Gynekologisk Cancer: ovarialcancer

Transkript

1 Gynekologisk Cancer: ovarialcancer Susanne Malander VO onkologi och strålningsfysik gyn-sektionen Christer Borgfeldt Kvinnokliniken Skånes Universitetssjukhus (SUS) Lund

2 Varför söker patienten? Blödning, blodig flytning Från cervixcancer screeningen Diffusa bukobehag Diffusa smärtor Tarm/blåsbesvär Ökat bukomfång

3 En kvinna med diffusa bukbesvär ska gyn undersökas! Tänk: ovarialcancer!!

4 Ovarialtumör - symtom Vaga GI-symtom: Uppkördhetskänsla, nedsatt aptit, diffusa buksmärtor, gaser, förstoppning Bäckensymtom: tyngdkänsla, prolaps, urinträngningar Ökat bukomfång (ascites) Hosta (pleuravätska) Tromboser Cancersymtom (kakexi, oklar feber, trötthet, anemi)

5 Differentialdiagnoser Infektion UVI Tuboovarialabscess? Ovarialcystor Funktionell cysta(follikel/corpus luteum), Cystadenom Endometrioscysta Ovarialcancer Myom Divertikulit Coloncancer

6 Gynekologiskt ultraljud Uterus Endometriet Myom Tidig graviditet Adnexresistenser Ovarialcystor Paraovarialcystor Sactosalpinx X tuboovarialavscess

7 Benign? Malign?

8 Ovarial Cancer Könssträngstumörer 7% Könscellstumörer 5% Epiteliala tumörer 88%

9 Metastaser Maligna tumörer i ovarierna kan vara metastaser! Vanliga primärorgan Bröst Lunga GI-kanalen Krukenberg-tumör Lymfom

10

11 Ovarialtumörer från ytepitelet Vanligast, utgör ca 70% av alla ovarialtumörer och ca 90 % av alla maligna ovarialtumörer typer: Serösa - vanligast Mucinösa Endometrioida Klarcelliga Samtliga tre typer kan vara benigna, borderline (låg malign potential) eller maligna cystiska eller solida eller bådadera (benigna varianter ofta cystiska = cystadenom)

12 Serös cancer heterogen grupp (förtjänar egen bild) Mucinös cancer: abberrant RAS signaleringsväg Endometrioid cancer: aberrant PTEN PI3K, AKT signalering Klarcellig cancer: ARID1A mutationer vanliga

13 Vad skulle hända om man ligerade tuban?

14

15 Typ1 :indolent, låg grad, KRAS och BRAF- mutationer, förstadier i form av adenom och Borderline Typ 2 aggressiv, hög grad, genetisk instabil, p53-mutationer, uppkommer de novo -patogenes : BRCA mutationer germline el somatiska

16 Histologi

17

18 NAVELBRÅCK Ascites

19 Epitelial Ovarialcancer

20 Medianåldern vid insjuknande är 65 år Epitelial ovarialcancer drabbar framför allt äldre kvinnor

21 Ovarialcancer epitelial Södra regionen: ca 130/år

22 Riskfaktorer Ärftlighet är den största riskfaktorn Hormonell substitution?? Infertilitet Tidig menarche och sen menopaus IVF är möjligen associerad med ökad risk för utveckling av borderlinetumörer Endometrios ger viss riskökning att utveckla endometrioid- eller klarcellig cancer

23 Skyddande faktorer Multiparitet Amning P-piller: sänker risken upp till 40-50% ju längre behandlingsperiod ju större effekt Salpingektomi och tubarligation

24 Ärftlig Ovarialcancer Sporadiska tumörer 85-90% Ärftliga tumörer 10-15% BRCA % HNPCC 10-15% Andra gener 5% Syndrom Gener BRCA % HBOC Lynch syndrom HNPCC MSH6 Ovarialcancer, site specific BRCA1/2 genes unknown MLH1, MSH2,

25 BRCA % av mutationerna (förändringarna i arvsanlagen) vid Ärftlig bröst och äggstockscancer (HBOC) Bröstcancer 60% - 80% (ofta tidig debutålder) Sekundär primär bröstcancer ca 30% Äggstockscancer ca 40%

26 BRCA % av mutationerna (förändringarna i arvsanlagen) vid Ärftlig bröst och äggstockscancer (HBOC) Bröstcancer 50% - 80% Äggstockscancer 10% - 20% Manlig bröstcancer 6% Något ökad risk (3-5 ggr) för prostata- och bukspottkörtelcancer

27 BRCA mutation: behandlingsprediktiv faktor den enda vi har Olaparib PARPi=poly ADP ribospolymeras- hämmare BRCA-pos tumörer är känsligare för cytostatika Sannolikt också mer strälkänsliga

28 IV: fjärrmetastaser III: en eller båda ovarierna histologiskt konfirmerade oeritoneala metastaser II: en eller båda ovarierna med spridning till bäckenet I : sjukdomen begränsad till ovarierna

29 Ovarialcancer- diagnostik Upptäcks ofta sent stadium III-IV Palpation och ultraljud, S-Ca 125, HE-4 RMI(Risk of Malignancy Index): menopausstatus, S-Ca 125 och uljtraljuds bild Ovarialca stadium I har normalt S-Ca 125 i ca 50% av fallen CT-thorax, buk/bäcken (dåligt avseende bäckendiagnostik)

30 RMI RMI= M x U x CA125 M=1 om pre-menopausal, M=3 om postmenopausal U=1 om 1 p, U=3 om 2-5 p 1 point multicystisk solida partier ascites bilateral tumörer intraabdominella metastaser

31 Ca 125 Stiger vid 80% av alla ovarialcancerfall Normalt vid ca 50% av ov ca stadium I Tumörbördan och Ca 125 stegringen korrelerar väl Kan användas vid utvärdering av behandling Stiger även vid ascites, endometrios, myom, gallvägssjukdom, graviditet

32 Ovarialcancer kirurgi Maximal tumörreduktion är målet Total Hysterectomi (HIT) Salpingophorektomi bilateralis(soeb) Omentresektion Mjältextirpation, tarmresektion, kan behövas ibland Lymfkörtelutrymning Diafragma (stripping av peritoneum)

33

34

35 Ovarialcancer- behandling Kirurgi- maximal cytoreduktiv Kemoterapi- direkt efter kirurgihelst inom 4v Standardbehandling idag är en kombinationsbehandlig av platinum kombinerat med paclitaxel, 6 behandlingar med 3 veckors mellanrum vid ej radikal kirurgi eller stadium IV tillägg av bevacizumab(angiogeneshämmare)

36 VENPORT

37 Cytostatikabiverkningar

38 Prognostiska faktorer Tumörstadium Ålder vid insjuknande Kvarvarande tumör efter kirurgi Histologi (typ, differentieringsgrad, tumörmarkör) Överlevnad (5 år) starkt relaterat till stadium IV 17% III 30-60% II 64-70% I 80-90%

39 Behandling ALKYLERARE CISPLATIN CISPLATIN-KOMBINATIONER CISPLATIN-TAXANER KARBOPLATIN-TAXANER KARBOPLATIN- TAXANER +AK?. Dosintensitet Kombinationer/singelbeh Underhållsbeh Intraperitonealbehandling

40 RECIDIV Nästan alla patienter kommer att behöva second line behandling ca 80% recidiverar Dock ofta god response på första linjens behandling men kemoresistens kan utvecklas

41 Recidivbehandling är PALLIATIV Lindra sjukdomsrelaterade symtom Förbättra livskvalitet Förlänga tid till progress Ibland förlänga överlevnaden

42 Initial kirurgi INITIAL KIRURGI Upfront/debulking Mephalan INITIAL KEMOTERAPI Paklitaxel/Karboplatin ±? Ja Second look KIRURGI Nej Nej > en linje cytostatika Ja Nej RECIDIV KIRURGI Ja (?) Nej PALLIATIV KIRURGI Ja, i vissa fall 5 års Progressionsfri överlevnad ( PFS) har ökat från 37% till 48% Total överlevnad (OS)har inte ökat

43 Varför?? Hetrogen sjukdom och vi är fast i tidigare mönster nyare studier visar multipla genetiska förändringar som tom kan skilja intertumorellt Hur skall vi kunna hitta en eller ett par typer av behandlingar som är verkamma hos alla typer av tumörer??

44 Vi behöver Optimera val av drog utifrån tumörkarakteristika i den specifika tumören på molekylär nivå så som mutationer, genexpression, proteiner Mer selektiva läkemedelsstudier till framselekterade undergrupper enligt ovan DESSUTOM: Nya markörer som kan hitta tumörer tidigt och evaluera behandlingsrespons

45 Diagnos Kirurg i Post op Cyt Platinumkänslig tumör 80% 20% Ingen postop cyt för låggradiga och mucinösa st IA och IB Post op Cyt Platinumresistent/refraktär tumör BOTAD Recidiv 40-50% >6 mån platinumkänslig Kirurgi?? Cyt platinum < 6 mån platinumresiste nt Cyt ej platinum DÖD SM131010

46 Hur har man gått vidare? Ultraradikal kirurgi HIPEC???????? Cytostatikakombinationer kombinerat med olika typer av målinriktad behandling har hittills gett måttlig effekt Man har hittills gjort mängder med studier mot olika mål i cellen men riktat sig mot hela sjukdomsgruppen Angiogenes: bevacizumab, pazupanib, nintendanib P13Kinas/mTOR : tensirlimus EGFR:erlotinib PARPi: olaparib, niraparib Osv.

47 Johanna 32 years old, single healthy,work as a taxi driver On a routine control at her gynecologist a rather big cyst with excrescences inside is found She went through a laparoscopy and the left ovary is extirpated PAD shows surprisingly mucinous adenocarcinoma inside the cyst stage IA CT scan and CA-125 normal She is reoperated and a staging, omentectomy and lymphadnectomy is done. Since she has no children, so after discussion with her the other ovary and the uterus are spared, but will be removed after her pregnancies

48 Maria 66 years old healty arctitect, 2 chldren Seeks her general practioner for urine incontinence. She has also esophageal reflux and since a couple of month she has loosen weight although she is not on a diet A very long investigation starts. Finally a CT-scan shows ascites and suspect carcinosis Maria is subject to extensive up front surgery TAH, SOEB, omental resection,appendectomy peritoneal stripping, bowel resection,extirpation of bulky lymph nodes PAD shows The surgery is macroscopically radical High grade serous adenocarcinoma in the ovary, metastases in the omentum, Stage IIIC diaphragmal peritoneum, on the liver capsule and on the intestines After recovery, but in 4 weeks, Maria is referred, to the oncology departement, for postoperative chemotherapy with carboplatin and paclitaxel. Here response to treatment is complete The disease relapse after 18 month in the abdomen, surgery is not an option and she is retreated with a platinum combination. She is in complete remission again Can we make this remssion to last longer.

49 78 years old diabethes mellitus, hypertonia no children, teacher Sally Seeks the emergency ward beacause of abdominal pain. She is admitted for investigations. A CT-scan shows maybe carcinosis and pleural fluid and she has CA- 125 of 149 and CEA that is normal 78 years, diabetes, hypertonia., 4 children, former dentist A very long investigation starts. Cytology from the pleural fluid shows adenocarcinoma gynaecological Examination normal, gastroscopy and colonoscopy normal Multidisplinary round decidesi that laparascopy should be done Laparascopy shows normal ovaries but an extensive carcinos everywere in the abdomen. Several biopsies Iare taken No upfront or interval surgery is possible PAD shows : High grade serous adenocarcinoma probably gynecological origin Palliative upfront chemotherapy treatment starts: Carboplatin AUC 5 and paclitaxel combined with bevacizumab (tyrokinase inhibitor) After 4 month she comes to hospital with ileus. CT scan shows progrssion both in the abdomen and pleura She get sa sigmoideostomy and getting better The disease is now platinum resistant and she starts her Second palliative treatment with plateled liposomal doxorubicin..

50 Johanna 32 years old, single healthy,work as a taxi driver On a routine control at her gynecologist a rather big cyst with excrescences inside is found She went through a laparoscopy and the left ovary is extirpated PAD shows surprisingly mucinous adenocarcinoma inside the cyst stage IA CT scan and CA-125 normal She is reoperated and a staging, omentectomy and lymphadnectomy is done. Since she has no children, so after discussion with her the other ovary and the uterus are spared, but will be removed after her pregnancies