Sociala identifikationer och behandling av alkoholproblem

Transkript

1 DSociala identifikq.tioner kan vara av bet ydelse inom rehabiliteringen av missbrukare. Men var skall man hitta forebilderna och traningsplatserna? Minnesotamodellen hittar dem i "nyktra alkoholister" och sjalvhjalpsgrupper; den kognitiva beteendeterapin i (den individuella) traningen av "coping skilis". Forfattarens jamforeise av de två behandlingsmodellerna utmynnar i att båda behovs och kompletterar varandra. NILS HOLMBERG Sociala identifikationer och behandling av alkoholproblem I sin teori om personliga konstruktioner framhåller George Kelly (1955), en klassiker inom socialpsykologin, att inlarning av nya former av konstruering och beteende inte behover ske via modosamma forsok och misstag. Vi kan utnyttja erfarenheter som andra gjort fore oss, dvs.observera rollmodeller. Albert Bandura (1985, 19) betonar att inlarning av nytt beteende kan ske både via stallforetradande och direkta upplevelser. Genom social modellinlarning kan personer utnyttja ett storre omang av informationskallor for att utvidga sin kunskap och sina fardigheter. Narapå alia inlarningsfenomen som ar ett resultat av direkt upplevelse uppstår så att vi observerar andra manniskors beteende och detta beteendes foljder for dem. Men for det forsta, var hitta modeller for ett annorlunda levnadssatt? Och for det andra, var hitta traningsplatser for alternativa beteenden? Vi narrnar oss då denna undersoknings tema: identifikationsprocessernas roll i rehabiliteringen av missbrukare. Att se, att visualisera framgångsrikt beteende hos andra, eller att i rollspel sjalv erhålla personliga kompetensupplevelser, kan hoja sjalvkanslan och den varseblivna jag-effektiviteten hos en missbrukare (Bandura 1985, 400). Man kan också framstalla en historisk likhet mellan rollmodellen och rnissbrukaren, genom att presentera modellen som en person som tidigare har lidit av liknande problem Artikeln bygger på doktorsavhandlingen "Identifikationsprocesser och behandling av alkoholproblem". Research Reports 1/95, Department of Social Psychology, University of Helsinki. NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VDL (I) I 21

2 som missbrukaren. Denna infallsvinkel ar karakteristisk for sj alvhjalpsgrupper. I dessa grupper bygger man inte verksamheten på en systematisk analys av målbeteenden. Man vill i stallet gora nykomlingen medveten om mojligheten till forandring. En ny sjalvdefinition och identifikation med personer som andrat på sitt bete ende ar centrala utgångspunkter i inlarningen av nya former av beteende och konstruering. Identifikation ar inte allmant accepterad som ettviktigt teoretiskt begrepp inom psykologin. Man anser ofta att den inte representerar en urskiljbar utvecklingsprocess, som inte skulle kunna beskrivas battre på annat satt. Den har emellertid ett stort kliniskt och praktiskt varde, termen ar en deskriptiv snabbskrift for den komplexa foreteelse då en person assimilerar en annan persons psykologiska karakteristika. Med identifikation avsåg G.A. Kelly inte så mycket den identifikationsprocess som betonats inom psykoanalytisk teori, utan mera resultatet av en process, namligen likheten mellan en persons konstruering av sig sjalv och en annan person. De mest ihardiga forsoken att mata identifikation for kliniska syften och forskningsandamål har gjorts inom konstruktionsteorin med hjalp av s.k. Repertory grider, en testteknik som gor det majligt att få en kvantifierbar bild av t.ex. identifikationsmonstret i ett konstruktionssystem. De grider Kellyanvande var binara och det mått han anvande var antalet likadant poangsatta rutor i två jamforda gridkolumner (for en omfattande oversikt over anvanding av gridmetoden i klinisk forskning, se Winter 1992). Den forsta publicerade forskningen som anvande identifikationsmått gjordes under 50- och 60-talet av Jones. Han antog att manliga, vuxna neuropsykiatriska patienter skulle antingen over- eller underidentifiera sig med personligt signifikanta manliga personer. Inom alkoholforskningen har identifikation inte varit foremål for något storre intresse. Kellys konstruktionsteori och gridmetod har dock tillampats i ett antal undersokningar av t.ex. Blume (1980), Heather, Edwards och Hore (1975) och Heather, Rollnick och Winton (1981), som problematiserat betydelsen av olika konsumtionsroller i rehabiliteringen av missbrukare. Två behandlingsmodeller I mitten av 80-talet introducerades i Finland två nya behandlingsrnodeller for missbrukare: kognitiv beteendeterapi och Minnesotamodellen. Minnesotabehandlingen har i Finland varit foremål for en doktorsavhandling av Keso (1988), medan Koski-Jannes har publicerat en dito (1992) om kognitiv beteendeterapi och alkoholproblem. Minnesotabehandlingen (modellen beskrivs urforligt i Anderson 1981; Cook 1988) har overhuvudtaget inte varit foremål for forskning angående de psykologiska processer som kan tankas vara viktiga faktorer vid terapeutisk forandring. Minnesotamodellen havdar att en personalstruktur med s.k. nyktra alkoholister ger patienterna ett positivt perspektiv på sitt eget alkoholproblem. Man vill också systematiskt lara missbrukaren utnyttja Anonyma Alkoholister redan under klinikfasen av behandlingen. Denna tanke, att td. missbrukare fungerar som positiva rollmodeller och abstinensframjande identifikationsobjekt, har inte tidigare testats empiriskt. I den finska missbrukarvården har td. missbrukare utnyttjas ratt sparsamt i personalen. Tanken togs upp på 60-talet av A-klinikstiftelsens dåvarande VD K.E. Lanu, men den ledde inte till mera systematiska personalexperiment. Inom kognitiv beteendeterapi (KBT) betonar man betydelsen av att utveckla vårdmetoderna på basis av behandlingsforskning och utvardering. Bakgrunden till modellen ar teorin om social inlarning, som utvecklats av Bandura (1977; 1985). Till skillnad från Minnesotamodellen ser man inte olika former av kemiskt 22 [ NORD[SK ALKOHOL & NARKOT[KAT[DSKR[FT VOL. [4. [997 ([)

3 beroende som sjukdom, utan som overinlarda vanor, addiktiva beteenden, som kan analyseras och modifieras i likhet med andra vanor (Marlatt 1985, 9; Marlatt et al. 1995). Enligt MarIatt (1985, 12) ar det viktigt att betona skillnaden mellan de ursprungliga orsakerna till det addiktiva beteendet och de faktorer som forknippas med en forandring av detta beteende. En person kan lara sig effektiva metoder for vaneforandring, oberoende av hur problemet ursprungligen utvecklats. Ett KBT-program for missbrukare av alkohol innehåller vanligen foljande inslag: funktionell analys av klientens dryckesbeteende, inlarning av alternativa coping skills, analys av balansen i klientens levnadssatt samt inlarning av återfallsprevention (MarIatt & Gordon 1985). Minnesotamodellen betonar framst "betydelsen av ett socialt natverk som forstarker nykterheten". Man antar att denna forebyggande faktor ger tillfallen till inlarning av olika coping skiils som behovs i risksituationer. Konstrueringen av risksituationer sker via en identitet som "nykter alkoholist". Denna identitet påminner missbrukaren om hans begransningar, men tjanar också som en intradesbiljett till ett abstinensforstarkande socialt natverk. Kognitiv beteendeterapi problematiserar inte identitetsfrågor. Inom kognitiv beteendeterapi arbetar man inte med sociala identifikationer, aven om terapiformens forespråkare flitigt hanvisar till social inlarningsteori. Man ger på en teoretisk nivå en individualiserad bild av alkoholproblemet, aven om man samtidigt vill se likheter meilan olika addiktioner i fråga om de faktorer som vidmakthåller det problematiska beteendet. Banduras teori om social inlarning utnyttjas for att forklara hur alkoholproblemet uppkommer och hur det vidmakthålls, men inte langre vid problematisering av den forandringsorienterade klientens situation. Man utgår inom kognitiv beteendeterapi från den personliga aspekten av identiteten. Man ignorerar social identitet och hamnar darfor i en situation dar man kontrasterar sjalvreglering och icke-reglering av beteendet inom ramen for personlig identitet. Åven om man i nyare kognitiva behandlingsprogram betonar betydelsen av sociala kontakter problematiserar man annu inte sociala identifikationer på en teoretisk nivå. Forskare som ser grupptillhorighet som implikerande foriust av kontroll har glomt mojligheten att beakta sjalvreglering på gruppnivå (Hogg & Abrams 1988, ; Brewer & Gardner 1996). Medan deindividuationsteoretiker antar en foriust av identitet i gruppen, havdar representanter for social identitetsteori att det i gruppen i stallet sker ett ombyte från personlig till social identitet. T. ex. Abrams (1984) utgår ifrån att kontinuiteten från sjalvreglering till deindividuation ar oberoende av en kontinuitet från personlig till social identitet (se också Hogg & Abrams 1995). Test av behandlingsmodellerna For att få en uppfattning om klienternas identifikationsprocesser under Minnesotabehandlingen testade vi 78 klienter från Kalliola rehabiliteringsklinik med Repertory grid-metoden. For att dartiil få en uppfattning om identifikationsprocessernas roil i kognitiv beteendeterapi testades 75 klienter i ]arvenpaa socialsjukhus' KBT-grupper. I undersokningen anvandes en gridversion med 12 rollelement, som varderades med hjalp av 12 konstruktioner på en fempunktsskala. Elementen utgjordes av tre jagelement - jag nu, jag som andra ser mig och idealjag - och sju s.k. konsumtionsroller - jag nar jag dricker, jag under nyktra perioder, måttlig drickare, alkoholist, periodsupare, en person som blivit nykter ("nykter person") och absolutist. Dartill kom två element som har att gora med sjalvaktningsindexet: en person jag varderar hogt och en person jag inte tycker om. De två forstnamnda konsumtionsrollerna hanvisar inte till kontrasterande sinnesstamningar forknippade med fylla och nykterhet, NORD[SK ALKOHOL- & NARKOT[KAT[DSKR[FT VOL. [4. [997 ([) I 23

4 utan snarare tilllangre perioder av att vara" on and off the wagon'. Forsokspersonerna omvandlade de fem konsumtionsrollerna till verkliga personer, som ideras tycke bast motsvarade rollbeskrivningen. Forsokspersonerna antecknade narnnen på dessa personer på en blankett som inte gavs åt forsoksledaren. Darefter poangsatte forsokspersonerna ovannarnnda element. Resultatet blev en 12 x 12 grid som ger information om personernas konstruktionssystem. Sju av de tolv konstruktionsparen med vilka de olika elementen varderades erholls via triadmetoden i en pilotundersokning på socialsjukhuset (N=20) (se nedan). I den anvande man personer från forsokspersonens sociala omgivning som element. Enligt triadmetoden formulerar man konstruktionerna genom att plocka ut tre personer åt gången och fråga "Vilka två av dessa tre personer ar lika, på vilket satt ar de lika, och på vilket satt skiljer de sig samtidigt från den tredje personen?" På detta satt erholl man en antal konstruktioner, av vilka de sju mest anvanda valdes till griden i denna undersokning. Dessutom togs fem konstruktioner med som har att gora med sjalvaktningsindexet. Frågor rorande sjalvaktning och sjalvrespekt har varit aktuella for missbrukare intagna for behandling (Heather et al. 1975). Foljande konstruktionspar anvandes: 1: utåtriktad - isolerad 2: obeslutsarn - beslutsam 3: uppskattar sig sjalv - undervarderar sig sjalv 4: osaker infor framtiden - tillitsfull infor frarntiden 5: uppskattas av andra - undervarderas av andra 6: långsiktig - kortsiktig 7: osaker i sallskap - saker i sallskap 8: foretagsam - oforetagsam 9: likadan som andra - olik andra 10: ansvarsfull - likgiltig 11: overgiven av narastående - accepterad av narastående 12: popular - impopular For att undvika att forsokspersonerna i sina varderingar borjar "luta" mot den" goda" polen av konstruktionen, har de positiva polerna vants om i halften av fallen. Denna undersokning anvande alltså givna konstruktioner. 20 missbrukarklienter på socialsjukhuset hade formulerat konstruktionerna 1,2,4,6,8,10 och 12 med hjalp av Kellys triadmetod. Testningen utfordes under forsta och sista veckan av behandlingen. Gridresultaten analyserades med Weinreichs IDEX-prograrn (Weinreich 1980), som utarbetats for forskning i identifikationsfrågor. Ursprungligen var det meningen de båda behandlingsklinikernas behandlingsresultat skulle jamforas, men det visade sig att ]arvenpaaklienterna hade ett signifikant sarnre socioekonomiskt utgångslage, dvs. oftare var frånskilda, arbetslosa, etc. (for utforligare data, se Holmberg 1994). På basis av klientens dryckesbeteende efter behandlingen indelades klienterna i tre grupper: abstinenta, forbattrade och återfall. Uppfoljning gjordes 1 och 6 månader efter avslutad behandling. Resultat Vi antog i hypoteserna att det finns signifikanta skilinader mellan de tre uppfoljningsgrupperna ideras identifikationsmonster med de olika konsumtionsrollerna. De klienter som valde abstinens efter behandlingen antogs rora sig mot "torrare" identifikationer redan under behandlingen. De klienter som fortsatte att dricka som forr antogs uppvisa ett "våtare" identifikationsmonster an den abstinenta och den forbattrade gruppen redan under behandlingen. Detta visade sig också vara fallet. Vi fann att de Kalliolaklienter som var abstinenta vid sexmånadersuppfoljningen redan i slutet av behandlingen identifierade sig signifikant mera med rollen" nykter person' an de två ovriga grupperna (F(2,42)=6.27, p<.oi) och tog avstånd från två centrala "våta" roller, 24 1 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL.14, 1997 (I)

5 d.v.s. "jag nar jag dricker" och "alkoholist". Den abstinenta gruppens idealistiska identifikation med" måttlig drickare" minskade också signifikant under behandlingen (t=-3.86, df=42, p<.ool). Gruppen med återfall efter behandlingen identifierade sig vid slutet av behandlingen signifikant mera med "våta" roller som "jag nar jag dricker" (F(2,42)=9.61, p<.ool) och "alkoholist" (F(2,42)=6.27, p<.ol), och såg "periodsupare" som en positivare rollmodell (via idealistisk identifikation) an de ovriga grupperna (F(2,41)=4.57, p<.05). De abstinenta klienterna i både Kalliola och Jarvenpaa såg "alkoholist" som en mera negativ referensgrupp an de ovriga två grupperna (t=2.20, df=83, p<.05); dessutom identifierade de sig mera med" nykter person" an de två ovriga grupperna i slutet av behandlingen (t=1.99, df=83, p=0.50). De abstinenta Kalliolaklienternas identifikation minskade under behandlingen signifikant med tre "våta" roller: "jag nar jag dricker" (t=-4.56, df=42, p<.ool), "periodsupare" (t=- 2.60, df=42, p<.05) och "alkoholist" (t=-2.52, df=42, p<.05). Den enda signifikanta okningen av identifikation var med nykter person (t=3.33, df=42, p<.ol). Skillnaderna mellan Kalliola-abstinenta och Jarvenpaa-abstinenta i fråga om forandringar av identifikationsmonster under behandlingen var som storst betraffande "jag nar jag dricker", "måttlig drickare" och "nykter person". Den abstinenta Kalliolagruppens identifikation med "nykter person" forandrades signifikant mera i en positiv riktning. Jarvenpaaklienternas identifikationsforandringar var av mera anspråkslos natur. Resultaten stoder hypotesen att identitetsfrågorna och de olika konsumtionsrollerna inte pro blematiserades under Jarvenpaabehandlingen. Rollen som t.ex. "nykter" var inte foremål for systematisk diskussion i behandlingsgrupperna. I personalen ingick inte heller terapeuter som kunde ha konkretiserat denna roll. Dessa resultat stoder en central punkt i Kellys konstruktionsteori: forandring av beteen7 det har att gora med forandringar i konstruering. Resultaten har också prognostisk betydelse. De klienter som mest forandrat sitt beteende efter behandlingen uppvisade de storsta forandringarna i sin konstruering redan under behandlingen. Med hjalp av Kellys Repertory grid-metod kan vi alltså redan under behandlingen se i vilken riktning klientens identifikationsmonster forandras. Enligt resultaten i denna undersokning får vi också då en antydan om klientens beteende efter behandlingen (jfr Bailey & Sims 1991). Av intresse var också att de klienter som inte besvarade någondera uppfoljningen till sitt identifikationsmonster mest påminde om den grupp som haft återfall efter behandlingen. Missbrukares sociala natverk har i många undersokningar visat sig vara en viktig faktor med tanke på behandlingsresultatet (t.ex. Ornstein & Cherepon 1985). Nar Kalliolaklienterna analyserades separat uppkom inga signifikanta relationer mellan bakgrundsvariablerna och behandlingsresultatet vid 6 månaders uppfoljning. Daremot var de Jarvenpaaklienter som levde med sina barn oftare abstinenta vid samma uppfoljning. Nar Kalliolaoch Jarvenpaaklienterna analyserades som grupp var de klienter som levde i ett stabilt parforhållande oftare abstinenta sex månader efter behandlingen. Detta galide också for aktivt foraldraskap: klienter som levde med sina barn klarade sig signifikant battre an klienter utan denna foraldraroll. Identifikation och rehabilitering Enligt konstruktionsteorin ar klienterna mera benagna att andra på sitt beteende under behandling om de ges en mojlighet att konstruera ett alternativt, symptomfritt jag som byggs på tidigare erfarenhet i stallet for på vaga idealiserade fantasier om detta alternativ NORDISK AlKOHOl- & NARKOTIKATIDSKRIFT VDL (I) I 25

6 (Evesham & Fransella 1985). En behandlingsrnodeli som elaborerar målbeteendet och "for det narrnare" klienten gor den ovissa framtiden mindre hotande. Det anses darfor viktigt att klienten omkonstruerar framtiden for att gora den mera meningsfull och samtidigt mindre hotande. En klient som valjer abstinens som målbeteende placerar sig i en mycket delikat social position (ca 10 % av den manliga och 22 % av den kvinnliga vuxenbefolkningen i Finland lever utan alkohol). Att valja abstinens ar att valja sitt sociala natverk på ett mycket radikalare satt an om man valjer t.ex. att dricka kontrollerat (vilket ar ett realistiskt målbeteende for endast en liten minoritet av missbrukarna ino m anstaltvården). En abstinent person konstrueras ofta av sin omgivningvia negativa stereotyper med depressiva undertoner (finskan har många uttryck som målar bilden av en person som ar "nykter och sur" eller" nykter men torris"). Den inom AA forstarkta sociala identiteten som" nykter alkoholist" kan ses som ett forsok till evaluativ omdefiniering av traditionellt negativakannetecken (Hogg & Abrams 1988, 28). Denna strategi har ju också anvants på ett mera politiskt satt av ett antal minoritetsgrupper, t.ex. svarta i USA och Gay Liberation-rorelsen, genom att tillskriva ett socialt stigma en positiv betydelse. Robinson (1979) anvander begreppet "destigmatisering" for att beskriva hur missbrukarens problem omkonstrueras i AA. I stallet for att vara en negativ stereotyp med negativa sociala konsekvenser (Kilty 1981) blir stigrnat intradesbiljetten till ett nytt socialt natverk och en ny social identitet. Det kan emellertid vara svårt att finna identifikationsobjekt inom sj alvhjalpsrorelser. AIla AA-grupper ar inte demografiskt likadana (Montgomeryetal.1993;Toniganetal.1995). En personal med insideskunskaper om dessa olikheter mellan olika grupper kan lattare match a klient och grupp (for att underlatta identifikation och anslutning). Enligt Bandura (1985, 19) ar modellinlarning ett behandigt satt att utvidga ens kognitivt-behaviorala repertoar. "I stallet for att återuppfinna hjulet, kan du lara av dem som slutat", sager fadern till RET (rationell-emotiv terapi), Albert Ellis (i Ellis et al. 1988). Inlarning av nya attityder och formågor placeras har i ett socialt perspektiv. I stallet for att konstruera sig som en ensam jorden runt-seglare (en metafor tidigare anvand av Marlatt 1985) uppmuntrar man klienten att identifiera sig med personer som kan fungera som sociala modeller for nytt beteende. Manniskor kan lattare utforska nya satt att konstruera sitt beteende om det finns sociala modeller som ger dem social validation av detta nya beteende (Viney 1996). Identifikationsprocessernas roll i rehabilitering av missbrukare har inte varit forernål for något storre intresse i Minnesota-litteraturen. Deras betydelse namns i korthet av både Laundergan (1982) ochanderson (1981, 29), medan man inom AA-litteratur mera utforligt beror amnet i två skrifter med "verktyg for nykterhet", dvs. "Att leva nykter" och "Såsom Bill ser det". Bagge modellerna behovs Då kognitiv beteendeterapi jamfort med Minnesotamodellen ar en mindre homogen behandlingsform ar det svårare att foregripa generella problem som klienten kan råka ut for efter avslurad behandling. Ett problem kan dock uppstå via alltfor flexibel konstruering av det egna alkoholproblemet. Detta kan gora det svårt for klienten att vidmakthålla abstinensbeslut eller avtalade konsumtionsgranser. Missbrukarens sociala omgivning forstarker nodvandigtvis inte abstinens och forandrade dryckesvanor efter de forsta "smekmånaderni'. Marlatt har påtalat behovet av "boostersessions" for att hålla behandlingsprogrammet och de negativa konsekvens erna av gransoverskridningar i farskt minne (Saunders & AlIsop 26 1 NORDISK ALKOHOL &NARKDTIKATIDSKRIFT VDL (1)

7 1987; Marlatt 1996). Intervallbehandlingen vid Jarvenpaa socialsjukhus, dar klienter återkommer till sjukhuset med jamna mellanrum som en del av eftervården, kan också ses som en dylik forstarkning av klientens målbeteende. Ett alternativ till dessa "booster-sessions" ar de nya formerna av gruppverksamhet av typen "Moderation Management" eller i Finland "Paukunvartijat" (Drinkvaktarna) i vilka man i sjalva verket också utgår från en forandrad jagdefinition. Vaillant (1983) framholl i sin longitudinella undersokning att sjalvhjalpsgrupper ar grasrotsorganisationer med mojligheter att påverka individens beteende under en betydligt langre tid an behandlingskliniker. Man besoker en klinik, medan man tillhor AA, Lankarna, Drinkvaktarna, Viktvaktarna etc. som alla bygger på en gemensam social identitet ("Jag ar alkoholist, viktvaktare, drinkvaktare" etc.) (jfr Hogg & Abrams 1988, ). Kognitiv beteendeterapi har en viktig uppgift i behandling av missbrukare. Det torde dartill finnas mojligheter att utveckla behandlingsprogram som battre beaktar klienternas kognitiva kapacitet och struktur. Att behandlingsmetoder som inte beaktar klientens kognitiva kapacitet har svårt att nå personer med gravare alkoholproblem visades i en tidigare undersokning av Saarnio (1990). Man kunde också utveckla KBT så att den battre ger mojlighet till behandling av identitetsfrågor och varderingar. Det vore då någon form av vidareutveckling av nyare kognitiva metoder for behandling av personlighetsstorningar och identitetsproblematik (se Beck &Ass. 1990; Beck et al. 1993; Layden et al. 1993). Vid marknadsforing av Minnesotamodellen ar det skal att minnas att AA ar en behandlingsform som attraherar endast en minoritet av missbrukarna. Det ar likaledes skal att minnas att endast en minoritet av klienterna sist och slutligen valjer abstinens (Heather & Robertson 1983; Heather & Tebbutt 1989; Miller et al. 1995). Darfor ar det viktigt att erbjuda missbrukare mojlighet till traning av specifika coping skills och mera kontrollerat drickande. Det bor alltså ino m missbrukarvården också finnas tillgång till specialiserade behandlingsprogram dar missbrukare kan få information om faktorer som styr problembeteendet och lara sig mindre skadliga vanor. Det positiva med Minnesotabehandlingen ar att den erbjuder den abstinensorienterade klienten sociala modeller (och en ny social identitet) som gor framtiden lattare att konstruera och foregripa. Dartill erbjuder behandlingen ett fungerande kontaktnat av stodpersoner efter behandlingen. Minnesotamodellens systematiska samarbete med sjalvhjalpsgrupper ar något som den ovriga missbrukarvården kan ta lardom av. Också andra målbeteenden an abstinens kan inlaras och forstarkas i ett socialt sammanhang (Moderation Management i USA, Drinkwatchers i Holland). Klientens reaktion på Minnesotabehandlingen kan också vara en annan an den avsedda. For det forsta kan klienten kanna avsmak for forandringsprocessen och återfalla till rollen som missbrukare. For det andra kanske klienten nog vill andra på sitt beteende men betonar det personliga på bekostnad av det sociala i sin identitet. Han rar då svårt att utnyttja gruppverksarnhet och klientforeningar i sin rehabilitering, men kan mojligen dra nytta av mera skraddarsydd behandling. Detta betyder att personalen inom Minnesotamodellen kunde konstruera eftervårdsalternativen mindre svartvitt. Alla klienter i Minnesotabehandlingen ar inte intresserade av AA, aven om de ar intresserade av forandring. Vi bor komma ihåg att prosociala modeller inte endast finns ino m AA. Åven om klienten accepterar en social identitet som "nykter alkoholist" behover detta inte leda till en losning av mera individuella problem. I somliga fall prioriterar den" nyktre alkoholisten" konsekvent och ihardigt "AA- NORDISK ALKOHOL & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL (I) I 27

8 konstruktioner" med ett stramt konstruktionssystem. Personen betonar då alltfor mycket det sociala på bekostnad av det personliga i sin identitet. Med en sådan identitet kan personen få det svårt att konstruera "lost" i situationer som kraver flexibilitet. Ett satt att motarbeta denna defensiva utveckling ar att klienten vid behov utnyttjar professioneli expertis. En mindre stram konstruering av uppdykande krissituationer kan ibland vara en battre garanti for en balanserad nykterhetspraxis. I många fall torde det darfor vara andamålsenligt att kompletteraaa:s strategi med mera specifika interventioner och inlarning av alternativa satt att konstruera risksituationer. Samarbete mellan olika tankesatt ar darfor onskvm. LITTERATUR Abrams, D. (1984): Social identity, self-awareness and intergroup behaviour. Unpublished doctoral dissertation. University of Kent, U.K. Anderson, D.J. (1981): Perspectives on Treatment. Center City MN: Hazelden Bailey, P.E. & Sims, AC.P. (1991): The repertory grid as a measure of change and predictor of outcome in treatment of alcoholism. British Journal of Medicai Psychology 64: Bandura, A (1977): Social Learning Theory. New Jersey: Prentice Hall Bandura, A (1985): Social Foundations ofthought and Action. Englewood Cliff, New Jersey Beck, AT. and Associates (1990): Cognitive Therapy of Personality Disorders. New York: Guilford Press Beck, AT.& Wright, F.W. & Newman, C.F. & Liese, B. (1993): Cognitive Therapy of Substance Abuse. New York: Guilford Press Blume, S.B. (1980): Changes in alcoholic's self-esteem in relationship to perception of drinking and sober roles during treatment. Unpublished dissertation. University of Nebraska-Lincoln. Lincoln, Nebraska Brewer, M.B. & Gardner, W. (1996): Who is this "we"? Levels of collective identity and self representations. Journal of collective identity and self representations. Journal of Personality and Social Psychology 71 (I): Cash, T.F. & Briddell, D.W. & Gillen, B. & MacKinnon, C. (1984): When alcoholics are not anonymous. Socioperceptual effects of labeling and drinking pattern. Journal of Studies on Alcohol 45: Cook, C. (1988): The Minnesota model in the management of drug and alcohol dependency: Miracle, method or myth? Part I. The philosophy and the programme. British Journal of Addiction 83: Ellis, A & Mclnerney, J.F. & DiGiuseppe, R. & Yeager, R.J. (1988): Rational-Emotive Therapy with Alcoholics and Substance Abusers. New York: Pergamon Press Evesham, M. & Fransella, F. (1985): An investigation of the effect on a stuttering relaps rate of a combined program of training speech technic and psychological reconstruction. British Journal of Disorders of Communication 20: Heather, N. & Edwards, S. & Hore, B. (1975): Changes in construing and outcome of group therapy for alcoholism. Journal of Studies on Alcohol 36: Heather, N. & Robertson, I. (1983): Controlled Drinking. Cambridge: University Press Heather, N. & Rollnick, S. & Winton, M. (1981): Psychological change among inpatient alcoholics and its relationship to treatment outcome. British Journal on Alcohol and Alcoholism 17: Heather. N. & Tebbutt, J. (1989): Definitions of nonabstinent treatment outcome c1assifications: a review and a proposal. Drug and Alcohol Dependence 24: Hogg, M. & Abrams, D. (1988): Social Identifications. A social psychology of intergroup relations and group processes. London: Routledge Hogg, M. & Abrams, D. (1995): A tale of two theories: 2 si NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL (I)

9 A critical comparison of identity theory with social identity theory. Social Psychological Quarterly 58 (4): Holmberg, N, (1995): Identifikationsprocesser och behandling av alkoholproblem, Research Reports 1/95, University of Helsinki: Department of Social Psychology Kelly, GA (1955): The Psychology of Personal Constructs, vol. I & 2, New York: Norton Keso, L, (1988): Inpatient treatment of employed alcoholics, A randomized clinical trial on Hazelden and tradition al treatment, Research Unit of Alcohol Diseases, Helsinki Central University Hospital Kilt y, K,M, (1981): Drinking status and stigmatization, American journal of Drug and Alcohol Abuse 8: Koski-jannes, A. (1992): Alcohol Addiction and Self Regulation, A control led trial of arelapse prevention program for Finnish inpatient alcoholics, Helsinki: The Finnish Foundation for Alcohol Studies vol. 41 Laundergan, J.C (1982): Easy does it, Alcoholism treatment outcomes, Hazelden and the Minnesota model. Center City MN: Hazelden Layden, MA & Newman, C. F, & Freeman, A. & Morse, S,B, (1993): Cognitive Therapy of Personality Disorders, Needham Heights MA: Allyn & Bacon Marlatt, GA (1985): Relapse prevention, Theoreticai rationale and overview of the model. In: Marlatt, GA & Gordon, J. (eds,): Relapse prevention, New York: Guilford Press Marlatt, GA (1996): Models of relapse and relapse prevention: a commentary. Experimental and Clinical Psychopharmacology 4: Marlatt, GA & Baer, j.5. & Quigley, LA (1995): Selfefficacy and addictive behavior. In: Bandura, A. (ed,): Selfefficacy in Changing Societies, New York: Cambridge University Press Marlatt, GA & Gordon, J. (eds,)( 1985): Relapse Prevention, New York: Gui Iford Press Miller, W,R, et al. (1995):What works? A methodological analysis of the alcohol outcome treatment literature, In: Hester, R. K, & Miller W,R. (eds,): Handbook of Alcoholism Treatment Approaches: Effective Alternatives, 2nd edition, Washington D,C: American Psycological Association Montgomery, HA & Miller, W,R, & Tonigan, j.5. (1993): Differences among AA groups, Implications for research, journal of Studies on Alcohol 54: Ornstein, P & Cherepon, J. (1985): Demographic variables as predictors of alcoholism treatment outcome, journal of Studies on Alcohol 46: Robinson, D, (1979): Talking out of alcoholism, The self-help process of alcoholics anonymous, London: Croom Helm Saarnio, P (1990): Alkoholistien hoidon ja kuntoutuksen peruslahtokohtia, Tutkimus huoltola-asiakkaiden kognitiivisista toiminnoista, sosiaalisesta tilaneesta ja selviytymiskeinoista (Utgångspunkter i vården och rehabiliteringen av alkoholister, En undersokning om kognitiva funktioner, den sociala situationen och tillnyktringssatt bland klienter på vårdanstalter), Sosiaalipoliittisen yhdistyksen tutkimuksia 52, Helsingin yliopisto, Sosiaalipolitiikan laitos Saunders, B, & Allsop, S, (1987): Relapse: A psychologi cal perspective, British journal of Addiction 82: Tonigan, j.5. & Ashcroft, F, & Miller, W. R, (1995): AA group dynamics and 12 step activity, journal of Studies on Alcohol 53: Vaillant, G,E, (1983): The natural history of alcoholism causes, patterns, and paths to recovery, Harvard University Press Viney, L, (1996): A personal construct modelof crisis intervention counseling for adult clients, journal of Constructivist Psychology 9: Weinreich, P (1980): Manual for Identity Exploration using Personal Constructs, SSRC Research Unit. Birmingham: University of Aston Winter, D, (1992): Personal Construct Psychology in Clinical Practice, Theory, Research and Applications, London: Routledge, Summary Nils Holmberg: Social identification and treatment of alcohol problems T wo new treatment models for addictive behaviours were introduced in Finland in the mid-80s, the Minnesota-model and cognitive behaviour therapy. The aim of this studywas to analyse identification processes during Minnesota-model inpatient treatment for dients with alcohol problems. The main theoretical framework of the study was G.A. Kelly's theory of personal constructs (1955) supplemented with recent developments in social identity theory (e.g. Hogg & Abrams 1988). Altogether 78 patients were tested in 1988 at the beginning and the end of a four-week treatment in a Minnesota-model treatment center (Kalliola) with a modified version of the Repertory Grid developed by Kelly. For comparison 75 patients from a fourweek cognitive behaviour therapy (CBT) programme were also tested with the same grid. The dients from the two treatment dinics were, however, not matched and the treatment outcome concerning drinking behaviour was thus not comparable. The dients were divided into three groups (abstinent, improved and relapsed) based on NORDISK ALKOHOL &NARKOTIKATIDSKRIFT VOL, (1) )29

10 information about post-treatment drinking gathered at a l-month and a 6-month followup. 48 clients from Kalliola and 42 from the CBT-programme responded to the latter. Among the Kalliola-clients there were significant relationships between the construing of the seven drinking roles (" me as drinking", "me during sober periods", "moderate drinker", "alcoholic", "binge drinker", "sober person", and" teetotaler") and post-treatment drinking behaviour, but not so for clients from the CBT-program. Some tentative theoretica1 hypotheses concerning the conceptualization of social identification processes in the Minnesota-model and cognitive behavior therapy are presented. Key words: treatment, cognitive behaviour therapy, Minnesota-model, social identification, relapse 3 O I NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL (I)