Bedömning av smärta hos barn en review

Transkript

1 Bedömning av smärta hos barn en review Forskningsassistent Sara Bertilsson, RN Professor Björn Sjöström, PhD, RN ASSESSING PAIN IN CHILDREN A REVIEW ABSTRACT Assessing pain in children is one of nurses most difficult tasks and provides the foundation for efficient pain management. Young children lack the verbal skills to describe their experience of pain and they also have problems in differentiating pain from other unpleasant experiences. The aim of this study was to review current research regarding pain assessment in children. A literature search was carried out in the CINAHL and Medline databases, using the search words «pain assessment», «pain measurement», «pain rating scales», «children» and «nursing» and was limited to the years Twelve articles satisfied the inclusion criteria and were analysed. The results are highlighted in five areas: Assessment of pain in children; Assessment of pain in infants; Tools and scales for assessing pain; Factors influencing the nurse s assessment of pain; pain assessment as a basis of efficient pain therapy. The results of the study point to problems in pain assessment and the importance of children s pain being adequately assessed. Accordingly, it is of utmost importance when possible to be able to take into account the individual child s experience of pain. KEY WORDS: Pain scales, pain assessment, review, children, nursing. Introduktion Det är fortfarande vanligt att barn som vårdas på sjukhus och i liknande vårdsammanhang upplever måttlig till svår smärta, trots att det finns medel och metoder för att adekvat förebygga och behandla den (1; 2). Flera faktorer är orsaken till detta problem, såsom utvecklingsnivå, barns mognad och erfarenheter, svårigheter att artikulera sin smärta. En delförklaring är brister i den professionella bedömningsprocessen. För att underlätta bedömningsprocessen för hälso- och sjukvårdspersonal har bedömningsskalor och andra hjälpmedel utvecklats (3). International Association of the Study of Pain ( 4), definierar smärta som; «An unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage». Smärta är ett subjektivt fenomen och varje individs smärtupplevelse är unik, såväl hos barn som hos vuxna. Alla barn har förmågan att uppleva smärta, redan från födseln, eller ännu tidigare. Sandberg och Elander (5) menar att nyfödda barn har högre smärtkänslighet än äldre barn och vuxna. Under första levnadsåret kan barnet dock inte särskilja smärta från andra känsloupplevelser. Att bedöma smärta hos barn anses av många som svårt och ett flertal studier visar att barns smärta ofta underskattas, vilket kan leda till otillräcklig smärtlindring (6). Bedömningen av smärta hos barn bör grunda sig på barnets egna upplevelser, beteenden, fysiologiska och psykologiska reaktioner samt föräldrarnas bedömning. Melzack (7) anförde att; «To describe pain solely in terms of intensity is like specifying the visual world only in terms of light flux without regard to pattern, colour, texture, and the many other dimension of visual experience». Barns verbala beskrivningar av smärta skiljer sig från vuxnas. Små barn har ett begränsat ordförråd och det kan även vara svårt för ett barn att särskilja smärta ifrån andra upplevelser. Barn kan inte alltid skilja mellan verklighet och fantasi och de överdriver ofta i sina beskrivningar medvetet eller omedvetet. Trots detta är det barnets egen beskrivning av smärtan som är den viktigaste komponenten i smärtbedömningsprocessen (8). Ansiktsuttryck som kan tyda på smärta är t ex åtstramade läppar, sammanbitna tänder, grimaseringar och antingen slutna eller vidöppna ögon (8). Smärta kan medföra förändringar i barnets aktivitet och rörelsemönster, vilket kan innebära såväl ökad motorisk oro som total immobilitet (9). Barn rör ofta vid det område som smärtar och undviker att använda en kroppsdel som gör ont, men rörelsemönster och smärtlokalisation stämmer inte alltid överens. Ett barn som slår sig på armen kan till exempel börja halta för att visa att det har ont (11). Ibland kan barn medvetet undvika att visa tecken på smärta av rädsla för obehagliga följder, som till exempel en smärtstillande injektion. Även ett sovande barn förutsätts vara smärtfritt, barnet kan dock ha så ont att det till slut somnat av ren utmattning (12). För bedömningen av smärta hos barn har det utvecklats ett stort antal instrument och andra hjälpmedel, men de flesta är otillräckligt testade och utvärderade och inga är universellt accepterade (13). Vid valet av en lämplig smärtskattningsskala för såväl kliniskt bruk måste hänsyn tas till flera olika faktorer, som hur lång tid bedömningen får ta, barnets ålder och mognad samt vilken skala barnet själv föredrar (14). För att lokalisera smärtområdet kan en schematisk bil av kroppen användas. Det kan dock vara svårt för ett litet barn att ange exakt var det har ont, det vill gärna placera smärtan i ett område som det själv kan se (12). De mest använda skalorna för bedömning av smärta hos barn är ansiktsskalorna, vilka visar ansikten som uttrycker olika grad av smärta. Till större barn kan även Visuell Analog Skala VAS-skalan användas. För spädbarn finns särskilda mätinstrument, till exempel Crying Requires oxygen to maintain saturation more than 95%, Increased vital signs, Expression, Sleepless (CRIES) skalan, som kan användas till nyfödda barn och upp till ett års ålder (15) och Neonatal Facial Coding System (NFCS). Zarbock (16) hävdar att vårdpersonalens föreställningar om hur ont patienten «borde» ha ofta leder till att barn missgynnas och får otillräcklig smärtlindring. Trots alla svårigheter med att bedöma barns smärta är ändå själva smärtbedömningen av största betydelse för att kunna ge adekvat smärtbehandling samt möjligheter för uppföljning och utvärdering av denna behandling (13). Detta ledde till frågan: vad vi egentligen vet om bedömning av smärta hos barn. Smärta orsakar stort lidande för många barn trots att viktiga framsteg har gjorts inom forskning och smärtbehandling under de senaste åren. Sjuksköterskan har och kan i framtiden ha en än viktigare roll i att hjälpa barn med smärthantering. Det första steget i smärthanteringen är en noggrann analys och bedömning av barnets smärtsituation. En ökad kunskap om medel och metoder för att för att genomföra en systematisk bedömning är av stor vikt för professionella som har att göra dessa bedömningar. Syfte Syftet med denna litteraturöversikt var att undersöka forskning kring bedömning av smärta hos barn. 13 SARA BERTILSSON OG BJÖRN SJÖSTRÖM

2 14 Metod Datainsamling och analys För att uppnå syftet med studien har en review valts som metod (17). Data samlades in genom sökning i två olika databaser; CINAHL respektive Medline, som är de två största databaserna för omvårdnadsforskning och medicinsk forskning. Olika kombinationer av sökord användes (se Tabell 1), sökordet nursing togs med i samtliga sökningar för att begränsa urvalet till artiklar inom sjuksköterskans kompetensområde. Dessutom begränsades sökningen till att gälla åren Enligt Polit och Hungler (17) är databaserad sökning av material en metod som gör det möjligt att exakt avgränsa sökningen till det eller de fenomen forskaren är intresserad av. Polit och Hungler (17) beskriver sju steg för insamling och bearbetning av material till en review, vilka har följts i denna studie. De sju stegen är: identifiering av potentiella referenser, lokalisation av referenser, bedömning av referensernas relevans och lämplighet, läsning av relevanta referenser och anteckning av stödord, organisering av referenserna, analysering och bearbetning av materialet, nedskrivning av review. I det första urvalssteget granskades artiklarnas abstract, för att välja ut de artiklar som ansågs relevanta för studiens syfte, det vill säga de rapporter som fokuserar på själva smärtbedömningsprocessen inom pediatriken. Arton dokument valdes ut, för en första genomläsning och sortering. Dessutom granskades referenser till dessa dokument, vilket ledde till att ytterligare tre artiklar valdes ut. För att en artikel skulle inkluderas i studien krävdes att följande tre kriterier var uppfyllda: att artikeln fokuserade på själva smärtbedömningsprocessen att studien endast berörde barn artiklarna byggde på vetenskapliga studier inom sjuksköterskans kompetensområde. Analysen av artiklarna var inspirerad av en klassisk induktiv, kvalitativ ansats. Analysproceduren följde ett antal tydliga steg med syfte att identifiera huvudpoängen med studierna. Efter en första genomläsning valdes 12 artiklar ut för att inkluderas i studien då de övriga efter noggrann genomläsning inte uppfyllde de ovan nämnda kriterierna. I nästa analyssteg lästes de återstående 12 artiklarna mer noggrant och kritiskt och karakteriserades och grupperades. Nästa steg benämndes huvudtema och slutligen jämfördes de olika huvudriktningarna. Denna process ledde till att fem olika huvudteman kunde urskiljas: bedömning av smärta Tabell 1. Sökordstabel och antal träffar i CINAHL och Medline Sökord Antal träffar CINAHL Antal träffar Medline pain assessment* andchildren and nursing* pain measurement* andchildren and nursing* pain rating scales 5 1 and children and nursing* hos barn, bedömning av smärta hos nyfödda barn och spädbarn, hjälpmedel och skalor för bedömning av smärta, faktorer som påverkar sjuksköterskans smärtbedömning samt smärtbedömning som grund för en god smärtterapi. För att organisera materialet ställdes artiklarna upp i en tabell med syfte, metod och resultat sammanfattat och beskrivet. Artiklarnas kvalitet har dessutom granskats utifrån kvalitetskriterierna hög kvalitet (I) och låg kvalitet (II) där utvecklingsgraden inom respektive typ av design har bedömts. Resultat Bedömning av smärta hos barn Det är svårt att bedöma och mäta barns smärta av olika anledningar. Barn är olika beträffande kognitiv och emotionell utveckling, medicinska tillstånd samt reaktioner och uttryckssätt för smärta. Man skiljer mellan mätning (measurement) och bedömning (assessment) av smärta. Att mäta eller skatta smärta ger svar på frågan «Hur mycket?» medan bedömning av smärta är ett vidare begrepp som innefattar såväl skattningen som en mer subjektiv bedömning av smärtans natur och barnets beteende. Vid bedömningen är det viktigt att känna till vissa bakgrundsdata som tidigare smärtupplevelser, metoder som använts vid smärtlindring, vilka ord barnet använder för beskrivning av smärtan samt övrig information om barnet som föräldrarna anser viktig (18). Fuller, Neu och Smith (19) undersökte betydelsen av att sjuksköterskan känner till patientens bakgrund vid smärtbedömning. De fann att en mer korrekt bedömning kunde göras då sjuksköterskorna hade tillgång till bakgrundsinformation om patienten. Enligt Franck, Smith Greenberg och Stevens (20) och Merkel och Malviya (18) består bedömningsprocessen av tre inriktningar, nämligen barnets egen beskrivning, beteendemässig observation och fysiologiska tecken. Eftersom smärta är ett subjektivt fenomen är den egna beskrivningen av detta fenomen «gold standard» vid bedömningen. Barn har ofta ord för smärta från 18 månaders ålder, men det är först i skolåldern som en mer detaljerad redogörelse för smärtan kan lämnas (20). När det gäller barn som inte kan uttrycka sig verbalt är den beteendemässiga bedömningen viktigast. Beteenden som kan vara indikatorer för smärta är till exempel gråt och skrik eller total tystnad, ansiktsuttryck, kroppsställning och stelhet. Smärtbeteenden är högst individuella och kan lätt feltolkas. Sömn och stillhet kan tolkas som tecken på smärtfrihet, men kan också vara barnets sätt att hantera smärtan. Fysiologiska tecken som kan tyda på smärta är ökad puls och blodtryck och förändringar i andningsmönster och saturation (18). Verbal självrapportering och beteendemässig bedömning framhålls alltså som de viktigaste inriktningarna vid smärtbedömning. Trots detta fann Coffman, Alvarez, Pyngolil, Petit, Hall och Smyth (21) att sjuksköterskor i första hand ser fysiologiska förändringar som tecken på smärta och först därefter förändringar i beteenden och verbalisering av smärtupplevelsen. Bedömning av smärta hos spädbarn Barnsjuksköterskor har ett stort ansvar när det gäller att identifiera smärta hos spädbarn, som ej kan kommunicera verbalt. Nyckeln till en lyckad smärtterapi ligger i korrekt bedömning av spädbarnets signaler, som kan skilja sig från lite större barns smärtsignaler och uttryck beroende på ålder, sjukdomsgrad och allmäntillstånd. Svårt sjuka eller kraftigt smärtpåverkade spädbarn «stänger av» och antas då ofta vara smärtfria. Vid bedömning av smärta måste sjuksköterskan ta hänsyn till såväl beteendemässiga VÅRD I NORDEN 3/2005. PUBL. NO. 77 VOL. 25 NO. 3 PP 13 18

3 Tabell 2. De inkluderade studierna och kvalitetsvärdering. Författare Metod /Antal (n) Kvalitetsvärdering Boughton Kontrollerad II 1998 studie/ Canada (28) 86 barn (ålder, 5 17) Chambers Kontrollerad II 1999 studie/ Canada (26) 75 barn (ålder, 5 12 ) Clutter Kontrollerad II 1999 studie/ USA (25) 148 barn (ålder, 4 5 ) Coffman Kontrollerad studie II sjuksköterskor, USA (21) 25 barn (ålder, 1mån 18 år) Duff Litteraturöversikt I referenser GB (34) Eckstein Grunau Kontrollerad II 1998 studie/ Canada (23) 40 barn (ålder, neonatus) Franck Litteraturöversikt/ I referenser GB (20) Fuller Kontrollerad studie II sjuksköterskor USA (19) Jorgensen Litteraturöversikt/ I referenser USA (22) McArthur Litteraturöversikt/ I referenser GB (29) Merkel Litteraturöversikt I referenser USA (24) Schultz Kontrollerad studie/ II barn USA (27) (12 24 månader) som fysiologiska förändringar och föräldrarnas medverkan är mycket viktig, eftersom de känner sitt barn bäst och kan notera även små avvikelser i beteende (22). Signaler som kan tyda på smärta hos nyfödda barn och spädbarn är till exempel skrik och gråt, motorisk oro, fysiologiska förändringar och olika ansiktsuttryck (20). Enligt Eckstein Grunau, Oberland, Holsti & Whitfield (23) är de vanligaste ansiktsuttrycken vid smärta rynkade ögonbryn, hopknipta ögon, vidgade näsvingar och öppen mun. Totalt har de, i en studie, identifierat nio olika ansiktsuttryck som indikerar smärta hos nyfödda barn samt två karaktäristiska handrörelser: spretande fingrar samt en rörelse med handen mot munnen. I denna studie konstaterade man även ett samband mellan förändrade ansiktsuttryck och ökad hjärtfrekvens, vilket innebär att mätning av fysiologiska parametrar kan komplettera smärtbedömningen på spädbarn. Hjälpmedel och skalor för bedömning av smärta Smärtskattningsskalor och hjälpmedel för bedömning av smärta finns i en mängd olika utförande. För att få en helhetsbedömning av smärtan kan det vara lämpligt att använda flera olika instrument. Det eller de instrument som används bör vara pålitliga och trovärdiga, enkla att använda och tillämpbara för den enskilda patientens behov (18). Merkel, Voepel-Lewis, Shayevitz och Malviya (24) utvecklade Face, Legs, Activity, Cry, Consolability skalan (FLACC) med utgångspunkt från klinisk efterfrågan på ett instrument som var enkelt att använda för bedömning, dokumentation och uppföljning av smärta samt smärtbehandling. Denna skala utvärderades i en studie och resultatet av undersökningen visade på god validitet och reliabilitet. Dessutom ansågs den enkel och tidseffektiv att använda, vilket är av avgörande betydelse för att en bedömningsskala ska ha praktisk användbarhet. Ansiktsskalor anses vara enkla för barn att förstå och används ofta. En av de vanligaste är Wong-Bakers FACES-skala, som består av sex tecknade ansikten. Det första ansiktet ler och uttrycker smärtfrihet och de följande visar ökande grad av smärta. Barnet uppmanas att visa vilket ansikte som stämmer bäst överens med deras smärta. Clutter, Wong, Keller och Baker Lefkowicz (25) jämförde den ursprungliga FACES-skalan, utan skriftliga instruktioner, med en skala som kompletterats med skriftliga beskrivningar av smärtan under varje ansikte. De fann att skalan med skriftlig beskrivning av smärtan under varje ansikte var lämplig att använda vid bedömning av smärta hos barn i åldrarna fyra till fem år och dess innebörd förstods väl av barnen. Även Chambers, Giesbrecht, Craig, Bennett och Huntsman (26) har gjort en jämförande studie på ansiktsskalor. I denna studie var syftet att undersöka ifall smärta skattades olika beroende på om ansiktet som visar smärtfrihet ler eller är neutralt. Man var även intresserade av att ta reda på om det fanns ålders- och könsrelaterade skillnader vid smärtskattning, om ansiktsskalor var användbara för föräldrars bedömning av barnets smärta, hur väl barnets och föräldrarnas bedömning stämde överens samt vilken skala barn respektive föräldrar föredrog och varför. Man fann en god korrelation mellan de olika skalorna, men såväl barn som vuxna skattade smärtan något högre på de skalor som hade leende ansikten. Vid barnens bedömning skattade flickorna sin smärta högre än pojkarna. Beträffande ålder fann man inga signifikanta skillnader. Många föräldrar uppskattade även Brieri s skala, eftersom den visar mest realistiska ansikten. Flertalet smärtbedömningsinstrument bygger på viss verbal förmåga hos barnet och är tillämpliga på barn från tre år och uppåt. Under senare år har dock flera bedömningsskalor utvecklats för mindre barn och spädbarn, som inte kräver någon språklig rapportering från barnet. Vanliga skalor är till exempel Neonatal Infant Pain Scale (NIPS), Premature Infant Pain Profile (PIPP) och CRIES (22). Schultz, Murphy, Morton, Stempel, Messenger-Rioux och Bennett (27) utvecklade Preverbal, Early verbal Pediatric Pain Scale 15 SARA BERTILSSON OG BJÖRN SJÖSTRÖM

4 16 (PEPPS) för bedömning av postoperativ smärta hos barn upp till 24 månader. Skalan bygger på identifiering av förändringar i puls, ansiktsuttryck, gråt och skrik, vakenhetsgrad, kroppsställning, socialt beteende samt viljan att suga/äta. Dess validitet och reliabilitet har testats med goda resultat och skalan ansågs enkel att använda av sjuksköterskorna som ingick i studien. Neonatal Facial Coding System (NFCS) togs fram av Eckstein Grunau, Oberland, Holsti och Whitfield (23), för bedömning av smärta hos nyfödda barn utifrån deras ansiktsuttryck, vakenhetsgrad och handrörelser. Även denna skala visade, i en studie, god reliabilitet och validitet och ansågs även vara ett flexibelt instrument för specifik smärtbedömning. Det krävs dock en mer omfattande inlärning, för vårdpersonalen, av denna skala än för exempelvis VAS-skalan och NIPS. Faktorer som påverkar sjuksköterskans smärtbedömning Olika faktorer påverkar en individs upplevelse av smärta, till exempel biologiska faktorer, kognitiva faktorer, psykologiska faktorer och sociokulturella faktorer. Dessa faktorer hos patienten är av betydelse för hur sjuksköterskan bedömer smärtan, men även sjuksköterskans personliga egenskaper och erfarenhet av smärta påverkar bedömningen (20). Sjuksköterskans kännedom om patienten kan också påverka hans/hennes bedömning av smärta. I en undersökning fann man att smärta bedömdes lägre om patientens bakgrundsdata var okända för sjuksköterskan jämfört med om han/hon kände till vissa fakta om patienten (19). Coffman et al. (21) ville, i en studie, bland annat ha svar på frågan hur smärtbedömningen skiljde sig beroende på karaktäristiska drag hos patient och sköterska. Det visade sig att olika sjukdomstillstånd och ingrepp tillskrevs olika grad av smärta, varav kirurgiska ingrepp förväntades ge mest smärta. Personliga egenskaper och erfarenheter hos sjuksköterskan påverkade smärtbedömningen, liksom hans/hennes grad av utbildning. De som upplevt mycket smärta själva eller hos närstående fann fler smärtindikatorer hos barnen i studien. Smärtbedömning som grund för en god smärtterapi Bristen på korrekt smärtbedömning är en vanlig anledning till otillräcklig smärtlindring hos såväl barn som vuxna. Kvaliteten på smärtbedömningen postoperativt kan vara direkt avgörande för hur lång sjukhusvistelsen blir och incidensen av komplikationer, enligt Merkel och Malviya (18). Boughton, Blower, Chartrand, Dircks, Stone, Youwe och Hagen (28) utförde en studie med syftet att ta reda på ifall regelbunden smärtbedömning kunde förbättra den postoperativa återhämtningen. Man fann dock inga säkra bevis för att bedömning av smärtan med jämna mellanrum skulle kunna förkorta vårdtiden och påskynda mobiliseringen. Vad man dock fann var att 1 /4 av barnen, som deltog i studien, upplevde att de fick otillräcklig smärtlindring, vilket visar på behovet av ökade kunskaper inom området. Noggrann dokumentation och uppföljning av smärtbedömning och smärtlindrande åtgärder som är av största vikt för en ökad kvalitet på smärtterapin (29). Diskussion Metoddiskussion Syftet med denna studie var att kartlägga aktuell forskning kring bedömning av smärta hos barn. Sökning av artiklar skedde endast i två olika databaser, CINAHL och Medline. Dessa databaser är de största för medicinsk forskning och omvårdnadsforskning, men möjligen borde sökning ha skett i ytterligare databaser. Vid insamling av data påträffades ett mycket stort antal artiklar inom området. På grund av detta stora antal samt föresatsen att presentera aktuell forskning gjordes en avgränsning i tid till de senaste fem åren. För att få ett trovärdigt resultat av hög kvalitet lästes och analyserades varje artikel flera gånger, utifrån de analyssteg som presenteras i Polit och Hungler (17). Eftersom alla inkluderade artiklar var skrivna på engelska lades även stor vikt vid att göra en så korrekt översättning som möjligt. Sökningens utförande och behandlingen av insamlade data beskrivs utförligt i metodavsnittet, vilket skapar möjlighet för replikation och evaluering (30). En begränsning av resultatet är att den första genomläsningen baseras på abstract och därmed kan artiklar som borde ha ingått i översikten exkluderas. En svårighet vid analys och presentation av artiklarna var att det i vissa artiklar ej klart framgick vilken metod som använts eller vilket syftet var. Dessa artiklar inkluderades trots detta i studien, eftersom de ansågs innehålla relevant information. En annan svaghet med studiematerialet är att några artiklar (fyra stycken) är översiktsartiklar eller reviews och därmed sekundärkällor. Vid användandet av sekundärkällor finns alltid en ökad risk för feltolkningar. En viktig begränsning med studien är att vid kvalitetsvärdering ingen av de ingående studierna kan betecknas som randomiserad kontrollerad studie med hög kvalitet. Resultatdiskussion Sjuksköterskan har en central roll för identifiering och bedömning av smärta hos barn och flera olika faktorer påverkar hans/hennes bedömning. Egenskaper hos såväl patienten som hos sjuksköterskan spelar in, men även graden av utbildning och erfarenheter (21;31). Det är viktigt att bedöma varje barns smärta individuellt, eftersom smärta upplevs olika och såväl Olsson och Jylli (32) som Merkel och Malviya (18) framhåller att flera olika metoder bör tillämpas, vilket kräver goda kunskaper och inlevelseförmåga hos sjuksköterskan. Tyvärr påverkar även här tillgången eller bristen på tid kvaliteten på smärtbedömningen. Det framhålls i de flesta artiklar, som använts i denna studie, hur svårt det är att bedöma smärta i allmänhet och hos barn i synnerhet. Forskningen kring barn och smärta har ökat påtagligt de senaste årtiondena och detta har lett till en ökad medvetenhet om betydelsen av en adekvat smärtbedömning för en effektiv smärtterapi. Det finns ingen generell metod eller teknik för hur man ska bedöma smärta hos barn, vilket innebär att det krävs ett intresse och engagemang hos vårdpersonalen att sätta sig in i varje patients upplevelse av sin smärta och anpassa bedömningen efter detta. Vikten av en holistisk och individuell bedömning poängteras (12; 32; 18; 20). Vid bedömning av barns smärta bör barnets egen beskrivning alltid beaktas i första hand liksom föräldrarnas iakttagelser och bedömning. I andra hand bör beteendemässiga och fysiologiska förändringar bedömas (8). Coffman et al. (21) fann att sjuksköterskor i första hand ser fysiologiska förändringar som tecken på smärta, därefter förändringar i beteenden och barnets egen beskrivning av smärtan, medan föräldrarna sällan var delaktiga. Enligt Sparshott (33) är det mycket viktigt att föräldrarna får vara delaktiga vid smärtbedömningen, dels för att de kan bidra med värdefull information om förändringar i barnets beteende som kan tyda på smärta, men även för känslan av att få ta aktiv del i barnets vård. Att sjuksköterskorna företrädesvis väljer objektiva indikatorer som tecken på ett subjektivt fenomen som smärta kan ses som anmärkningsvärt, men skulle kunna förklaras med att just denna studie utfördes på en intensivvårdsavdelning, där patienternas andning och hjärtverksamhet övervakas noggrant och visas på monitorer. VÅRD I NORDEN 3/2005. PUBL. NO. 77 VOL. 25 NO. 3 PP 13 18

5 Det anses troligt att förändringar i hjärtfrekvens och respiration indikeras och observeras tydligt och omgående, medan beteendemässiga förändringar är mer diskreta och verbala redogörelser för smärta är kanske omöjligt hos svårt sjuka patienter. Fuller et al. (19) fann att sjuksköterskans kännedom om patientens bakgrundsdata leder till en mer korrekt smärtbedömning. Det kan vara bra att ha vetskap om barnets ålder och utvecklingsnivå, tidigare sjukdomar och smärtupplevelser, aktuell medicinsk diagnos samt egenskaper och beteenden som kan vara viktiga att känna till vid ett visst tillfälle och som föräldrarna har en viktig roll att förmedla. Det finns dock en risk för förutfattade meningar, vilket Coffman et al. (21) beskriver i sin studie. De fann att sjuksköterskor skattar smärta högre hos yngre barn samt att olika sjukdomstillstånd och kirurgiska ingrepp tillskrivs olika grad av smärta. Kliniska riktlinjer är ett bra sätt att presentera aktuell forskning kring ett område samt ge rekommendationer för klinisk användning (34). Specificerade vårdprogram för smärtbedömning och regelbunden uppföljning av hur dessa vårdprogram följs och fungerar är också viktigt för att säkra en god kvalitet. Eckstein Grunau et al. (23) har identifierat nio olika ansiktsuttryck, som indikerar smärta hos nyfödda barn och två karaktäristiska handrörelser. Dessa uttryck kan tillsammans med observation av vakenhetsgrad och fysiologiska förändringar användas för att bedöma smärta hos nyfödda och prematura barn. Det finns rikligt med forskningsmaterial kring nyfödda barn och smärta och en uppsjö av bedömningsskalor för dessa barn. När det gäller barn, som av andra orsaker, inte har ett verbalt språk finns det dock ytterst lite material. Vid sökning kunde inga artiklar identifieras som behandlade detta område. Det finns, som tidigare nämnts, ett stort antal smärtskattningsinstrument, speciellt anpassade för barn. Vilket eller vilka instrument man ska använda i den kliniska situationen är beroende av situationen, patienten och tillgänglig tid. Vissa instrument är mer valida för forskning och andra mer valida för praktisk verksamhet. Merkel et al. (24) utvecklade FLACC-skalan efter önskemål om ett instrument för bedömning, dokumentation och uppföljning av smärta, som var enkelt att använda. Det är av stor betydelse att ett smärtbedömningsinstrument är lätt att använda och ej kräver för lång tid. Det är ofta bristen på tid som är orsak till att smärtbedömningen blir otillräcklig och att tillgängliga hjälpmedel inte används systematiskt. De vanligaste smärtskattningsskalorna för barn är ansiktsskalor och dessa finns i en mängd olika varianter, den vanligaste är Wong-Bakers FACES-skala, som har testats i ett flertal studier (9;25; 26). I studierna av såväl Wong och Baker (9) som Chambers et al. (26) var FACES-skalan den skala som flest barn och föräldrar föredrog. Ansiktsskalorna kan användas även till små barn och anses lätta att förstå samt omtyckta av barnen. Chambers et al. (26) fann att föräldrar upplevde svårighet när de skulle skatta sitt barns smärta med hjälp av ansiktsskalor, men barnen bedömdes inte ha några problem att förstå hur skalorna skulle användas. Kanske kan ansiktsskalorna vara lämpligare att använda vid bedömning av smärtans negativa effekter än av smärtan i sig. I denna studie har vi funnit tre undersökningar på reliabilitet och validitet hos smärtskattningsskalor (27; 24; 25). Det är i dessa tre fall samma forskare som har utvecklat skalorna som testar dem, vilket minska tillförlitligheten av studierna. Boughton et al. (28) fann i sin studie inga signifikanta resultat för att regelbunden smärtbedömning skulle ge bättre postoperativ återhämtning och tidigare mobilisering. Det kan bero på att urvalsgruppen i denna studie var relativt liten och att barnens åldrar varierade mycket. Vad man dock fann och som är anmärkningsvärt, var att 1 /4 av barnen ansåg att de fick otillräcklig smärtlindring. Tyvärr gick det inte att utläsa i artikeln om dessa barn hade blivit smärtbedömda eller inte, vilket hade varit intressant att få reda på. Kliniska implikationer för omvårdnad Resultatet av denna studie kan användas i den kliniska verksamheten som en källa för information och en grund för utarbetandet av riktlinjer och vårdprogram för bedömning och behandling av smärta hos barn. Studien beskriver några av svårigheterna med att bedöma smärta och framhåller vikten av att barns smärta bedöms adekvat. En viktig slutsats är att där så är möjligt måste man be om barns självrapport av smärta. Studien indikerar att ytterligare forskning krävs inom området men också att ämnet i större utsträckning måste ingå i sjuksköterskans utbildning. Acknowledgments This study was supported by grants from University of Skövde, Sweden. Godkjent for publisering Korrespondans: Sara Bertilsson, RN Forskningsassistent Högskolan i Skövde Box 408 SE Skövde Björn Sjöström, PhD, RN Professor, Högskolan i Skövde, Institutionen för vård och natur, Skövde, Sverige och adjungerad professor vid University of Rhode Island, College of Nursing, USA. Box 408 SE Skövde Bjorn.Sjostrom@ his.se Referenser 1. Romsing J, Walther-Larsen S. Postoperative pain in children: a survey of parents expectations and perceptions of their children s experiences. Paediatr Anaesth 1996; 6 : Karling M, Renstrom M, Ljungman G. Acute and postoperative pain in children: a Swedish nationwide survey. Acta Paediatr 2002; 91: Jacob E, Puntillo KA. A survey of nursing practice in the assessment and management of pain in children. Pediatr Nurs 1999; 25: IASP. A list with definitions and notes on usage. Pain 1979;6, Sandberg NO, Elander G. Pediatrik. Stockholm: Liber AB, Ljungman G, Gordh T, Sörensen S, Kreuger A. Pain variations during cancer treatment in children: A descriptive study. Pediatric Hematology and Oncology 2000;17: Melzack R. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods. Pain, 1975;1: Lindemann T. Barn och smärta. Lund: Studentlitteratur, Wong DL, Baker C. Pain in Children: Comparison of Assessment Scales. Pediatric Nursing 1988;14(1): Husebø S. Boken om smärta. Örebro: Libris, Tveiten S. Omvårdnad i barnsjukvården. Lund: Studentlitteratur, Brenda C, McClain MD. Measurement of pain in Children. Anesthesiology 2002;96: SARA BERTILSSON OG BJÖRN SJÖSTRÖM

6 13. Huband S, Trigg E. Practices in Children s Nursing. Guidelines for Hospital and Community. London: Harcourt Publishers Limited, Kretchel SW, Bilder J. CRIES: A new neonatal postoperative pain measurement score. Initial testing of validity and reliability. Pediatric Anesthesia 1995;5: Zarbock SF. Pediatric pain assessment. Home care provider 2000; 5: Polit DF, Hungler BP. Nursing Research. Principles and methods. 6:th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, Merkel S, Voepel-Lewis T, Shayevitz JR, Malviya S. The FLACC: A behavioral scale for scoring postoperative pain in young children. Pediatric Nursing 1997;23: Clutter LB, Wong DL, Keller V, Baker Lefkowicz A. Young children s pain rating using the FACES pain rating scale with original vs abbreviated word instructions [Online]. Wong on Web at Chambers CT, Giesbrecht K, Craig KD, Bennett SM, Huntsman E. A comparison of faces scales for the measurement of pediatric pain: children s and parents ratings. Pain 1999; 83: Duff L, Louw G, McClarey M. Clinical guideline for the recognition and assessment of acute pain in children. Paediatric Nursing 1999;11: Merkel S, Malviya S. Pediatric pain, tools and assessment. Journal of PeriAnesthesia Nursing 2000;15: Fuller BF, Neu M, Smith M. The influence of background clinical data on infant pain assessment. Clinical Nursing Research 1999; 8: Franck LS, Smith Greenberg C, Stevens B. Pain assessment in infants and children. Pediatric Clinics of North America 2000;47: Coffman S, Alvarez Y, Pyngolil M, Petit R, Hall C, Smyth M. Nursing assessment and management of pain in critically ill children. Heart & Lung 1997;26: Jorgensen KM. Pain assessment and management in the newborn infant. Journal of PeriAnesthesia Nursing;1999;14: Eckstein Grunau R, Oberland T, Holsti L, Whitfield MF. Bedside application of the Neonatal Facial Coding System in pain assessment of premature neonates. Pain 1998;76: Schultz A, Murphy E, Morton J, Stempel A, Messenger-Rioux C, Bennett K. Preverbal, Early verbal Pediatric Pain Scale (PEPPS): Development and early psychometric testing. Journal of Pediatric Nursing 1999;14: Boughton K, Blower C, Chartrand C, Dircks P, Stone T, Youwe G, Hagen B. (). Impact of research on pediatric pain assessment and outcomes. Pediatric Nursing 1998;24: Mc Arthur E, Cunliffe M. Pain assessment and documentationmaking a difference. Journal of Child Health Care 1998;2: Backman J. Rapporter och uppsatser. Studentlitteratur, Lund Schechter NL, Berde CB, Yaster M. Pain in infants, children and adolescents. Baltimore: Williams & Wilkins, Olsson GL, Jylli L. Smärta hos barn och ungdomar. Lund: Studentlitteratur, Sparshott M. Pain, distress and the newborn infant. Oxford: Blackwell Science, VÅRD I NORDEN 3/2005. PUBL. NO. 77 VOL. 25 NO. 3 PP 13 18