UPPLEVELSE OCH BEHANDLING AV POSTOPERATIV SMÄRTA

Transkript

1 Hälsa och samhälle UPPLEVELSE OCH BEHANDLING AV POSTOPERATIV SMÄRTA EN LITTERATURSTUDIE HELENA ISAKSSON JESSICA OLSSON Examensarbete i omvårdnad Nivå p Institutionen för vårdvetenskap Maj/juni 2012 Malmö högskola Fakulteten för Hälsa och samhälle Malmö

2 UPPLEVELSE OCH BEHANDLING AV POSTOPERATIV SMÄRTA EN LITTERATURSTUDIE HELENA ISAKSSON JESSICA OLSSON Isaksson, H & Olsson, J. Upplevelse och behandling av postoperativ smärta. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och Samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, Smärta är en upplevelse som är personlig och individuell. Det finns en rad olika faktorer som påverkar upplevelsen av smärta i den postoperativa processen. I denna process har sjuksköterskan ett ansvar att behandla smärta genom sitt omvårdnadsarbete, men trots detta upplever patienter att denna omvårdnad är bristfällig. Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka hur postoperativ smärtbehandling utfördes av sjuksköterskorna och hur patienter kan uppleva detta. Metoden var en litteraturstudie med systematisk ansats. Nio artiklar av både kvantitativ och kvalitativ ansats användes. Sökningarna skedde i databaserna Cinahl och PubMed. Resultatet visade att patienterna upplevde att den postoperativa smärtbehandlingen var i behov av förbättring när det gällde individualisering, samt att sjuksköterskorna hade olika attityder till postoperativ smärta vilket gjorde att patienterna fick olika uppfattningar om hur sjuksköterskan behandlade deras smärta. Nyckelord: kirurgi, omvårdnad, postoperativ smärta, smärtbehandling, upplevelse. 2

3 EXPERIENCE AND TREATMENT OF POSTOPERATIVE PAIN A LITERATURE REVIEW HELENA ISAKSSON JESSICA OLSSON Isaksson, H & Olsson, J. Experience and treatment of postoperative pain. A literature review. Degree Project, 15 Credits Points. Nursing Programme, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Health Care, Pain is a personal and individual experience. There are several factors that affect the experience of pain in the postoperative process. In this process the nurse has a responsibility to treat pain, despite that; patients perceive this care as defective. The purpose of this study was to explore how the nurses performed postoperative pain treatment and how patients can experience it. The method of this study was a literature review with a systematic approach. Nine studies of both quantitative and qualitative design were used. The searches were performed in two databases, Cinahl and PubMed. The results showed that patients felt that the postoperative pain treatment need of improvement when it comes to individualization and that nurses have different attitudes to postoperative pain, which gave the patients different perceptions of how the nurses treated their pain. Keywords: care, experience, pain treatment, postoperative pain, surgery 3

4 INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 5 BAKGRUND 5 Smärtfysiologi 5 Postoperativ smärta 5 Bedömning av patientens smärta 6 Smärtbehandling 6 Omvårdnad 7 Smärtupplevelse 8 SYFTE 8 METOD 8 Utförandet av inklusions- och exklusionskriterier 8 Utförandet av planen för litteratursökningen 9 Identifiering av tillgängliga resurser 9 Identifiering av relevanta källor 9 Avgränsning av forskningsproblemet 9 Utförandet av litteratursökningen och datainsamlingen 10 Utförandet av tolkning och värdering av bevis 11 Utförandet av sammanställningen av bevisen 11 RESULTAT 11 Sjuksköterskans arbete för att förebygga och behandla postoperativ smärta 12 Sjuksköterskans bedömning av postoperativ smärta 12 Sjuksköterskans behandling av postoperativ smärta 13 Patienternas upplevelse av den postoperativa omvårdnaden 13 Upplevelse av smärta 13 Patientens syn på sjuksköterskornas behandling av smärta 14 DISKUSSION 15 Metoddiskussion 15 Valet av inklusions- och exklusionskriterier 15 Planen för litteratursökningen 16 Den utförda litteratursökningen och datainsamlingen 16 Genomförd kvalitetsgranskning av valda studier 17 Resultatdiskussion 17 Bedömning och behandling av postoperativ smärta 17 Smärtupplevelser hos patienter 18 Upplevelsen av sjuksköterskans behandling av smärta 19 4

5 SLUTSATS 20 REFERENSER 21 BILAGOR 23 Bilaga 1: Granskningsprotokoll för kvantitativ ansats. 24 Bilaga 2: Granskningsprotokoll för kvalitativ ansats. 25 Bilaga 3: Matris 26 5

6 INLEDNING Smärta är något som de flesta människor någon gång i livet upplever. För en sjuksköterska som arbetar med patienter som befinner sig i den postoperativa fasen är smärtbehandlingen ofta en central del i omvårdnaden. Intresset för postoperativ smärta växte fram under författarnas tid på den verksamhetsförlagda utbildning samt under tiden som undersköterskor inom kirurgi och hemtjänst. Då det är allmänsjuksköterskans uppgift, enligt kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005), att upptäcka patientens smärta och behandla denna, växte intresset ännu mer för det valda ämnet. En ökad kunskap gällande hur patienterna upplever omvårdnad i samband med postoperativ smärta samt hur sjuksköterskor utför postoperativ smärtbehandling, kan leda till en förbättring av patienternas livskvalitet. BAKGRUND Smärta är en personlig upplevelse och det är endast patienten själv som kan beskriva sin smärta menar Almås m fl (2002). International Association for the Study of Pain, IASP ( ) beskriver smärta som någonting individuellt eftersom varje individ tidigt i livet lär sig smärtans betydelse genom erfarenheter som är relaterade till skada. Därav är smärta den upplevelse som associeras med verklig eller potentiell vävnadsskada. Det är en sensorisk upplevelse i en eller flera delar av kroppen, men den är även obehaglig och på så sätt även en emotionell upplevelse (a a). Smärtfysiologi Rent fysiologiskt uppkommer smärta genom sensoriska nervfibrer som är specialiserade och känsliga för olika typer av smärta (Almås m fl, 2002). Smärtfibrerna är tunna och det finns både myeliniserade och icke- myeliniserade. De myeliniserade smärtfibrerna registrerar snabbt skarp, stickande och ytliga smärtimpulser. Icke- myeliniserade smärtfibrer registrerar djup, brännande och molande smärtimpulser och tar därför längre tid på sig, vilket leder till att känslan av smärtan stannar kvar längre. Dessa smärtfibrer förmedlas från periferin till hjärnan via speciella nervbanor där bearbetning och tolkning sker (a a). Postoperativ smärta Enligt definition av Medicinsk Ordbok (Lindskog, 2004) är kirurgi en medicinsk specialitet som behandlar sjukdomar genom operation. Smärta efter ett kirurgiskt ingrepp kallas postoperativ smärta (Hawthorn & Redmond, 1998). Denna sorts smärta har en negativ effekt, även om den kan vara förklarlig. Postoperativ smärta kan göra att patienten inte vill börja mobilisera sig och det kan i sin tur leda till komplikationer (a a). Almås och Berntzen (2002) beskriver hur långvarig postoperativ immobilisering kan leda till utveckling av trombos, lungkomplikationer såsom atelektas, vilket innebär sammanfall av alveoler, samt pneumoni. I den postoperativa fasen sätts tarmfunktionen ner vilket ibland kan leda till paralytisk ileus. Långsam andning och passivitet är vanligen ett tecken på smärta. Genom att behandla postoperativ smärta leder det till att patienten kan andas djupare, hosta upp eventuellt slem samt delta i aktiviteter såsom 6

7 sjukgymnastik. Detta minskar avsevärt risken för immobilisering och eventuella komplikationer (Almås & Berntzen, 2002). Bedömning av patientens smärta Sjuksköterskans bedömningar av patientens smärta kan vara allt från enkla till komplicerade metoder (Hawthorn & Redmond, 1998). För att bedömningarna ska vara så korrekta som möjligt finns det olika tillvägagångssätt för sjuksköterskan att välja mellan för att identifiera och hjälpa patienten med sin smärta (a a). Ett sätt att bedöma en patients smärta är att använda en skala, vilket gör det lättare att skatta smärtan hos en patient (Almås m fl, 2002). Om sjuksköterskan ska använda en skala är det viktigt att patienten förstår denna. Därför finns det olika sorters skalor som kan användas beroende på hur pass verbal patienten är. En skala är den visuella analoga skalan, VAS. På en VAS skala placerar patienten själv sin smärta fritt på en linje där den ena ändpunkten motsvarar värsta tänkbara smärta och den andra ändpunkten ingen smärta. Motsatsen till VAS är den visuella numeriska skalan, NRS (numeric rating scale), där en linje är markerad med siffror från 0-10 (a a). Smärtbehandling Behandlingen av den postoperativa smärtan kan ske på två olika sätt, farmakologiskt och icke- farmakologiskt (Almås m fl, 2002). I Simonsen m fl (2004) beskrivs det att vid den farmakologiska behandlingen sker det en modulering av smärta. Denna modulering sker när läkemedel som dämpar smärta, så som analgetika, ges. Det finns centralt verkande och perifert verkande analgetika. Centralt verkande läkemedel som binder till receptorer i det centrala nervsystemet kallas för opioider. Perifert verkande läkemedel hämmar impuls av smärtstimuli att nå fram till det centrala nervsystemet. Dessa läkemedel används ofta i samband med inflammation men även vid smärtbehandling och vid febernedsättning. Exempel på aktiva substanser i perifert verkande läkemedel är NSAID och paracetamol (a a). Enligt Järhult och Offenbartl (2006) är grunden i den moderna behandlingen av postoperativ smärta paracetamol och/eller NSAID. Detta är läkemedel som alla postoperativa patienter ska ha med jämna mellanrum, dock inte om några kontraindikationer föreligger (a a). Förutom de farmakologiska behandlingarna finns det även icke-farmakologiska. Massage är exempel på en icke-farmakologisk komplimenterande behandling som har en smärtlindrande effekt, då det vid massage frisätts oxytocin som är ett välbefinnande hormon. Värme beskrivs som en annan behandling med lindrande effekt på smärta. Det ökar den lokala genomblödningen, samt hämmar den överföringen av smärtimpulser som sker till ryggmärgen (Almås m fl, 2002). Patientens kroppsställning har en roll i behandlingen av smärtan (Hawthorn & Redmond, 1998). Detta görs genom att uppmuntra till ett sängläge som är bekvämt för patienten och undvika onödiga förflyttningar. Hjälpmedel för att underlätta en komfortabel kroppsställning kan bli användbart för att upprätthålla den som patienten tycker är behaglig. Onödiga sträckningar efter föremål kan göra att smärtan förvärras. Denna icke-farmakologiska smärtbehandling, att ha en god kroppsställning, är den som kan vara lätt att utföra och är viktig även ur andra aspekter, såsom immobilisering. Genom att minska smärtan när patienten är i vila kan han/hon våga börja röra på sig fort efter operationen och på så sätt tidigt bli mobiliserad (a a). 7

8 I en studie av Manias m fl (2006) gjordes observationer av 316 postoperativa smärttillfällen. Denna studie visade hur patienter beter sig när det handlar om att ta emot analgetika av sjuksköterskan. Det vanligaste (189 av de 316 observationerna) var att patienten blev passiv och instämde med sjuksköterskan att ta analgetika efter att ha blivit frågad (Manias m fl, 2006). Har inte patienten någon tidigare erfarenhet av sjukhusvistelser eller om sjuksköterskan skapar ett dåligt kommunikationstillfälle, kan detta leda till att patienten hamnar i en beroendeställning där han/hon får svårt att ta till sig information eller svårt för att ställa frågor (Hanssen, 2000). En otillräcklig behandling av smärtan kan vara både medveten och omedveten (Rawal, 1999). Att sjuksköterskan ses som en expert på patientens smärta är något som kan göra att behandlingen inte blir tillräcklig. Även patientens erfarenheter av analgetika kan ha en inverkan på hur behandlingen blir. Det kan till exempel vara rädsla för biverkningar eller att där finns ett läkemedelsberoende (a a). I den postoperativa omvårdnaden är sjuksköterskans största ansvar att behandla och lindra smärta (Almås m fl, 2002). Det är viktigt att sjuksköterskan litar på patientens egna upplevelse av sin smärta, om detta inte görs kan det vara en del i att patientens smärtbehandling inte blir fullgod (a a). Omvårdnad Omvårdnad som metod beskrivs enligt Virginia Hendersons omvårdnadsteori som sjuksköterskans speciella arbetsuppgift (Kirkevold, 2008). Det innebär att hjälpa en patient med sådana insatser som främjar hälsa och återhämtning ifrån det sjuka eller skadade. Allmänna riktlinjer för omvårdnaden beskrivs i tio steg, vilka beskrivs nedan i figur 1 (a a). Figur 1. Hendersons allmänna riktlinjer för omvårdnaden enligt Kirkevold (2008). 1. Ständigt tolka och försöka förstå patientens grundläggande kroppsliga och känslomässiga behov, genom att begagna sig av inlevelse förmåga, aktivt lyssnande, systematisk och noggrann observation samt ödmjukhet inför vår begränsade förmåga att förstå en annan människas behov. 2. Skapa en konstruktiv relation till patienten, dvs. låta sjuksköterska-patientrelationen utvecklas på ett naturligt och konstruktivt sätt. 3. Planera omvårdnaden, företrädesvis i form av en skriftlig omvårdnadsplan. 4. Utföra patientens åtgärder för honom, för att tillgodose hans behov. 5. Anpassa åtgärderna till patientens tillstånd, önskemål eller andra aktuella faktorer. 6. Strukturera omvårdnad och omgivning efter de dagliga göromålen och patientens vanor (i synnerhet vad gäller mönster för måltider, tarmfunktion och sömn). 7. Lindra och trösta (ge emotionellt stöd). 8. Undervisa patient och anhöriga om vilka åtgärder som är nödvändiga för att tillvarata universella behov. 9. Vidta åtgärder som säkerställer såväl tillgodoseendet av patientens behov som genomförandet av eventuella behandlingsåtgärder. 10. Verkställa medicinska ordinationer i anknytning till patientens behov. 8

9 Smärtupplevelse Det finns en rad olika faktorer som påverkar upplevelsen av smärta i den postoperativa processen (Rawal, 1999). Patientens psykiska och fysiska välbefinnande, smärttröskeln som patienten har samt typ av operation och kvalitén på den vård som ges postoperativt på avdelningen, är en del av de faktorer som spelar roll för hur patienten upplever smärtan (a a) Känslan av att ha kontroll över den påfrestande situationen har betydelse för reaktionen som uppstår hos patienten (Hawthorn & Redmond, 1998). Då patienten har en känsla av kontroll är när han/hon har möjlighet att påverka och hantera en situation som anses obehaglig. För att patienten ska känna sig trygg i situationen är det viktigt för sjuksköterskan att försöka försäkra sig om att patienten får en upplevelse som är så smärtfri som det är möjligt (a a). Sjuksköterskans attityd till patienternas smärtupplevelser beror på hans/hennes tidigare egna livserfarenheter och påverkar på så sätt vad han/hon anser är ett normalt sätt att reagera på smärta. Det är därför viktigt att sjuksköterskan inte tar sina egna uppfattningar som mer trovärdiga i behandling av den postoperativa smärtan, än vad patientens egna upplevelser av smärta uttrycks som (Almås m fl, 2002). Omvårdnadsteoretikern Joyce Travelbee (Kirkevold, 2008) styrker detta genom att peka på hur varje människa är unik och oersättlig och att sjuksköterskan bör anpassa sig till individens upplevelse av hans/hennes sjukdom och lidande (smärta). Kunskap hos sjuksköterskan kan förändra attityden kring patientens smärta och där med förbättras patientens smärtupplevelse och sjuksköterskans omvårdnad (Almås m fl, 2002). SYFTE Syftet med denna litteraturstudie var att undersöka hur postoperativ smärtbehandling utfördes av sjuksköterskorna samt hur patienter kan uppleva detta. Metod Studien var en litteraturstudie med systematisk ansats som enligt Axelsson (2008) innebär att all fakta baseras på publicerade artiklar och/eller rapporter som kommer utifrån en primärkälla. Metoden utfördes efter en modifierad form av de sju steg som beskrivs av SBU (1993), som istället blev fem steg (Willman m fl, 2011). Detta var en teknik som var till för att finna, granska och värdera den vetenskapliga litteratur som används i studier som denna (a a). Utförandet av inklusions- och exklusionskriterier Att arbeta utifrån inklusions- och exklusionskriterier var enligt Polit & Beck (2006) ett bra sätt för att kunna komma åt den målgrupp som efterfrågades men även för att kunna läsa och granska artiklarna så bra som möjligt. 9

10 Sökfältet begränsades till endast de studier som belyste patienters upplevelse av den postoperativ smärtbehandling samt hur sjuksköterskor utförde sitt arbete inom detta område. Genom att begränsa sökningen på detta sätt så medförde det att relevanta och tillförlitliga artiklar upptäcktes (Willman m fl, 2011). Inklusionskriterierna som valdes var: patienter som vårdades på vårdavdelning efter någon form av operation, patienter vars upplevelse var ett resultat av sjuksköterskans omvårdnad, sjuksköterskans syn på omvårdnad gällande behandling av postoperativ smärta, operation som kunde utföras på såväl stora som små sjukhus, patienternas ålder skulle hamna inom år, studierna som valdes ut skulle handla om omvårdnad och kunde både vara kvantitativa och kvalitativa. Språken skulle vara på antingen svenska, danska, norska eller engelska. Artiklarna fick inte vara äldre än 12 år och därför sattes en begränsning på tidsintervallet De exklusionskriterier som valdes var: postoperativa patienter som fortfarande var på uppvakningsavdelning (omedelbar postoperativ vård), allt som innefattade medicintekniska produkter, cancerpatienter, de patienter vars operation eller tillstånd krävde intensivvård. Utförandet av planen för litteratursökningen Till sökningen formulerades en plan, som enligt Willman m fl (2011) bör innefatta följande fyra steg: Identifiering av tillgängliga resurser Sökningen skedde i huvudsak hemifrån via Malmö Högskolas databas. En viss tidsbrist fanns vilket gjorde att författarna var tvungna att planera sökningen och det fortsatta arbetet utefter en tidsplan. Möjlighet till handledning i arbetet fanns att tillgå via handledare. Identifiering av relevanta källor Sökningen utgick ifrån databaserna Cinahl och PubMed. Dessa rekommenderades i Forsberg och Wengström (2003) som databaser att söka i då de är inriktade på dels omvårdnad i hög grad men även att studier som beskrev upplevelser utifrån ett psykologiskt perspektiv kunde hittas (a a). Manuell sökning som enligt Willman m fl (2011) kan göras i referenslistor, gjordes i de artiklar som resultatet är baserat på. Detta för att informationssökning av det karakteristiska intresseområdet skulle kompletteras (a a). Avgränsning av forskningsproblemet Forskningsproblemet avgränsades till att handla om patienternas upplevelse av postoperativ smärtbehandling och hur sjuksköterskorna arbetade med att behandla postoperativ smärta. Postoperativ smärtbehandling, patient och omvårdnad var de ord som användes främst i sökning, detta för att avgränsa till artiklar som var relevanta för syftet. Utveckling av en sökväg för varje söksystem I Cinahl och PubMed, användes MeSH-termer (Medical Subject Headings) via Karolinska Institutet ( ) för att finna synonymer till de sökord som inte 10

11 gav något resultat i sökningarna. MeSH-termer är ett sätt att hitta medicinska sökord inom de olika ämnena (Karolinska Institutet, ). Sökorden som kom fram skrevs in i kombination med den booleska sökoperatoren AND. De andra operatorerna OR och NOT gav antingen ett alldeles för brett utslag av sökningar eller inget resultat alls, varav dessa uteslöts. Booleska operatörer är ett hjälpmedel för att ringa in väsentliga artiklar samt avgränsa till det området som skulle undersökas (Willman m fl, 2011). Utförandet av litteratursökningen och datainsamlingen Utifrån syftet kunde sökorden tillsammans med inklusions- och exklusionskriterierna arbetas fram, vilket möjliggjorde databassökningen att ta form. Sökord är enligt Polit och Beck (2006) ett sätt att med ett ord eller en mening fånga viktiga variabler eller fenomen som är betydelsefulla för den frågan som ställs. Sökorden utarbetades från syftet och med hänsyn till inklusions- och exklusionskriterierna (Forsberg & Wengström 2003). Sökorden översattes till engelska från svenska och de som främst användes var: postoperative pain, nursing, surgical patient, pain management. Dessa tog form i sökningen både enskilt och i kombination med varandra. De sökningar som gav resultat är beskrivna i tabell 1. En första sökning med endast ett par sökord gjordes i databaserna för att få en uppfattning om artikelutbudet. Denna pilotsökning utfördes för att se så att det fanns forskning inom det valda problemområdet (Willman m fl, 2011). Vid sökningar som gav ett resultat med fler än 70 artiklar, avgränsades sökningen genom att modifiera sökningen så att ett mindre resultat kunde uppnås för att alla artiklars titlar skulle kunna läsas igenom. Författarna diskuterade fram gemensamt att gränsen skulle gå vid 70 sökträffar. Alla artiklarnas titlar lästes igenom i sökningen och de abstrakt som var relevanta för syftet valdes ut och granskades. De abstrakt som inte svarade på frågeställningen uteslöts, medan de artiklar vars abstrakt verkade relevanta lästes och granskades enskilt. Tabell 1. Sökresultat CINAHL Datum 28/ / MeSH Booleska operatorer Pain management AND nursing AND postoperative pain in ABSTRACT Pain management in TITLE AND postoperative AND patients perspective in ALL TEXT Begränsningar Peer-reviewed, , Human, Danish, English, Swedish, Adult, Middle-aged, Aged, PDF-full text Peer-reviewed, , Human, Danish, English, Swedish, Adult, Middle-aged, Aged, Female, Male Antal träffar Antal granskade abstrakt Antal granskade artiklar Antal använda artiklar 11

12 PUBMED 28/ / / Patients experience AND "nursing" AND "postoperative pain" in ALL FIELDS "Postoperative patients" AND "pain management" AND "nursing" in ALL FIELDS Patients with postoperative pain AND nurses AND experiences in ALL FIELDS Danish, English, Norwegian, Swedish, , Humans, Male, Female, Adult, Middle Aged, Middle Aged + Aged: 45+ years, Aged: 65+ years Danish, English, Norwegian, Swedish, Adult 19+ years, , Swedish, Norwegian, Danish, English Utförandet av tolkning och värdering av bevis De valda artiklarna granskades utefter granskningsprotokoll, en för kvalitativa och en för kvantitativa artiklar (Willman m fl, 2011). Dessa modifierades för att passa till det som eftersöktes. Granskningsprotokollen (Bilaga 1 & 2) som framställdes har använts vid samtliga granskningar av de artiklarna som valdes att använda i resultatdelen. Granskningen skedde först enskilt och därefter diskuterade författarna de enskilda resultaten med varandra. Efter granskningen poängsattes artiklarna (Willman m fl, 2011). Varje ja- och nej fråga blev poängsatt, där ett ja gav en poäng och ett nej gav noll poäng. Användning av procenträkning var enligt Willman m fl (2011) ett sätt att öka möjligheten att jämföra de olika studierna i resultatet. Summan på varje granskad artikel omvandlades till procent och delades in i grad I, II och III där grad I innebar högst kvalité. Artiklar som fick en procentsats mellan 0-49 % fick graden III. Grad II fick artiklar som hade % och grad I fick de som hade en procentsats mellan 80 och 100 %. Endast artiklar med grad I och II valdes att av författarna få inkluderas i arbetet. Utförandet av sammanställningen av bevisen De valda artiklarna lästes noggrant igenom enskilt för att kunna få en uppfattning om hela materialet. Sammanställning av resultatet gjordes genom att redovisa studiens design, population, inklusions- och exklusionskriterier, syfte, metod, antal studiedeltagare, resultatet i studien samt resultatets kvalité (Bilaga 3). Resultatet delades upp utefter syftet som då bildade huvudkategorier. Underkategorierna utformades därefter för att förtydliga syftet. RESULTAT Resultatet är uppbyggt av nio olika artiklar som innefattar både kvalitativa och kvantitativa ansatser (tabell 2). Fyra av studierna är utförda i Sverige och resterande är utförda i Australien, Finland, Iran, Norge och USA. 12

13 Tabell 2. Artikelöversikt Studiedesign Referens (författare) Kvalitetsgrad Kvalitativ ansats Kvantitativ ansats Dihle m fl (2006) Grad I 86 % Joelsson m fl (2010) Grad II 60 % Manias m fl (2005) Grad II 63 % Rejeh & Vaismoradi Grad II 73 % (2009) Apfelbaum m fl (2003) Grad II 53 % Gunningberg & Idvall Grad II 60 % (2006) Idvall m fl (2002) Grad I 85 % Heikkinen m fl (2005) Grad II 60 % Svensson m fl (2001) Grad II 70 % Sjuksköterskans arbete för att förebygga och behandla postoperativ smärta Tre studier redovisade hur sjuksköterskan arbetade med att förebygga och behandla den postoperativa smärtan (Dihle m fl, 2004, Heikkinen m fl, 2005, Manias m fl, 2005). Resultatet redovisas i två undergrupper. Sjuksköterskans bedömning av postoperativ smärta Bedömningen som gjordes av sjuksköterskan gällande den postoperativa smärtan uppvisades i tre studier (Dihle m fl, 2004, Heikkinen m fl, 2005, Manias m fl, 2005). Bedömningen av patientens smärta kunde göras genom att observera ickeverbala tecken, kommunikation samt genom att använda verktyg där patienten själv kunde berätta om sin smärtupplevelse. Sjuksköterskans hantering av smärta hos patienter skiljer sig många gånger i praktiken jämförelse med teorin (Dihle m fl, 2004). Sjuksköterskorna framhöll att patienternas smärta bedömdes genom att prata med patienten och fråga om deras smärta, men även genom att observera icke-verbala tecken som kunde tyda på smärta. Sjuksköterskan ställde öppna frågor såsom Hur är det? istället för direkta frågor som riktade sig till patientens smärta. Detta ledde till att om patienten själv inte kommenterade sin smärta så antog sjuksköterskan att patienten mådde bra och att smärtskattning var onödigt. Även icke-verbala tecken missades lätt av en del sjuksköterskor i studien. När en patient visade tydlig smärta i samband med rörelse, ingrep inte sjuksköterskan trots tydliga jämrande ifrån patientens sida (a a). Heikkinen m fl (2005) tar i sin studie upp hur sjuksköterskorna bedömde patienters smärta med hjälp av smärtskattningsskalor (VAS). I resultatet av 45 patienter visade det sig att sjuksköterskans smärtbedömning överensstämde med patientens smärtskattning på skalan (p < ). Ett positivt samband mellan patienters verbala skattning och deras skattning på en VAS-skala kunde även ses (p= 0,049) (a a). I en studie utförd av Manias m fl (2005) framkommer det att trots att smärtskattningsskalor så som VAS används, så tas inte resultatet ifrån patienternas skattning med i sjuksköterskans smärtbedömning. Ett fall som 13

14 beskrivs var där en sjuksköterska använde sig utav en 1-10 skala för att patienten skulle få möjlighet att skatta sin smärta. Trots att patienten skattade sig som en 7:a på skalan i sin smärta, så förbisåg sjuksköterskan detta resultat i förmån för andra kontroller utav patientens smärta (Manias m fl, 2005). Sjuksköterskans behandling av postoperativ smärta Lindrandet av patienternas smärta med hjälp av farmakologisk behandling framkom i två studier (Dihle m fl, 2004, Manias m fl, 2005). Dessa visade på betydelsen av smärtlindring när det gällde mobilisering men att detta inte alltid prioriterades i första hand av sjuksköterskorna. Dihle m fl (2004) beskrev vikten av att smärtbehandla i samband med mobilisering, då det framkom i studien att vissa patienter fortsatte att bli mobiliserade och aktiverade av sjuksköterskor trots icke fullgod smärtlindring. Frånsett detta så kunde ändå studien visa hur andra sjuksköterskor var noggranna med att belysa för patienten vikten av smärtlindring vid just mobilisering. De uppmuntrade många gånger patienterna till att säga ifrån så fort smärtan blev olidlig för att någon aktivitet skulle kunna fortskrida (a a). I Manias m fl (2005) studie observerades att patienternas smärtbehandling inte alla gånger prioriterades först av sjuksköterskorna. Sjuksköterskorna valde att prioritera ronder, såromläggningar och parameterundersökningar, före att behandla patienternas smärta. I 27 av 74 fall, indikerade patienten signaler på stark smärta (a a). Patienternas upplevelse av den postoperativa omvårdnaden Hur patienterna upplevde sjuksköterskans omvårdnadsarbete när det gällde att lindra deras smärta redovisades i sex olika studier (Apfelbaum m fl, 2003, Gunningberg & Idvall, 2007, Idvall m fl, 2002, Joelsson m fl, 2009, Rejeh & Vaismoradi, 2009, Svensson m fl, 2001). Resultatet beskrivs i två undergrupper. Upplevelse av smärta Patienters upplevelse redovisades i tre studier (Apfelbaum m fl, 2003, Joelsson, 2009, Rejeh & Vaismoradi, 2009). Studierna visade att många upplevde smärta efter operation och att intensiteten av smärta ofta associerades till missnöjet med smärtlindringen. Det framkom även att upplevelserna av smärta var individuella och att den ändrades med tiden. Apfelbaum m fl (2003) uppvisade i sin studie att 47 % av de 250 patienterna upplevde måttlig smärta medan 39 % upplevde extrem smärta någon gång under deras postoperativa vistelse på sjukhuset. Utifrån samma antal patienter påvisades det att 75 % av dessa ansåg att det var viktigt att uppleva smärta efter en operation. Dock var det endast 8 % av patienterna som var oroliga över risken att behöva känna smärta efter deras operation (a a). Joelsson m fl (2009) och Rejeh & Vaismoradi (2009) beskrev i sina studier om hur patienterna upplevde smärta, smärtbehandling och sjuksköterskans arbete med detta. Alla patienter upplevde sin smärta olika när det gällde intensitet och upplevelsen av smärtan. Två patienter beskrev smärta som något som var en naturlig del av det postoperativa förloppet och förväntades att upplevas. Smärta var även ett tecken på att kroppen inte var frisk och behövde vila. Andra patienter 14

15 ansåg däremot smärta som något utav det värsta som kunde upplevas och helst skulle undvikas i så hög grad som möjligt då det var svårt att hantera den. En 23- årig kvinna sa sig inte kunna tolerera någon smärta alls då det fick henne att känna sig utmattad, så därför kallade hon på sjuksköterskorna vid minsta lilla känning av smärta. Patientens upplevelse på sjuksköterskornas behandling av smärta Synen som patienterna hade på sjuksköterskans arbete för att lindra postoperativ smärta uppvisades i fem studier (Gunningberg & Idvall, 2007, Idvall m fl, 2002, Joelsson m fl, 2009, Rejeh & Vaismoradi, 2009, Svensson m fl, 2001). Patienterna hade till exempel delade åsikter om sjuksköterskan och det som var i fokus var kommunikationen mellan patient och sjuksköterska samt om deras delaktighet i sin egen vård. Rejeh och Vaismoradi (2009) beskrev patienternas syn på sjuksköterskans arbete. Patienterna upplevde det ofta som att sjuksköterskorna placerade dem i ett rum där de inte längre var individuella utan bara ett sängnummer. I detta rum fick de känslan av att de blev bortglömda och att endast rutinkontroller blev gjorda i ett hastigt skede, trots att mer tid till patienterna erfordrades. Den bristande uppmärksamheten gentemot patienterna, gjorde även att de upplevde det som att sjuksköterskan inte trodde på eller ville behandla deras smärta. Patienterna baserade upplevelserna på att de inte lyssnade på dem när de kommenterade sin smärta eller när de ringde på klockan och ingen sjuksköterska dök upp (a a). Trots många negativa upplevelser av sjuksköterskans arbete och bemötande, så fanns det ändå patienter som fick en positiv upplevelse av sjuksköterskorna (Rejeh & Vaismoradi, 2009). Dessa patienter hade fått träffa sjuksköterskor som regelbundet frågade hur de mådde, ifall de hade ont och om de behövde smärtstillande. En patient hade i ett möte med en sjuksköterska fått klara besked på vad som förväntades efter en operation. Upplevelsen utav detta var att vårdpersonalen hade stor kunskap om olika behandlingar då patienten själv bjöds in till att delta i behandlingen. Att få diskutera och få delta i sin smärtbehandling ansåg patienterna var en viktig del i deras kommunikation med sjuksköterskan och övrig personal (a a). Detta önskemål om kommunikation kunde även ses hos patienterna i en studie utförd av Joelsson m fl (2009). Att de fick vara med och bestämma om sin smärtbehandling, både när det gällde dosen och tidpunkten för administreringen. Patienter som inte tålde en viss typ av analgetika, kom ofta fram tillsammans med sjuksköterskan om vilken typ av annan smärtstillande medicin som bäst kunde passa vederbörande (a a). I en studie utförd av Gunningberg och Idvall (2007) framkom det att 52 patienter av 61 upplevde att sjuksköterskan inte trodde på deras smärtupplevelse (p=0,048) eller att de verkade sakna kunskap om hur de skulle behandla smärtan (p=0,020). Detta säger emot Idvall m fl (2002) som i sin studie redovisar att patienterna upplevde att sjuksköterskorna litade på hur de upplevde sin smärta till 99,5 % och att 97,5 % av alla patienterna ansåg att sjuksköterskorna hade en god vetskap angående smärtlindring (a a). Svensson m fl (2001) visade i sin studie att 81 % av de 177 postoperativa patienterna sa sig vara nöjda eller väldigt nöjda med smärtbehandlingen som gavs 15

16 av sjuksköterskan. Av dessa 177 patienter ansåg 8 % att de var missnöjda eller mycket missnöjda med behandlingen av deras smärta (Svensson m fl, 2001). Många patienter (90,9 %) upplevde det som positivt att de fick hjälp i att hitta en bekväm ställning i sängen för att undvika eller lindra deras smärta (Idvall m fl, 2002). I ytterligare en studie utförd av Gunningberg och Idvall (2007) styrktes detta då 61 patienter av 89 ansåg att denna hjälp var postitiv, vilket redovisas med det signifikanta värdet p=0,008. DISKUSSION Metoddiskussion För att försöka erhålla och besluta om relevanta artiklar på ett så systematiskt sätt som möjligt byggdes metoden upp efter de sju stegen, modifierat av författarna till fem steg (Willman m fl, 2009). Med att utföra en studie systematiskt menas att författarna följde olika steg utefter en förutbestämd plan (Polit & Beck, 2006). Valet av inklusions- och exklusionskriterier Den första begränsningen som författarna gjorde var att begränsa sökfältet till att endast inkludera de artiklar som belyste patienternas upplevelse av postoperativ smärta samt sjuksköterskans behandling av den postoperativa smärtan. Fler studier hade kunnat vara relevanta för syftet ifall sökfältet hade breddats eller omformulerats. På grund av tidsbrist så har detta dock inte varit möjligt. Inklusionskriterier var att patienterna i de valda studierna skulle ingå i åldersintervallet år, då en person över 18 år räknas som vuxen och därmed myndig inom hälso- och sjukvården. Valet att endast inkludera vuxna gjordes då barn oftast går under en egen specialitet inom sjukvården och därmed inte under allmänsjuksköterskans vård. Patientgruppen skulle vårdas på vårdavdelning och därmed behandlas efter någon form av utfört kirurgiskt ingrepp. Författarna tolkade studiernas definition av kirurgiska ingrepp utefter det att patienten hade blivit opererad på något sätt vilket resulterade i en postoperativ smärta, samt att dessa ingrepp skulle kunna utföras på såväl stora som små icke så specialiserade sjukhus. Genom att avgränsa så att endast de artiklar som behandlade ingrepp som förekommer på alla sjukhus inkluderades, kan detta ha gjort att värdefull information kan ha fallit bort. Artiklarna skulle belysa patienternas upplevelse av den postoperativa smärtan samt sjuksköterskans omvårdnad utav denna. Författarna ville då ta med hur sjuksköterskan arbetade med att förebygga och behandla postoperativ smärta, då det fanns så mycket mer som kunde göras än att bara ge ordinerad analgetika. Detta för att kunna förbättra patienternas upplevelse av den postoperativa omvårdnaden. Ytterligare begränsningar som gjordes var att endast inkludera artiklar som fanns inom intervallet , var skrivna på något utav språken svenska, danska, norska eller engelska. Detta för att artiklarna skulle vara aktuella samt att de lättare skulle kunna läsas och tolkas på ett så bra sätt som möjligt. Slutligen så valdes både kvantitativa och kvalitativa artiklar att inkluderas. Enligt Polit & Beck (2006) beskriver kvantitativa artiklar numerisk information utav en känsla och kvalitativa artiklar berättar mer om en persons upplevelse av en händelse. Genom att kombinera artiklar med kvalitativa och kvantitativa kan en forskare belysa ett 16

17 fenomen på många olika sätt (Forsberg & Wengström, 2003). Detta arbetssätt valdes då det kan utgöra en styrka för resultatet. De patientgrupper som exkluderas var de postoperativa patienter som fortfarande var på uppvakningsavdelningen, cancerpatienter och intensivvårdspatienter. Cancerpatienter valdes att exkluderas då förförståelse fanns angående denna patientgrupps smärta som inte alla gånger kan relateras till det postoperativa förloppet. Även all forskning som handlade om medicinteknik exkluderades, då detta inte ingår i allmänsjuksköterskans omvårdnadsarbete. Exkluderingen kan ha varit negativ för arbetet då viktig information kan ha uteslutits. Planen för litteratursökningen De fyra stegen: identifiering av tillgängliga resurser, identifiering av relevanta källor, avgränsning av forskningsproblemet och utveckling av en sökväg för varje söksystem (Willman m fl, 2011), gav författarna en tydlig struktur att starta arbetet utifrån. Databassökningen tog form utifrån databaserna Cinahl och PubMed. Dessa två databaser valdes således för att dessa enligt Axelsson (2011) inriktade sig främst på omvårdnad och upplevelser. Då databassökningen tog längre tid än beräknat, kan det ha haft betydelse för att sökningar i andra databaser inte utfördes. Dock gjordes även manuell sökning i referenslistorna av de studier som författarna fann och som hade så pass hög kvalité att det kunde finnas ytterligare relevanta artiklar för det valda forskningsområdet. De valda sökorden kombinerades ihop med de booleska sökoperatorerna AND, OR och NOT. Enligt Willman m fl (2011) så kan kombinationen av dessa sökoperatorer leda till att författarna kunde ringa in den forskning som var mest relevant för arbetet. Endast sökoperatoren AND har använts av författarna då de två andra operatorerna OR och NOT gav alldeles för få resultat eller så pass många resultat att det inte var möjligt att gå igenom. Det fanns en risk att viktigt material kan ha fallit bort i sökningarna i och med detta. Den utförda litteratursökningen och datainsamlingen Under litteratursökningens gång användes de nyckelord som hade utformats utefter syftet och frågeställningarna, till sökord i olika kombinationer med varandra. Även eventuella avgränsningar utefter inklusions- och exklusionskriterier användes vid sökningarna i de olika databaserna. Sökningar som gav ett resultat på mer än 70 träffar, avgränsades ytterligare av författarna. Denna avgränsning gjordes dels på grund av tidsbegränsningen och för att förenkla arbetet med att kunna gå igenom abstrakten, vilket kan ha påverkat resultatet då viktig information kan ha uteslutits. Gränsen vid just 70 artiklar var en gräns som diskuterades fram gemensamt, vilket så klart kan ha påverkat det utkommande resultatet av sökningarna. Axelsson (2008) menar på att en sökning ska vara så väl avgränsad att alla abstrakten ska kunna gås igenom för att det ska kunna gå att göra en bedömning över vilka som är relevanta eller inte. I sökningarna så valdes de artiklar ut vars titlar ansågs relevanta och därefter lästes och granskades deras abstrakt. De artiklar som fortfarande ansågs relevanta nog att kunna få ingå i studien inkluderades medan övriga exkluderades från sökningen. De artiklar vars titlar som inte ansågs kunna vara relevanta för syftet, kan trots allt ha innehållit värdefullt material för studien. På grund av tidsbrist så var detta inte något som var möjligt att undersöka närmare. 17

18 Genomförd kvalitetsgranskning av valda studier Granskningen av de valda artiklarna gjordes utefter två modifierade protokoll (Bilaga 1 & 2), ett för kvantitativa artiklar och ett annat för kvalitativa. Protokollen är modifierade ifrån Willmans granskningsprotokoll (Willman m fl, 2011), för att passa den enskilda studien. Den utförda kvalitetsgranskningen gjordes först individuellt och sedan diskuterades de tolkningar av artiklarna som författarna kommit fram till enskilt, tillsammans med varandra. Enligt Willman m fl (2011) gör detta arbetssätt att arbetet i sig får en större trovärdighet. Detta har varit en styrka, då författarna har bedömt artiklarna likvärdigt. Alla granskade artiklar blev poängsatta utefter de Ja och Nej - frågor som fanns i protokollen, enligt det poängsystem som utarbetats efter Willman m fl (2011). Detta för att underlätta bedömningen av kvalitén på studierna, genom att enkelt kunna få fram en procentsats där författarna själva bestämde var gränsen skulle gå för låg, medel eller hög kvalité. Detta var ingen utarbetad metod som var beprövad sedan tidigare och kan därför ses som en svaghet att författarna själva bestämde och modifierade poängsystemet. Hade det varit en metod som var beprövad sedan tidigare hade kanske fler artiklar bedömts som högre- respektive lägre kvalitet vilket kunde ha påverkat resultatet. Slutligen så hamnade sju artiklar på en procentsats mellan % och fick därmed grad II. Övriga två artiklar hamnade på en procentsats mellan % och fick grad I som sin bedömning. Fyra artiklar fick grad III och uteslöts därmed ur arbetet. Resultatdiskussion Litteraturstudiens syfte besvarades. Resultaten visade att patienternas upplevelser var delade angående den postoperativa omvårdnaden. Även omvårdnadsarbetet skedde olika beroende på vilken sjuksköterska som vårdade patienten. Resultatet var fokuserat på behandlingen av patienternas postoperativa smärta och hur patienterna upplevde smärtan och behandlingen av denna, då detta enligt författarna var en stor del av omvårdnaden av postoperativ smärta. Bedömning och behandling av postoperativ smärta Att bedöma och skatta patientens smärta är en viktig del av sjuksköterskans arbete i det postoperativa förloppet, detta då smärta kan försvåra patientens återhämtande efter operationen. Enligt Almås m fl (2002) är det viktigt att sjuksköterskan använder sig utav smärtskattning som instrument för att se så att eventuell smärtbehandling har varit effektiv och för att kunna tillfredsställa patientens behov av smärtbehandling. Det finns många olika sätt att skatta smärta, men vilken är egentligen bäst? VAS (visuell analog skala) och NRS (visuell numerisk skala) är två skalor som är vanligt förekommande i det kliniska arbetet. Men med författarnas tidigare erfarenheter så tycks NRS vara den skala som oftast felaktigt kallas för VAS då sjuksköterskan oftast använder sig av uttrycket: Bedöm din smärta på en skala från 0-10, där 10 är värsta tänkbara smärtan och 0 är ingen smärta alls, istället för att som VAS på riktigt ska användas genom att patienten själv får peka ut på en linje var hans/hennes smärta ligger. I resultatet framkom det från två studier (Heikkinen m fl, 2005, Manias m fl, 2005) att VAS som smärtskattningsinstrument användes. Heikkinen m fl (2005) redovisade att sjuksköterskans bedömning med hjälp av VAS, överensstämde med patientens egna skattning. Men i studien utförd av Manias m fl (2005) utnyttjades inte patientens skattningsvärde i sjuksköterskans smärtbedömning. Kan det ha lett till 18

19 att patientens egentliga smärtgrad underskattades av sjuksköterskan och att patienten därmed inte fick rätt tillfredsställd behandling? I studien utförd av Dihle m fl (2004), visades att smärtskattning som inte användes rutinmässigt ledde till att sjuksköterskan lätt missade att fråga angående patientens smärtgrad. Istället ställdes frågor som inte riktade sig mot hur patientens smärta var. Sammantaget visar studierna att sjuksköterskan bör ta på sig rollen att skatta patientens smärta och inte förlita sig på att patienten själv ska uttrycka sin smärta. Utförs ingen smärtskattning så kan ingen adekvat smärtbehandling sättas och kan då enligt Almås och Berntzen (2002) leda till immobilisering som vidare kan leda till komplikationer såsom pneumoni, atelektas och tromboser. I litteraturstudien kunde det ses i en studie av Dihle m fl, 2004 att en del sjuksköterskor hade en god kommunikation med sina patienter och var duktiga på att informera om vikten av smärtbehandling i samband med mobilisering, medan andra inte var det. Detta antyder hur viktigt det är att ge smärtbehandling innan aktivitet eller mobilisering hos patienten. Är inte patienten tillräckligt smärtbehandlad innan en aktivitet så kan det skapa en rädsla över att våga på sig, vilket som ovan beskrevs kan leda till komplikationer. Det är därför viktigt för sjuksköterskan att påpeka för patienterna om att tillåta sig bli smärtbehandlad. Resultatet ifrån en studie visade att sjuksköterskor valde att prioritera andra uppgifter istället för att ägna sig åt att behandla patientens smärta (Manias m fl, 2005). För att kunna bedöma och behandla patienternas smärta måste sjuksköterskorna kunna prioritera rätt. Vad är rätt prioriteringar? Är det att smärtbehandla eller kontrollera vitala parametrar alternativt genomföra en såromläggning? Bedömning och behandling av smärta bör prioriteras (men inte utgöra ett hinder vid akuta situationer). Då detta förebygger som tidigare nämnt, de komplikationer som kan uppstå vid obehandlad smärta. Även om smärtbehandling kan ses som en självklarhet visar detta på att förbättring krävs, men även mer forskning för att kunna stödja detta argument. Smärtupplevelser hos patienter Smärta kan upplevas olika, vilket kommer fram i tre studier (Apfelbaum m fl, 2003, Joelsson m fl, 2009, Rejeh & Vaismoradi, 2009). Tidigare erfarenheter av smärta kanske har byggt upp en tolerans över vilken gräns av smärta som går att acceptera och vilken gräns som inte är acceptabel. Almås m fl (2002) beskriver vikten av att låta patienten få behålla auktoriteten vad det gäller smärtbehandlingen, men samtidigt att det är viktigt att inte vara passiv om det är uppenbart att patienten i fråga lider utav sin smärta. I resultatet påvisades det att patienter upplevde smärtan olika, vilket kunde påverkas av olika faktorer så som patientens tidigare erfarenheter av smärta (a a). Dessa påverkade hur stark smärtintensiteten blev. En patient som aldrig tidigare hade upplevt en postoperativ smärta kunde uppleva en mer intensiv smärta jämfört med en patient som hade denna erfarenhet sedan tidigare. Värdet av att sjuksköterskan fanns som ett stöd och skapade en god relation till patienten kunde leda till en bättre smärtupplevelse för patientens del. På så sätt finns möjligheten till att sjuksköterskan skulle kunna vinna patientens förtroende genom att visa kunnighet och engagemang. Positiva upplevelser av postoperativ smärta kunde leda till att patienten inte såg sin smärta som något obehagligt. Detta resultat visar på att ett gott samarbete ger förutsättningar till ett förtroende för alla parter där smärtbehandlingen kan ge en god smärtupplevelse. 19

20 Upplevelsen av sjuksköterskans behandling av smärta I resultatet kunde fem studier utförda av Gunningberg & Idvall, (2007), Idvall m fl, (2002), Joelsson m fl, (2009), Rejeh & Vaismoradi, (2009) och Svensson m fl, (2001) visa att patienterna upplevde smärtbehandlingen ifrån sjuksköterskorna olika. Detta kan möjligen bero på att patienterna inte har fått möta en sjuksköterska som har kunnat ge den vård som patienten önskat. Även sjuksköterskor är lika mycket individer som patienterna själva och arbetar därför högst individuellt, även om målet med vården bör vara den samma hos alla sjuksköterskor. I resultatet kom det fram att det fanns två olika grundtyper av sjuksköterskor när det gällde att behandla smärta (Rejeh & Vaismoradi, 2009). Den sjuksköterska som inte behandlade patientens smärta individuellt, resulterade i att patienterna inte ansåg sig bli betrodda i sin smärtupplevelse. Däremot den sjuksköterska som individualiserade behandlingen av smärtan samt bjöd in till delaktighet i behandlingen, fick som resultat en patient som hade ett större förtroende för sjuksköterskans kunskaper kring smärtbehandling. Om alla sjuksköterskor hade strävat mot att försöka uppfylla patienternas önskan och krav på vård, så hade patienternas upplevelse av sjuksköterskans behandling blivit mer positiv och enligt Almås m fl (2002) fått en förstärkt effekt av smärtbehandlingen. Patienterna i de granskade studierna (Gunningberg & Idvall, 2007, Idvall m fl, 2002, Joelsson m fl, 2009, Rejeh & Vaismoradi, 2009, Svensson m fl, 2001) ansåg att det var viktigt att sjuksköterskorna visade kunskap på hur smärtan skulle behandlas, litade på patientens egen bedömning av smärta och lät patienten få vara delaktig i sin vård. Det missnöje med patienternas smärtbehandling som kunde påvisas i resultatet, hängde ihop med det att patienterna hade en kraftig smärtintensitet. En dåligt behandlad smärta kan leda till missnöjda patienter och bristande förtroende för sjuksköterskan, vilket ställer krav på sjuksköterskans kompetens (Svensson m fl, 2001). Detta resultat visar på hur viktig smärtbehandling är för patienternas individuella upplevelse samt för ett fortsatt förtroende för sjuksköterskan och övrig vård. Patienternas upplevelser av vården borde bli bättre ifall sjuksköterskan visar ett större engagemang gällande smärtbehandling. Almås m fl (2002) beskriver att det finns olika sätt att uttrycka smärta på och på så sätt svårt för sjuksköterskan att tolka om patienten lider eller ej. Som tidigare nämndes så kan en viss tolerans gällande smärta ha byggts upp, men detta bör inte betyda att bara för att patienten tål smärta så ska han/hon inte gå obehandlad för sin smärta. Återigen så bör detta peka på vikten av att se till hur patienten vill ha sin smärta behandlad och att på så sätt vara högst delaktig i sin vård. Detta kan knytas ihop med vad som i resultatet visade hur patienterna fick positiv upplevelse av sjuksköterskans behandling av deras smärta, då de fick vara en del i sin egen behandling. SLUTSATS En god smärtlindring av den postoperativa omvårdnaden beror till stor del på hur sjuksköterskan behandlar patientens smärta. I denna behandling ingår det att lyssna på patienten, låta patienten ta del i sin smärtbehandling och att ta till sig hur olika patienter reagerar på olika sorters smärta. De flesta patienter upplever måttlig till extrem smärta under sin postoperativa fas. Andra behandlingsformer än de rent farmakologiska kan vara en del i smärtlindringen, både enskilt och som ett komplement till övrig behandling. 20