Leta fram patienten i journalarkivet. Om patienten eller aktuell graviditet saknas där; registrera Ny graviditet, se föregående kapitel.

Transkript

1 Inläggnining av gravid Det är alltid barnmorskan som registrerar inläggning av gravid eftersom FVbladen ingår i denna procedur. De uppgifter som bokförs skapar FV-blad, ett påbörjat vårdtillfälle med alla administrativa data sparade och ett förslag till inläggningstext. Det är viktigt att inläggningen registreras utan avbrott för att allt detta ska fungera. Då läkare deltar i inläggningen skrivs hans/hennes text/diktat som daganteckning. Rätt avdelning Se till att du befinner dig på inläggande avdelning så att din inläggning registreras på rätt ställe. Ovanför beläggningslistan står avdelningsnamnet, byt avdelning om det är fel. Leta fram patienten i journalarkivet. Om patienten eller aktuell graviditet saknas där; registrera Ny graviditet, se föregående kapitel. Välj rätt graviditet ur översiktslistan. VAR MYCKET NOGA MED ATT SM OCH/ELLER BPU STÄMMER! Klicka på Ny nere till vänster på skrivbordet. Sidan 1

2 Basdata Kontrollera att basdata stämmer och rätta och komplettera v b, se Registrera ny patient. Den här bilden visas även om du alldeles nyss lagt upp journalen. Följdfrågor Om uppgifter i Basdata saknas kommer frågor att besvara. Robsonscore Frågan ställs om pat är omföderska. Svaret följer journalen och bildar underlag för Robson-score som är en klassindelning av förlossningssätt. Anges automatiskt på FV 1. Sidan 2

3 Typ av inläggning Här väljer du Gravid/Partus då det gäller patienter som läggs in under graviditet, förlossningspatienter och de mammor som inkommer nyförlösta. Postpartuminläggning gäller de patienter som har ett avslutat förlossningsvårdtillfälle hos oss eller på någon annan klinik och sedan läggs in igen. Se kapitel B 8. tidpunkt Här är den tidpunkt då du öppnade journalen förvald. Ändra till det datum och klockslag då patienten anlände till avdelningen. Rumsnummer med ental skriver du som 06, 07 etc för att programmet ska kunna sortera beläggningslistan i rätt ordning. Skriver du bara 7 tolkas det som 70. Sidan 3

4 sdata, oredigerad sdata är inget journaldokument utan ett hjälpmedel för skapande av journaltext. Du skriver fritt under anamnes och omvårdnad det du vill ha med under respektive rubrik i journalen. Om patienten är inskriven på vår MVC eller varit inlagd tidigare är delar av detta ifyllt och finns då redan sparat som journaltext av den barnmorska som bokfört uppgifterna!! Det betyder att uppgifter som kommer från inskrivningen på MVC kanske inte är aktuella längre och ska då givetvis plockas bort, annars kommer de att ingå i din inläggningsanteckning trots att de inte har med nuläget att göra. Blodgrupp Om blodgruppen inte redan finns angiven och du bokför en negativ sådan kommer fråga om eventuell immunisering. Längst ner finns uppgifter om aktuell vikt, temperatur etc. Fyll i. Sidan 4

5 sdata, redigerad och ifylld Förändringarna i texten här är under Tidigare sjukdomar, Denna graviditet och Aktuella behov. Graviditetsdiagnoser De eventuella diagnoser som satts under graviditeten presenteras de här. Kryssa för de diagnoser som fortfarande är aktuella. Du måste alltså ha läst journalen för att veta. I exemplet ovan: UVI n är behandlad och utläkt och således inte aktuell. Symfyseolys bedömd som lindrig och diagnossätts därför inte. Graviditetshypertoni kvarstår. Observera: privatvårdade patienter måste givetvis diagnossättas manuellt, se sidan 17. Sidan 5

6 GBS Ja-svar på denna fråga ger GBS-diagnos på FV 1 och beläggningslistans anmärkningsrad markeras med GBS som påminnelse. Inläggande barnmorska Välj inläggande barnmorska, oftast du själv. Om du skriver journal åt en kollega; välj hennes/hans namn. Du kommer att stå som journalskrivare. Sidan 6

7 sorsak Registrera inläggningsorsak: Klicka på knapp med trolig rubrik och välj ur listan som visas i fältet nertill. Listorna är en sammanställnig av de vanligaste obstetriska indikationerna, diagnoserna och åtgärderna. Du kan bara välja EN inläggningsorsak. Du kan komplettera den förvalda texten genom att skriva efter den i fältet Redigera orsak v b. Ex sammandragningar + oro. För information om hur du hittar fler diagnoser; se kapitel D 2 där också allt som finns under respektive rubrik är listat. Sidan 7

8 FV 1 Resten av inläggningen registreras via FV 1. Är du ovan journalskrivare är det lämpligt att du tabbar dig genom FV-bladen för att inte missa några uppgifter. Frågerutor och flervalslistor som visas går att avbryta (avbryt/(escape/cancel) om du inte vill/kan bokföra den uppgiften just då. Det går givetvis också bra att klicka i valfritt fält istället för att tabba men då bör du vara van vid KIKA-journalen. Flervalslistor Ska användas där de finns, inte egen text. Läs mer om hur och varför i kapitel I 2 Välkommen. Sidan 8

9 Blodtryck & proteinuri Fortsätt inläggningen med att ange bltr. Då du har fyllt i bltr kommer frågeruta om proteinuri. Om provsvar saknas - välj avbryt. Blodtrycksdiagnoser Sidan 9

10 forts blodtrycksdiagnoser Beroende på hur högt bltr du bokfört och vilken grad av albuminuri får du upp någon av ovanstående frågerutor för att redan här kunna sätta en eventuell blodtrycksdiagnos. En sådan hamnar då i diagnosfältet på FV 1. Ödem Fyll i ödem med siffrorna 1-3. Om du skriver mer än 1 får du frågan nedan. Vid ja-svar sätts diagnosen graviditetsödem. Fosterstatus Här gäller flervalslistor. Föregående fosterdel Notera valet förlöst hemma/transport! Sidan 10

11 forts fosterstatus Fixerad/rörlig Liten ifyllnadsruta. Alla fält är knutna till flervalslistor utom Flj-frekvens. Tabba vidare. Station Sidan 11

12 forts fosterstatus CTG-bedömning Största segment <> betyder lika på båda sidor. Sidan 12

13 forts fosterstatus Rygg Smådelar <> betyder att smådelar palperas på båda sidor. Sidan 13

14 Fosterstatus vid inläggning, klar Alla uppgifter ifyllda. OK och allt förs över till FV 1. Cervixstatus Cx längd och öppningsgrad fyller du i själv. Flervalslistor för konsistens och position. Fri text i rutan VU. Anger du att cx är öppen 10 cm står det sedan i journaltexten att cx är fullvidgad. Position Sidan 14

15 cervixstatus forts Konsistens Text VU Fri text om fynd som inte beskrivs annorstädes, t ex teckningsblödning eller buktande hinnblåsa. Kommentarer Den här rutan ska du INTE skriva något i. Kommentarer här kommer inte med i journaltext. Att rutan finns beror enbart på att den gör det på pappers-fv 1. Sidan 15

16 Förlossningsstart Om det är en förlossningspatient du lägger in bör du ange förlossningsstart redan nu. Välj ur flervalslistan. Sectio före värkdebut ger här ingen diagnos, den kommer då du fyllt i förlossningssätt. Induktion Då du anger induktion som förlossningsstart hamnar du direkt i den vanliga diagnoslistan för att ange indikation. Du kan bokföra fler indikationer om sådana finns. Eftersom flera av induktionsmetoderna kan upprepas flera ggr är det oftas lämpligast att räkna samman och fylla i antalet efter förlossningen. Amniotomi är ju en engångsföreteelse och kan därför bokföras direkt. Skilj på amniotomi för induktion och under förlossning! Induktionmetod/er ska ha åtgärdskod och induktionen som sådan en diagnos. Dessa sätts automatiskt då du bokför korrekt. Sidan 16

17 Tidpunkter Om patienten är i förlossningsarbete fyller du i datum och klockslag för värkstart osv. Om du anger tidpunkter som är orimliga i relation till varandra t ex att värkarna är etablerade före värkstart, kommer programmet att larma om att detta är fel. Om det var öppet 3-4 cm vid inläggningen är detta redan ifyllt. Fler diagnoser Eventuella graviditetsdignoser som satts på privat förvårdade patienter måste du bokföra manuellt. Klicka i diagosrutan längst ner till höger på FV 1. Välj diagnoser ur listorna. Se vidare D-kapitlen. Sidan 17

18 Avsluta inläggning Klicka OK nere i vänstermarginalen när du är klar. Följdfrågor enligt nedan. Cx-längd Om du angivit cx längd som 0 får du denna fråga eftersom programmet inte kan veta om du menar att cx är utplånad eller om du inte har fyllt i uppgiften.. Svaret styr journaltextens utformning. Id-kontroll? Obligatorisk uppgift. Skapar journaltext. Sidan 18

19 Redigera text Här är den journaltext som skapas av de inläggningsuppgifter du har bokfört. Texten är ett förslag och ej tvingande! Läs igenom noga! Ta bort felaktigheter, lägg till text om du vill, snygga till layouten om du tycker det är viktigt. Om du upptäcker och rättar fel i texten flyttar INTE rättningen tillbaka till FV 1. Du måste då öppna FV 1 igen och rätta där OBERVERA! Liksom vid all journalföring ansvarar du för den text som sparats i ditt namn. Om patienten är förvårdad på vår MVC och du inte har redigerat i inläggningsdata tidigare är det dags att göra det här. Många av de uppgifter som var relevanta vid MVC-inskrivningen är ju inte aktuella längre och hör då givetvis inte hemma i din inskrivningsanteckning. Rulla i listen för att läsa vidare. Spara sedan med OK. Sidan 19

20 Åter beläggningslistan Här är nu Kajsa Kavat rödfärgad dvs inneliggande. Återgå till avdelningsbeläggning Klicka på Tavlan. Partogrammet Alla kommande förlossningsuppgifter fram till partusögonblicket bokförs via partogrammet, se kapitel F 4. Partogrammet öppnas på förlossningspatienter, inte på mammor som läggs in med komplikationer förrän det är dags att föda. Likaså ska inte partogrammet användas på elektiva sectio eller de patienter som föder omedelbart efter inkomst. Däremot bokförs alla ID-kontroller på mor och barn via partogrammet, se kapitel F 5. Sidan 20