Kognitiv beteendeterapi och Minnesota-modellen

Transkript

1 Kognitiv beteendeterapi och Minnesota-modellen Nils Holmberg Inledning Minnesota/Hazelden-behandling for missbrukare har i Finland tiwimpats i de båda Kalliola-klinikerna utanfor Helsingfors i ca 5 år. Behandlingsformen har sitt ursprung i Hazelden Treatment Center, Minnesota, varifrån den spritt sig till bl.a. Island och Sverige. Detta och andra behandlingsprogram av samma typ bygger på erfarenheterna från AA-rorelsen, och betraktar foljaktligen alkoholism som ett primart problem. Programmet vill motivera patienterna till fortsatt deltagande i AAgrupper efter behandlingstidens slut. Ett villkor for att programmet skall fungera ar darfor att patienterna har tillgång till ett kontaktnat av AA- grupper. Kognitiv beteendeterapi har i Finland tilllampats i missbrukarbehandling från 1987 Uarvenpaa socialsjukhus), och har från institutionsvården också spritt sig till oppenvården. Terapiformen kombinerar varianter av kognitiv terapi med inlarning av alternativa coping skills via beteendeterapeutiska ingrepp, och bygger på att kognitiva faktorer ofta ar viktigare styrfaktorer av dryckesbeteende an alkoholens farmakologiska effekt. Å ven om behandlings mod ell erna både till bakgrund och behandlingsmetoder kan tyckas vara ratt ol ika, går det and å att finna vissa centrala beroringspunkter mellan dem. I det foljande går jag igenom dessa, samtidigt som jag tar upp problematiseringar som kan vidarebelysas med hjalp av Kellys konstruktionsteori. Minnesota/Hazelden och alkoholism I 1\'!LIl!1~~O~<l:rnodellen lutgårman från att aj1s.qhqli~x!l".~r~lldefinierbart.fenom@nj. med. " i~e~~i}dj2~r:.e,..!yri.sk<:!.dn:l,g.detta typiska och gemensamma for olika alkoholister anses vara en konsekvens av mångårigt drickande. For att skydda sitt drickande utvecklar missbrukaren ett rationaliseringssystem runt det, med tiden omformar detta system hans jaguppfattning och forsvårar darmed en realistisk bedomning av drickandets negativa konsekvenser. Missbrukaren som lange levt med "favorit-fårsvarssystem" (Wallace 1985) kommer till vårdsystemet med en hel del overtygeiser. Dessa kan leda till fortsatt drickande, ifall de in te blir forernål for behandling. I.stal!~f<?! att spekulera. i momg~_gr.<l~~r,.dl.t:k-~i~14 t~ns~ dricj,i~r ma~'rmjnn~~()!~:mocl~llen tag i k9!l.~.~~~~!l~~.erl!<l.av.~r:ic;~(lndet. Man utgår ifrån att drickandet "leder ti il identitetskonflikter (då det leder till brott mot etiska normer) samt skuldkanslor och allrnan fårvirring angående det egna beteendet. For att skapa struktur i den forvirring som klienten for med sig till vården, bygger Minnesota-modellen på en gemensam behandlingsmodalitet for ol ika klienter. Åven om klienternas bakgrund kan vara nog så olika, har de tillrackligt gemensamt for att kunna lara av varandra genom att igenkanna sina rationaliseringssys tem. Ett viktigt och karakteristiskt drag i Minnesota-modellen ar att majoriteten av vårdarna, terapeuterna, ar nyktra alkoholister, som hållit sig nyktra over 2 år med hjalp av AA-programmet. Man anser att det ger klienterna perspektiv på sitt eget problem, då de dagligen i behandlingen konfronteras med levande modeller for ett annorlunda levnadssatt ("the future is not there and then, it is right here beside you"). Vidare anser man att nyktra alkoholister har lattare att igen kanna och på ett tåll Foljande reflektioner baserar sig på material från en kurs i "Chemical Dependency Counseling SkilIs" juni 1988 i Hazelden treatment Center, som artikelfårfattaren deltog i, samt på litteratur av Laundergan (1982) och Anderson (1981). Alkoholpolitik - Tidskriftfor nordisk alkoholforskning Vol. 6: ,

2 modigt satt konfrontera tankesystem som vidmakthåller alkoholistiskt beteende (Anderson 1981). En viktig poang ar att Minnesota-modellen både vill stoda klientens sjalvaktning ("we care more than we cure") och punktera hans tendenser till omnipotenta tankebanor och grandiositet. Man anser att ovriga professionella hjalpare inom alkoholistvården får mycket koncentrerat sig på att endast stoda sjalvaktning med icke-specifik supportiv terapi och lugnande medel. Lika viktigt ar det att "la ner Tarzan från tradtopparna", vilket traditionellt har varit målet med gruppsessionerna ino m AA. Minnesota-modellen vill kombinera dessa två behandlingsgrepp, får att la klienten att både igenkanna sina resurser och sina begransningar. Behandlingen borjar efter avgiftningsfasen med en diagnosgrupp. I den fårsoker man få klienten att realistiskt bed om a svårighetsgraden av sitt alkoholproblem. Detta sker med hjalp av feedback från ovriga klienter. Darefter blir han medlem i en grupp som bearbetar sociala relationer. I dem beskrivs den manskliga hjarnan som en datamaskin - matar man in dålig information, kommer det ut dålig information ("garbage in - garbage out"). Om miss brukaren baserar sina beslut på ensidig information, okar risken att igen kora fast i en addiktionscykel, med pendlingar mellan omnipotens-upplevelser och mindervardighetskanslor. Genom att i stallet utnyttja strukturerade erfarenheter från tillnyktrade alkoholister och AA-grupper, vill man visa klienten att en mångårig inlarningav s.k. drinking skills gor det svårt får honom att andra på sin jaguppfattning och sitt levnadssatt. Minnesota-refe4'l rensramen beton ar att en mera verklighets-l 'I fårankrad sjalvrespekt kommer genom att kli-j enten identifierar sig med nyktra alkoholister il stallet får att jamfåra sig med den idealiseradel rollen som måttlighetskonsument. ; Det antas vidare att det ar ekonomiskt att se alkoholism som en sjukdom. Sjukdomsbegreppet ar en metafor, som på ett behandigt satt fårklarar får klienten varfår han in te skall dricka, samtidigt som det ger ett mindre skuldbelastat perspektiv på hans fårflutna. Då de risksituationer en klient kommer att råka ut får efter behandlingen ar oandliga, vill man att klienten efter behandlingen kan strukturera dessa via en ny, medveten karnroll (den som "tillnyktrad alkoholist"). Man vill s.a.s. arbeta efter minimax-principen: att fårklara storsta mojliga antal fenomen med minsta mojliga antal begrepp (Kelly 1965). Man ser alltså alkoholism som overinlart beteende, som kan fårandras med hjalp av abstinens. Det traditionella sjukdomsbegreppet ses som alltfår snavt och man talar i stallet om kemiskt beroende (Laundergan 1982; Nakken 1988); målet med behandlingen ar ett kreativt levnadssatt fritt från kanslofårandrande kemiska substanser. Minnesota-behandlingen stravar till att uppnå den primara målsattningen (abstinens + AA-identitet) genom en intensiv, genomgripande och snabb behandling. Vårdtiden ar 4 veckor. Den terapeutiska processen skall inte innebara ett nytt beroende av vare sig terapeuter eller behandlingscentra. I Hazeldenkliniken i Minnesota ar det fårbjudet får terapeuter att ha kontakt meu sina tidigare klienter under en 2 års period efter behandlingen. I de finska enheterna ar man mera liberal, aven om man också dar stravar till att inrikta klientens beroende till lokaia AA-grupper. Minnesota-modellen har i Hazeldens tappning fårandrats ratt mycket under de senaste 5 åren. Då man tidigare kraftigt betonade behovet av att "bryta ned" patientens fårnekande, intar man numera en ståndpunkt, som ar fårenlig med det vi vet om behandling av motstånd i terapi. Man anser att konfrontativa angrepp riktade mot patienten som person endast starker fårnekandet. I staller får "breaking through denial" blir det viktigare att "chip away at denial" med hjalp av systematiska sjalv-konfrontationer, vi Ikas fokus ar motstridigheter i patientens beteende under behandlingen (acting out). Det tidigare behandlingssattet anser man idag end as t gav kortsiktigt positiva resultat, stort personalombyte och en behandlingsatmosfår med auktoritara inslag (Knobbe 1988; Schroder 1988). Kognitiv beteendeterapi och alkoholproblem D~~ ~li.g~_<:l~!lko.g.nitiy4"j:tt~le~deterapin,.. int~_t':tl,sh~fillieibqrtproblem som kan karlas. afk~h';;iism. Snarare ar det så att alko- 192

3 holism ar en mangd symptom och beteenden som kan resultera i olika typer av syndrom. For att definiera dessa olika typer av alkoholproblem bor man utgå från operationella definitioner av alkoholbruksvanor och vilka konsekvenser dessa har får individ en. Sattet på vilket alkoholproblemet utvecklas varier ar från individ till individ. Alkoholproblem kan fårbli statiska, oka eller minska i svårighetsgrad. Det finns undersokningar som visar att alkoholproblem kan losas också utan vård, s.k. spontan remission (Arrnor et al. 1976). En losning på ett alkoholproblem behover nodvandigtvis inte vara abstinens, det kan också vara fråga om återgång till mindre halsofariiga dryckesvanor. Abstinens skall inte vara det enda kriteriet på en behandlingsforms effektivitet (Davies 1962). Mojligheten får en klient att overgå till kontrollerat drickande beror på en del specifierbara faktorer, vilka skall faststallas i borjan av vården (Heather & Robertson 1983). For somliga klienter ar det fruktbarare att inrikta sig på kontrollerat drickande, får andra ar detta alternativ uteslutet. Det bor dock finnas mojlighet får klienten att prova sig fram genom olika alternativ under behandlingen. Det som fått alkoholforskare att få upp ogonen får kognitiv beteendeterapi (i Finland via Makela 1983) ar undersokningsresultat, _y_i1~g visat. att. kognitiva rusfårvantningar ofta. ar viktig~~""stir-fåktorer -av--di:yckesbetee~de.. an alkol:!~i~~';f~~~~kol~giskaeffek t. I e~ kl~ssi~k unders6knlng visade - MarIatt & Rohsenow (1980) att overtygelsen om att man var berusad var en mera determinerande faktor får beteendet an faktisk berusning. Likaledes har det visats att overtygelsen att man druekit alkohol reducerar social ångest, oberoende av om man gjort det eller inte (Wilson & Abrams 1977). Motsatsen gallde daremot får kvinnliga fårsokspersoner: de som trodde de holl på att bli berusade visade okad social ångest (Abrams & Wilson 1979). Det antogs bero på att berusning annu ar mera stigmatiserat beteende får kvinnor an får man. Det som påverkade missbrukamas dryckesbeteende var, fårutom positiva rusfårvantningar, modellinlarning och bristfållig inlarning av s.k. coping skills (vilket i sin tur inverkade på fårhållandet mellan jagets prestationsfårvantningar och konsumtions monstret) (MarIatt 1979; MarIatt & Donovan 1981; George & MarIatt 1983). Då kognitiv beteendeterapi tilllampas på alkoholproblem blir det darfår viktigt att bygga upp ett behandlingsprogram, som innehåller terapeutiska ingrepp med fokusering på ovannamnda faktorer. Behandlingsprogrammet inlcds vanligen med en funktionell analys over klientens alkoholbeteende. Klienten lar sig igenkanna både in re cues och yttre faktorer, vilka vanligen leder till ok ad konsumtion. Dessutom kartlaggs vilka konsekvenser av drickandet som vidmakthåller missbruket. Avsikten med detta ar att hjalpa klienten differentiera sin livsstil, som han fåre vården ofta haft en mycket diffus tolkning av (McCourt & Glantz 1980). ER centralidejilatliå.klienteil atlbllsin ~~ej:apf:ut,.. :\Cia_.. tillagnanct~.2:y ~k~0cl_sj_aly~_, kontrollj.-r-isksituationer_..(_både_jnr:e_()fjl.y!,!!~). Vagen tillokadsjalvkontrollgår via ene~~2nsv:l1itiqu-a-y r:{sk~ituiilq!!~[);l:lintjrilarnillg av coping skills. Samtidigt ar det viktig-t -åti gransk a dement i jaguppfattningen som vidmakthåller missbruket. I en kognitiv beteendeterapeutisk modell utgår man ifrån att alternativa coping skills kan inlaras oberoende av hur det addiktiva problembeteendet ursprungligen utvecklats. Frågan blir alltså inte "Varfår dricker jag såhar problematiskt?" utan "Hur kan jag andra på mina vanor och sjalv kontrollera dem i framtiden?" Forutom traning och inlarning av coping skills gor man en analys av balansen i klientens levnadssatt. Levnadssattet anses vara obalanserat om fårhållandet mellan det som klienten vill gora och det som han tycker att han måste gora ar snedvridet. En dylik obalans gor drickandet berattigat får klienten (MarIatt & Gordon 1985). En tredje strategi inom behandlingsprogrammet ar fårebyggande av återfall (relapse prevention, MarIatt 1985). Vanligen konstruerar man då en kognitiv karta over de rutter en klient tar får att få sig en drink. Ett återfall kan ske impulsivt, eller också via minibeslut, som får klienten aht narrnare en risksituation, varefter det ar lattare att finna orsaker till drickandet. "Bara amatorer har återfall i Valamo kloster", konstaterade en klient i en kognitiv beteendeterapeutisk grupp. Genom att 193

4 rekonstruera olika återfallsrutter blir det lattare for klienten att tanka igenom alternativ och på detta satt få storre inre frihet och valmojlighet. Den teoretiska bakgrunden till kognitiv beteendeterapi ar teorin om social inlarning, i synnerhet de;-~-;;~~lon-, som utv-ec1aats~~ Albert Bandura (1977; 1985). Bandura ar en av de behaviorister, som betonar de kognitiva faktorernas bet ydelse i all inlarning. Bandura beton ar specielit forvantningarnas inverkan på beteendet, och gor en distinktion mellan res ultatforvantningar och forvantningar rorande jagets prestationsformåga (self-efficacy). I analys av återfallssituationer har just self-efficacy visat sig vara ett viktigt begrepp. Rist & Watzl (1983) undersokte formågan att motstå drickande i olika hogrisk-situationer hos en grupp alkoholister. Vid en 3 månaders uppfoljning visade sig patienter med återfall ha lagre selfefficacy -varden under vårdtiden. Self- efficacy -bedomningar kan ge oss battre mojligheter att foregripa återfall an mått på fysiskt beroende. Heather et al. (1983) fan n att overtygelsen om att drickandet efter den forsta drinken skulle bli okontrollerat visade sig vara signifikant relaterad till återfall, medan ett mått på fysiskt beroende av alkohol inte var det. Antagandet att self-efficacy ar en viktig faktor vid vidmakthållande av terapeutisk forandring, har också fått stod från ett antal undersokningar dar man jamfort personer med återfall och klienter med långvarig abstinens (Litman et al. 1979; Litman et al. 1984). Upplevelsen av sig sjalv som kompetent och prestationsduglig individ har varit avgorande for en bestående forandring. Dessutom visade det sig att abstinenta klienter anvande positivt tankande kopplat med en mera realistisk bedomning av risksituationer (m.a.o flog de inte for hogt, men trampade inte heller for djupt i trasket). Detta kan sattas i samband med ett resultat av Billing & Moos (19~3), som visade att skilinaden mellan abstinenta klienter och klienter med återfall hade sin grund ideras ol ika satt att tackl a risksituationer. De abstinenta undvek till att borja med risksituationer och narmade sig dem forst efter det de lart sig tackla mindre hotande situationer. "Den som fick återfall daremot undvek alia slag av risksitua- 194 tioner, och larde sig sålunda inte en gradvis bearbetning av hogrisksituationer. Samtidigt upplevde de allt fler situationer som hogrisk, och rapporterade att abstinens inbegrep alltfor mycket stressfaktorer. De abstinenta gjorde en mera realistisk bedomning av sina resurser och fårdigheter till att borja med, medan de som fick återfall koncentrerade sig på negativa aspekter på olika yttre och inre faktorer. En historia for sig ar de återfallare, vars jaguppfattning under vården blir alltfor positivt laddad, och vilka darfor ser alltfor få situationer som hogrisk (se Heather et al. 1975). Kognitiv beteendeterapi och M innesota-modellen _I_kQgnitiv.:_.heteenQe:t('T~J?LiiLJPQtiykonflikt ett centralt l:>.egrepp. Forflyttning från ett balanstills-iåridtill ett konflikttillstånd ar det som åtskiljer "-ism" och "-mania" från relativt avspand måttlig konsumtion (av alkohol, mat etc.) (Orford 1985). Många av de kannetecken man forknippar med missbruk - som kanslolabilitet, opålitlighet o.s. v. - ar sekundarbeteende, en konsekvens av att missbrukaren har en kognitiv konflikt visavi sitt missbruk. Tendensen att fortsatta bruket trots att det leder till mycket negativa konsekvenser, kraver åtgarder for att reducera konflikten. Behovet att dolja sitt missbruk for omvarlden och for sig sjalvar missbrukarens satt att uppratthålla en positiv jaguppfattning (trots fortsatt missbruk). Detta darfor att kognitiv dissonans inte endast ar en teoretisk konstruktion utan något som missbrukaren kanner av i form av forvirring, ångest, depression eller panik. Enligt Alan Marlatt (1985) ar det just denna motivkonflikt som gor det svårt for missbrukaren att se skogen for alia trad. Missbrukaren ar forblindad av alla de kognitiva forvrangningar han utvecklat under åren._~e_ vi~tig målsa ttning for. kognitiv terapiiir-då-att rå honom att dra undallsina "forsvarsgargi-_ ner", så att han kan se varha}1jj~ftn!l..e_uig. AlIa ad diktioner ger forstås inte upphov till lika stora krav på rollanpassning och kognitiva forvrangningar. Men aven om t.ex. rokning ar en mera allmant accepterad addiktion (i vuxen ålder ar det sallan man kanner sig tvungen att roka i smyg, eller ar radd for att mista sin

5 arbetsplats p.g.a. kedjerokning), kan också den krava att man utvecklar skyddande rationaliseringar (se Meyer 1973, om rokares strategier for att skydda sitt rokande). Inom Minnesota-modellen ar ett av nyckelbegre'ppen identltefskonftikt(laundergan 1982r~Man"~antarati"mlssbiukarens sysselsattning med att skydda sitt drickande leder til! ett stereotypt, tvångsmassigt beteende. Nar detta i sin tur leder till psykosocial missanpassning och isolering blir det svårt for missbrukaren att fungera i de olika sociala roller som har att gora med familj, arbete och fritid. Addiktionsprocessen blir. en.inlarl1ingsproces~ ~:>~~] ~i-jii~~eilla.i1.~~.t~1arsig?-'y."~rfarenhet~rna (Laundergan 1982). Beteendetbll~~fixerat på en viss utvecklingsnivå. Socialisationsprocessen avbryts och t::..ll.el.!sin går åt till att lara sig drinking skills i stiille~for copingskii1;-yfåir'missbruk;;~l1'v~~~en valintegrerad~psykopat skulle han inte ha identitetskonflikter som ett resultat av sitt beteende, som bryter mot etiska och sociala normer. Då vore det majligt att fortsatta dricka utan at! beh6va utveckla kognitiva strategier som skyddar drickandet och sjalvaktningen. Både kognitiv beteendeterapi och Minnesota-modellen antar att den konflikt som fortsatt problemdrickande medfor visar sig i olika kanslotillstånd, vilka av en oinitierad lekman (eller profession ell hjalpare) kan klassas som psykiatrisk storning eller personlighetsstorning. Båda modellerna utgår ifrån att det ar av mindre bet ydelse huruvida missbrukaren fore sitt missbruk varit "stord" eller ej. Huvudsak~l1.ii:t_ at.t 1l1<:l.1l i beh.clnglingw. får ho~_ n91!l9-jt.. l\.anna. igen det motstridigil.. system.. som ar en'k~~~'~kveiis--av atto han å ena sidan ~ill j~~~~i;~~.d;i~ka,och~å.andraslaan vitr: sli.pp<ld!ic~<tndets negativa foljder. En missbrukare behover inte till att borja med vara en "borderline-personlighet", men en mångårig dryckeshistoria leder till fordjupad regression, och missbrukaren borjar uppvisa s.k. borderline-beteende. I behandlingen kan detta ta sig uttryck i svart-vitt tankande, negativa kansloutbrott, impulsivitet och en tendens till kanslosplittring i ångestvackande situationer. Men då dessa drag vanligen trader i bakgrunden med en langre abstinens, tyder det på att många av dessa ar en konsekvens av och inte en orsak till drickandet (Vaillant 1983; Pokornyet al. 1968; van Dijk & Van Dijk-Koffeman 1973). -I-kog:nitiybeJeS;ncl~!.~~~E!.~~~.. m.all... allt~~... al. kobolpwblem som.ettresultat ay.!>qcial i l1- larning och som mojligilcltti<.()ll1ma over. AIkoholism ses som en samling beteenden, vilka varierar från individ till individ. Det finns, enligt denna modell, inte en, entydigt definierad, alkoholism, utan olika subtyper av alkoholproblem. I alla_lall kravs inlarning av olika coping_~~\lijkqjii~lp(:i.kli6~iii~1l~i'fc~iiii1!ginkontrollera sitt drickande "ell~r:.oyigm~ktmnq. {l:1?~iei~d;~~.k~gnitiv beteendeterapi ar mera inriktat på beteendet, aven om behandlingsprogrammen innehåller traningsfaser tagna från olika former av kognitiv terapi. Man problematiserar inte heller identitetsfrågorna, vilket utgor en central faktor i Minnesota- modellen. Medan den sistnamnda ar en styrd beslutsfattningsprocess mot en ny ide!jjit~_!.l. ar kognitiv beteendeterapi mera flexibel och oppen for olika alternativ. Minnesota-modellen konfronterar mera direkt klienten med hans jaguppfattning, hans drinking skills och stravar till en genomgripande återuppbyggnad av klientens motivationsstruktur och grunden for hans sjalvaktning. Klienten får kognitiv information i gruppen av medklienter genom diskussion, forelasningar och skriftliga uppgifter. Man antar att en personal som huvudsakligen består av nyktra missbrukare utgor en terapeutisk miljo som tvingar fram och mojliggor en resocialisation av klienten. I och med att deltagande i AA-grupper ar obligatoriskt for klienten inom Minnesota-modellen kan man anta att han ar utsatt for ett mycket storre tryck mot forandring an i den kognitiva beo teendeterapin. En intressant fråga blir då vilka konsekvenser dessa två olika former av missbrukarbehandling har for klientens inre varld och hur dessa påverkar hans beteende efter vården. Personliga konstruktioner som flrmedlande processer En kognitiv personlighetsteori, som haft stort inflytande på utvecklandet av olika former av kognitiv terapi, ar G.A. Kellys teori om personliga konstruktioner (1955). I teorin 195

6 antar Kelly att "en individs processer fårmed Ias på ett psykologiskt plan av hans satt att fåregripa fenomen" och att han fåregriper fenomen genom att konstruera en replik av dem. Satten att konstruera ar subjektiva, var och en har sitt eget satt att gestalta sin relation till omvarlden. Trots att de ar individuella och unika påminner manniskors konstruktionsprocesser om varandra, vilket gor det mojligt får oss att fårstå varandra (Bannister & Fransella 1971). Varje person utvecklar på basen av sina upplevelser ett personligt konstruktionssystem. Detta ar hierarkisk t, med somliga konstruktioner som overgripande och andra underordnade dessa. Med karnkonstruktioner definierar personen sig sjalv. Perifera konstruktioner igen kan fårandras utan attkarnstrukturen fårandras. Till fårandringen av konstruktionssystemet hor också dimensionen los - stram. Med en "stram" konstruering fåregriper personen olika fenomen på samma satt. En los konstruering mojliggor olika tolkningar av samma fenomen. Ett satt att beskriva fårandring ar att anvanda Kellys kreativitetscykel, med pendling mellan utvidgning och åtstramning. Kliniska exempel på ett system som ar alltfår lost kan vara t.ex. schizofreni, medan ett alltfår åtstramat system kan vara tecken på tvångsneuros. Under alkoholiseringsprocessen blir rollen som alkoholkonsument en karnroll får missbrukaren, någonting som gor hans varld fårutsagbar och som fårhindrar upplevelse av kaos. "Våta" konstruktioner intar en centralare roll an "torra". Missbrukaren har m.a.o. lattare att fårestalla sig sociala situationer som har att gora med sig sjalv som drickande. Mera frammande ar det att fårestalia sig som torr, avhållsam. Missbrukaren vidareutvecklar sin roll som "en person som dricker" på bekostnad av sin roll som nykter. Ju flera roller som fårknippas med drickande, desto mer komplicerad blir tillnyktringen får individen. Relationen mellan det "torra" och det "våta" subsystemet kan vara slumpmassig. Fastan olika subsystem kan vara sammankopplade på hogre konstruktionsnivåer, behover de inte vara logiskt sammankopplade med varandra och kan fungera sjalvstandigt (Landfield 1971). Så1unda sker det nodvandigtvis inte overforing av coping skills som ar utvecklade 196 ino m det "våta" systemet till stunder då individen anvander det "torra" systemet får att tack1a samma fråga. Partington (1970) har havdat att alkoholister konstruerar sig sjalva som fullstandigt olika som berusade och nyktra. I praktiken visar sig denna ofårenlighet mellan missbrukarens "våta" och "torra" system i svårigheter att koppia av i nyktra situationer. Dessa framstår som ångestvackande just p.g.a. att de fårblivit begreppsligt "frammande" i vuxen ålder. Likaledes blir detsvårt att fungera som nykter i en grupp av gamla dryckeskompisar: utan tryggheten som den "våta" rollen skanker i fråga om fårmåga att "hanga med i snacket" bl ir upplevelsenfrustrerande och trottsam. Hur integrera det subsystem som har att gora med drickandet i det helhetssystem som ar missbrukaren som person? Enligt A. Leontjevs handlings teori (1977) kan man saga att det uppstått parallella motiv, vilket skapar en fragmentariskt handlande manniska. Hon lever an i det ena fåltet, an i det andra. For en utomstående kan det verka sjalvklart att ett visst beteende ar det som styr personens ovriga beteenden och ger mening åt personens handiande. Personen sjalv kan dock ha en mycket mera oklar bild av sin helhetssituation. For att citera Leontjev: "De motiv som ar styrande får personligheten kan får sj alva personen fårbli dolda, 'bakom en ridå' - både kognitivt och affektivt." I en undersokning gjord av Hoy (1973) om alkoholisters jaguppfattning framgick det att fårsokspersonerna inte som grupp såg sig som alkoholister, varken konnotativt eller denotativt. Medan de inte såg sig sj alva som alkoholister, ansåg de att alkoholisten har en svag karaktar, ar sexuellt frustrerad, ens am och olycklig. Med andra ord hade de en uppfatt~ ning om alkoholisten som baserade sig på allmanna stereotypier, vilket fårsvårade en integrering av det våta subsystemet i jag-bilden. Det ar som om fårsokspersonernapå detta satt varnar om sin individualitet: "alkoholister ar alkoholister, men jag ar jag." Enligt Adams-Weber (1979, 141) bor man klarlagga vilket personligt innehåll personen ger sitt problem. Forst då ar det mojligt att integrera problemet och gora det fårståeligt får klienten. Mair (1970) undersokte betydelsein-

7 nehåll som har att gora med rokning. Nar rokaren såg konsumtionsbeteendet som "maskulint", "lugnande" etc., hade han svårt att acceptera rollen som "rokfri", då det innebar "kvinnlighet", "nervositet" osv. Dessa bet y delser fungerade som hinder får att sluta roka. AA-modellens alkoholistidentitet ar ett satt att integrera det "onda" i missbrukarens destruktiva fårflutna med det "goda" i hans konstruktiva fårsok att leva nykter. I AA-grupperna utgår man från en all man alkoholistmodeli. Minnesota-modellen stravar till att utoka detta med individuelit relevant innehåll i behandlingen. Att betona det gemensamma ar infallsvinkeln också får andra sj alvhjalpsgrupper, som t.ex. Gamblers och Narcotics Anonymous och Viktvaktarna. Från att ha varit något skamligt, som skall skiljas bort från jag-uppfattningen, vill man ge det regressiva dryckesbeteendet en progressiv innebord ("from a drunk alone to alcoholics together"). Kognitiv beteendeterapi beton ar klientens resurser och vill utoka dennes mojligheter att omsatta dem i praktiken. En intressant version av kognitiv terapi, som också utnyttjar psykodynamisk teoribildning, ar Anthony Ryles kognitivt-analytiska terapi. I den anvander man Kellys s.k. Grid-teknik får att få en klarare uppfattning om klientens personliga satt att fårestalia sig och konstruera sitt problem. Både ino m kognitiv beteendeterapi och Minnesota-modellen har man också anvant varianter av Kellys Fixed Role Therapy, narmast får att påborja integreringen av den "våta" och den "torra" sidan i klientens beteende. I dessa olika rollspel marker klienten snabbt att han å ena sidan vill nyktra till, men å andra sidan vill fortsatta på den våta stråken (se t.ex. Wallace 1985). Ofta ar ju situationen i institutionsvård den att den våta sidan ar frånvarande under behandlingen och "overrumplar" klienten efter utskrivningen. En minimetod som ibland anvants ar fårankringsmetoden. I instruktionen ombeds klienten gå till sin senaste fylla, återuppleva den, kanske sluddra nar han rekonstruerar den. Detta tillstånd fårankras hos personen. Darefter låter man den våta och den torra sidan "kollidera" med varandra. Två olika fysiologiska, emotionella och kognitiva tillstånd mats, kanske får fårsta gången. For somliga klienter blir det en mycket dramatisk upplevelse. Sheila Blum (1980) studerade fårandringar i sjalvkansla samt fårhållandet mellan dessa fårandringar och det positiva innehållet i olika nyktra och våta roller bland 50 manliga patienter i ett 30- dygns vårdprogram. Blum antog att en positiv fårestallning om jaget, idealjaget och rollen som tillnyktrad alkoholist skulle stå i relation till varandra i gruppen med god prognos. Dessutom antog hon att dessa patienter skulle utveckla en negativ relation mellan ett positivt jag och uppfattningen av tidigare dryckesroller. Båda hypotes erna bekraftades. Enligt Blum innebar det att en viktig fråga i missbrukarvården ar patientens nykterhetsfårvantningar och hur dessa står i konflikt med hans ideal. Fast det ar viktigt att hoja patientens sjalvkansla under vården, ar det minst lika viktigt får missbrukaren att utveckla positiva, meningsfulla fårvantningar på rollen som nykter samt att denna roll ar forenlig med bilden av idealjaget. Annars kan prognosen for långvarig nykterhet vara tveksam. Specifika kriterier får vårdresultat anvandes också i en undersokning av Heather, Edwards och Hore (1975). De delade upp vårdresultatet i nyk ter efter 6 månader, fårbattrad situation efter 6 månader och återfall inom 6 månader. Med en standardlista av givna konstruktioner - vilka innefattade element som representerade olika aspekter av jag-konstruktioner och dryckesrollskonstruktioner - harledde de en faktor med syfte att differentiera fårsokspersonerna enligt hur de identifierade sig i fårhållande till alkoholism och olika satt att dricka (styles of drinking). De faim att patienter med bra vårdresultat var sådana som gjorde en klarare distinktion mellan alkoholisteroch ovriga manniskor. Dessutom fann Heather et al. att gruppen med återfall hade antingen 1) mycket okad sjalvrespekt (vilket återspeglar får stor sjalvsakerhet) eller 2) en minskad sjalvrespekt (vilket kan innebara att de borjade se sig som hopplosa fall). Likadeles antyddes i undersakningen att patienter som kanner sig uteslutna från både måttlighetsdrickarnas varld och från alkoholisternas subkultur, kan kanna sig overgivna. Återfallets logik ar att de återfår sin kansia av att hora hemma någonstans. 197

8 Aven om alkoholismen har negativa konsekvenser, ar det andå for missbrukaren en forutsagbar varld. Ur konstruktionsteorins synvinkel ar manniskans målsattning att gora sin varld så meningsfull som mojligt. J u mera meningsfullt ett beteende ar i motsats till alternativen, desto svårare ar det att forandra det. Missbrukaren, som arbetat på sin roll som alkoholkonsument på ett positivt satt, blir for att uppratthålla abstinens tvungen att finna upplevelser som motiverar honom att vidareutveckla den nyktra rollen. Han behover få bekraftelse på sig sjalv som nyk ter. Det forutsatter vilja och formåga att utharda stress, samt formåga att forestalia sig sj alva forandringen så att den blir meningsfull. I och med att nykterhet innebar forlust av en karnroll, behover missbrukaren temporara konstruktioner som gor det lattare for honom att gå i land med den kansia av forvirring och fragmentering, som uppstår i borjan av tillnyktringsprocessen. Han behover losenord, som hjalper honom att få perspektiv på sin nya verklighet. Utan dessa ar han lamnad vind for våg, utan overblick, utan krokar att hanga upp sig på. Både Blums och Heather et al:s undersokningar ger for handen att vårdresultatet i det långa loppet ar mycket beroende av det identifikationsmonster, som en missbrukare utvecklar runt sin nykterhet. Då nykterhet ar statistiskt avvikande (majoriteten av vuxenbefolkningen konsumerar mer eller mindre alkohol), kraver bearbetningen av rollen som nykter person/tillnyktrad missbrukare en sarskilt stor motivation och uthållighet (t.ex. nar man soker identifikationsobjekt och modeller). Missbrukaren kan ha en hel del hypoteser betraffande skalen till att han dricker, medan forestallningen om skalen till nykterhet kan vila på några få overgripande konstruktioner (halsos am - skadlig, t.ex.). Dessa overgripande konstruktioner ar så abstrakta att de har få implikationer for vardagliga (risk-)situationer, som darfor blir svåra att bemastra. Det hor till sakens natur att de overgripande konstruktionerna kan vara obearbetade och i huvudsak baseras på en odifferentierad overjagsargumentation (kallan kan vara allrnan halsoinformation om hur man borde leva for att kunna klassa sitt levnadssatt som "sunt" i motsats till "osunt"). Detta hindrar honom att rekonstruera sin dryckeshistoria på ett mångsidigt satt. "Torra" perioder ihågkommes ofta antingen som "dagen efter" -konsekvenser eller som "forspel" till våta perioder, d.v.s. de konstrueras på ett negativt satt som "perioder då jag in te drack". En annan mera defensiv strategi ar att isolera de våta perioderna och lyfta fram de torra till beskådning (att betona dem i jagbilden, medan innehållet i de våta perioderna minimeras, eller uteslutes helt). Båda strategierna leder till en ensidig och odifferentierad konstruering av nykterhet, och abstinens forblir for många missbrukare antingen ett idealiserat eller ett nedvarderat tillstånd. Forst i och med en mindre ambivalent konstruering av sig sjalv som nykter, blir sociala risksituationer mindre hotande, ångestvackande. Genom att personen i fråga går igenom dylika situationer som nykter och får kompetensupplevelser, som kan integreras i jagbilden, blir bilden av nykterheten mera differentierad. Från att i borjan av tillnyktringen vara en primar, blir kanske nykterhet senare mera en sekundar konstruktion, som ar underordnad ovriga "sociala" konstruktioner. Sammandrag En person med ett alkoholproblem, i likhet med andra manniskor, stravar till att gora sitt liv och sin vardag forutsagbar. Att vara upptagen av drickandet och av onskan att kontrollera sitt drickande blir en huvudfråga, som ger personen en mojlighet att bekrafta sin konstruktion av verkligheten. Men på samma gång minskar sannolikheten for att personen i fråga blir kapabel att konstruera eller foregripa sig sjalv i forhållande till andra personer. Terapeutiska ingrepp bor darfor strava till att vidmakthålla klientens kansia av kontroll genom att till att borja med behandla drickandet eller olika strategier for att kontrollera drickandet. Klienten kommer att viilja att utforska sina personliga livsområden i den mån hon kanner sig trygg (d.v.s. innefattad i en struktur) tillsamrnans med sin terapeut eller i vårdmiljon. En missbrukarklient blir i behandlings processen utsatt for ett yttre tryck mot rekonstruering, vilket medfor både ångest och hot, 198

9 enligt Kellys definition av dessa termer. Ångest ar "medvetande om att de foreteelser en person konfronteras med ligger utanfor tilllåmpningsområdet for dennes konstruktionssystem". Hot innebar återigen "medvetande om en nara forestående omfattande forandring i personens karnkonstruktioner" (Kelly 1955). Kårnkonstruktionerna ar de som styr en persons "vidmakthållande processer", och uppratthåller ens identitet. De konstruktioner, som definierar en persons karmoll innehåller och foregriper jaget. Enligt Kelly ar ångesten i och for sig varken bra eller dålig - den visar ~ara att konstruktionssystemet in te fungerar. Angest ar ett nodvandigt villkor for att klienten skall bli medveten om behovet av fårandring. Dock - om ångesten blir for stor, fårsvårar detta rekonstrueringsprocessen och olika forsvarsmekanismer trader fram. Rekonstrueringen av rollkonstruktioner forsvåras ju narrnare relation de har med karnkonstruktionerna. Om en persons rollkonstruktioner konstaterar Kelly, att de måste bekråftas av de personer som rollen konstruerats for Ufr Blums ovannamnda undersokning). Rekonstrueringen sker via upplosning av gamla konstruktioner och åtstramning av nya. Upplosning och åtstramning ar de kognitiva processer med vilkas hjalp konstruktionssystem kan utvecklas så att de fungerar i forandrade omstandigheter. År systemet for lost, ar det svårt for personen att fatta beslut och handia enligt dem. År det å andra sid an for stramt, blir det svårt for personen att handia i forandrade situationer. En optimal struktureli situation existerar då personen har mojlighet att både strama åt och upplosa vid behov. Detta innebar att klienter med dålig prognos ar konsekvent "strama" eller konsekvent "losa" i sin konstruering. Om personen anvander alltfår stram konstruering kan det leda till att han blir tvungen att engagera sig i "fientligt beteende" (acting out). Klienten vågar då inte riskera ens ett minimum av kaos och forvirring. En period av osakerhet vid inskrivningen till behandling kan alltså sagas utgora ett villkor får forandring. Vi har svårt att hjalpa missbrukaren, såvida denne in te delvis har overgivit en stram tro på kemiska substanser som losning på sina interna personliga problem. Mottaglighet for ny information, som innebar konflikt med råd ande overtygeiser, kraver att klienter tål ett visst mått av fårvirring och ångest. Lika viktigt år det å andra sidan att stram a åt konstruktionerna igen runt mojliga nya grundpoler i systemet. Att forandra centrala rollkonstruktioner, kraver att det finns en social traningsplats for missbrukaren, dar han kan testa och korrigera sin konstruering av både våta och torra sociala situationer. Prognosen blir genas t battre om klienten utnyttjar de tillfållen till systematisk eftervård som finns (AA-grupper, eller diskussionsgrupper på A-kliniker). Utskrivningen från vården medfår ofta separationsångest, och man upptacker att man inte har någon referensgrupp. For att stå ut med sin avvikande position (som abstinent eller som en person som forsoker ha kontroll over sin alkoholkonsumtion) behover klienten stod utifrån av personer som kan bekrafta hans nya, nyktra roll och ge den innehåll. Annars okar ris ken for en upplosning som inte kan bemastras. Upplevd brist på kontroll kan leda till ytterligare åtstramning, vilket i sin tur gor alkoholalternativet, med des s temporara lattnad (i form av kontrollerbar upplosning) attraktivt. En ytterligare faktor som gor detta alternativ attraktivt ar medvetenheten om att det finns en hel mangd gamla dryckeskompisar, som ar villiga att bekrafta den gamla våta rollen, medan den nya rollen innebar ett hot mot dem. Minnesota-behandlingen siktar på en ratt total fornyelse av klientens konstruktionssystem. Utgångspunkten ar ett forvirrat, skadat system. Målet ar en medveten, valdefinierad identitet som "nykter" alkoholist" och AAmedlem. Klientens reaktion på behandlingen kan vara den avsedda, dvs. forst fortsatt upplosning av gammalt innehåll, och darefter åtstramning av nytt innehåll. Den kan också vara en annan an den avsedda: 1) avsmak for den foregripna forandringsprocessen, vilket kan leda till total upplosning av det "sjuka" innehållet, och darpå fåljande defensiv åtstramning: tillbaka till rollen som alkoholproblematiker eller 2) klienten prioriterar konsekvent och ihardigt konstruktionerna kring alkoholen med ett stramt system. Detta kan ta sig uttryck i frenetiska AA-besok och andi os 199

10 oral aktivitet med repressiv hantering av psykosociala problem. Personen får svårt att handl a i overraskande situationer. Den av Marlatt omtalade "abstinence violation" effekten (AVE) kan ha katastrofaia foljder i ett dylikt system och leda till "fientligt" supande. Ett satt att motarbeta en dylik utveckling ar att klienten, forutom AA-grupper, också vid behov utnyttjar professioneli expertis. En mindre alkoholism-inriktad behandling av personliga problem kan i det långa loppet vara en battre garanti for en fungerande nykterhetspraxis och ett balanserat levnadssatt. Då kognitiv bete ende terapi ar en mindre homogen behandlingsform ar det svårare att foregripa generella problem som klienten kan råka ut for efter avslutad behandling. Ett problem kan dock uppstå via ett alltfor lost system, vilket kan gora det svårt for klienten att vidmakthålla abstinens beslut eller definierade konsumtionsgranser. Marlatt har påtalat behovet av s.k. "booster-sessions" for att hålla programmet och de negativ a konsekvenserna av gransoverskridningar "fårska" i minnet. Detta darfor att det kan bli lockande for klien~ ter efter upprepade kompetensuppleveiser i risksituationer att visa sig på "styva linan" (och overgå från kompetens till omnipotens). Avsikten med sessionerna ar då att åstadkomma en konsumtionsreiaterad åtstramning och hjalpa klienten fornya for tillfållet vacklande beslut i ett socialt sammanhang. Litteratur Abrams, D.B. & Wilson, GT.: Effects of alcohol on social anxiety in women: cognitive vs. physiological processes. J.Abn.PsychoL 88(1979) : Adams-Webber, J.R.: Personal Construct Theory. Concepts and Applications. John Wiley, Chichester 1979 Anderson, DJ.: Perspectives on Treatment. The Minnesota Experience. Hazelden 1981 Armor, DJ.& Polich, J.M. & Stambul, H.B.: Alcoholism and Treatment. Rand Corporation, Santa Monica 1976 Bandura, A: Social Learning Theory. Prentice Hall, New Jersey 1977 Bandura, A: Social Foundations of Thought and Action. Eng1ewood Cliff, New Jersey 1985 Bannister, D: Self in personal construct theory. In: Adams-Webber, J.R. & J.C. Mancuso (eds.): Applications of Personal Construct Theory. Academic Press, New York 1983 Bannister, D. & Fransella, F.: Inquiring Man. Pengu- 200 in Books 1971 Beck, A.T.: Depression; causes and treatment. University of Pennsylvania Press, Philadelphia 1972 Blum, S.B.: Changes in alcoho1ic's self-esteem in re1ationship to perception of drinking and sober ro les during treatment. Opublicerad doktorsavhandling. U niversity of Nebraska-Lincoln. Lincoln, Nebraska 1980 Button, EJ.: Personal construct theory and psycho10- gical well-being. BritJ.Medic.PsychoL 56(1983): a Button, EJ.: Construing the anorexic. In: Adams Webber, J.R. & Mancuso, J. (eds.): Applications of Personal Construct Theory. Academic Press, New York b Davies, D.L.: Normal drinking in recovered alcoholics. QuartJ.Stud.Alc. 24(1962): Ellis, A.: Growth through reason. Science and behaviorbooks, Palo Alto 1971 Fransella, F.: Personal Change and Reconstruction. Academic Press, London 1972 George, W.M. & Marlatt, G.A.: Alcoho1ism. The evolution of a behavioral perspective. In: Galanter, M. (ed.): Recent Developments in Alcoho1ism, vol 1. Plenum, New York 1983 Heather, N.& Edwards, S. & Hore, B.: Changes in construing and outcome of group therapy for alcoho1ism. J.Stud.Alc. 36 (1975): Heather, N. & Robertson, 1.: Controlled Drinking. University Press, Cambridge 1983 Hoy, R.M.: The meaning of alcoholism for alcoho1ics: arepertory Grid Study. BritJ. Soe. Clin. PsychoL 12 (1973): Kelly, G.A.: The Psycho10gy of Personal Constructs, vol I & 2 Norton, New York 1955 Kelly, G.A.: The strategy of psycho10gical research. Bu1LBr.PsychoLSoc. 18 (1965): 1-15 Knobbe, R.: personlig kommunikation, Hazelden, Minnesota Landfield, A. W.: Personal Construct Systems in Psychotherapy. Rand McNally, Chicago 1971 Laundergan, J.C.: Easy does il. Alcoholism treatment. outcomes, Hazelden and the Minnesota model Hazelden 1982 Leontiev, A.: Toiminta, tietoisuus, persoonallisuus (Handling, medvetande, personlighet). Kansankulttuuri, Helsinki 1977 Liebkind, K.: Minority Identity and Identification Processes; A Social Psycho10gica1 Study. Commentationes Scientiarum Socialium 22: The Finnish Society of Sciences and Letter, Helsinki 1984 Marlatt, G.A.: Alcohol use and problem dr:inking: a cognitive behavioral analysis. In: Kendall, P.C. & Hol Ion, S.D. (eds.): Cognitive-Behavioral Interventions. Theory, research and procedures. Academic Press, New York 1979 Marlatt, G.A. & Donovan, D.M.: Alcoholism and drug dependence: cognitive social learning factors in addictive behaviors. In: Craighead, W.E. & Kadzin, A.E. & Mahoney, MJ. (eds.): Behavior Modification. Principles, issues and applications. Houghton MifIlin Co, Boston 1981

11 MarIatt, G.A. & Gordon, J.: Relapse Prevention. Guilford Press, New York 1985 McCourt, W. & Glantz, M.: Cognitive behavior therapy in gro ups for alcoholics. J.Stud.Alc. 41 (1980): 3, Miikelii, K.: Levnadssiittsaspekten och vårdstudierna. Alkoholpolitik 46( 1983): Nakken, C.: The Addictive Personality: Roots Rituals and Recovery. Hazelden 1988 O'Leary, K.D. & Wilson, G.T.: Behavior Therapy: Application and Outcome. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, New Jersey 1987 Orford, J.: Excessive Appetites: a psychological view of addictions. John Wiley 1985 Partington, J.: Dr Jekyll and Mr High: Multidimensional scaling of alcoholics' self-evaluation. J.of Abn.Psychol. 75(1970): Pokorny, A.D.& Miller, B.A. & Cleveland, S.E.: Response to treatment of alcoholism: a follow-up study. QuartJ.Stud.Alc. 29(1968): Ryle, A.: Psychotherapy: A cognitive integration of theory and practice. Academic Press, London 1982 Schroder, J.: personlig kommunikation, Hazelden, Minnesota Vaillant, G.E.: The Natural History of Alcoholism: Causes, patterns, and paths to recovery. Harvard Universi ty Press 1983 van Dijk, W.K. & van Dijk-Koffeman, A.: A followup study of211 treated male alcoholic addicts. BrJ.Add. 68(1973): 3-24 Wallace, J.: Behavioral modification methods as adjuncts to psychotherapy. In: Zimberg, S. & Wallace,J.& Blume, S. (eds.): Practical Approaches to Alcoholism Psychotherapy. 2nd edition. Plenum Press, N.Y/London 1985 Wallace,J.: Working with the preferred defense structure ofthe recovering alcoholic. In: Zimberg, S.& WallaceJ.& Blume,S. (eds.): Practical Approaches to Alcoholism Psychotherapy. 2nd edition. Plenum Press, N. Y./ London 1985 Wilson, G.T. & Abrams, D.B.: EfTects of alcohol on social anxiety and physiological arousal: cognitive v.s pharmacological processes. Cognitive Therapy and Research 1(1977): English Summary Nils Holmberg: Kognitiv beteendeterapi och Minnesota-modellen (Cognitive behaviour therapy and the Minnesota model) In this article two approaches to treatment of addictions, relatively new at least in Scandinavia, are discussed and compared. Although the two models are based on different background theories of addictive behaviour, they have some things in common concerning treatment methodology. Cognitive behaviour therapy (CBT) is conceptualized in terms of social learning theory, while the Minnesota model encompasses the diseas e model of alcoholism. The former model is used to treat alcohol problems, while the latter is used to deal with chemical dependency. CBT focuses on the learning ofspecific, individually tailored skilis on the part af the client, while the latter sees a clear cut AA-identity as the key to stable sobriety and a new life-style. Both models, however, concentrate on the "here and now" in treatment, being less interested in the dynarnie background of the drinking problem. Both share an interest in ana Iysing the cognitive strategies developed by the addict to "protect" his addiction. The Minnesota model makes use of the inside knowledge of addiction possessed by recovering addicts who are members of the staff. CBT is usually in the hands of professionally trained staff, which seldom includes former addicts. ane reason for this may be that CBT accepts controlled drinking as legitimate target for treatment. This is rarelyacceptable to AA members working as paraprofessionals in Minnesotatype clinics. The latter part of the article is an attempt to analyse some aspects of addictive behaviour in terms of Kelly's theory ofpersonal constructs. It is seen that the result in many cases of addiction is a fragmented construct system, without adequately functioning superordinate constructs (which would help to integrate the "wet" and "dry" parts of the system). A key issue in long-term treatment then becomes the integration of these subsystems in order to achieve a more multidimensional selfconcept. The article also deals with differential con sequences of the two treatment approaches along the dimension of "tight" and "Ioose" construing. Construct theory sees psychological change as moving between the tightening and loosening of construct relationships. If the construing is too loose, it becomes difficult for the client to adhere to commitments and decisions. an the other hand, if the construing is toa tight, the person has problems with flexible reorientation in changing situations. An optimal situation is seen to exist when the person ean move between these two approaches to construing without adhering to either one. It is argued that the problems of CBT may be related to loose construing, while the Minnesota model for sobriety may for som e clients become an excessively tight cognitive system, which in the long run hinders personal development. Even so, both models try to tackle these problems, the former by stressing the importance of "booster sessions", and the latter by pointing out that individual psychological problems identified during treatment need to be incorporated in to post-treatment aftercare. 201