Prioriteringar för sköra äldre. Niklas Ekerstad, med dr, överläkare Kardiologiska kliniken NU-sjukvården

Transkript

1 Prioriteringar för sköra äldre Niklas Ekerstad, med dr, överläkare Kardiologiska kliniken NU-sjukvården

2 Medicinska prioriteringar Rankning av alternativ (prioriteringsobjekt) Alternativen skall vara övervägda och relevanta (Liss 2002) Prioriteringar kan klassificeras utifrån: - vilka aktörer som fattar beslut - beslutens grad av öppenhet - organisationsnivå (exempelvis klinisk vs policynivå) - etisk värdegrund

3 Etiska plattformen (HSL) Gäller alla nivåer i hälso- och sjukvård 1. Människovärdesprincipen 2. Behovs- och solidaritetsprincipen 3. Kostnadseffektivitetsprincipen

4 Nationella riktlinjer operationalisering av plattformen Människovärdesprincipen Behovs och solidaritetsprincipen Hälsotillståndets svårighetsgrad Kostnadseffektivitetsprincipen Patientnytta (effekt av åtgärd) Kostnadseffektivitet E *Aktuellt hälsotillstånd *Effekt på aktuellt sjukdomstillstånd *Direkta kostnader V - symtom - funktionsförmåga - livskvalitet - symtom - funktionsförmåga - livskvalitet - medicinska åtgärder - ej medicinska åtgärder I *Risk för - förtida död - permanent sjukdom/skada - försämrad livskvalitet *Effekt på risk - förtida död - permanent sjukdom/skada - försämrad livskvalitet *Indirekta kostnader - produktionsbortfall - andra tidskostnader (patient, anhörig m. fl.) I förhållande till. D E N *Risk för biverkningar och allvarliga komplikationer av åtgärden Patientnytta (effekt av åtgärd) S

5 Etiska plattformen(hsl) En följd av att behovs-solidaritetsprincipen är överordnad kostnadseffektivitetsprincipen är enligt utredningen att svåra sjukdomar och väsentliga livskvalitetsförsämringar går före lindrigare, även om vården av de svåra tillstånden kostar väsentligt mycket mer. (Socialdepartementet 1996/97, s 21) Vid rangordningen säger riktlinjerna oss att om svårighetsgraden är stor så kan även en lägre kostnadseffektivitet ges en högre prioritet jämfört med om svårighetsgraden är liten. (Prioriteringscentrum och Socialstyrelsen 2007 och 2011)

6 Ej legitima principer vid prioritering i hälso- och sjukvården (enligt Prioriteringsbeslutet 1997) Åldersprincipen (fair innings) Efterfrågeprincipen Nyttoprincipen (nyttomaximering)

7 Etiska plattformen (HSL) nytta i vårdsammanhang ska ses från individens och inte från ett samhällsekonomiskt perspektiv. (SOU 1995:5, s 111)

8 Prioriteringar i praktiken? Riksrevisionen 2014 Det är allvarligt att prioriteringarna inom primärvården idag i större utsträckning görs efter patienternas efterfrågan och inte efter vem som är i störst behov av vård. Detta är inte i enlighet med de etiska principer som ska styra vården. Ur: Primärvårdens styrning efter behov eller efterfrågan? (RiR 2014:22)

9 Kranskärlsröntgen vid NSTEMI - variation Andel av patienter, 80 år eller äldre Andel av patienter, yngre än 80 år SWEDEHEART-registret, årsrapport 2011 (utgiven 2012)

10 De äldre och sköra patienterna behandlas inte optimalt när de bollas mellan olika vårdgivare. (Dagens Medicin 42/2014) Eva Nilsson Bågenholm, f.d. nationell äldresamordnare Låg status för vård av äldre och begränsad svensk forskning på området har troligen bidragit till att tidigare forskningsresultat haft begränsat inflytande på svensk sjukvård. (Läkartidningen 07/2014) Anne Ekdahl, överläkare geriatrik

11 Those are my principles, and if you don't like them... well, I have others. (Groucho Marx)

12 Statistics Sweden (SCB) Number of elderly people in age-group years and 80 years and older and forecast Mellan 1990 och 2013: Ökad förväntad livslängd Ökat antal friska levnadsår Ökat antal år med ohälsa (GBD 2013 DALYs and HALE Collaborators, Lancet 2015)

13 Beteckningar Kärt barn har många namn Äldre Äldre äldre Multisjuka äldre Äldre med multisjuklighet Patienter med hög biologisk ålder Sköra äldre (frailty) De mest sjuka äldre De svårast sjuka äldre

14 Frailty Svensk term: skörhet Sviktande fysiologiska reserver och ökad vulnerabilitet Olika forskargrupper olika koncept (ex: Rockwood, Fried) Prognostisk innebörd - markör för biologisk ålder Screeninginstrument, ex: Screening sköra äldre, VG Region 2011

15 Äldre individers hälsorelaterade behov Modifierat efter Danska Sundhetsstyrelsen 2011

16 Typfall från kliniken Elsa 83 år En 83-årig änka, ensamboende, hemtjänst. Hörselnedsättning, starropererad, lätt kognitiv nedsättning, nedstämdhet, yrselproblematik, flera fall i hemmet, tarmfickor, måttlig njurfunktionsnedsättning, hjärtinfarkt 2010, hjärtsvikt, kroniskt förmaksflimmer. 15 läkemedel, varav 4 vid behov. Inkommer pga akut förvirring, feber, oförmåga att stödja på höger ben, andfåddhet och bröstsmärta. Diagnosticeras blodbrist (Hb 89), lunginflammation, odislocerad höftfraktur samt ny hjärtinfarkt.

17 Sköra äldre - utmaningar Komplext samspel mellan kronologiska åldersförändringar, indexsjukdom, samsjuklighet, skörhet och polyfarmaci. Deras tillstånd akutiseras ofta; de blir då ofta svårt akut sjuka, med svikt i flera olika organ. Ofta bristfällig samordning mellan olika vårdgivare. En betydande andel har kognitiva störningar och nedsatt autonomi. De mest sjuka äldre exkluderas i regel från vetenskapliga studier; bristfällig applicerbarhet av evidens och riktlinjer (organspecifik vård).

18 Evidensbrist: exempel från kardiologi Klinisk population versus studiepopulation Andelen NSTEMI-patienter som är 80 år eller äldre i klinisk praktik Andelen NSTEMI-patienter som är 80 år eller äldre i studier 80 år eller äldre 80 år eller äldre

19 Uppdaterat kunskapsläge - möjligheter SBU-rapport 2013 om akut sjuka sköra äldre: evidens för comprehensive geriatric assessment (CGA). Behövs dock studier avseende: livskvalitet, närstående-påverkan, kostnadseffektivitet, funktionsförmåga. Behövs kunskap om lämpliga vårdformer för CGA.

20 Comprehensive geriatric assessment Multiprofessionella team som utför helhetsbedömning av patientens behov Direkt patientansvar Validerade instrument för bedömning Läkemedelsavstämning Vårdplanering via samverkan

21 Framtiden vård av sköra äldre Den etiska plattformen (HSL) gäller. Fokus på utfall: mortalitet, livskvalitet, symtom, aktivitetsförmåga Olika vårdbehov föreligger i olika skeden > kräver olika typer av vårdinsatser > både primärvård, sjukhusvård och kommunal vård och omsorg behöver bli mer ändamålsenliga än idag. Både comprehensive geriatric assessment och organspecifik vård (t.ex. ballongvidgning vid hjärtinfarkt) kan behövas för en och samma patient.

22 Framtiden vård av sköra äldre Klinisk nivå: prioritera personcentrerad vård bedöm indexsjukdom, samsjuklighet, skörhet, preferenser; utvärdering av åtgärders effekt. Riktlinjer: prioritera anpassning till sköra äldre; exempel Socialstyrelsens skrift om de mest sjuka äldre i riktlinjer (2014). Vårdformer och struktur: prioritera evidens för ändamålsenlig vård för sköra äldre (comprehensive geriatric assessment); exempel: äldrevårdsmottagningar, MÄVor. Forskning: prioritera kliniska studier med få exklusionskriterier; använd register effektivare. Utbildning: prioritera geriatrisk kompetens.

23 Si l on pense à l alternative, vieillir n est si mal [Att åldras är inte så illa, om man tänker på alternativet] Maurice Chevalier ( )

24 Evidence-based medicine Evidence Clinical expertise EBM Patient values EBM is a systematic approach to clinical problem solving which allows the integration of the best available research evidence with clinical expertise and patient values. (Sackett DL, Strauss SE, Richardson WS,et al. Evidence-based medicine: how to practice and teach EBM. London: Churchill-Livingstone, 2000)

25 Noterade motiveringar för att prioritera äldre patienter annorlunda än yngre De har haft sina goda år (fair innings) (etik) Vi har inte råd (ekonomi) De vill inte (preferenser) Det saknas vetenskapliga belägg för att en åtgärds patientnytta överflyglar dess risk (evidens)

26 Äldre patienters preferenser? Relativt få studier Exempel: Bowling 2008; Reeves 2011; Brunner-LaRocca 2012 Saknas kunskapsgrund för att yttra sig generellt, exempelvis beträffande livsförlängande vs symtomlindrande åtgärder

27

28 Multisjuka äldre Utveckling i antal multisjuka äldre definierade som personer 75 år eller äldre, som under de senaste 12 månaderna har varit inneliggande tre gånger eller mer (antal vårdtillfällen) inom slutenvården och med tre eller flera diagnoser i tre eller fler skilda diagnosgrupper enligt klassifikationssystemet ICD % av alla över 75 år Källor: Population projection : Statistiska Centralbyrån, Gurner U, Thorslund M.: Helhetssyn behövs i vården av multisviktande äldre. Läkartidningen 2001;98(21): Socialstyrelsen (rapport): Vård och omsorg om äldre. 2003:40.

29 Anderson G. Chronic conditions: making the case for ongoing care. NEJM 2007

30 Svårt sjuka äldre - vårdnivå Icke-undvikbar slutenvård för sköra äldre uppgår till 91% (Socialstyrelsen 2011) Såväl över- som undertriagering förekommer på akutmottagningen (Prioriteringscentrum 2012) Då deras tillstånd akutiseras, blir de ofta svårt akut sjuka, med svikt i flera olika organ. Föga hållpunkter för att dessa patienter överutnyttjar akutvård (Strange 1992; Salvi 2008)

31 Evidensläget för sköra äldre? Samtliga patienter med NSTEMI Studiepopulation Non-eligible population Eligible population God intern validitet, bristande generaliserbarhet SBU 2003; Tinetti 2004; Rothwell 2005; Lichtman 2007; Gray 2010

32 Frailty Is Independently Associated With Short-Term Outcomes for Elderly Patients With Non ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Niklas Ekerstad, MD, PhD; Eva Swahn, MD, PhD; Magnus Janzon, MD, PhD; Joakim Alfredsson, MD, PhD; Rurik Löfmark, MD, PhD; Marcus Lindenberger, MD, PhD; Per Carlsson, PhD Circulation 2011, 124: : originally published online November 7, 2011

33 Survival probability (%) Ettårsmortalitet 100 Mortality Group Frail Nonfrail Time (days) The FINE 75+ study. Survival analysis, unadjusted. Unpublished data.

34 Is the TReatment of Frail Elderly Patients Effective in an Elderly Care Unit TREEE En klinisk prospektiv kontrollerad interventionsstudie Niklas Ekerstad med dr, överläkare, Kardiologen NU

35 Syfte TREEE Att studera om akutvård av sköra äldre patienter på en medicinsk äldrevårdsavdelning (MÄVA) är bättre än vård på en vanlig invärtesmedicinsk vårdavdelning, särskilt med avseende på följande hälsoutfall: aktivitetsförmåga, hälsorelaterad livskvalitet och kostnadseffektivitet.