtts eller den enskilde drar tillbaka sitt samtycke Förberedelse inför mötet, skicka initiativ Förberedelserna inför samrdningsmöten är centrala för att samrdningen ska lyckas. Den enskilde kan betraktas sm ägare av samrdningen. Identifiera tillsammans med den enskilde viktiga verksamheter ch persner sm är viktiga för samrdningen av insatser sm ska delta på mötet ch upprättandet av SIP. Den enskilde beskriver sin situatin sm denne vill ta upp i den samrdnade individuella planen ch hur målet ser ut på lång sikt samt vilka behv sm är viktigast, vad han/hn eventuellt vill priritera. Den enskilde frmulerar syftet med mötet ch frågr till de sm kallas till mötet med stöd av persnal. Gå igenm hur mötet kmmer Öppna nytt ärende Markera samtycke Ange initiativrsak Skicka initiativ till de enheter, den enskilde ch Du kmmit överens m. Alla mttagare ska kvittera. Enheten kvitterar initiativet, ev med kmmentar m lämplig tid Om annan enhet ska kallas, nekas initiativet med hänvisning till vilken enhet sm ska kallas. Kalla till SIP Kallelse skickas i gd tid innan utsatt möte via IT-stödet Pratr till i initiativsvaret anvisad enhet eller där den enskilde har pågående relevant kntakt inm kmmun ch Regin Västmanland m inte behvet är brådskande eller annat överenskmmits. Övriga (t ex skla, FK, AF, närstående) inbjuds per brev sm finns på Skicka Kallelse till de sm den enskilde ch Du kmmit överens m. Alla mttagare ska kvittera. Enheten kvitterar kallelsen. Anger i kvittens-kmmentar vem sm kmmer på mötet SIP-trappan Genmförandefas Genmföra mötet ch upprätta SIP Den enskilde ska m möjligt delta aktivt i upprättandet av den samrdnade individuella planen. Om man inte kan använda ITstödet Pratr vid det aktuella tillfället används pappersversinen av mål- ch aktivitetsplanen sm finns på våra webbplatser. Planen innehåller den enskildes behv, utvärderbara mål, planerade ch beslutade aktiviteter samt vem sm ansvarar. Avsluta mötet med att sammanfatta vad sm diskuterats ch beslutats, vad händer nu? Hur ch när ska uppföljning ske ch vem sm ska ha det frtsatta samrdnings-ansvaret? Lägg till, ta brt enheter, ange deltagare Upprätta plan: nuvarande situatin, mål ch aktiviteter, ansvarig Samrdningsansvarig signerar, planen nu synlig för alla Deltagande persnal redigerar planen Planen låses av samrdningsansvarig ch skrivs ut ch lämnas till den enskilde ch övriga aktörer sm inte har tillgång till ITstödet. Uppföljning ch behv av flera möten Den gemensamt upprättade planen följs upp löpande i ITstödet ch detta dkumenteras. Den samrdningsansvarige bevakar att uppföljning av målens aktiviteter sker enligt plan. I arbetet med en SIP kan flera möten behövas. IT-stödet Pratr medger att man kallar till flera möten. I samband med att samrdningsansvarig kallar till nytt möte så makuleras tidigare plan ch en ny redigerbar plan skapas. Respektive persnal följer upp mål ch aktiviteter aktivera uppföljning av plan, ange att aktiviteten är: ej påbörjad pågår klart ej genmförd samt kmmentar Samrdningsansvarig följer upp att övrigas aktiviteter dkumenterats. Regin Västmanland tillsammans med kmmunerna i Västmanlands län Avslutningsfas Avsluta SIP Planen avslutas på ett utvärderingsmöte när den enskilde i samråd med samtliga parter bedömer att målen med samrdningen är uppfyllda eller att samrdningen inte längre är aktuell. Planen kan ckså avslutas m den enskilde drar tillbaka samtycket. Kalla till utvärdering ch dkumentera utvärderingen alternativt m uppföljning skett ch alla är nöjda hppa över kallelsen ch gå till Utvärdering av plan ch ange vilka sm deltagit i beslutet m att avsluta planen med kmmentar i utvärderings-fältet

14 Regin Västmanland tillsammans med kmmunerna i Västmanlands län. Sedan den 1 januari 2010 finns en lagstadgad skyldighet i HSL (3 f ) ch SL (2 kap. 7 ) sm innebär att kmmunen ch landstinget tillsammans ska upprätta en samrdnad individuell plan (SIP) när den enskilde har behv av stöd med samrdning av insatser från båda huvudmännen. Syftet med en samrdnad individuell plan är att den enskilde ska ha inflytande ch vara delaktig i planeringen ch genmförandet av sin vård ch msrg ch därmed säkerställa att den enskilde får sina samlade behv av insatser tillgdsedda. Den ska även tydliggöra ansvaret mellan lika huvudmän ch förbättra vård ch msrgskedjan. Vid SIP för barn ch unga är familjens delaktighet centralt i hela arbetet. Utifrån barns ålder, mgnad ch mtivatin ska barns delaktighet säkerställas genm att barnet ch vårdnadshavare deltar i planeringen Planen ska påbörjas utan dröjsmål, det vill säga inm några dagar. Målgruppen för SIP mfattar alla persner sm behöver en samrdnad individuell plan för att få sina behv av häls- ch sjukvård ch scialtjänst tillgdsedda, både vuxna ch barn