Leta först fram patienten i journalarkivet eller på beläggningslistan. Markera journalen och klicka på MHV 2.

Transkript

1 MHV 2 Inmatningsbilderna för pol-anteckning och barnmorskekontroll är numera identiska men de uppgifter som bokförs skiljer sig åt en del, därför olika handbokskapitel. Registrera alla barnmorskekontroller på MVC via MHV 2. Läkarbesök och andra polikliniska besök bokförs via Polanteckning, kapitel M 3. MHV 2 hittar du längst ner till vänster på vänstra skrivbordet på avdelningsexpeditionen. Leta först fram patienten i journalarkivet eller på beläggningslistan. Markera journalen och klicka på MHV 2. MHV 2 har nästan samma utseende som pappersblanketten. Listan över polikliniska kontroller är lagd vågrätt så man kan rulla sig fram och tillbaka efterhand som kontrollerna blir fler. Vid pappersutskrift blir listan lika lång som antalet kontroller. Observera att det tillkommit ett fält för att bokföra Auditpoäng. Skriv aktuell siffra, inget annat. Sidan 1

2 Provtagningar För att markera de prover du har tagit: Klicka på respektive rubrik (blodgrupp osv). Dagens datum och din signatur fylls i automatiskt. Datumet kan ändras v b. Blodgrupperingslista Klick i fältet bredvid blodgrupperingsdatum visar flervalslistan ovan. Rh neg rödmarkeras och Rh pos blåmarkeras. OBS! Originalblodgrupperingen är givetvis den som gäller fortfarande. Då negativ blodgrupp bokförts påminner programmet om immuniseringsprov. Sidan 2

3 Provtagningsresultat Markera provsvar u a eller inte. Även detta signeras. Medicinlistan Bokför ev nya mediciner i medicinlistan. Se beskrivning i kapitel M 1 Mödravård: Inskrivning. VS Plocka fram VS-remiss genom att klicka på rubriken Cytologprov i provtagningslistan. Fylls i som på Preventivmedelsmottagning, se det kapitlet. Registrera och läs svar via VS-listan längst ner till vänster Redigera blodsmitta Eventuell blodsmitta bokförs via GBS-stämpeln på avdelningsexpeditionen, se kapitel I 3 sidan 14. Det resulterar i både diagnos och gulmärkning av journalen med uppgift om smitta på beläggningslistans anmärkningsfält och klartext inne i journalen. Journaltext skapas där det framgår vem som bokfört smittdiagnosen. Om smitta angivits felaktigt måste det alltså tas bort på flera ställen. Kontakta KIKA för att det ska bli rätt. På MHV 2 kan smittotexten redigeras och kompletteras och texten förs då över till hela journalen. Sidan 3

4 Ny barnmorskekontroll Klicka på knappen NY ant till vänster om MHV 2-blanketten. Besökstyp Du tillfrågas om Akut eller Planerad undersökning. Klicka på adekvat knapp. ID-kontroll Obligatorisk uppgift som kommer i journaltext. Sidan 4

5 Graviditetsdiagnoser De eventuella diagnoser som satts tidigare under graviditeten visas här. Gör som det står i fönstret; kryssa för de som fortfarande är aktuella. Besöksorsak Bilden ovan visas på alla ställen i journalen där du ska ange besöksorsak, indikation, åtgärd eller diagnos. Den består av rubriker med listor under. Klicka på lämplig/trolig rubrik och leta i listan som visas i fältet längst ner. Lång lista får rullist. Klicka för lämpligt alternativ. Diagnoslistan finns beskriven i kapitel D 2. Vid vanliga barnmorskekontroller är det oftast som på bilden ovan; markera Kontroll gravid och välj Z 349 Normal kontroll i listan. Sidan 5

6 Inmatningsbild Här registreras alla uppgifter om mödravårdsbesöket. Inmatningsbilden har fem sidor och är inget journalblad utan ett hjälpmedel vid dokumentation. Samtliga införda uppgifter hamnar antingen på MHV 2 eller som journaltext. Översta delen är redan ifylld när du påbörjar din registrering. Du kan läsa befintlig journaltext via knappen Läs journaltext strax under personuppgifterna. Ändra v b datum och klockslag. Anamnes Om du vill ha rubriken anamnes klickar du på den knappen och skriver sedan i textfältet. Gå annars direkt till Status mor. Sidan 6

7 Status mor Klicka på fliken. För att statusuppgifter ska sparas på rätt sätt i journalens register måste du bokföra dem i respektive fält. Då du fyllt i en uppgift och tabbar vidare skapas en textrad under rubriken Status mor. Fyll i de uppgifter som är relevanta för besöket. Eventuella ändringar i statusfälten medför också ändringar i texten. Det går bra att skriva fri text efter varje statusrad. Observera dock att du INTE får använda returtangenten ("byt rad-tangenten") bland statusuppgifterna. Det spolierar journalens möjligheter att hålla reda på allt som bokförs. Det går däremot bra att låta programmet själv byta rad då kompletterande text skrivs. Sidan 7

8 Flervalslistor i status mor I många av fälten finns flervalslistor. Välj ur dem och skriv INTE egen text i fälten. Vill du komplettera de beskrivningar som finns i flervalslitorna ska du göra det innan du sparar den redigerbara texten. AT Uterus Beskrivning av smärta och tonus. Sidan 8

9 Cervix Station. Konsistens. Position. Fostervatten. Flervalslistorna för beskrivning av cervixstatus. Siffror för längd och öppningsgrad. SF-mått När SF-måttet fylls i anges uterus storlek som +.- eller = beroende på storlek i förhållande till förväntat för tiden. SF-kurvan på MHV 2 prickas in automatiskt. Sidan 9

10 Palperad fostervikt Då du har fyllt i SF-måttet kommer ovanstående fråga. Vi vill se om det går att förbättra allas förmåga att bedöma fostervikt med yttre palpation. Om du absolut inte vill fylla i någon vikt, skriv 1 (en etta) så kommer du ur bilden. Det går då också lätt att sålla bort felvärden då vi granskar resultaten. Palperad fostervikt och den viktdeviation den ger vid dagens besök syns på nästa sida under fosterstatus men sparas sedan endast i register och kan alltså inte läsas ur journalen. Urinprov Bokförs med siffror 0 3. Om du anger albuminuri tillsammans med förhöjt blodtryck får du möjlighet att välja diagnos ur rutan nedan. Hb Hb under 100 g/l ger automatiskt diagnosen O990 Anemi. Normalt Hb automatsigneras på lab-listan av den barnmorska som bokfört det. Sidan 10

11 Glucosbelastning Journalen hjälper till att hålla reda på om värdena är normala och giltiga, om proven behöver tas om och när det ska skickas remiss. Då du fyller i fälten för glucosbelastning sätts diagnos automatiskt. 2 normala värden med < 0,3 i skillnad ger journaltext och markering på MHV 2. Glucosbelastning felaktig Om du registrerar 2 värden med skillnad >0,3 visas rutan nedan. Ytterligare ett prov med för stor skillnad mellan värdena ger följande påminnelse. Sidan 11

12 Glucosbelastning gränsvärde 2 giltiga värden > 8,9 och < 10,0: Glucosbelastningsvärden som ska remitteras Giltiga värden över 8,9 vid andra provtagningen och giltiga värden över 9,9 vid första provtagningen ska leda till remiss till endokrinologen. Journalen hjälper dig så här: Sidan 12

13 Remiss endokrinologen Förslag till remisstext presenteras för redigering. Då du sparar texten skrivs remissen ut automatiskt. Ifylld status mor vid normal kontroll För att gå vidare; klicka på fliken Status barn. Sidan 13

14 Status barn Fosterstatus med möjlighet att bokföra fosterläge, flj, ffd och fosterrörelser. Paperad fostervikt och viktdeviation kommer från SF-måttet under Status mor och fylls inte i här. Flervalslistor status barn Fosterläge. Föregående fosterdel. Fosterrörelser. Sidan 14

15 Status barn, forts Status mor och barn färdigt. OBS! För att kunna fortsätta med fri text måste du få journalen att förstå att statusuppgifterna är färdigbokförda genom att sätta en ny rubrik innan du skriver. Om du inte gör det kommer texten att försvinna om du väljer att enbart spara stusuppgifterna på MHV 2. Välj alltså BM-ktrl-VIPS. Sidan 15

16 BM-ktrl-VIPS. Efter rubriken Bm-kontroll text skriver du antingen fri text eller använder omvårdnadsrubrikerna i rutan till vänster och skriver efter de rubriker som skapas. Bedömning v 36 Kryss i rutan innebär att din sammanfattning av graviditeten visas med ovanstående rubrik som anteckning i journaltextdelen, och i omvårdnadsanamnesen. Rökning Kryss här sparar som registeruppgift att patienten röker vid besöket i fråga. Syns inte i journalen. Sidan 16

17 Åtgärder Även under rubriken Åtgärder kan du använda VIPS-rubriker eller fri text. Ledighet I fälten här kan du bokföra hur mycket patienten är ledig och typ av ledighet Sidan 17

18 Sjukintyg Kapitel M 6 Konsultremiss Kapitel M 5 Amniocentesremiss Automatskrivs Sjukgymnastremiss Automatskrivs Recept Kapitel M7 Medicinlista Kapitel M 1 Inskrivning MVC Samtliga knappar leder direkt in till respektive journalfunktion och det skapas automatiskt journaltext om vad som är gjort. Varje remiss innehåller en liten sammanfattande journaltext som vb kompletteras. Avsluta registrering Då anteckningen är färdig måste du återgå till sidan 1 genom knappen längst ner. Diagnoser Den besöksorsak du angivit står som diagnos. Komplettera vb med ytterligare diagnoser: Klicka i den vita diagnosrutan och välj i den översikt som visas på samma sätt som vid Indikation till besök. Eller; skriv diagnosnumret direkt i nummerfältet och tabba så kommer texten på plats. För att ta bort en felaktig diagnos markerar du diagnosnumret och tar bort det. När du sedan tabbar eller går vidare försvinner även texten. Färdig? Klicka OK längst ner i bilden. Sidan 18

19 Då du har skrivit fri journaltext kommer den här frågan. Ett besök där endast status registrerats kommer bara synas som en rubrik i journaltext med kontrollerna bokförda på MHV 2. När du skrivit text väljer du om statusuppgifterna ska stå med i texten också eller bara visas på MHV 2. Normala kontroller behöver knappast belasta journaltexten Redigera journaltext Slutgiltiga texten för redigering. Komplettera eller ändra vb. Spara sedan. En helt normal barnmorskekontroll utan avvikelser och där du inte har tillfogat några uppgifter i fri text genererar INTE journaltext. Allt som kommer att ses på MHV 3 är dagens datum, ditt namn och "normal kontroll". Sidan 19

20 Åter MHV 2 När du godkänt din journaltext kommer du åter till MHV 2. Den nya raden i rullningslistan beskriver din kontroll och SF-måttets kryss har placerats i diagrammet. Föräldrautbildning Bokför med flervalslista Gruppmödravård Kryss. Fosterdiagnostik Om svar finns bokfört via ultraljud visas det automatiskt här. Tobak & alkohol Bokförs med samma flervalslista som på MHV 1. Sidan 20

21 Tillfoga och ändra uppgifter i redan bokförd kontroll Om du i efterhand vill komplettera din kontroll med ytterligare uppgifter, t ex glucosbelastning, kan du göra det samma dag som kontrollen är gjord. Klicka på Ändra Ktrl högst uppe till vänster. Ändra det du vill eller komplettera med ytterligare uppgifter. Om du vill infoga uppgifter från någon annan dag än idag måste du ha hjälp av administratör, kontakta KIKA. Observera att uppgifter som även finns sparade i journaltext måste ändras där också, se kapitel F 3, daganteckning. Felaktig kontroll För att avlägsna en helt felaktig kontroll, t ex skriven på fel patient, krävs administratörslösen, kontakta KIKA. Sidan 21

22 Checklista Öppnar bilden nedan. Här kan du genom att kryssa för de olika alternativen registrera vad mor har fått information om. Datum och din signatur fylls i automatiskt. Du kan också skriva korta kommentarer v b. Påbörjad checklista Sidan 22

23 Kladdlapp Se kapitel I 2 Välkommen. Utebliven patient Klick på knappen Pat uteblev skapar en automatisk daganteckning med text om detta. Sidan 23