Strokediagnostisering på Akutrummet Är standardiserade scheman användbara i strokediagnostieringen samt anamnestagandet?

Transkript

1 Strokediagnostisering på Akutrummet Är standardiserade scheman användbara i strokediagnostieringen samt anamnestagandet? Läkarkandidat: Alexandra Schmidt, Uppsala universitet Handledare: Erik Lundström, neurolog, Akademiska sjukhuset Antal ord 3 361: Antal sidor: 19 5 p projektarbete inom ramen för läkarprogrammet, maj 2006

2 Sammanfattning Stroke drabbar i Sverige årligen ca personer. Man räknar med att ytterligare ca patienter söker akutmottagningen med strokeliknande symtom. För adekvat behandling av stroke såväl som tillstånd som kan likna ett akut strokeinsjuknande är en snabb diagnos av stor betydelse. Strokediagnostieringsschemat The Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) har utvecklats av The Freeman Hospital Stroke Service i England för läkare på akuten. ROSIER har en mycket god sensitivitet och specificitet för strokediagnostieringen. Syftet med projektarbetet är att undersöka om läkare verksamma på Akademiska sjukhuset i Uppsala tycker att ROSIER samt en checklista för anamnestagandet av en patient med misstänkt stroke skulle vara användbart i deras arbete på akutmottagningen. Projektarbetet har också som mål att undersöka om det föreligger ett behov av utbildningstillfällen i strokediagnostisering. Projektet är en enkätstudie som omfattar totalt 35 läkare (15 ST-läkare, 9 underläkare och 11 ATläkare) alla verksamma vid Akademiska sjukhuset i Uppsala inom Akut- och Rehabiliteringsdivisionen. Studien visar att det finns ett behov av och en vilja bland dessa läkare att använda standardiserade scheman i diagnostiseringen av stroke samt i ställandet av anamnesfrågor till patienter med misstänkt stroke. Enkätsvaren indikerar också att utbildning i strokediagnostisering är nödvändig. 2

3 Innehållsförteckning 1 Inledning Metod Resultat Diskussion Referenser Bilaga ROSIER samt Checklista för anamnes Bilaga Enkätfrågor till läkare Bilaga Engelska versionen av ROSIER...16 Bilaga Beskrivning av deltagare i studien Bilaga Användbarheten av ROSIER Användbarheten av Checklista för anamnes Användandet av strokediagnostiseringsinstrumenten om de fanns tillgängliga på akuten...18 Bilaga Säkerheten i att ställa diagnoserna neglekt, homonym hemianopsi och hjärnstamssymtom

4 1 Inledning Stroke är en av Sveriges folksjukdomar och drabbar ca personer årligen. Antalet personer som insjuknar i stroke beräknas dessutom att öka betydligt framöver då andelen äldre i landet ökar [1]. Utöver dessa personer med fastställd stroke, räknar man med att ytterligare patienter [2] söker akutmottagningen med strokeliknande symtom. Akademiska sjukhuset i Uppsala har ett upptagningsområde på personer och behandlar ca 650 personer årligen för stroke. De allra flesta av dessa, cirka 90 %, kommer till Akademiska sjukhuset via akutmottagningen. Ungefär var tionde patient insjuknar i stroke på sjukhuset i samband med behandling av annan sjukdom [3]. Det är viktigt för patienter med misstänkt stroke att få en snabb diagnos för adekvat behandling. Trombolysbehandling ger strokepatienter som insjuknar i hjärninfarkt (vilket är 85 % av strokepatienterna) möjlighet till en tidig rekanalisering innan en irreversibel hjärnskada är etablerad [1, 4]. Dessutom är det viktigt att tidigt kunna identifiera patienter med tillstånd som kan likna ett akut strokeinsjuknande, så att rätt behandling snabbt kan sättas in på dessa. Dessa tillstånd är framförallt krampanfall, synkope, sepsis och migrän som tillsammans utgör ca 63 % av alla strokeimitationer [5]. The Freeman Hospital Stroke Service i England har utvecklat ett stroke diagnostiseringsschema för läkare på akuten, The Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) [5]. ROSIER utarbetades i en förstudie under perioden augusti 2001 till juli 2002 då data samlades in från 343 patienter som inkom till akutmottagningen med misstänkt transitorisk ischemisk attack (TIA) eller stroke. Även om data samlades in från alla patienter med subaraknoidalblödning under förstudien exkluderades data från dessa fall i den slutgiltiga ROSIER då symtom mellan en subaraknoidalblödning skiljer sig markant från en ischemisk stroke och en intracerebral blödning. Totalt hade 159 patienter stroke, 17 patienter hade en TIA och 167 patienter hade andra sjukdomstillstånd som liknade ett akut strokeinsjuknande. ROSIER evaluerades på alla patienter med misstänkt stroke som sökte på sjukhusets akutmottagning under perioden november 2002 till juli 2003, totalt 160 patienter. ROSIER har en mycket god sensitivitet (93 %), specificitet (83 %), positivt prediktionsvärde (90 %) samt negativt prediktionsvärde (88 %) för stokediagnostiseringen. Jämfört med Cincinnati Prehospital Stroke Scale (CPSS) som bygger på en förenklad NIH Stroke Skala (NIHSS),

5 Face Arm Speech Test ( FAST) som evaluerar ansikts- och armsvaghet samt språksvårigheter och Los Angeles Prehospital Stroke Screen (LAPSS) som bedömer fyra historiska data, blodglukosvärdet och ensidig muskelsvaghet har ROSIER den högsta sensitiviteten [6]. Syftet med projektarbetet var att: 1) Undersöka om ST-läkare, underläkare och AT-läkare verksamma på Akademiska sjukhuset i Uppsala tyckte att ROSIER skulle vara användbart i deras arbete på akutmottagningen. 2) Utveckla en checklista för att få en fylligare anamnes vid misstänkt stroke som samma grupp av läkare skulle bedöma användbarheten av. 3) Undersöka hur säkra denna grupp av läkare tyckte de var på att bedöma neglekt, homonym hemianopsi samt hjärnstamssymtom med tanke på framtida utbildningsdagar för läkare under utbildning. 4) Jämföra om det är någon skillnad mellan hur gruppen ST- och underläkare svarar jämfört med hur AT-läkare svarade. 5

6 2 Metod Akut handläggning av stroke sköts på Akademiska sjukhuset inom Akut- och Rehabiliteringsdivisionen. Akutmottagningen, akutvårdsavdelningen, allmän internmedicin samt strokeavdelningen ingår i Akut- och Rehabiliteringsdivisionen [7]. På de nämnda avdelningarna var under perioden 24/4-14/5 2006, 16 ST-läkare, 9 underläkare samt 7 AT-läkare i tjänst. Dessa läkare jobbar alla i perioder på akutmottagningen. Dessutom inkluderades 4 AT-läkare som var i tjänst på Akademiska sjukhuset (andra divisioner) då de deltog i ett stroke-seminarium för AT-läkare den 7/ Projektet var således en enkätstudie som totalt omfattade 36 läkare på Akademiska Sjukhuset. Av de 36 tillfrågade läkarna besvarade 35 enkäten (15 ST-läkare, 9 underläkare och 11 ATläkare). Gruppen ST-läkare och underläkare sammanfördes till en grupp, medan AT-läkarna utgjorde den andra gruppen. Motivet med denna indelning var att spegla kunskapsskillnad i de två grupperna. Gruppen ST-läkare och underläkare består således av 24 läkare. I studien presenterades läkarna för projektets bakgrund och syfte. De bads studera strokediagnostieringsinstrumenten ROSIER samt Checklista för anamnes, som tar upp de viktigaste punkterna i en strokeanamnes (bilaga 1) och därefter att fylla i en enkät (bilaga 2). Översättningen från den engelska versionen av ROSIER (bilaga 3) till den svenska har gjorts av Schmidt & Lundström I den svenska versionen av ROSIER har kompletteras med om den nytillkomna svagheten eller syndefekten är höger- eller vänstersidig. Följande variabler studerades: typ av läkare, användbarheten av ROSIER, användbarheten av Checklistan för anamnes, utnyttjandet av ROSIER och Checklistan för anamnes som de fanns tillgängliga på akuten. De tre sistnämnda variablerna har bedömts enligt Lickertskalan, då 1 är lägst och 5 högst värde. Läkarna bads dessutom att skatta hur säkra de var på att ställa diagnoserna neglekt, homonym hemianopsi samt hjärnstamssymtom enligt Lickertskalan. Eventuella kommentarer kunde också lämnas i enkäten (bilaga 2). Majoriteten av läkarna kontaktades personligen när de var i tjänst (29 läkare) eller när de deltog i stroke-seminariet för AT-läkare (4 läkare). 3 läkare kontaktades via brev, då de antingen arbetade 6

7 nattpass (1 läkare), var på forskningsperiod (1 läkare) eller som inte kunde nås på avdelningen (1 läkare). Vanlig deskriptiv statistik har utfördes i Excel. Vid icke-parametriska variabler utfördes chi-2 i statistikprogrammet GraphPad Prism 4.0 (GraphPad Software, Inc., San Diego, CA, USA). P-värden <0,05 har räknats som signifikanta. 3 Resultat Deltagande i studien Av 36 tillfrågade läkare besvarade 35 enkäten, dvs. svarsfrekvensen var 97 %. 7

8 Av de 35 läkarna (21 män och 14 kvinnor) som besvarade enkäten var 15 ST-läkare (10 män och 5 kvinnor), 9 underläkare (5 män och 4 kvinnor) samt 11 AT-läkare (6 män och 5 kvinnor), se tabell Ι (bilaga 4). Strokediagnos på akutrummet som hjälpmedel i diagnostiseringen Av den totala gruppen intervjuade läkare tyckte 46 % att ROSIER skulle vara till hjälp eller till mycket hjälp vid stokediagnostiseringen, 34 % att den skulle var till delvis hjälp och 20 % att den skulle vara till liten eller ingen hjälp. Av gruppen ST-läkare och underläkare tyckte 46 % att ROSIER skulle vara till hjälp eller till mycket hjälp vid stokediagnostiseringen, 33 % att den skulle var till delvis hjälp och 21 % att den skulle vara till liten eller ingen hjälp. Av gruppen AT-läkare tyckte 46 % att ROSIER skulle vara till hjälp eller till mycket hjälp vid stokediagnostiseringen, 36 % att den skulle var till delvis hjälp och 18 % att den skulle vara till liten eller ingen hjälp, se diagram Ι (bilaga 5). Det var inte någon skillnad mellan gruppen ST-läkare/underläkare och gruppen AT-läkare gällande om de tycker att ROSIER skulle vara till hjälp vid stokediagnostiseringen eller inte. Checklista för anamnes som hjälpmedel i strokeanamnesen Av den totala gruppen intervjuade läkare tyckte 71 % att instrumentet Checklista för anamnes skulle vara till hjälp eller till mycket hjälp att ställa de viktiga frågorna i en strokeanamnes, 14 % att den skulle var till delvis hjälp och 14 % att den skulle vara till liten eller ingen hjälp. Av gruppen ST-läkare och underläkare tyckte 67 % att instrumentet Checklista för anamnes skulle vara till hjälp eller till mycket hjälp att ställa de viktiga frågorna i en strokeanamnes, 17 % att den skulle var till delvis hjälp och 17 % att den skulle vara till liten eller ingen hjälp. Av gruppen AT-läkare tyckte 82% att instrumentet Checklista för anamnes skulle vara till hjälp eller till mycket hjälp att ställa de viktiga frågorna i en strokeanamnes, 9% att den skulle var till delvis hjälp och 9% att den skulle vara till liten eller ingen hjälp, se diagram ΙΙ (bilaga 5). Det var inte någon skillnad mellan gruppen ST-läkare/underläkare och gruppen AT-läkare gällande om de tycker att Checklista för anamnes skulle vara till hjälp vid stokediagnostiseringen eller inte. Användandet av strokediagnostiseringsinstrumenten om de fanns tillgängliga på akuten 8

9 Av den totala gruppen intervjuade läkare skulle 43 % använda eller helt säkert använda ROSIER och Checklista för anamnes, 43 % skulle delvis använda dem och 14 % skulle troligen inte eller helt säkert inte använda dem om de fanns tillgängliga på akuten. Av gruppen ST-läkare och underläkare skulle 33 % använda eller helt säkert använda ROSIER och Checklista för anamnes, 46 % skulle delvis använda dem och 21 % skulle troligen inte eller helt säkert inte använda dem om de fanns tillgängliga på akuten. Av gruppen AT-läkare skulle 64 % använda eller helt säkert använda ROSIER och Checklista för anamnes, 36 % skulle delvis använda dem och 0 % skulle troligen inte eller helt säkert inte använda dem om de fanns tillgängliga på akuten, se diagram ΙΙΙ (bilaga 5). Det var inte någon skillnad mellan gruppen ST-läkare/underläkare och gruppen AT-läkare gällande om de skulle använda ROSIER samt Checklista för anamnes om de fanns tillgängliga på akuten. Säkerheten i att ställa diagnosen neglekt Av den totala gruppen intervjuade läkare tyckte 34 % att de är säkra eller helt säkra att ställa diagnosen neglekt, 37 % att de är delvis säkra och 29 % att de är osäkra eller inte alls säkra. Av gruppen ST-läkare och underläkare tyckte 42 % att de är säkra eller helt säkra att ställa diagnosen neglekt, 33 % att de är delvis säkra och 25 % att de är osäkra eller inte alls säkra. Av gruppen AT-läkare tyckte 18 % att de är säkra eller helt säkra att ställa diagnosen neglekt, 46 % att de är delvis säkra och 36 % att de är osäkra eller inte alls säkra, se tabell ΙΙ (bilaga 6). Det var inte någon skillnad mellan gruppen ST-läkare/underläkare och gruppen AT-läkare gällande om de kände sig säkra eller osäkra att ställa diagnosen neglekt. Säkerheten i att ställa diagnosen homonym hemianopsi Av den totala gruppen intervjuade läkare tyckte 46 % att de är säkra eller helt säkra att ställa diagnosen homonym hemianopsi, 23 % att de är delvis säkra och 31 % att de är osäkra eller inte alls säkra. Av gruppen ST-läkare och underläkare tyckte 54 % att de är säkra eller helt säkra att ställa diagnosen homonym hemianopsi, 21 % att de är delvis säkra och 25 % att de är osäkra eller inte alls säkra. Av gruppen AT-läkare tyckte 27 % att de är säkra eller helt säkra att ställa diagnosen homonym hemianopsi, 27 % att de är delvis säkra och 46 % att de är osäkra eller inte alls säkra, se tabell ΙΙ (bilaga 6). 9

10 Det var inte någon skillnad mellan gruppen ST-läkare/underläkare och gruppen AT-läkare gällande om de kände sig säkra eller osäkra att ställa diagnosen homonym hemianopsi. Säkerheten i att ställa diagnosen hjärnstamssymtom Av den totala gruppen intervjuade läkare tyckte 11 % att de är säkra eller helt säkra att ställa diagnosen hjärnstamssymtom, 51 % att de är delvis säkra och 37 % att de är osäkra eller inte alls säkra.. Av gruppen ST-läkare och underläkare tyckte 8 % att de är säkra eller helt säkra att ställa diagnosen hjärnstamssymtom, 58 % att de är delvis säkra och 33 % att de är osäkra eller inte alls säkra. Av gruppen AT-läkare tyckte 18 % att de är säkra eller helt säkra att ställa diagnosen hjärnstamssymtom, 36 % att de är delvis säkra och 46 % att de är osäkra eller inte alls säkra, se tabell ΙΙ (bilaga 6). Det var inte någon skillnad mellan gruppen ST-läkare/underläkare och gruppen AT-läkare gällande om de kände sig säkra eller osäkra att ställa diagnosen hjärnstamssymtom. Kommentarer i enkäten 13 läkare (9 ST-läkare/underläkare och 4 AT-läkare) har lämnat skriftliga kommentarer i anslutning till enkäten. Vissa kommentarer framgår av svaren givna i de specifika frågorna, och redovisas därför här inte ytterligare. Utöver dessa kommentarer framkom följande synpunkter: tillgängligheten för dessa typer av scheman på akuten dvs. vart man ska hitta dem, att Räddahjärnanschemat borde ingå på samma papper som dessa scheman, komplettera checklistan för anamnes med frågor om: alkohol, sensibiliseringsstörning, tidigare afasi och pareser, samt oklarhet i hur man ska fylla i ROSIER vid dubbelsidig svaghet i armar och ben. 10

11 4 Diskussion Denna studie visar att det finns ett behov av och en vilja bland ST-läkare, underläkare och ATläkare verksamma på akutmottagningen på Akademiska sjukhuset i Uppsala att använda standardiserade scheman i diagnostiseringen av stroke samt i ställandet av anamnesfrågor till patienter med misstänkt stroke. Cirka hälften av de tillfrågade tyckte att de skulle vara hjälpta eller mycket hjälpta av ROSIER. Därutöver tyckte ca en tredjedel att de skulle vara delvis hjälpta av instrumentet. Detta innebär att 80 % skulle vara något, lite eller mycket hjälpta av ett standardiserat schema för att diagnostisera stroke. Det finns ingen skillnad mellan de två grupperna ST-läkare och underläkare respektive gruppen AT-läkare gällande denna punkt. Av de tillfrågade tycker 71 % att de skulle vara hjälpta eller mycket hjälpta och 14 % att de skulle vara delvis hjälpta av Checklista för anamnes. Detta innebär att endast ca 1 av 10 läkare under utbildning inte tyckte att en checklista vid anamnestagningen skulle vara en hjälp med att få med de väsentligaste punkterna vid en misstänkt stroke. Svaren skilde sig åt i frågan om huruvida man skulle använda ROSIER och Checklista för anamnes om de fanns tillgängliga på akuten. 64 % av AT-läkarna svarade att de helt säkert använda schemana. Endast en tredjedel av gruppen ST-läkare och underläkare trodde sig helt säkert använda dessa scheman i någon större utsträckning om de fanns tillgängliga på akuten. Möjligtvis skulle det behövas göras en studie då alla läkare på akuten under en period alltid använde de standardiserade schemana, och att man efter denna period studerade om det inneburit någon skillnad i strokediagnostiserigen. Enkätfrågorna gällande diagnostiseringen av neglekt, homonym hemianopsi och hjärnstamssymtom visar att det finns en osäkerhet i båda grupperna, men framförallt bland AT-läkarna i att ställa nämnda diagnoser. Enkätstudien samt muntliga kommentarer från läkarna som ingick i undersökningen ger uttryck för att det finns ett behov av utbildningstillfällen i ämnet. 11

12 5. Referenser [1] Asplund K, Kärvinge C. Socialstyrelsens riktlinjer för strokesjukvård Artikelnr [2] Hand PJ, Kwan J, Lindley RI, Dennis MS, Wardlaw JM. Distinguishing between stroke and mimic at the bedside: the brain attack study. Stroke 2006;37(3): [3] Lundström E, Andersson P, Gustavsson L, Terént A.»Rädda hjärnan«- nätverk i Uppsala län för trombolys vid slaganfall. Läkartidningen 2004; 101 (8): [4] Wahlgren NG. Tromolysbehandling vid stroke godkänd med förbehåll. Läkartidningen 2004; 101: [5] Nor AM, Davis J, Sen B, Shipsey D, Louw SJ, Dyker AG, Davis M, Ford GA. The Recognition of Stroke in the Emergency Room (ROSIER) scale: development and validation of stroke recognition instrument. Lancet Neurology 4: [6] Goldstein LB. Can ROSIER scale diagnose patients with stroke accurately in the emergency department? Nature Clinical Practice Cardiovascular Medicine 3, (01 May 2006) [7] Helena Hallen, Informationsavdelningen Akademiska sjukhuset. Enligt oganisationstablå vergrip_org_detalj_.pdf 12

13 Bilaga 1 ROSIER - Strokediagnos på akutrummet (Frågeformulär i pilotstudie som projektarbete inom läkarprogrammet) Symtomdebut kl : den / 200 Undersökt kl : den / 200_ av dr (texta) Medvetandegrad (RLS): Blodtryck: / B-glukos: mmol/l.* *Om B-glu < 3,5 behandla omedelbart och mät därefter om blodsockret. Har patienten varit medvetslös i samband med insjuknandet? Nej (0) Ja (-1) Har patienten haft krampanfall i samband med insjuknandet? Nej (0) Ja (-1) Har patienten vid status-tagning NYTILLKOMMEN (eller förvärrad): 1. Halvsidig svaghet i ansiktet? Nej (0) Ja (1) Hö Vä 2. Nedsatt styrka i ena armen/handen? Nej (0) Ja (1) Hö Vä 3. Nedsatt styrka i ena benet? Nej (0) Ja (1) Hö Vä 4. Språkstörning (dysfasi/afasi)? Nej (0) Ja (1) 5. Synfältsdefekt? Nej (0) Ja (1) Hö Vä Totalsumma (-2 till +5)* Preliminär diagnos Stroke Ej stroke, utan * Stroke är osannolik, men ej utesluten, om totalsumman är 0 Checklista för diktering av anamnes: 1. Har trauma föregått det akuta insjuknandet? Ja Nej Eventuella kommentarer: 2. Tidigare sjukdomar: Hypertoni? Ja Nej Diabetes? Ja Nej Hyperkolesterolemi? Ja Nej Förmaksflimmer? Ja Nej Stroke/TIA? Ja Nej 3. Aktuella läkemedel: Pågående behandling med trombocythämmare? Ja Nej Pågående behandling med antikoagulatia? Ja Nej Andra läkemedel: Ja Nej Överkänslighet? Ja Nej 4. Socialt: Rökare? Ja Nej Boende (markera): 1. Patienten bor helt ensam 2. Patienten delar hushåll med make/maka/sambo eller annan person tex. syskon, barn, föräldrar Stroke utredning: 1.Beställ M5-prover 2.Beställ DT-hjärna 3.Ta EKG

14 Bilaga 2 Frågeformulär ang. ROSIER och Checklista för anamnes Jag är (markera): Man Kvinna Jag är (markera): AT-läkare UL ST-Läkare Specialistläkare Markera rätt alternativ vid följande påståenden och frågor: 1. ROSIER skulle vara en hjälp i din diagnostiseringen av patienten instämmer inte alls delvis instämmer helt 2. Checklistan för anamnes skulle vara en hjälp att ställa de viktiga frågorna i en strokeanamnes instämmer inte alls delvis instämmer helt 3. Jag skulle använda ROSIER & Checklista för anamnes om de fanns tillgänliga på akuten instämmer inte alls delvis instämmer helt 4. Hur säker känner du dig på att ställa diagnosen Neglekt? inte alls säker delvis helt säker 5. Hur säker känner du dig på att ställa diagnosen Homonym hemianopsi inte alls säker delvis helt säker 6. Hur säker känner du dig på att diagnostiserar hjärnstamssymtom inte alls säker delvis helt säker 14

15 7. Eventuella kommentarer Tack för din medverkan 15

16 Bilaga 3 Den engelska versionen av ROSIER 16

17 Bilaga 4 Tabell Ι: Beskrivning av deltagarna i enkätstudie Män Kvinnor Totalt Svarsfrekvens ST-läkare % Underläkare % AT-läkare % Totalt %

18 Bilaga 5 Diagram Ι: Användbarheten av ROSIER 100% 90% 80% 70% till liten / ingen hjälp delvis till hjälp till hjälp / mycket hjälp 60% 50% 46% 46% 46% 40% 34% 33% 36% 30% 20% 10% 20% 21% 18% 0% Samt liga läkare ST-läkare / underläkare AT-läkare Diagram ΙΙ: Användbarheten av Checklista för anamnes 100% 90% 80% 70% 71% 67% till liten / ingen hjälp delvis till hjälp till hjälp / mycket hjälp 82% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 14% 14% 17% 17% 9% 9% 0% Samtliga läkare ST-läkare / underläkare AT-läkare Diagram ΙΙΙ : Användandet av ROSIER och Checklistan för anamnes om de fanns på akuten 100% 90% 80% 70% 60% troligen ej / helt säkert ej använda delvis använda använda / helt säkert använda 64% 50% 40% 43% 43% 46% 33% 36% 30% 20% 14% 21% 10% 0% Samtliga läkare ST-läkare / underläkare AT-läkare 0% 18

19 Bilaga 6 Tabell ΙΙ: Säkerheten i att ställa diagnoserna neglekt, homonym hemianopsi och hjärnstamssymtom Säkerhet i diagnostisering av neglekt Osäker Delvis säker Säker Samtliga läkare ST-läkare/ underläkare 29 % 37% 34 % 25% 33% 42% AT-läkare 36% 46% 18% Säkerhet i diagnostisering av homonym hemianopsi Osäker Delvis säker Säker Samtliga läkare ST-läkare/ underläkare 31 % 23% 46 % 25% 21% 54% AT-läkare 46% 27% 27% Säkerhet i diagnostisering av hjärnstamssymtom Osäker Delvis säker Säker Samtliga läkare ST-läkare/ underläkare 37 % 51% 11 % 33% 58% 8% AT-läkare 46% 36% 18% 19

20 20