POSTOPERATIV SMÄRTLINDRING AV BARN 6-12 ÅR

Transkript

1 Hälsa och samhälle POSTOPERATIV SMÄRTLINDRING AV BARN 6-12 ÅR EN LITTERATURSTUDIE OM BARNENS SMÄRTLINDRING POSTOPERATIVT SAMT HINDER FÖR OPTIMAL SMÄRTLINDRING IDA FALKESÄTER ANNI NIELSEN Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola 46-55p Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet Malmö Juni 2006 e-post: postmasterhs.mah.se

2 POSTOPERATIV SMÄRTLINDRING AV BARN 6-12 ÅR En litteraturstudie om barnens smärtlindring postoperativt samt hinder för optimal smärtlindring Ida Falkesäter Anni Nielsen Falkesäter, I & Nielsen, A. Postoperativ smärtlindring av 6-12 år gamla barn. En litteraturstudie om barnens smärtlindring postoperativt samt hinder för optimal smärtlindring. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle, utbildningsområde omvårdnad, Syftet var att i en litteraturstudie undersöka eventuella hinder för optimal postoperativ smärtlindring av barn 6-12 år gamla samt undersöka vilka postoperativa smärtlindringsmetoder som används på barn 6-12 år gamla. Litteraturstudien bygger på elva artiklar som kvalitetsgranskades. I resultatet presenteras de faktorer som påverkar barns postoperativa smärtlindring i fyra kategorier: sjuksköterskans medverkan i barnens postoperativa smärtlindring, föräldrars medverkan i barnens postoperativa smärtlindring, barnens upplevelser av postoperativ smärtlindring och hinder för optimal smärtlindring. Resultatet av litteraturstudien visar att det fortfarande är svårt att smärtlindra tillräckligt då det finns ett stort antal hinder för den postoperativa smärtlindringen, exempelvis sjuksköterskors okunskap, otillräckliga ordinationer, tidsbrist och sjuksköterskornas bakgrundsfaktorer. Resultatet belyser även att föräldrarna har en stor del i barnens sjukhusvistelse och smärtbehandling. Nyckelord: barn 6-12 år, hinder, föräldrar, postoperativ smärta, sjuksköterskor, smärtlindring. 1

3 POSTOPERATIVE PAIN ALLEVIATION OF 6-12 YEARS OLD CHILDREN A literature study about the child s pain alleviation postoperatively and obstacles for optimal pain alleviation Ida Falkesäter Anni Nielsen Falkesäter, I & Nielsen, A. Postoperative pain alleviation of 6-12 years old children. A literature study about the child s pain alleviation postoperatively and obstacles for optimal pain alleviation. Degree project, 10 Credit Points. Nursing programme, Malmö University: Health and society, Department of Nursing, The aim was to examine possible obstacles of postoperative pain alleviation of children 6-12 years old in a literature study and examine what kind of postoperative pain alleviation methods is used on children 6-12 years old. The literature study is based on eleven articles that was quality examined by the authors. In the result we present, factors that affect children s postoperative pain alleviation in categories. The nurses participation in the child s postoperative pain alleviation, the parent s participation in the child s postoperative pain alleviation, the children s experience of postoperative pain alleviation and obstacles for optimal pain alleviation. The result of the literature study shows that it is still difficult to give enough pain alleviation when there are a large number of obstacles for postoperative pain alleviation, for instance nurses ignorance, defective prescriptions, lack of time and nurses background factors. The results also show that parents took a big part in their children s hospital stay and pain alleviation. Keywords: child 6-12 years, nurses, obstacles, pain alleviation, parents, postoperative pain. 2

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Definition Kognitiv utveckling 5 Lek 5 Smärtbeteende 6 Smärtskattning 6 VAS 6 Ansiktsskalor 6 Pain-O-Metern 7 The Varni/Thompson Pediatric Pain Questionnare 7 Poker Chip Tool 7 Smärtlindring 7 Farmakologisk smärtbehandling 7 Opioider 7 Icke opioider och NSAID 8 Icke-farmakologisk smärtbehandling 8 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 8 METOD 8 Litteratursökning 9 Tabell 1. Redovisning av sökresultat 9 Inkluderings- och exkluderingskriterier 10 Kvalitetsbedömning 10 Databearbetning 10 RESULTAT 10 Sjuksköterskans medverkan i barnens postoperativa smärtlindring 10 Kognitiva beteende metoder 11 Fysiskt stöd 11 Emotionellt stöd 11 Hjälp med dagliga sysslor 11 Skapa en trivsam miljö 11 Attityder 12 Bakgrundsfaktorer 12 Övriga resultat 13 Föräldrars medverkan i barnens postoperativa smärtlindring 13 Kognitiva beteende metoder 14 Fysiskt stöd 14 Emotionellt stöd 15 Hjälp med dagliga sysslor 15 Skapa en trivsam miljö 15 Övriga resultat 15 Barnens upplevelser av postoperativ smärtlindring 16 Hinder för optimal smärtlindring 16 3

5 Sjuksköterskornas bakgrundsfaktorer 17 DISKUSSION 18 Metoddiskussion 18 Resultatdiskussion 19 FRAMTIDA FORSKNING 23 SLUTORD 23 REFERENSER 24 BILAGOR 26 4

6 INLEDNING Med erfarenhet från klinisk utbildning kunde vi se att det fanns svårigheter med att smärtlindra barn på ett optimalt sätt. Det borde vara en självklarhet att nyopererade barn får en individuellt anpassad optimal smärtlindring. På många kliniker möter sjuksköterskan barn utan att ha kompetens som barnsjuksköterska, ändå ska sjuksköterskan vara kapabel att kunna ge barnen individuellt anpassad omvårdnad. BAKGRUND Enligt Socialstyrelsen (9 maj, 2006) opereras varje år ungefär barn i åldrarna 5-14 år i Sverige. Svårigheten att bedöma smärta hos barn gör att de kan bli underbehandlade (Halldin & Lindahl, 2000). En smärtsam upplevelse i barndomen kan påverka smärtupplevelsen negativt senare i livet (von Baeyer, CL m fl. 2004). Hamers m fl. (1998), skriver i sin artikel om hur smärtlindring hos barn har givits stor uppmärksamhet de senaste årtiondena. Hamers m fl. (1998) skriver vidare att för mindre än 50 år sedan opererades spädbarn utan bedövning och trots alla framsteg som gjorts visar undersökningar att barn än idag inte blir tillräckligt smärtlindrade postoperativt. Definition Med postoperativ smärta menas i denna studie: En obehaglig sensorisk och/eller känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan skada (Halldin & Lindahl, 2000 s. 572) som inträffar efter en operation. Kognitiv utveckling I åldern 6-12 år är barn nyfikna och vill lära sig nya saker. I 6-12 års ålder kan barnen förstå varför vissa undersökningar är nödvändiga. Många har tankar om döden som bör tas på allvar. Barn och även vuxna regredierar ofta när de hamnar på sjukhus därför är det av vikt att möta barnet på den nivå som han/hon befinner sig i, i nuläget. Enligt E: son Månsson och Enskär (2000) kan man gärna uppmuntra barnen att ställa frågor och aktivt delta i information som ges. Det finns ofta tydliga skillnader mellan könen, pojkar vill verka tuffa och inte visa sina känslor öppet medan flickor har lättare att gråta och söka tröst (Olsson & Jylli, 2001). Sjuksköterskan bör tänka på att barn i denna ålder har ett begränsat ordförråd och tänker konkret. Barnens förmåga att tänka abstrakt kommer senare. De förstår heller inte ironi och sarkasm, vilket är viktigt att tänka på för sjuksköterskan i sitt ordval. Enligt Redke (1999) bör vårdpersonal som vårdar barn tänka på hur och vad de säger då detta har betydelse för att patienten och sjuksköterskan skall förstå varandra och få bättre kontakt. Olika coping strategier börjar utvecklas i åldern 7-12 år och barnen försöker hitta olika lösningar för att hantera en obehaglig situation (Olsson & Jylli, 2001). Lek Leken är ett effektivt sätt för barn att bearbeta dels något som ska hända, dels något som redan skett. Stress och oro hanteras genom att återuppleva obehagliga händelser. Leken på sjukhus kan delas in i tre olika sorter; ostrukturerad, strukturerad och avreaktionslek. Den ostrukturerade leken innebär att man använder sig av ett lekrum då det finns tillgängligt. Ett lekrum kan fylla sitt syfte genom att barnen kan få vistas i en trygg och säker miljö på 5

7 sjukhuset, där inga undersökningar får ske. Leken kan vara sjukhusrelaterad eller handla om något helt annat. Den strukturerade leken används inför en specifik behandling/undersökning och med fördel kan foto på barn som genomgått samma behandling användas. I den strukturerade leken kan material förevisas som senare kommer att användas. Föräldrarna kan närvara som passiva lyssnare eller informeras separat. Avreaktionsleken kan ske i lekrum när det finns tillgängligt, barnen får då själv bestämma hur och med vad de ska leka men doktorssaker brukar vara populärast (Olsson & Jylli 2001). Smärtbeteende Smärtbeteendet hos barn beror dels på ålder men även i stor utsträckning på mognad, tidigare erfarenhet av smärta och sjukhusvistelse samt omgivningens förväntningar. En bra dialog mellan sjuksköterska och barnets föräldrar bidrar till ett större stöd för barnet. Barn uttrycker smärta olika. I en del kulturer är det viktigt med tålighet och att vara sammanbiten och i andra kulturer visas känslor öppet och högljutt (E:son Månsson & Enskär, 2000). Det är sällsynt att barn i skolåldern uttrycker postoperativ smärta genom skrik och gråt. Istället kan barnet försöka att kontrollera smärtan genom att vara stel och orörlig. Risken är då att sjuksköterskan misstolkar signalerna och inte ser detta som ett tecken på smärta. Barns förmåga att uttrycka sin smärta beror på utvecklingsnivå och tidigare erfarenhet av smärta. Studier har visat att olika ansiktsuttryck är det tydligaste sättet att se om smärta föreligger (Olsson & Jylli 2001). Smärtskattning För att få en bra smärtskattning av barnet används olika metoder såsom kommunikation med barn och föräldrar, beteendeskattning, fysiologiska variabler och barnets självskattning. För en tillfredsställande smärtlindring av patienten bör smärtskattning ske regelbundet, ungefär var tredje timme, med instrument som är anpassade till barnets ålder. Det är också viktigt att smärtskattningen dokumenteras så att det är lätt att följa utvecklingen (Olsson & Jylli 2001). Hamers m fl. (1998) skriver att smärtskattning som görs av sjuksköterskor borde standardiseras. Nedan redogörs för ett par olika smärtskattningsskalor som är lämpliga att använda på barn i åldern 6-12 år. VAS VAS (visuell analog skala) och CAS (coloured analoge scale) är exempel på analoga skalor. Skalorna är utvecklade för att användas för vuxna och barn från 6-8 års ålder. Vid användning av VAS markerar patienten på en rak linje hur intensiv smärtan är i nuläget. CAS är en vidareutveckling från VAS och är tänkt för barn mellan 5 och 16 år. Vid värsta tänkbara smärta är linjen som bredast och har en kraftig röd färg. Styrkan indikeras alltså av färgen, bredden och längden tillsammans (Olsson & Jylli 2001). Ansiktsskalor En annan form av skalor är ansiktsskalor som bland annat Oucher och Wong vilka är användbara från 3 år och uppåt. En ansiktsskala består av fem eller flera tecknade ansikten med olika uttryck från glada eller uttryckslösa till ledsna. Ett glatt eller uttryckslöst ansikte ska visa att barnet inte känner smärta och det mest ledsna ansiktet att barnet har mycket smärta. Ibland är det svårt för de yngre barnen att skilja obehag och olust från smärta och svaret på smärtbedömningen visar istället hur obehaglig barnen tycker att situationen är. Det är därför viktigt att förklara skalan så att barnet förstår att det bara är smärtan efterfrågas. Ett glatt ansikte i början av skalan kan påverka validiteten på skalan, då barnen frestas att ge uttryck för hur de känner sig istället för hur ont de har. Bieri utvecklade tillsammans med barn 6

8 en ny skala The faces pain scales där det glada ansiktet byttes ut mot ett neutralt ansikte. Denna skala anses idag vara den mest tillförlitliga ansiktsskalan när smärta efterfrågas på barn över 4år (Olsson & Jylli 2001), se bilaga 1. Pain-O-Metern (POM). Det är ett multidimensionellt instrument som lämpar sig för barn över 10 år. Smärtans intensitet, emotionell och sensorisk karaktär mäts. Varaktighet och lokalisering bedöms också. Barnet väljer själv de ord som passar in på hur smärtan upplevs. De använder sig av emotionella ord såsom, skrämmande, besvärlig, irriterande, kvävande och fysiska ord såsom skärande, stickande, molande, ömmande och svidande (Olsson & Jylli 2001). The Varni/Thompson Pediatric Pain Questionnare (PPQ) Barnen får på en tecknad kroppsfigur måla med färgkritor var de har ont, visa hur stor utbredningen är och hur ont de har med hjälp av olika färger. De flesta barn väljer färgen röd för värsta smärta (Olsson & Jylli 2001). Poker chip tool Poker Chip Tool är ett smärtskattningsinstrument som utvecklades Metoden används av barn från fyra års ålder och uppåt beroende på mognad. Det är en konkret skala där barnen använder sig utav fyra röda plastbrickor. En bricka anger lätt smärta och fyra brickor anger svår smärta. Barnet väljer det antal som bäst motsvarar deras smärta (Olsson & Jylli 2001). Smärtlindring Det finns olika sorters smärtlindring. Ofta används både farmakologiska metoder med läkemedel och icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder kombinerade med varandra. Då sjuksköterskans uppgift är omvårdnad kommer litteraturstudien främst att inrikta sig på vilka icke-farmakologiska metoder som finns och används. Men nedan redovisas i stora drag både farmakologiska och icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder. Farmakologisk smärtbehandling Den mest effektiva metoden för bra smärtlindring är att ha noga utarbetade riktlinjer för smärtlindring. Information om ingreppet och premedicineringen genom operationen till den postoperativa medicineringen är nödvändig. Riktlinjerna måste vara baserade på den senaste vetenskapliga forskningen. Den optimala smärtlindringen erbjuder total smärtfrihet, utan påverkan på det dagliga livet (Ivani m fl. 2005). Flera olika administreringssätt kan användas men intramuskulära injektioner bör undvikas av två anledningar dels så är många barn rädda för nålar och tycker illa om injektioner, dels så är det ett osäkert sätt att administrera analgetika på då man inte vet hur god absorptionen är. Bättre sätt är till exempel intravenös injektion eller infusion. Ett alternativ är Patient Kontrollerad Analgetika (PCA) där patienten själv styr över mängden smärtlindrande. De farmakologiska insatserna innefattar opioider, icke opioider och lokal analgetika (Ivani m fl. 2005). Opioider. Opioider är basen vid måttlig till svår smärta. Deras största problem är deras många biverkningar såsom andningsdepression, illamående, kräkningar, urinretention och obstipation. Dessa biverkningar är dosberoende men kan uppkomma även vid låga doser. Opioider används när inget annat är tillräckligt på grund av sina biverkningar. Ofta ges opioider som intermittent bolusdos, långvarig infusion eller PCA (Ivani m fl. 2005). 7

9 Icke opioider och Non- Steroid Anti-inflammatory Drugs (NSAID). Icke opioider och NSAID preparat är förstahandsvalet vid postoperativ smärtlindring. Paracetamol är det mest använda inom pediatriken. Numera används NSAID preparat oftare än förr till postoperativ smärta men fortfarande inte preoperativt på grund av att det ökar blödningsrisken (Ivani m fl. 2005). Icke-farmakologisk smärtbehandling Många barn kan bli hjälpta med avledande åtgärder. Kontrollerad andning, avslappning med musik, spel och lek, till exempel att blåsa såpbubblor kan fungera som alternativ till farmakologisk behandling (E:son Månsson & Enskär, 2000). Akupunktur förekommer ibland men är ännu inte så vanligt bland barn. Många barn är rädda för nålar vilket kan förklara att metoden används mer sällan än andra metoder. Akupunktur kan dock användas för barn i alla åldrar. Postoperativ smärta är en av flera lämpliga smärttyper att behandla med akupunktur. Tillvägagångssättet är extra viktigt vid behandling av barn. Nålar är ofta skrämmande därför är det av största vikt att gå varsamt fram. Information till både föräldrar och barn ska vara tydlig och ärlig (Olsson & Jylli 2001). Vid postoperativ smärta kan även transkutan elektrisk nervstimulering (TENS) fungera som ett komplement till farmakologisk behandling. Elektriska impulser från en batteridriven apparat leds via elektroder som är fästa på huden. De elektriska impulserna stimulerar perifera nerver så att kroppens egna smärtlindrande system aktiveras (Almås 2002). Guided imagery innebär att en person pratar med barnet om ett ämne som barnet tycker om och själv får lov att välja. Barnet fantiserar under ledning av personen och kan komma i en sorts transtillstånd. Tekniken påminner om hypnos men är inte lika djup. Imagery kan även användas av barnen själv då man uppmuntrar barnen att tänka på något lustfyllt på egen hand (Olsson & Jylli 2001). SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet är att i en litteraturstudie undersöka eventuella hinder för optimal postoperativ smärtlindring av barn, 6-12 år gamla samt undersöka vilka icke-farmakologiska postoperativa smärtlindringsmetoder som används på barn, 6-12 år gamla. Frågeställningar: Blir barn, 6-12 år gamla, tillräckligt smärtlindrade postoperativt? Om inte, vilka hinder finns? Vilka postoperativa smärtlindringsmetoder används för 6-12 år gamla barn? METOD För att undersöka syftet har en litteraturstudie genomförts. Syftet med litteraturstudien var att undersöka och sammanställa vad som redan finns skrivet inom området postoperativ smärtlindring för barn. Här redovisas litteratursökningens metod, vilka inkluderings och exkluderingskriterier som använts, söktabell samt hur kvalitetsbedömning och databearbetning gått till. 8

10 Litteratursökning Sökning efter artiklar har gjorts i databaserna Cinahl, PubMed, Elin och EBSCO. Sökorden formulerades utifrån syfte och frågeställningar. Sökorden var child, postoperative pain, pain relief, alleviation, nurs*, management, insufficient, surgical, experience, analgesic och Sweden. En del artiklar hittades på PubMed men fanns bara i fulltext i Elin. Målet var att artiklarna skulle vara max 10 år. De begränsningar/limits som användes vid sökning i PubMed är barn 6-12 år gamla, artiklar med abstract, artiklar skrivna på engelska. Vid de första sökningarna som gjordes var antalet träffar så stort att författarna valde att använda fler begränsande termer innan abstract lästes och granskningen av artiklar påbörjades. Efterhand som sökningarna fortskred återkom många av artiklarna. Dessa artiklar har inte noterats som granskade och använda mer än en gång. Tabell 1 Redovisning av sökresultat Databas Sökord Träffar Lästa abstract Granskade Använda Cinahl Postoperative children Management, postoperative pain, children Postoperative pain + limits, child/child preschool, English, from PubMed Limits: Abstract, English, humans, Child 6-12 Postoperative Pain relief Pain alleviation Postoperative, pain relief Postoperative, pain alleviation Postoperative pain, anxiety Sweden, postoperative pain, analgesic postoperative pain, analgesic Postoperative pain, Sweden Postoperative pain, prevalence + limit, endast fulltext artiklar Postoperative pain, incidence limit, endast fulltext artiklar Postoperative pain relieving Surgical AND pain AND children Experience AND pain AND children Postoperative pain, insufficient pain relieving Nurs *, postoperative Elin Child, postoperative pain EBSCO Child, postoperative pain Summa använda artiklar 11 9

11 Inkluderings- och exkluderingskriterier Inkluderingskriterier har varit artiklar innefattande vår åldersgrupp 6-12 år, postoperativ smärta och fulltext artiklar tillgängliga i databaserna. Exkluderingskriterier har varit artiklar som undersökt postoperativ smärta vid dagkirurgi. Det finns även undersökningar gjorda med barn som har olika former av handikapp och vad de har för speciella behov men då det inte uppfyllde syftet med vad litteraturstudien skulle visa så har de uteslutits. Även studier som jämfört olika farmakologiska preparat har uteslutits då syftet med litteraturstudien inte var att finna det bästa farmakologiska preparatet vid postoperativ smärtlindring. I resultatet har farmakologiska smärtlindringsmetoder uteslutits även om artikeln har tagit upp både farmakologiska och icke-farmakologiska metoder. Kvalitetsbedömning Artiklarna är kritiskt granskade enligt en mall av Willman och Stoltz (2002) modifierad av författarna. Författarna har läst och granskat artiklarna var för sig för att sedan sammanställa resultatet i en matris, se bilaga 2. För att göra bedömningen om artikelns sammanfattande kvalitet togs hänsyn till studiens urval, andel som valde att delta i studien samt hur väl beskriven metoddelen och resultatdelen ansågs vara. Omdömena som användes var bra och medel, åtta gavs bra i omdöme och tre av artiklarna gavs medel i omdöme. Mallen för kvalitetsgranskning har modifierats för att passa de använda artiklarna. Det som har uteslutits ur mallen ansågs inte vara relevant eller aktuellt för de använda artiklarna. Punkter som uteslutits är intervention, multicenter, likvärdiga grupper vid start, analyserade i den grupp som de randomiserats till och blindning av patienter, vårdare och forskare. Många artiklar har valts bort då de inte till fullo har svarat på våra frågeställningar. Databearbetning Allt material till litteraturstudien har granskats enskilt av båda författarna för att finna olika tolkningar i texterna. Därefter har anteckningar och kvalitetsgranskningar jämförts för att hitta likheter och olikheter i granskningarna. Resultatet redovisas i fyra olika kategorier. RESULTAT Litteraturgenomgången visar att det finns åtskilliga hinder för en optimal postoperativ smärtlindring av barn 6-12 år och enligt Karling m fl. (2000) är postoperativ smärta hos barn fortfarande underbehandlad i Sverige. Bearbetningen av materialet resulterade i fyra kategorier. Resultatet redovisas utifrån dessa kategorier. Sjuksköterskans medverkan i barnens postoperativa smärtlindring. Föräldrars medverkan i barnens postoperativa smärtlindring. Barnens upplevelser av postoperativ smärtlindring. Hinder för optimal smärtlindring. Sjuksköterskans medverkan i barnens postoperativa smärtlindring Fem artiklar av det använda materialet har granskats och jämförts i denna kategori om sjuksköterskornas medverkan i barnens postoperativa smärtlindring. 10

12 Kognitiva beteende metoder I studien av Pölkki m fl. (2001) var syftet att beskriva sjuksköterskors användning av utvalda icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder till barn i åldern 8-12 år. I studien deltog 161 sjuksköterskor vilket var 99 % av de tillfrågade. Sjuksköterskorna arbetade på barnkirurgiska avdelningar på fem universitetssjukhus i Finland. Av de kognitiva metoderna använde nästan alla sjuksköterskorna alltid förberedande information. Kinesiska sjuksköterskors användning av icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder och faktorer relaterade till detta har studerats i en studie av He m fl. (2005 a) där 178 sjuksköterskor deltog från tolv kirurgiska avdelningar från fem olika sjukhus. Även i denna studie var förberedande information den mest använda metoden som alltid användes av tre fjärdedelar av sjuksköterskorna för att minska smärta postoperativt. Distraktion användes alltid av 61 % och andningsteknik användes alltid av drygt hälften av sjuksköterskorna i både studien av He m fl. (2005 a) och Pölkki m fl. (2001). I studien av Pölkki m fl. (2001) användes imagery ibland av nästan hälften och av något färre än hälften i studien av He m fl. (2005 a). I både studien av He m fl. (2005 a) och Pölkki m fl. (2001) tas avslappning upp som en smärtlindrande metod vilket användes av 54 % respektive 44 % av sjuksköterskorna. Positiv förstärkning användes alltid av 9 % i studien av He m fl. (2005 a) vilket kan jämföras med att 62 % av sjuksköterskorna alltid använder sig av positiv förstärkning i studien av Pölkki m fl. (2001). Fysiskt stöd Att finna en bekväm kroppsställning för postoperativ smärtlindring användes alltid av nästan samtliga sjuksköterskor (Pölkki m fl. 2001). Motsvarande resultat i studien av He m fl. (2005 a) var 61 %. Massage används av 12 % i studien av Pölkki m fl. (2001) respektive 14 % i studien av He m fl. (2005 a). En annan metod som användes var varma och kalla omslag vilket användes ibland av dubbelt så många, 63 % i studien av Pölkki m fl. (2001) jämfört med studien av He m fl. (2005 a) däremot använder 20 % av sjuksköterskorna alltid varma och kalla omslag jämfört med 13 % i studien av Pölkki m fl. (2001). Ett fåtal använder sig av TENS som smärtlindringsmetod. Emotionellt stöd I emotionellt stöd ingår trösta/uppmuntra, beröring och närvaro. Det som användes mest var att trösta och uppmuntra barnet vilket alltid användes av 98 % av alla sjuksköterskor i den finska studien av Pölkki m fl. (2001) och 69 % i studien av He m fl. (2005 a). Beröring användes alltid av 40 % av sjuksköterskorna medan 83 % av de i studien av Pölkki m fl. (2001) alltid använder sig av beröring som smärtlindringsmetod. Att vara närvarande angavs som en smärtlindringsmetod av 77 % av sjuksköterskorna. I studien av He m fl. (2005 a) angav 11 % att de använde närvaro som en metod att lindra smärta. Hjälp med dagliga sysslor Att hjälpa barnen med sina dagliga sysslor togs upp i både He m fl. (2005 a) och Pölkki m fl. (2001), ingår till exempel att hjälpa barnet att tvätta sig och förflytta sig på avdelningen. I studien från Finland använde sig 99 % av sjuksköterskorna alltid av dessa metoder för att underlätta för barnet (Pölkki m fl. 2001). Av sjuksköterskorna i den kinesiska studien uppgav 9 % att de hjälpte sina barn med de dagliga sysslorna (He m fl a). Skapa en trivsam miljö Nästan 70 % av sjuksköterskorna som deltog i undersökningarna av både He m fl. (2005 a) och Pölkki m fl. (2001) angav att de alltid försökte skapa en trivsam miljö för barnen under deras sjukhusvistelse. 11

13 Attityder I en studie av Schafheutle m fl. (2001) som innefattade sex intervjuer och 180 besvarade enkäter undersöktes upplevda hinder för optimal smärtlindring på 14 sjukhus i England. Av sjuksköterskorna medgav 93 % att frånvaro av smärtuttryck nödvändigtvis inte betydde frånvaro av smärta. Trots detta visade det sig att sjuksköterskor ofta gör egna objektiva bedömningar av patientens smärta. En femtedel anser att de är bättre än patienten på att skatta smärtan. I studien framkom att endast en tredjedel av alla patienter blev tillfrågade om deras eventuella smärta. Anledningen att patienterna inte fick smärtrelaterade frågor vid medicinutdelningen var att patienten sov, patienten nyligen hade fått smärtlindring samt hur patienten uppträdde och rörde sig baserat på sjuksköterskans bedömning. I studien framkom vilken målsättning sjuksköterskorna hade med sin administrering av smärtlindrande medicin. För 34 % av sjuksköterskorna var målsättningen total smärtfrihet för patienten medan 64 % angav att deras målsättning var att lindra smärtan så mycket som möjligt. Av sjuksköterskorna höll 84 % med om att patienten hade rätt att förvänta sig total smärtfrihet. I en studie gjord i Finland av Salanterä (1999) var syftet att utforska sjuksköterskors attityder och uppfattningar om barn och deras smärta samt bakgrundsfaktorer till detta, 267 sjuksköterskor ingick i studien. Sjuksköterskorna tillfrågades om de var beredda att acceptera smärta hos barn. De flesta av sjuksköterskorna accepterade inte att barnen kände någon postoperativ smärta. En majoritet av sjuksköterskorna anser att föräldrars attityder och kulturell bakgrund har stor betydelse för hur barn upplever smärta. Mer än 90 % av sjuksköterskorna höll med om eller höll med om till viss del att barnens personlighet påverkade hur barnen upplever smärta samt att förändringar i barnens beteende kan orsakas av smärta. Beteendeförändringar hos barnen kan därmed vara ett sätt att skatta smärta på. En liten del (13 %) ansåg att barn stod ut med mer smärta än vuxna. Hälften av de tillfrågade höll med om att ett lugnt barn som angav smärta verkligen hade ont. Däremot höll nästan alla med om att ett barn som gråter och säger att hon har ont verkligen har ont. En tredjedel trodde att ett barn som sover kan känna smärta. Två tredjedelar tyckte att det var svårt att skilja smärta från rädsla (Salanterä, 1999). Bakgrundsfaktorer Pölkki m fl. (2003 b) beskriver i sin studie både främjande faktorer och hinder för optimal smärtlindring av barn postoperativt. Hindren beskrivs under kategorin hinder för optimal smärtlindring. 162 sjuksköterskor deltog i enkäten och även bakgrundsfaktorer togs upp i studien. I denna studie samt i studierna av Pölkki m fl. (2001) och He m fl. (2005 a) framkom att sjuksköterskorna som var äldre, mer erfarna och vidareutbildat sig, var bättre på ickefarmakologisk smärtlindring postoperativt. Pölkki m fl. (2003 b) kom även fram till att de upplever mindre osäkerhet samt påverkades mindre av hög arbetsbelastning. Dessa sjuksköterskor var även bättre på att förbereda barnen och säkerställde oftare att barnen hade förstått given information om icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder. I studien av Salanterä (1999) där sjuksköterskors attityder undersöktes framkom att de sjuksköterskor som hade längst arbetslivserfarenhet hade minst kunskap om psykologiska faktorer som kan påverka barnen. De som hade 0-1 års arbetslivserfarenhet visade mest kunskap om dessa faktorer. Ålder, utbildning och arbetsplats hade ingen betydelse för vilka attityder sjuksköterskorna hade angående smärta hos barn. 12

14 Övriga resultat Över hälften av sjuksköterskorna tyckte att de hade tillräcklig erfarenhet och kunskap om tillämpandet av icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder. Av sjuksköterskorna skulle 98 % vilja vidareutbilda sig inom smärtlindring. Att icke-farmakologisk smärtlindring var lika viktigt som farmakologisk smärtlindring tyckte 91 % av sjuksköterskorna och 61 % ansåg att de helt eller delvis har tillräckligt med tid för att uppmärksamma barnens smärtlindringsbehov. Om barnen visade att de hade förmågan att samarbeta användes i 80 % av fallen fler ickefarmakologiska smärtlindringsmetoder av sjuksköterskorna. Vidare tyckte 79 % av sjuksköterskorna att det var lättare att använda dessa metoder på skolbarn än på yngre barn (Pölkki m fl b). Många av sjuksköterskorna i studien av Salanterä (1999) ansåg att de hade god eller ganska god kunskap om barnens fysiologiska och psykologiska utveckling. Däremot hade de mindre kunskap om barnens neurologiska utveckling. Mer än 90 % av sjuksköterskorna höll med om eller höll delvis med om att lyckad smärtskattning innefattar att ta reda på var barnet är i den mentala utvecklingen. Nästan alla sjuksköterskor kände till att smärta påverkar återhämtning och läkning negativt samt höll med om att personligheten påverkar hur barnet upplever smärta. Karling m fl. (2000) har i sin landsövergripande enkätstudie kommit fram till att barns postoperativa smärta fortfarande är underbehandlad i Sverige. 395 sjuksköterskor och läkare som arbetade på avdelningar där barn fick vård blev tillfrågade att delta i undersökningen. Sjuksköterskorna uppskattade att de spenderade 21 % av sin dagliga arbetstid på att behandla smärta och dess biverkningar. Sjuksköterskor på barnkirurgiska avdelningar spenderade mest tid (50 % av sin arbetstid) med att behandla smärta. 85 % av sjuksköterskorna ansåg att de hade tillräcklig tid för smärtlindring. Föräldrars medverkan i barnens postoperativa smärtlindring I materialet finns fem artiklar som belyser föräldrarnas medverkan i barnens postoperativa smärtlindring. I en artikel av He m fl. (2005 b) beskrivs vilka råd som sjuksköterskorna ger till föräldrarna när deras barn ska opereras angående icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder. Detta kan jämföras med resultatet i studien av Pölkki m fl. (2002) där det undersökts metoder som föräldrarna använder på sina barn. Detta kan i sin tur jämföras med en annan studie av Pölkki m fl. (2003 a) där det undersöks vad barnen själva har upplevt att föräldrarna har bidragit med till den postoperativa smärtlindringen. I de artiklar som granskats har föräldrarnas roll och medverkan tagits upp ett flertal gånger, mer eller mindre ingående i de olika studierna vilket visar på att föräldrarna har en viktig roll i sina barns smärtlindring och välbefinnande. I studien av Pölkki m fl. (2002) angav en del föräldrar att de inte kunde delta i sina barns smärtlindring. De angav begränsningar i arbetet, andra barn i hemmet som krävde uppmärksamhet och stort avstånd till sjukhuset som orsak till detta. Pölkki m fl. (2002) ville undersöka vilka smärtlindringsmetoder som föräldrarna (mammor 87 % och pappor 13 %) använde sig av på sjukhuset samt vilka faktorer som påverkade föräldrarnas användning av olika icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder. I en annan studie av Pölkki m fl. (2003 a) var syftet att med hjälp av intervjuer med 52 barn, 8-12 år gamla, beskriva deras erfarenhet av postoperativa smärtlindringsmetoder samt deras förslag till sjuksköterskor och föräldrar angående förbättring av postoperativa smärtlindringsmetoder på sjukhus. Få barn gav exempel på vad föräldrarna skulle kunna gjort för att underlätta smärtlindringen. 13

15 Syftet med studien som He m fl. (2005 b) genomfört var att beskriva hur kinesiska sjuksköterskor gav råd till föräldrarna angående icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder och faktorer relaterade till dessa. Sjuksköterskornas bakgrundsfaktorer såsom utbildning, arbetserfarenhet, ålder och egna barn hade signifikant betydelse för hur sjuksköterskorna informerade föräldrarna om att smärtlindra sina barn postoperativt. Pölkki m fl. (2002) visar i sin studie att det förekom användning av icke-farmakologiska metoder. De flesta föräldrarna använde sig av en mängd olika smärtlindringsmetoder. De olika smärtlindringsmetoderna har delats in i fem olika icke-farmakologiska kategorier. Kognitiva beteende metoder, fysiskt stöd och känslomässigt stöd. Därutöver finns hjälp med de dagliga sysslorna och att skapa en trivsam miljö för barnet. Dessa kategorier har även He m fl. (2005 b) använt i sin studie. I studien har sjuksköterskorna svarat på om hur ofta de har informerat om en viss icke-farmakologisk smärtlindringsmetod. De har svarat antingen alltid eller sällan på påståendena. Kognitiva beteende metoder I kategorin kognitiva beteende metoder är den vanligaste metoden, som användes av 91 % av föräldrarna, distraktion såsom böcker/tidningar, TV/video, humor, samtal om barnets vardag, spel, besök från vänner och att lyssna på musik (Pölkki m fl. 2002). Även barnen bekräftar att distraktion används som smärtlindringsmetod i stor utsträckning (98 %) av föräldrarna (Pölkki m fl a). Dessa metoder informerades alltid om av 75 % av sjuksköterskorna. Detta var den kategori som sjuksköterskorna informerade mest om (He m fl b). Förberedande information var något som 89 % av sjuksköterskorna använde sig av. Barnen var överlag välförberedda. De områden där barnen inte var så väl förberedda var bland annat angående personen som utförde operationen, hur lång sjukhusvistelsen skulle komma att vara och hur lång tid operationen skulle komma att ta. Positiv förstärkning, som 76 % av föräldrarna använde sig av, innefattar verbal belöning och konkret belöning såsom att ta med presenter eller något gott att äta (Pölkki m fl. 2002). I artikeln av Pölkki m fl. (2003 a) uppger 67 % av barnen att uppmuntran använts som metod av föräldrarna. I studien av He m fl. (2005 b) informerar 70 % av sjuksköterskorna alltid om positiv förstärkning. En annan metod som användes av 57 % av föräldrarna var imagery. I användandet av imagery var de vanligaste strategierna att få barnen att tänka på en trevlig händelse, ett trevligt ställe eller en rolig resa (Pölkki m fl. 2002). Imagery blev föräldrarna alltid informerade om, av 42 % av sjuksköterskorna (He m fl b). Ungefär hälften av alla föräldrarna använde avslappning och andningsteknik i smärtlindrande syfte (Pölkki m fl. 2002). I studien av He m fl. (2005 b) informerades föräldrarna i cirka 60 % av fallen alltid om avslappning och andningsteknik av sjuksköterskorna. Fysiskt stöd Fysiskt stöd innefattar hjälp med att hitta bekväm kroppsställning, massage, varma och kalla omslag samt TENS. I artikeln av Pölkki m fl. (2002) fick nästan alla (90 %) barnen hjälp av föräldrarna med att hitta bekväm ställning, vilket kan jämföras med resultatet i studien av He m fl. (2005 b) där 69 % av sjuksköterskorna alltid informerade om detta. Vidare angav 10 % av barnen i studien av Pölkki m fl. (2003 a) att de fick hjälp att hitta bekväma ställningar för att lindra sin smärta. Massage i smärtlindrande syfte användes av 58 % av föräldrarna som deltagit i studien av Pölkki m fl. (2002). Av barnen uppger 6 % att de fått massage av sina föräldrar i smärtlindrande syfte (Pölkki m fl a). Vidare skriver He m fl. (2005 b) att 38 14

16 % av sjuksköterskorna alltid informerar föräldrarna om massage som smärtlindringsmetod. I studien tillfrågas sjuksköterskorna även om TENS och kalla och varma omslag. Inga sjuksköterskor informerade om TENS och 20 % informerade alltid om kalla och varma omslag. 2 % av barnen i studien av Pölkki m fl. (2003 a) uppgav sig ha fått kalla omslag som smärtlindringsmetod. Emotionellt stöd I sin studie visar Pölkki m fl. (2002) att de flesta föräldrarna gav emotionellt stöd genom att vara närvarande 94 %, trösta/uppmuntra 93 % och ge beröring 90 %. I artikeln av Pölkki m fl. (2003 a) upplever 73 % av barnen att föräldrarnas närvaro har verkat smärtlindrande, 10 % upplever att beröring använts som smärtlindring. He m fl. (2005 b) visar i sin studie att 51 % alltid informerade om att det var viktigt att föräldrarna var närvarande, 70 % alltid om tröst/uppmuntran och 54 % alltid om beröring som smärtlindringsmetod. Även i studien av Pölkki m fl. (2003 b) har de kommit fram till att föräldrarnas närvarande och deltagande i barnens vård har betydelse för användandet av icke-farmakologisk smärtlindring. Hjälp med dagliga sysslor Föräldrarna informerades av 61 % av sjuksköterskorna om att hjälpa sina barn med de dagliga sysslorna enligt He m fl. (2005 b). Medan Pölkki m fl. (2002) visar i sin studie att de flesta av barnen (90 %) fick hjälp med de dagliga sysslorna enligt föräldrarna. Pölkki m fl. (2003 a) kom i sina intervjuer med barn fram till att 62 % upplevde att de fått hjälp med de dagliga sysslorna. Skapa en trivsam miljö Att skapa en trivsam miljö för barnet uppmärksammades av 68 % av föräldrarna. De vanligaste åtgärderna var att ta med favoritsaker till sjukhuset, reglera temperaturen i rummet och minimera oväsen för att barnet skulle få vila ostört (Pölkki m fl. 2002). Av barnen anger 12 % att föräldrarna bidragit till en mer trivsam miljö på sjukhuset (Pölkki m fl a). Information gavs enligt He m fl. (2005 b) alltid till 52 % av föräldrarna. Övriga resultat I studien av Pölkki m fl. (2003 a) uppgavs även smärtlindringsmetoder av barnen som inte framkommit i de andra artiklarna, såsom att ta reda på barnets tillstånd/behov av smärtlindrande läkemedel, föra barnets talan, fråga om vilken smärtlindringsmetod barnet föredrar och ge information. Barnen tillfrågades vidare om föräldrarna gett råd till sina barn angående smärtlindringsmetoder som de kunde utföra själv, 67 % angav att de hade fått sådan information. De instruktioner som barnen uppgav att de fått var distraktion, vila/sömn, mobilisering, hitta bekväma ställningar, imagery, inte tänka på smärtan, be om hjälp av sjuksköterskorna, ta smärtlindrande läkemedel och lyda sjuksköterskornas råd. Barnens kön, tid för operation och föräldrarnas uppskattning av barnets smärta hade betydelse för deras insatser. Flickor fick i högre utsträckning ta del av metoder som imagery, avslappning, positiv förstärkning och beröring. När föräldrarna gjorde bedömningen att deras barn hade ont var de flitigare i användandet av icke-farmakologisk smärtlindrings metoder (Pölkki m fl. 2002). Salanterä (1999) har gjort en studie om sjuksköterskors attityder till barns smärta. Studien är gjord på barnsjuksköterskor i Finland. Där drog forskaren slutsatsen att de flesta sjuksköterskor anser att föräldrars attityder och kulturell bakgrund har stor betydelse för hur barn upplever smärta. Den stora majoriteten av de tillfrågade sjuksköterskorna i studien säger 15

17 att det är viktigt för föräldrarna att vara delaktiga i sitt barns smärtlindring. Av sjuksköterskorna tror 13 % att föräldrarna vanligtvis överskattar sitt barns smärta medan 17 % av de tillfrågade sjuksköterskorna har svarat att de inte vet om det är så. Barnens upplevelser av postoperativ smärtlindring I artikeln av Pölkki m fl. (2003 a) beskriver barnen vilka smärtlindringsmetoder som de själva har använt sig av. De vanligaste metoderna barnen själva använde för smärtlindring var distraktion såsom tv tittande, läsa och spela spel. Denna metod användes av nästan alla barnen. Vila och sömn var en annan ofta använd metod. Ungefär hälften av barnen använde sig av att hitta en bekväm ställning samt frågade sjuksköterskan om smärtlindrande medicin/bad sjuksköterskorna om hjälp. Imagery som smärtlindringsmetod användes av 31 % av barnen. Att röra på sig eller bara vara och försöka tolerera smärtan användes av en femtedel av barnen. Ett fåtal barn åt, drack och slappnade av i smärtlindrande syfte. Enstaka barn försökte tänka på annat, använde speciell andningsteknik, kalla omslag och att kissa ofta. Alla barnen berättade att de själva använde minst en smärtlindringsmetod men majoriteten av barnen använde fyra av ovan nämnda smärtlindringsmetoder under sjukhusvistelsen. Vidare skriver Pölkki m fl. (2003 a) att de flesta av barnen hade förslag till sjuksköterskorna om hur sjuksköterskorna skulle kunna förbättra smärtlindringen. De förslag till förbättringar som barnen uppgav var att skapa en mer trivsam miljö, arrangera fler meningsfulla aktiviteter samt att sjuksköterskorna skulle ha gett dem starkare eller mer smärtlindrande läkemedel utan dröjsmål. Många av barnen upplevde smärta även efter att de fått smärtlindrande medicinering. Barnen önskade även att sjuksköterskorna skulle besöka barnen mer regelbundet, stanna kvar en stund hos barnet, vara mer familjära och ge god vård. Vidare angav barnen att de ville komma hem och få bättre mat på sjukhuset. Få barn hade tips på vad föräldrarna skulle kunna gjort för att underlätta smärtlindringen. Barnen önskade i 11 av 52 fall att föräldrarna hade tillbringat mer tid med sina barn. Enstaka barn uppgav att de ville att föräldrarna skulle skapa meningsfulla aktiviteter för dem, hjälpa barnet i enlighet med hans/hennes önskningar och kunna ge barnet smärtlindrande medicin (Pölkki m fl a). Hinder för optimal smärtlindring Ett flertal av de granskade artiklarna tar upp flera faktorer som kan vara till hinder för optimal smärtlindring av postoperativ smärta. Denna kategori tar upp olika typer av sådana hinder som belysts i fem olika artiklar. Enligt Karling m fl. (2002) verkade postoperativ smärta vara ett större problem på de avdelningar där få barn behandlades. Smärtlindringen av barn kunde enligt 45 % av sjuksköterskorna vara mer effektiv. Resultatet i studien visade att oavsett behandling bedömde sjuksköterskorna att måttlig till svår smärta postoperativt förekom hos 23 % av barnen. Många sjuksköterskor angav otillräckliga ordinationer som orsak till att barnen smärtlindrades dåligt samt barnets och föräldrarnas ångest. Caumo m fl. (2002) har i sin studie letat efter avgörande riskfaktorer för postoperativ ångest hos 90 barn. De kom fram till att ångest innan operation ledde till ökad smärt sårbarhet/påverkan postoperativt. Det som minskade barnens ångest något och i sin tur postoperativ smärta var om de hade genomgått tidigare operation. Studien pekar på att det är viktigt att barnen får individuellt utformad information innan operationen vilket i sin tur minskar ångesten innan operationen och på så sätt även den postoperativa smärtan. Vidare skriver Karling m fl. (2000) att otillräckliga metoder angavs som orsak av 5 % av sjuksköterskorna, 2 % angav tidsbrist som orsak till 16

18 otillräcklig smärtlindring. Även Pölkki m fl. (2003 b) belyser att hög arbetsbelastning/tidsbrist hindrar sjuksköterskornas användning av icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder. Schafheutle m fl. (2000) visar i sin studie att otillräcklig smärtlindring beror på i första hand tidsbrist samt otillräcklig ordination av farmakologisk smärtlindring. Kommunikation mellan sjuksköterskan och föräldrarna beskrivs i artikeln av Karling m fl. (2000) vara en orsak som 51 % av sjuksköterskorna tyckte var ett problem ibland. Att bristande kommunikation ofta var ett problem tyckte 6 % av sjuksköterskorna. I både Pölkki m fl. (2003 b) och Karling m fl. (2000) framkommer andra faktorer som sjuksköterskorna beskriver. Exempelvis att barnet inte berättar att det har ont och att föräldrarna inte berättar att barnet har ont. Karling m fl. (2000) tar som enda artikel i litteraturstudien upp följande faktorer; rädsla för biverkningar, dålig kommunikation bland personalen, att smärta är naturligt och därför inte alltid nödvändig att behandla samt bristfälliga metoder och otillräcklig information till barn och föräldrar. Däremot tar artikeln av Pölkki m fl. (2003 b) upp att korta vårdtider kan göra att sjuksköterskorna inte hinner skapa en relation till barnet vilket kan leda till svårighet att finna lämplig smärtlindringsmetod. Syftet med studien av Rømsing m fl. (1996) var att undersöka samband mellan barnens och sjuksköterskornas smärtbedömning. Två erfarna sjuksköterskor smärtbedömde hundra barn som genomgått tonsillektomi. Både barn och sjuksköterskor genomförde smärtbedömningar före och två timmar efter att smärtlindrande läkemedel givits mot den postoperativa smärtan. Sjuksköterskorna tenderade att överskatta effekten av smärtlindrande medicin. Efter att barnen administrerats smärtlindrande medicin skattade de sin smärta 17 % lägre än innan de fått medicin. Sjuksköterskorna däremot skattade barnens smärta som % lägre än innan. Sjuksköterskornas bakgrundsfaktorer I studien av He m fl. (2005 b) framkom att sjuksköterskor som var yngre mer sällan gav information om operationens syfte, vem som opererade, positiv förstärkning andningsteknik och avslappning. Utbildningsgraden påverkade på så sätt att högre utbildade sjuksköterskor mindre ofta upplyste föräldrar om vikten av närvaro som smärtlindringsmetod. Även Karling m fl. (2000) kom fram till att utbildningsbehovet var stort för både sjuksköterskor och läkare. 39 % av läkarna uppger att de har ett stort behov av att lära sig mer om smärtans fysiologi. Okunskap om smärtlindringsmetoderna utgjorde de största hindren i användandet av ickefarmakologiska metoder enligt He m fl. (2005 a). I artikeln av Pölkki (2003 b) uppger en fjärdedel av sjuksköterskorna att osäkerhet var en av orsakerna till att de inte använde sig av icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder och en av orsakerna till detta är dålig erfarenhet av icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder. Över hälften kände att de behövde mer utbildning för att känna sig kapabla att använda sig av olika smärtlindringsmetoder. Vidare skriver He m fl. (2005 b) och Pölkki m fl. (2003 b) att yngre sjuksköterskor med mindre arbetslivserfarenhet erbjöd färre smärtlindringsmetoder och de hjälpte mindre ofta föräldrarna att på ett icke-farmakologiskt sätt lindra barnens smärta. En faktor som också påverkar sjuksköterskornas metoder var om de hade egna barn vilket tas upp i studien av He m fl. (2005 b) och Pölkki m fl. (2001). Sjuksköterskor som inte hade egna barn var sämre på att använda icke-farmakologiska smärtlindringsmetoder. Vilken position sjuksköterskorna hade på arbetet belystes endast i artikeln av He m fl. (2005 b) som en påverkande faktor. 17

19 DISKUSSION Diskussionen har delats upp i två delar, metoddiskussion och resultatdiskussion. I metoddiskussionen beskrivs svårigheter med att söka material och valet av artiklar förklaras. I resultatdiskussionen diskuteras vilka resultat som framkommit i de olika artiklarna, hur trovärdiga resultaten är samt författarnas egna reflektioner på studierna och det resultat författarna kommit fram till. Metod diskussion Det visade sig vara problematiskt att finna artiklar som svarade på frågeställningarna samt var aktuella. Många av artiklarna undersökte farmakologiska aspekter på barns smärtlindring samt hur smärtlindring fungerar i hemmet efter dagkirurgi vilket inte var syftet med denna litteraturstudie. Mycket av resultatet bygger på sex av artiklarna. De har gett mycket material att arbeta med medan de resterande artiklarna mestadels har gett mindre kompletteringar och bekräftelser till de andra artiklarna. Av de funna artiklarna som använts var det många som hade gemensamma nämnare i författarna. Ett sådant exempel är Pölkki m fl. (2001, 2002, 2003 a, 2003 b) som har studerat mycket om postoperativ smärta hos barn i åldersgruppen 8-12 år. Dessa studier anser författarparet vara väl genomförda och visar tillförlitliga resultat. Litteraturstudiens resultat innehåller fyra artiklar av Pölkki m fl. (2001, 2002, 2003 a, 2003 b) och ytterligare någon där hon var medförfattare. Detta kan begränsa en litteraturstudie när en tredjedel är av samma forskare men då alla hennes undersökningar har haft bra respons rate och bedömts vara av god kvalitet var bedömningen att det inte har någon betydande negativ effekt på vad litteraturstudien kommit fram till. En annan forskare, He m fl. (2005 a, 2005 b) har gjort en stor studie som resulterat i två artiklar som också stämmer väl överens med frågeställningarna. I de flesta av de granskade artiklarna har enkäter använts som datainsamlingsmetod. Detta är en bra metod för att undersöka stora grupper och outforskade ämnen. Nackdelen med enkäter kan vara att deltagarna i studien förskönar sina svar vilket kan påverka resultatet. I studier där upplevelser och beteenden studeras kan det vara fördelaktigt med observationsstudier och intervjuer. Forskaren får då en djupare insikt om det som studeras. Under litteratursökningen uppstod svårigheter med att finna studier gjorda på barn, 6-12 år gamla. Därför valde författarna att inkludera andra åldersgrupper såsom 8-12, 7-13 och artiklar om barn 0-18 år. Då vi inte känner till att det finns sjuksköterskor som endast behandlar barn i åldersgruppen 6-12 år har vi valt att inkludera en artikel av Karling m fl. (2002) som utvärderar prevalensen av barns postoperativa smärta. Forskaren har i sin artikel inte beskrivit vilken åldersgrupp det är men vi utgick ifrån att det är barn 0-18 år. Vi ansåg att studiens innehåll och resultat var applicerbart på vår åldersgrupp. Studien utgår inte från barnen istället utgår den utifrån hur sjuksköterskorna och läkarna upplever barns smärtlindring. I studien av Salanterä (1999) undersökte attityder hos sjuksköterskor som vårdar barn i alla åldrar och med olika typer av smärta. Den postoperativa smärtan är dock definierad under en del kategorier i artikeln. Vi utgick ifrån att sjuksköterskans attityder generellt inte skiljer sig markant åt beroende på barnets ålder. Vad som även kan ifrågasättas är att studien som Schafheutle (2001) genomfört inte är specifik för just barn. Däremot visar den tydligt att det finns hinder för postoperativ smärtlindring då en del av sjuksköterskornas inställning till patientens egen smärtskattning är att de gör det lika bra som patienten själv. Undersökningen exkluderar inte barn utan visar på 18