Öppna textdelen av journalen via knappen Journal/Daganteckning.

Transkript

1 Journaltext Öppna textdelen av journalen via knappen Journal/. All journaltext från graviditet, förlossning och eftervård samlas här i kronologisk ordning. Här finns också funktioner för att producera andra typer av anteckningar, knapparna på vänster sida. Snabbkommandon inom parentes. Håll nere ctrl-tangenten och klicka på siffra eller bokstav för det du vill öppna. Längs högra sidan som vanligt pärmflikar att flytta sig runt i journalen med. Sidan 1

2 Journaltextens innehåll Typ av anteckning Kapitel Inskrivning MVC M 1 Barnmorskekontroll MVC M 2 Poliklinisk anteckning: Läkare M 3 Kurator M 3 Sjukgymnast M 3 Bm förlossning/bb M 3 Förlossningsförberedande samtal M 9 Telefonsamtal M 8 Inläggning F 2 F 3 från partogram F 4 ID-kontroll förlossning F 5 Förlossningsanteckning F 6 Operationsberättelse F 8 Efterskötning F 12 Utskrivning bm B 9 Epikris dr B 10 Postpartuminläggning B 8 Efterkontroll M 4 med respektive rubrik skapas automatiskt då du: Bokför smitta I3 Sjukskrivning M 6 Konsultremiss M 5 Givet anti-d B 2 Taget PKU B 3 Pat uteblvit från besök F 3 Separata omvårdnadsanteckningar skrivs endast på förlösta på BB. Sidan 2

3 skrivs på inneliggande patienter. Alla öppenvårdsbesök registreras via Poliklinisk anteckning, se kapitel M 3. Undantag: Då du vill komplettera en poliklinisk anteckning med senare inkomna provsvar eller kommentera något annat kring patienten då hon ej är på besök skrivs det som daganteckning. Skriv daganteckning Klicka på knappen Dagant. Sidan 3

4 , forts Bilden är uppdelad i två textfält; ett övre där du kan läsa all hittills skriven text och ett nedre där du skriver din anteckning. Du kan vb ändra datum och klockslag för din anteckning så att den passar in kronologiskt i den övriga journalen. Anteckningen dateras automatiskt med klockslaget du öppnar den men det är ju sällan rätt tidpunkt för det du vill beskriva. Om klockslaget du anger i anteckningen skiljer sig från nuvarande tid med mer än en timme kommer en automatisk text med som talar om dokumentationstid. Sidan 4

5 Dikterad daganteckning Sekreterare som skriver diktat loggar in på vanligt sätt men ändrar undersökare till läkarnamn via knappen Annan undersökare. Anteckningen sparas då i doktorns namn och hamnar i vederbörandes signeringshög. I journaltexten står vem som skrivit den. Färdig daganteckning Sidan 5

6 med omvårdnadsrubriker Om du vill använda VIPS-baserad text: Kryssa i önskad ruta för status och åtgärd. Rubrikerna skrivs automatiskt in i textfältet. Fyll på med egen text. Vill du även bokföra resultatet, klicka på knappen utvärdering så skrivs också denna rubrik in. Övriga anteckningar Sidan 6

7 Op-ingrepp Inmatningsbild för att bokföra sectio, sugklocka och tång med diagnoser och indikationer. Möjlighet att spara mallar för olika operationsberättelser. Beskrivs i kapitel F 8. Poliklinisk anteckning Här dokumenteras alla öppenvårdsbesök hos läkare, sjukgymnast, kurator och barnmorska på förlossnigen eller BB/Eftervård. Barnmorskekontroll på MVC och efterkontroll har egna funktioner, se kapitel M 2 respektive M 4. Telefon Skapar en daganteckning med rubriken Telefonsamtal. Se även kapitlet M 8 som beskriver hur du skriver en telefonanteckning direkt från avdelningsexpeditionen och på patient som ej är registrerad i KIKA-journalen. Epikris Skrivs då läkare deltar i utskrivningen av patient, se kapitel B 10. Barnmorskan skriver alltid utskrivning, kapitel B 9. Annan anteckning Sidan 7

8 forts annan anteckning Efterskötning Samma efterskötningsbild som visas vid flyttning av förlöst mamma från förlossningen till eftervård. Bokför efterskötning den här vägen på mammor som ligger kvar på förlossningen längre tid än normalt. Nattperm Skapar en tom daganteckning med denna rubrik. Ska användas då man vill kunna hitta hur många inneliggande gravida som enbart vårdats dagtid. Planering Ger daganteckningen denna rubrik. Det går då att söka fram enbart planeringsanteckningar, se Läs urval sidan 12. Postpartum-samtal Skapar en daganteckning med denna rubrik. Sidan 8

9 Pat uteblivit Klick på knappen ger automatiskt text enligt nedan. Redigera Ändra Komplettera & rätta. Alla typer av anteckningar du skrivit själv är åtkomliga för redigering i 12 timmar efter klockslaget de skrevs. Därefter är de låsta och betraktas som signerade. Kontrollera vilken anteckning du behöver ändra. Klicka på knappen Ändra till vänster under redigera. Ange tidpunkt och klockslag. Logga. Sidan 9

10 Ändra, forts Övre delen av bilden visar hela journaltexten, rullbar. I det nedre fältet den anteckning du önskar ändra. Här kan du lägga till eller ta bort text men även ändra datum, klockslag, kontaktorsak och undersökare. Väljer du att ändra datum räknas graviditetslängden om automatiskt. Då du gjort en ändring av redan sparad journaltext kommer en textrad som talar om att detta är gjort och när. Den ursprungliga texten sparas under knappen Ändrat och går att läsa där med hjälp av administratörslösen. Sidan 10

11 Tillägg För att komplettera en anteckning kan du också välja att gör ett tillägg. Välj TILLÄGG under rubriken redigera. Logga in, ange datum och klockslag på den anteckning du vill komplettera, och skriv. Tilläggsanteckningen får skrivande stunds datum och klockslag men infogas under den valda texten. Läs urval Visa ALLA Om du har gjort ett urval måste du klicka här för att åter kunna läsa samtliga anteckningar. Sidan 11

12 Urval Här kan du leta fram anteckningar med specifika rubriker för att inte behöva leta igenom hela journaltexten. Urvalen för olika graviditetsveckor gör att det går att läsa även extremt långa journaler utan att skriva ut hela texten. Se vidare Sortera s 14. Gammalt Via den här knappen kan du läsa de tidigare journaler som finns på aktuell patient. Äldsta graviditeten visas först. Följ instruktionerna nedan. Sidan 12

13 forts gammalt Logg I loggen registreras alla som öppnat just den här journalen och tidpunkt för inloggningen. Alla användare ska vara medvetna om att så sker och meningen är givetvis att det ska stävja olaga journalntrång. Eftersom alla användare av KIKA-journalen har samma tillgång till alla journaler får respektive kliniks policy avgöra vem som ska betraktas som behörig. Varje klinik måste också besluta hur loggen ska granskas och av vem. Loggen öppnas med Administratörslösen. Ändrat Här sparas urspungstexten på sådant som ändrats eller kastats i journalen. Öppnas med administratörslösen. Prevkort Genväg in till prevkortet på de patienter som har ett sådant förstås. Sidan 13

14 Sortera Lång journal - sortera baklänges I journalens synliga textfält ryms tecken. Det är fullt tillräckligt för de flesta journaler men vissa patienter med komplicerade graviditeter får längre journaltexter än så. Alla texter är sparade men det finns inte plats att visa dem.det betyder att man inte kan rulla sig igenom hela journalen utan det ser ut som de senaste anteckningarna saknas. Då du öppnar en så lång journal visas meddelandet ovan. SORTERA DÅ JOURNALEN BAKLÄNGES med pilknapparna under rubriken Sortera. Då kommer anteckningarna i omvänd kronologisk ordning och du kan läsa även de senast producerade texterna. Extremt långa journaler kan "huggas på mitten". Använd då urvalsfunktionen för olika graviditetsveckor, se s 12. Hitta senaste anteckningen snabbt Du också nyttja sorterafunktionen för att slippa rulla hela vägen om du bara är intresserad av senaste texten. Sidan 14

15 Textstorlek Här kan du ändra textstorlek om det känns smått och svårläst. Skicka mail Inne i en patientjournal kan du skicka mail med journalen bifogad. Klicka på knappen. Välj klinik. Välj mottagare. Liten text finns redan, komplettera den v b. Se kapitel J 3 Mail Slopa Administratörsfunktion. Tar bort hela anteckningar t ex om man dokumenterat på fel patient. De kastade anteckningarna sparas då under Ändrat. Sidan 15