Gynekologiska tumörsjukdomar

Transkript

1 REGIONALT VÅRDPROGRAM 2010 Gynekologiska tumörsjukdomar Ovarialcancer ONKOLOGISKT CENTRUM VÄSTRA SJUKVÅRDSREGIONEN

2 Här finner ni aktuella vårdprogram, riktlinjer och rapporter: Onkologiskt centrum Västra sjukvårdsregionen Sahlgrenska Universitetssjukhus GÖTEBORG Tfn Fax E-post Hemsida Onkologiskt centrum, Västra sjukvårdsregionen ISSN: Gynekologiska tumörsjukdomar Ovarialcancer Onkologist centrum Göteborg 2011

3 Innehållsförteckning Sammanfattning av Regionalt Vårdprogram för Ovarialcancer Inledning... 6 Statistik/epidemiologi... 7 Patogenes, etiologi och riskfaktorer Patologi Bilddiagnostik vid ovarialcancer Diagnostik & utredning Stadieindelning Kirurgi Kemoterapi Kompletterande behandling Prognostiska faktorer Borderlinetumörer Icke epitelial ovarialcancer Peritonealcancer Tubarcancer Ärftlig ovarialcancer Uppföljning efter ovarialcancer Rapportering Sexualitet Psykosocialt omhändertagande Palliation / palliativ kirurgi Ledtider för omhändertagande av patient med ovarialcancer Ekonomiska konsekvenser Referenser Appendix 1 - Ovarialtumörers differentiering mot metastaser Appendix 2 - Immunohistokemi Appendix 3.- Response Criteria Recist Appendix 4 Cytostatiska, behandlingsschemata Appendix 5 QLQ QV Appendix 6 QLQ-C

4 Arbetsgrupp vårdprogram ovarialcancer Håkan Andersson Mats Brännström, Ordförande till okt 2010 Christina Björkenfeldt-Havel Eva Blank Pernilla Dahm Kähler Saskia Eklind Berit Gull, Adjungerad Ultraljud/Bilddiagnostik Anne Marie Levin Jacobsen Henrik Leonhardt Eva Mannesson Janusz Marcickiewicz Gulamabbas Rajpar Marie Swahn Mårten Torle Ann-Charlotte Waldenström Britt-Marie Zetterqvist Margaretha Åkeson, Ordförande from okt 2010 Jubileumskliniken SU/Sahlgrenska Kvinnokliniken SU/Sahlgrenska Kvinnokliniken SkaS Kärnsjukhuset i Skövde Kvinnokliniken NU-sjukvården NÄL Trollhättan Kvinnokliniken SU/Sahlgrenska Kvinnokliniken SU/Sahlgrenska Kvinnokliniken SU/Sahlgrenska Patologi-och Cytologilaboratoriet SU/Sahlgrenska Radiologi SU/Sahlgrenska Kvinnokliniken SkaS Kärnsjukhuset i Skövde Kvinnokliniken Sjukhuset i Varberg Kvinnokliniken SiL Lidköpings sjukhus Jubileumskliniken SU/Sahlgrenska Kvinnokliniken SÄS/Borås Jubileumskliniken SU/Sahlgrenska Kvinnokliniken NU-sjukvården NÄL Trollhättan Kvinnokliniken SÄS/Borås Britt-Marie Landin Leyla Nunez Katarina Peltz Onkologiskt centrum Västra sjukvårdsregionen Onkologiskt centrum Västra sjukvårdsregionen Onkologiskt centrum Västra sjukvårdsregionen 4

5 Sammanfattning av Regionalt Vårdprogram för Ovarialcancer 2010 Sammanfattningsvis föreslås i det nya regionala Vårdprogrammet för ovarialcancer en förbättring för de kvinnor, som drabbas av äggstockcancer/ovarialcancer i Västra Götalandsregionen både när det gäller utredning, primär kirurgisk handläggning och adjuvant behandling. Ledtider stramas upp för att optimera omhändertagandet. I den preoperativa utredningen kommer fler datortomografier av buk och thorax att genomföras. Vidare kommer färre undersökningar att utföras i narkos och ett minskat antal rutinmässiga blodprover av tumörmarkören CA-125 att tas. Beträffande behandlingen utförs en centralisering av de avancerade ovarialcancerfallen där extensiv kirurgi vid kvinnokliniken på Sahlgrenska Universitetssjukhuset bedöms kunna förbättra prognosen för den enskilda drabbade kvinnan. En individuell bedömning med hänsyn till ålder, interkurrenta sjukdomar, tumörens utbredning och operabilitet kommer att utföras på länssjukhusen. Därefter skrivs en remiss och operation förbereds på Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Fler cytostatikakurer kommer att ges på respektive länssjukhus, vilket medför ett minskat antal resor. Vidare kommer cytostatika inte att ges till majoriteten av kvinnor med borderline-tumörer, då det är visat att det inte förändrar överlevnaden. Uppstramade ledtider införs med mål att operation utförs inom 2 veckor från beslut om åtgärd. Patologisk anatomisk bedömning (PAD-svar) bör föreligga inom 7 dagar efter genomförd operation. När PAD-svar föreligger bör remiss faxas till Jubileumskliniken (JK) och där vara registrerad inom 3 dagar. En gynonkologisk behandlingsplan upprättas så att den adjuvanta behandlingen med cytostatika kan startas inom cirka 21 dagar efter genomförd operation. Dessa uppstramade ledtider kommer att påskynda handläggning och behandling av kvinnor med ovarialcancer i Västra Götalandsregionen. 5

6 Inledning Ovarialcancer är den nionde vanligaste cancersjukdomen hos svenska kvinnor och varje år insjuknar c:a 750 kvinnor i denna cancerform och ytterligare c:a 200 med den lågmaligna borderline ovarialtumören. Den ålderstandardiserade incidensen har under de senaste 20 åren sjunkit med i medeltal 2 % per år och var år per kvinnor. Den kumulativa sannolikheten att få diagnosen ovarialcancer före 74 års ålder är 1.1%. Det är den gynekologiska cancersjukdom som har den sämsta prognosen med en relativ 5-års överlevnad på ca 48 % i Västra Götalandsregionen (VGR). Det första vårdprogrammet (VP) om ovarialcancer inom VGR var klart 1993 och en reviderad form presenterades Genom ett mycket gott arbete av alla kliniker som är delaktiga i vården av kvinnor med ovarialcancer i vår region så sker en kontinuerlig insamling av data till Onkologiskt Centrum, för att följa upp resultaten av behandlingen av ovarialcancer. Det är mycket glädjande att VP arbetet från 1993 och framåt utgjort den absolut viktigaste databasen i Med. Dr. Margaretha Åkesons avhandlingsarbete Clinical outcome and prognostic factors in borderline ovarian tumors and invasive ovarian carcinomas in western Sweden som försvarades I avhandlingen ges en mycket god sammanfattning av patientmaterial, behandling och överlevnad för samtliga VGR-patienter som diagnostiserats med ovarialcancer under åren 1993 till Studierna är, i ett internationellt perspektiv, unika i och med att en fullständig, oselekterad befolkningsbaserad kohort är följd under en så lång tid som upp till 10 år efter diagnos. Resultaten visade att överlevnads siffror för ovarialcancer inom VGR står sig mycket väl i internationell jämförelse, vilket vi bör ta som en indikation på att klinikerna i VGR gör ett mycket gott arbete. Inom regionen har motsvarande uppföljningar av patienter med cervixcancer, vulvacancer och endometriecancer påbörjats. Det är naturligtvis av yttersta vikt att även dessa arbeten publiceras i internationella tidskrifter. Det pågår ett kontinuerligt arbete med att förbättra överlevnaden efter ovarialcancersjukdom. Viktigt är att finna en större andel ovarialcancerfall i tidigt stadium, där prognosen är mycket god. Internationellt har det skett en utveckling mot att patienter med ovarialcancer i avancerat stadium (stadium III-IV) primärt opereras extensivt för att uppnå makroskopisk tumörfrihet. Således har begreppet optimal debulking successivt ändrats från kvarlämnande av < 2cm, till < 1cm, till komplett resektion av all synlig tumörväxt. För att uppnå en hög kirurgisk standard med komplett resektion vid avancerad ovarialcancer, så är den internationella trenden att preoperativt selektera dessa patienter för operation på specialiserade enheter, där ett stort antal av dessa omfattande kirurgiska ingrepp utförs årligen. Föregångsland i Norden har varit Danmark och Norge, där den avancerade ovarialcancer kirurgin är centraliserad sedan några år. Detta nya Vårdprogram för ovarialcancer är uppdaterat för att behandla patienterna inom VGR på bästa möjliga sätt och med metoder som är jämförbara med högsta internationella standard. Den viktigaste förändringen är att patienter med misstanke om avancerad ovarialcancer kommer att genomgå extensiv preoperativ utredning för att selektera patienter lämpliga för kirurgi, som syftar till maximal tumörreduktion. Genom en centralisering och optimering av kirurgin för ovarialcancerpatienter med avancerad sjukdom så har vi inom VGR möjlighet att bli föregångare i ett nationellt perspektiv samtidigt som överlevnads-siffrorna för ovarialcancer sannolikt kommer att förbättras. 6

7 Statistik/epidemiologi VP ovarialcancer Tabell 1: Antalet registrerade fall av ovarialcancer (exkl. borderline) under perioden vid olika sjukhusområden inom Västra sjukvårdsregionen. Sjukhusområde År Total Storgöteborg NU-sjukvården Södra Älvsborg Skaraborg Norra Halland Total Tabell 2: Antalet registrerade fall av borderlinetumörer i ovarium under perioden vid olika sjukhusområden inom Västra sjukvårdsregionen. Sjukhusområde År Total Storgöteborg NU-sjukvården Södra Älvsborg Skaraborg Norra Halland Total

8 Figur 1: Årligt antal nya fall av ovarialcancer (exkl. borderline) och borderline tumörer i ovarium i Västra sjukvårdsregionen, Figur 2: Gynekologisk cancer i Västra sjukvårdsregionen jämfört med hela Sverige. Åldersstandardiserad incidens per kvinnor för åren Uppgifter om incidensen i riket är från Socialstyrelsens statistikdatabaser

9 Figur 3: Åldersspecifik incidens av gynekologisk cancer i Västra sjukvårdsregionen, VP ovarialcancer Figur 4: Gynekologisk cancer i Västra sjukvårdsregionen. Kumulativ relativ överlevnad bland inträffade fall perioden Den observerade överlevnaden är justerad för normalbefolkningens dödlighet. 9

10 Figur 5: Åldersstandardiserad mortalitet i Västra Götaland och riket, perioden Källa: Socialstyrelsens statistikdatabaser

11 Patogenes, etiologi och riskfaktorer Patogenes Ovarialtumörer är mycket heterogena och nyare molekylära och genetiska studier (Shih and Kurman 2004, Kurman and Shih 2008) stöder en uppdelning i två kategorier: långsamt växande låggradiga Typ I tumörer och de vanligare mer aggressiva höggradiga Typ II tumörerna. Typ I tumörerna är i regel begränsade till ovarierna vid upptäckten och har ofta borderlinetumörer (BOT) som förstadium. De innefattar låggradiga mikropapillära serösa carcinom, mucinösa, endometroida och klarcells carcinom. De är genetiskt stabila och karaktäriseras bl.a. av mutationer i KRAS, BRAF och PTEN gener. Typ II tumörerna, vanligen serösa eller odifferentierade carcinom, är utvecklade direkt från ovariellt ytepitel eller inklusionscystor utan säker känd precursor och är snabbt växande, högmaligna, genetiskt instabila med mutationer i TP53; de flesta i avancerat stadium vid upptäckten. APST(sBOT) Icke-invasiva MPSC(sBOT) Invasiv MPSC eller Låg-gradigt seröst Ovariellt ytepitel Inklusionscystor seröst kystadenom? Konventionellt hög-gradigt seröst carcinom (Typ II) Figur modifierad efter referens Shih and Kurman ovan. (APST= atypisk prolifererande serös tumör, MPSC= mikropapillär serös carcinom). Övergång från Typ I till Typ II tumör är troligen osannolikt. Nyare patogenes studier (Landen et al 2008, Levanon et al 2008, Salvador et al 2009) stöder uppdelningen i Typ I och II tumörer men lanserar också teorin att serösa carcinom kan ha ett förstadium i tubarepitelet där man noterat DNA skada och TP53 mutationer i mycket hög utsträckning i samband med profylalktiska salpingooforektomier hos BRCA1 och BRCA2 patienter. 11

12 Etiologi Etiologin är multifaktoriell och ofullständigt klarlagd. De vanligaste tre teorierna är: Ovulationsteorin Vid varje ägglossning skadas, och repareras ytepitelet. Ju fler ägglossningar under en livstid desto högre risk för att fel uppkommer i reparationsmekanismen, och detta kan leda till ovarialcancer. Inflammatoriska mediatorer involverade i reparationen kan bidra. Gonadotropinteorin Ytepitelet har hormonreceptorer som stimuleras. Förhöjda hormon koncentrationer kan bidra till en malign transformation. Excessiv androgen stimulering Bygger på antagandet att förhöjda androgennivåer är en predisponerande faktor. Riskfaktorer Ökad risk Tidig menarche Sen menopaus Få förlossningar Infertilitet PCO (polycystiskt ovarialsyndrom) Endometrios (främst endometroid och klarcellig cancer) 5-10 % ärftlig o Familjär ovarialcancer o Familjär bröst-ovarialcancer o Lynch II syndrom (HNPCC) En lång fertil period med få förlossningar/infertilitet är förutom ärftliga faktorer mest betydelsefull för en ökad risk. IVF behandling i sig har ej bevisats ge en ökad risk utan det har framhållits att det troligen är själva infertiliteten, som ger denna ökning. Postmenopausal hormonbehandling i minst 5 år har visat en liten riskökning. Minskad risk P-piller bruk Graviditeter Amning Tubarligation Hysterektomi Profylaktisk ooforektomi vid ärftlighet Ju längre kvinnan använt P-piller- desto större skyddseffekt. Användning i 5 års tid har i en stor studie visat ge 27 % riskreduktion, som kvarstår upp till år efter avslutad medicinering. Risken reduceras även med stigande paritet. De hormonella effekterna på risken är mycket mindre uttalade vid mucinösa tumörer 12

13 Patologi VP ovarialcancer Introduktion Maligna primära ovarialtumörer kan indelas i tre histopatologiska grupper med olikheter beträffande etiologi, biologi och klinik: Epiteliala tumörer (ca 90 % av all ovarialcancer) Sexcord-stroma tumörer Groddcellstumörer Vissa typer av ovarialtumörer kan indelas efter genetiska förändringar eftersom högt differentierad serös ovarialcancer och BOT ofta har B-raf/K-ras mutationer, men sällan p53 mutationer. Lågt differentierad serös ovarialcancer uppvisar till 60 % mutant p53, men inte mutationer i B-raf/K-ras. Ovarialtumörer kan utvecklas från olika typer av specifika vävnadsstrukturer, till exempel från ovariets ytepitel, epitel i inklusionscystor och från endometrios. De olika epiteliala tumörernas fenotyper och därigenom morfologi tros härstamma från gemensamma initial events. En central händelse anses vara engagemang av HOX gener, vilka är viktiga vid epitelial differentiering. Borderlinetumörer (BOT) Borderlinetumörer (BOT) är en specifik undergrupp av epiteliala tumörer. Jämfört med den benigna motsvarigheten har dessa ett mer proliferativt epitel, som också uppvisar atypi. Skillnaden mellan BOT och cancer är en tumörinvasion i stromat i cancertumörer, vilket ej får finnas i BOT. Ett stort problem inom ovarialcancerpatologin är att differentiera mellan BOT och cancer trots kravet från WHO på obvious stromal invasion. Är epitelet tillräckligt atypiskt trots avsaknad av stromainvasion väljer vissa patologer att benämna tumören som cancer, och i WHO klassifikationen har tillkommit en borderlinevariant med intraepitelial cancer (se under mbot = mucinös borderline tumör av intestinal typ). Serösa papillära BOT (sbot) är de vanligast förekommande (ca 55 %), följd av mucinösa (mbot, ca 40 %), och övriga typer är sällsynta. Av sbot är % i stadium I med högst siffror i Skandinaviska populationsbaserade studier. De största diagnostiska problemen med denna tumörgrupp är pseudoinvasion, implantationer, mesotelial hyperplasi, mikropapillärt mönster, mikroinvasion, och tumör i lymfkörtlar/peritoneum. Implantationer är viktiga ur prognostisk synvinkel. Då sbot är associerad med peritoneala implantationer har största delen av dessa en exofytisk växt. Morfologiskt indelas implantationer i noninvasiva (epiteliala eller desmoplastiska) och invasiva typer. Båda dessa implantationstyper kan uppträda samtidigt, men enbart den invasiva typen är ett prognostiskt dåligt tecken. Mikropapillärt mönster i sbot har förknippats med sämre prognos än fall utan denna morfologi. Vissa studier har dock visat att patienter med tumörer med mikropapillärt mönster har lika god överlevnad som patienter med vanliga sbot, om man tar hänsyn till peritoneala implantationer. Således har sbot, med ett mikropapillärt mönster och utan invasiva implantationer, en prognos mer jämförbar med vanliga sbot än med serös papillär cancer. Mikroinvasion utgörs av ansamlingar av maligna celler i spatier, där dessa anhopningar inte får överstiga 10 mm 2 eller 3 mm i diameter och utan stromareaktion omkring. Mängden av invasiva implantationer skiljer sig inte mellan sbot med mikroinvasion och vanliga sbot. Det finns undersökningar som visar att mikroinvasion kan representera en riskfaktor för sjukdomsprogress oberoende av stadium och implantationstyp. Dock har troligen patienter med sbot av stadium I och med det vanligaste mönstret för mikroinvasion (eosinofilt cellmönster) samma prognos som sbot stadium I utan mikroinvasion. Det finns flera olösta frågor (nomenklatur och betydelse) när det gäller mikroinvasion, t.ex. att differentiera mikroinvasion från mikroinvasivt carcinom. Det är också oklart om antalet mikroinvasiva foci spelar 13

14 någon roll och vilken prognostisk/tumörbiologisk betydelse stora mängder separata mikroinvasiva foci har. Mucinösa borderline tumörer (mbot) indelas i intestinala (85 %) och endocervikala (15 %). Den endocervikala typen ses i samband med endometrios och har oftare implantationer och spridning till lymfkörtlar. I nyare studier har det påvisats intraepitelialt carcinom och mikroinvasion i samband med denna tumörtyp. Den intestinala typen upptäcks i % i stadium I. Prognosen för patienter med båda typer av mbot är i stadium I utomordentligt god. Intestinala mbot kan uppvisa foci av intraepitelialt carcinom och mikroinvasion, som inte får överstiga 10 mm 2 (gränsen mot invasiv cancer). Även mbot med intraepitelialt carcinom har dock så gott som alltid ett benignt förlopp. Foci av mikroinvasion ändrar inte den goda prognosen för intestinala mbot. Det är viktigt att skilja mbot med mikroinvasion från mbot med mikroinvasivt carcinom, där den cellulära atypin är grav (grad 3) jämfört med atypin (i den mikroinvasiva komponenten och intilliggande körtlar) i mbot med mikroinvasion. Mucinösa tumörer som uppträder tillsammans med pseudomyxoma peritonei är så gott som alltid metastaser från gastrointestinal cancer och då oftast appendixcancer. Prognosen för överlevnad vid denna sjukdom är beroende på grad av atypi i epitelet i slemmet: 75 % 10-årsöverlevnad med benignt epitel i slemmet, 68 % för borderline epitel och enbart 10 % 3-årsöverlevnad vid carcinomatöst epitel i slemmet. Mural nodules uppträder tillsammans både med benigna, mbot och maligna mucinösa tumörer, men utgör ingen negativ prognostisk faktor om den mucinösa tumören är i stadium I och inte har rupturerat. Carcinom Serös cancer utgör ca 60 % av all epitelial ovarialcancer. Morfologiskt är majoriteten av serös ovarialcancer lågt differentierad. Differentialdiagnos till serös ovarialcancer är serösa tumörer utgångna från peritoneum, tuba och endometrium med spridning till ovarium. Mucinös cancer utgör cirka 3 % av all epitelial ovarialcancer. Tidigare högre angivna siffror tror man beror på en feldiagnostik av gastrointestinala tumörer, som av misstag klassificerats som primära ovarialtumörer. Endometrioid cancer utgör % av all epitelial ovarialcancer och är därmed den vanligaste typen efter den serösa cancern. Molekylärgenetiska studier har visat att majoriteten av endometrioid ovarialcancer utgår från en malignifiering av endometrios. Samtidig endometrioid cancer i endometriet ses i %. Den goda prognosen för patienter med samtidig endometrioid cancer i ovarium och endometrium, men begränsade till dessa lokaler, talar för att dessa tumörer oftast är oberoende av varandra och utgår ifrån en defekt i det Müllerska epitelet. Vid metastasering av endometrioid cancer från corpus uteri till ovarium ses ofta multinodulär ovarial växt och/eller växt på ovariets yta. Spridning av ovarialcancer till endometrium följs ofta av synkron spridning till kärl och myometrium (se Appendix 1). Klarcellig ovarialcancer utgör cirka 6 % av epitelial ovarialcancer och har ett klart samband med endometrios i ovarium och lilla bäckenet. Den klarcelliga cancern har en sämre prognos än andra epiteliala/stromala maligna tumörer av samma stadium. Prognosen är snarlik den för odifferentierad ovarialcancer. Maligna epiteliala tumörer uppträder ofta i blandformer, och alla komponenter som utgör mer än 10 % bör anges i utlåtandet. Transitional cell carcinom Enligt WHO: s klassifikation uppdelas transitional cell carcinom i: Brenner tumör: benigna, borderline eller maligna. Transitional cell carcinom (TCC) Benign Brenner tumör utgör 5 % av alla benigna ovariala epiteliala tumörer och 90 % av alla Brenner tumörer. TCC enbart utgör 1 % av alla carcinom utgående från ovariets ytepitel. En TCC komponent ses i upp till 5 % av andra epiteliala maligna tumörer. 14

15 Skillnaden mellan malign Brenner tumör och TCC är att det mikroskopiskt inte finns Brenner tumörliknande områden i TCC. För diagnosen borderline Brenner tumör krävs atypiskt epitel, och vid malign Brenner tumör ses invasiv växt av atypiska transitional celler såväl som benigna cellområden. Patienter med stadium IA malign Brenner tumör har en 5-årsöverlevnad på c:a 90 %, medan TCC patienter totalt har en 5-årsöverlevnad på c:a 35 %. Sexcord-stroma cell tumörer Sexcord-stromacellstumörer har ofta ett karakteristiskt utseende makroskopiskt, delvis på grund av att de är hormonproducerande. Tekom/fibrom utgår ifrån ovarialstromat. Ovarialfibrom är den vanligaste (2/3) bland sexcord-stroma tumörerna. Tekomet är däremot en ovanlig tumör, men är också den benign. Tekom och fibrom är gulvita och kan påminna en hel del om myom på snittytan. En undergrupp av fibrom är hypercellulära och har samtidigt en ökad mängd mitoser (> 4 per 10 HPF) men ingen epitelial atypi. Dessa mitotiskt aktiva cellulära fibrom uppfattas som benigna, men kan recidivera lokalt. Trots benignt förlopp canceranmäls dessa mitosrika fibrom. Granulosacellstumören är en annan typ av tumör i denna grupp. Granulosacellstumörer är maligna och är ofta både solida (gulvita partier) och cystiska. Germinalcellstumörer Germinalcellstumörer utgör 30 % av primära ovarialtumörer. Av germinalcellstumörer är det mogna cystiska teratomet (dermoid, tvillingcysta) helt dominerande och utgör 95 %. Maligna germinalcellstumörer är således ovanliga, men är den vanligaste formen av ovarialcancer hos barn, ungdomar och yngre vuxna kvinnor. Morfologiskt existerar blandformer av dessa tumörtyper, där den vanligaste komponenten är dysgerminom. Syncytiotrofoblastceller är vanliga i alla former av maligna germinalcellstumörer, men fynd av dessa ändrar inte diagnos, prognos eller behandling. Omogna teratom utgör 20 % av maligna germinalcellstumörer. Gradering (low/high grade) och prognos är beroende av mängden omoget neuroepitel i tumören och eventuella metastaser. För att identifiera den neurogena komponenten vid spridning i buken kan antikropparna mot GFAP (glia) och CD57 (neuroektodermal vävnad exklusive glia) användas. Det vanliga mogna teratomet, dermoid cystan, är den viktigaste differentialdiagnosen till det omogna teratomet, varför man vid utskärningen vid misstänkt dermoid cysta måste ta bitar framförallt från solida partier (båda mjuka, nekrotiska och hemorrhagiska). Metastaser till ovarium Metastaser i ovariet ses fr.a. vid bröstcancer (fr. a. lobulär typ), gastrointestinal cancer och då fr.a. från kolon och ventrikel (Krukenberg tumörer med stora solida ovarier), endometriecancer, leukemier och lymfom. Den viktigaste differentialdiagnosen vid mucinös cancer i ovarium är metastaser från gastrointestinalkanalen. Fynd som talar för metastas är bilaterala tumörer, små tumörer (< 10 cm), multinodulär växt, tumör på ovariets yta, hilus engagemang, signetringscellkomponent och spridning till kärl. Ovariala atypiska mucinösa tumörer som samexisterar med pseudomyxoma peritonei anses vara spridning från tumörer i gastrointestinalkanalen, framför allt från appendix. Samma histologiska tumörtyp i endometrium och ovarium anses till största delen representera synkrona primära tumörer (se Appendix 1). Tumörer i tuba Adenocarcinoma in situ i tubarepitel är främst observerat hos patienter med BRCA mutationer eller hos bröstcancer patienter. Ändringar av p53 och BRCA tumör suppressorgenerna ligger troligen till grund för 15

16 en cancerutveckling i tuban. Malignifiering av tubarepitelet i distala tuban tros också att ha ett samband med utveckling av såväl ovarialcancer som peritoneal cancer. Dessa rön innebär för patologer att undersökningen av tuban utförs extra noggrant, framförallt vid profylaktisk SOE vid ärftlig ovarialcancer. Sekundära maligna tumörer till tuba är vanligare än primär tubarcancer. Den serösa primära tubarcancern utgör huvuddelen av de maligna tumörerna, men i övrigt kan samma tumörtyper som i ovariet uppträda. Peritoneala tumörer Den enda Müllerska tumörtyp som uppträder i peritoneum i någon nämnvärd frekvens är den serösa papillära. Serös cancer som utgår från ovariet är 10 gånger vanligare än den från peritoneum. Fynd som talar för primärt ursprung av serös cancer i peritoneum är normal ovarialstorlek, extraovarial tumörvolym större än volymen av tumör i ovarierna och en tumörvolym i ovarierna mindre än 5x5 mm. Differentialdiagnostiskt är det viktigt att skilja mellan diffust malignt mesoteliom och serös cancer utgången från såväl ovarium som peritoneum, då behandlingen skiljer sig åt och mesoteliom har sämre prognos än serös cancer. Immunohistokemi Immunohistokemi kan vara till hjälp i differentialdiagnostiken av ovarialtumörer (se Appendix 2). Vissa markörer/antikroppar kan användas för att skilja metastaser utgångna från inre genitalorgan från primärtumörer i dessa organ. CK 7 är vanligtvis positiv i alla epiteliala gynekologiska tumörer; WT-1 positiv i serösa tumörer; inhibin i stromacellstumörer; alfa-fetoprotein och hcg i vissa germinalcellstumörer. Ofta får man använda en panel av antikroppar i sin diagnostik. För att använda immunohistokemi på ett klokt sätt måste man alltid ta ställning till vilka differentialdiagnoser som kan vara aktuella. Det är också viktigt att fråga sig om kliniken stämmer med den diagnos man kommit fram till. 16

17 Bilddiagnostik vid ovarialcancer VP ovarialcancer Den kliniska undersökningen och transvaginal ultrasonografi (TVS) är hörnpelarna vid diagnostik av ovarialcancer. Ofta behöver emellertid bilddiagnostiken drivas vidare. Inom Bild- och Funktionsdiagnostik finns en rad olika modaliteter såsom datortomografi (DT), magnetisk resonanstomografi (MRT) och scintigrafi/positronemissionstomografi eventuellt kombinerad med DT (PET/PET-DT). En svårighet kan vara att välja rätt metod i olika sammanhang, för att nyttja resurserna optimalt. Betydelsen av preoperativ bedömning med DT torde öka då det är av vikt att selektera patienter för specialiserad kirurgi. Adnexexpansiviteter Det inte är ovanligt att man finner en adnexexpansivitet vid gynekologisk rutinkontroll, eller när man utför en undersökning av buken av annan anledning. Asymtomatiska adnexexpansiviteter upptäcks vid screening med ultraljud hos ca 10 % av premenopausala kvinnor. Ultraljud TVS är förstahandsmetod för initial bedömning av misstänkt adnexexpansivitet. Eftersom fysiologiska förändringar,t ex hemorrhagiska cystor, kan ge sonografiska bilder som liknar neoplasmer, kan förnyad ultraljudsundersökning efter 6 veckor reducera antalet falskt positiva resultat hos premenopausala kvinnor. Vid övriga oklara cystor rekommenderas förnyad TVS undersökning efter 3-4 månader. Persisterande oklara expansiviteter som ej opereras i detta läge kan sedan eventuellt utredas vidare med MRT. Adnexfynd indelas enligt speciell ultraljudskarakterisering i benigna eller suspekta resistenser. Karakteriseringen plus CA-125-värdet ger RMI (se nästföljande kapitel), som används för att bestämma nivån för omhändertagandet. Beroende på lokal ultraljudskompetens kan ultraljud ha stor eller liten betydelse vid preoperativ utredning av adnexresistenser. Rutiner och PM får utformas efter lokala förhållanden. Ultra-ARG i Svensk Gynekologisk förening har utarbetat ett nationellt PM. Vid misstänkt malign expansivitet med ascites bör vidare utredning med DT utföras. Datortomografi DT har ett begränsat värde avseende karaktäristik och avgränsning av expansiviteter i lilla bäckenet. Metoden är sällan specifik med undantag för fett/kalkinnehållande dermoidcystor/teratom. Styrkan med DT ligger istället i metodens potential att påvisa intraperitoneal spridning och metastaser. Magnetresonanstomografi (MRT) Av de olika modaliteterna inom medicinsk radiologi är MRT den metod, som med högsta upplösning och specificitet avbildar lilla bäckenet och dess gynekologiska strukturer. Exempelvis kan MRT oftast avgöra om en adnexexpansivitet utgörs av endometriom, teratom, fibrom, stjälkat myom eller en malignitet. Däremot kan metoden inte differentiera de olika typerna av ovarialcancer. MRT används i klinisk gynekologisk praxis idag i första hand som ett komplement till TVS som problemlösare vid bukdiagnostik, under graviditet samt vid cervixcancer (se separat vårdprogram). I en studie (Guerra et al, 2008), där 161 kvinnor med kliniskt/sonografiskt påvisade adnexexpansiviteter undersöktes med MRT i syfte att avgöra om expansiviteten var benign eller malign, visades en diagnostisk tillförlitlighet på upp till 95 %. Sensitiviteten var 98 %, specificiteten 93 %, positivt prediktivt värde 92 % och negativt prediktivt värde 98 %. MRT av lilla bäckenet kan alltså vara en kompletterande metod till TVS, för att säkrare avgöra om en adnexexpansivitet är benign eller malign och därmed möjligen undvika onödig kirurgi. 17

18 Malignitetskriterier För alla bildgivande modaliteter talar följande kriterier för malignitet: Storlek (största måttet över 5 cm) Förtjockad vägg eller septa (> 3 mm) Papillära vegetationer Partiell solid och cystisk intern arkitektur, ej fettinnehållande Nekros Förekomst av tumörkärl (ökad perfusion eller kontrastuppladdning) Förtjockade väggar eller septeringar är mindre pålitliga tecken på malignitet, eftersom det även kan förekomma vid tuboovariell abscess, endometriom och vid en del ovanliga benigna neoplasmer. Samtidig förekomst av förstorade lymfkörtlar, peritoneala lesioner, överväxt på bäckenväggar eller ascites/pleuravätska ökar sannolikheten för malignitet. Kombinationen av storlek 5 cm, solid/cystisk arkitektur och tecken på spridning ökar den diagnostiska tillförlitligheten till %. Misstänkt ovarialcancer Ultraljud Vid suspekt cancer är klinisk undersökning kombinerad med en ultraljudsundersökning av specialiserad operatör sannolikt den bästa undersökningen för bedömning. Fördelen gentemot radiologin är att man kan bedöma mobiliteten. Vid vaginal ultraljudsundersökning är fältet begränsat till bäckenet och vid abdominell ultraljudsundersökning förlorar man i detaljskärpa det man vinner i vidgat område. För vidare undersökning för att kartlägga spridning går man vidare med radiologiska metoder. Datortomografi Ovarialcancer stadieindelas kirurgiskt enligt FIGO-systemet, men preoperativ DT är av värde för att identifiera patienter med avancerad sjukdom. Kunskap om t.ex. lokalisation av metastaser kan vara av stort värde för att rikta peroperativa åtgärder. Med bildgivande metoder kan kirurgen också informeras om eventuell peritoneal spridning till mindre vanliga och svåråtkomliga platser, såsom vena porta eller leverfissur. DT har hög potential att påvisa intraperitoneal spridning och metastaser då den ger god överblick av hela buken och thorax. Patologisk kontrastuppladdning med eventuella tumörknottror i peritoneum talar för peritoneal metastasering. DT är klart bättre än ultraljud för påvisande av peritoneala metastaser, med en sensitivitet på 92 %. Det bör dock poängteras att små peritoneala metastaser (<1cm) kan vara svåra att detektera och sensitiviteten för DT sjunker då till %. De vanligaste lokalerna för ovarialcancer metastaser är oment, fossa Douglasi, parakoliska rännor, tarmytor, leveryta och diafragmaytor. Tidig omentmetastasering kan visualiseras som en diskret ökad retikulonodulär teckning, medan mer avancerad sjukdom ger ökad täthet och volym, resulterande i en omentkaka. Med avbildning i multipla plan går det i regel att avgöra om en metastas befinner sig på leverytan eller i leverparenkymet. Patologiskt förstorade lymfkörtlar (korta axeln > 1 cm) kan visualiseras. Även små mängder ascites eller pleuravätska kan påvisas. Metastaser kan även upptäckas i exempelvis binjurar, pleura, lungor eller skelett. Njurarna visualiseras väl och kontrastuppladdningen ger en grov uppfattning om funktionen. Hydronefros kan påvisas. Således finns det inte någon anledning att utföra urografi om DT planeras. Om det i enskilt fall är av intresse att visualisera urinvägarna i detalj och få information om utsöndring bör detta anges på remissen, så att undersökningen inkluderar bilder enligt DT-urografiprogram. Vid gravt nedsatt njurfunktion kan DT utan intravenös kontrastförstärkning ge information huruvida hydronefros föreligger, alternativt kan en ultraljudsundersökning av njurarna besvara denna frågeställning. Tumöröverväxt på tarm kan i viss mån påvisas med DT enligt rutin, men vid mer specifik frågeställning om tjocktarmsengagemang ska i första hand koloskopi utföras. Om koloskopin inte blir konklusiv eller 18

19 inte är möjlig att genomföra, kan kolonröntgen eller DT kolografi utföras vilket utöver undersökning av hela buken med iv kontrast även innefattar bildtagning efter inblåsning av koldioxid i laxerad kolon. Magnetresonanstomografi Med sin goda vävnadsdistinktion är MRT överlägsen DT, när det gäller att påvisa överväxt av gynekologisk cancer på närliggande organ eller bäckenväggarna. MRT kan därför övervägas i enskilda fall, för optimal planering av avancerad bäckenkirurgi. Med MRT är det möjligt att visualisera hela buken, men det blir tidskrävande att göra detta med optimal teknik. Sensitiviteten för påvisande av peritoneala metastaser har rapporterats så hög som 95 %. På grund av den begränsade MRT-kapaciteten i VGR, bör metoden endast i undantagsfall användas för kartläggning av spridning i buken vid ovarialcancer. Positronemissionstomografi (PET) och PET-DT Vid undersökning med PET-kamera är isotopen fluor-18 kopplad till transportören fluoro-2-deoxyglukos (FDG) den vanligaste substansen som används. Ökad glykolytisk aktivitet med koncentration av glukos i maligna celler gör att FDG, som inte effektivt kan metaboliseras vidare, ansamlas i cellerna och därmed kan detekteras. Det finns således en unik möjlighet att studera biologiskt skeende utan att störa det med denna typ av molecular imaging. Eftersom denna metabola omreglering även förekommer vid inflammatoriska/infektiösa tillstånd, kan det vara svårt att differentiera mot malignitet. Kombinerad positronemissiontomografi/datortomografi-undersökning (PET-DT) möjliggör både funktionell och anatomisk kartläggning och kan öka den diagnostiska tillförlitligheten, för bedömning av adnexexpansivitet samt för att kartlägga spridning av ovarialcancer, jämfört med enbart DT. Emellertid är specificiteten (benigna lesioner, såsom corpus luteum, kan ta upp isotopen) liksom sensitiviteten för små lesioner (< 0.5 cm) låg. PET-DT har potential att påvisa metastasväxt i normalstora lymfkörtlar, men tillförlitligheten har inte utvärderats tillräckligt. Då erfarenheterna ännu är begränsade, bör undersökningen i första hand utgöra kompletterande metod vid oklara fynd på preoperativ DT för stadieindelning. 19

20 Recidiv Ultraljud Vid misstanke om recidiv kan TVS vara till hjälp, men kräver en mycket specialiserad undersökare. Om det föreligger ascites kan detta underlätta undersökningen. För det mesta är radiologiska metoder bättre för utvärdering av små och disseminerade metastaser. Datortomografi Vid klinisk misstanke på recidiv bör i första hand DT buk utföras. Magnetresonanstomografi MRT har ett begränsat värde för att påvisa recidiv, men kan komplettera DT om denna är osäker beträffande fynd eller om man närmare vill kartlägga recidivets förhållande till angränsande organ eller bäckenväggar. Positronemissionstomografi, PET-DT Om DT inte har påvisat något säkert recidiv kan man i specialfall, där man överväger recidivkirurgi, komplettera med PET-DT. Palliation Vid akuta buksmärtor kan DT buköversikt ge information om fri gas, ileus etc. I övrigt väljs modalitet utifrån symtom och klinisk information, gärna i samråd med radiolog. En mer detaljerad beskrivning finns i kapitlet palliation. 20

21 Diagnostik & utredning VP ovarialcancer Symtom De flesta patienter med epitelial ovarialcancer har inga tydliga symtom förrän spridning skett till övre delen av buken, vilket innebär att ca 70 % av dessa tumörer diagnostiseras i stadium III/IV. Symtomen misstolkas då ofta både av patient och av läkare såsom orsakade av sjukdom i gastrointestinalkanal/urinvägar, vilket leder utredningen fel och fördröjer diagnosen. Utredning av nedanstående symtom ska därför tidigt inkludera gynekologisk undersökning. Det vore önskvärt med en identifierad ledtid för utredning för diffusa buksymtom till diagnos ovarialcancer men detta är i dagsläget ej genomförbart på grund av sjukdomens diversitet och de olika läkarspecialiteter inblandade. I fall då något av nedanstående vanliga debutsymtom föranleder remiss för ultraljud, DT eller MRT bör gynekologisk undersökning initieras och utföras inom ca 4 veckor. När epitelial ovarialcancer diagnostiseras i tidigt stadium är det oftast för att en resistens upptäckts vid rutinundersökning av symtomfri kvinna eller på grund av buksmärta vid ovarialtorsion. Majoriteten av patienter med BOT och icke epiteliala ovarialmaligniteter diagnostiseras i tidigt stadium på grund av uttalad buk/bäckenresistens eller buksmärta.det existerar för närvarande ingen egentlig prevention vid ovarialcancer. En fungerande screening av ovarialcancer finns inte heller, men forskning och studier pågår internationellt, där man studerar olika kombinationer av parametrar såsom ultraljud i kombination med blodprov med olika tumörmarkörer för att möjligt få en formel, som kan upptäcka och diagnostisera ovarialcancer tidigt. Vanliga debutsymtom: diffusa bukbesvär (illamående, fyllnadskänsla, gasbildning) ökat bukomfång urinträngningar buksmärta Risken att dessa symtom ska vara orsakade av ovarialcancer är ökad vid förekomst av ärftlig ovarialcancer i släkten, kvinnan är >45 år, och/eller besvären är kvarstående. Andra symtom: vaginal blödning andningsbesvär ventrombos i bäcken/ben trötthet obstipation ändrade tarmvanor minskad aptit Idag finns inte något test som ensamt eller i kombination med andra test uppfyller kraven på en fullgod screening-metod för att tidigt upptäcka ovarialcancer. 21

22 Utredning De kliniska fynd som oftast föranleder utredning avseende ovarialcancer är: bäckenresistens ascites pleuravätska Syfte med preoperativ utredning är en bedömning av: rimligheten att fyndet orsakas av ovarial-, tubar- eller peritonealcancer operabilitet och möjlighet till radikal kirurgi behov av speciell kirurgisk kompetens Basal utredning Anamnes Allmän anamnes samt frågor om menopaus, tarmbesvär, urinvägsbesvär, olaga blödning och graviditetsönskemål. Status Vid gynekologisk undersökning bedöms storlek, form, lokalisation, konsistens och rörlighet av eventuell resistens. Palpation rektalt, bröst-palpation, buk-palpation och palpation avseende perifera lymfkörtlar bör även ingå. Om patologiskt förstorade perifera lymfkörtlar palperas, ska finspetspunktion för cytologi göras. Ultraljudsundersökning Undersökning görs både med vaginal och abdominal probe. För beräkning av RMI (se nedan) anges förekomst av multicysticitet, solida partier, bilateralitet tumörer, ascites och intraabdominella metastaser. Laboratorieprover Förutom rutinprover tas CA-125. RMI RMI = Risk of Malignancy Index (RMI = U x M x CA-125) U (endast siffervärde 1 och 3 finns) beräknas vid ultraljudsundersökning: förekomst av multicysticitet, solida partier, bilaterala tumörer, ascites och intraabdominella metastaser ger vardera 1 poäng (0-1 fynd U=1, 2-5 fynd U= 3) M (endast siffervärde 1 och 3 finns) räknas utifrån menopausstatus (premenopausal: M=1; postmenopausal: M=3) CA-125 i IU/ml anges som absolut värde RMI >200 innebär hög risk för malignitet. HE4 (human epididymis protein 4) är en ny intressant tumörmarkör. En kombination av HE4 och CA-125 tycks kunna hjälpa till vid diagnostiken av tidig ovarialcancer. CA-125 är förhöjd i 80 % av ovarialcancer men endast i % vid stadium I-II. HE4 är däremot förhöjd i 80 % vid tidiga stadier. Särskilt stor skillnad har man beskrivit hos premenopausala kvinnor. När man jämför ROMA (risk of ovarian malignancy algorithm - baserad på HE4, CA-125 samt menopausstatus) mot RMI vid en specificitet på 75 %, då är sensitiviteten av ROMA 94 % och RMI 84 %. HE4 är dessutom i motsats till CA-125 inte förhöjd vid endometrios. 22

23 Lungröntgen eller DT thorax. VP ovarialcancer DT thorax görs istället för lungröntgen om DT buk planeras, då DT ger tilläggsinformation om förekomst av patologiskt förstorad lymfkörtlar i mediastinum. Om pleuravätska finns, bör pleuratappning göras för cytologisk undersökning. Övrig utredning som kan vara aktuell DT buk DT buk bör göras frikostigt på misstanke om spridning utanför ovarierna. Det innebär att DT buk och även DT thorax skall göras på alla patienter som planeras att remitteras till SU för primärkirurgi av avancerad ovarialcancer. Ascitestappning Ascitestappning görs för att underlätta palpatorisk bedömning av utbredning, typ av primärtumör, och rörlighet. Den kan också göras för att få material till cytologisk bedömning för differentialdiagnostik mot annan typ av malignitet eller benign genes till ascites. Palpation i narkos (PIN) Görs vid behov för bedömning av primärtumör, dess utbredning och rörlighet. Om ascites i mer än obetydlig mängd föreligger, görs ascitestappning före för att underlätta palpationen. Corpusabrasio Görs vid behov för differentialdiagnostik mot corpuscancer. Bör övervägas peroperativt om hysterektomi inte utförs. Koloskopi eller DT kolografi Görs vid behov för differentialdiagnostik mot koloncancer och vid specifik frågeställning om kolonengagemang av ovarialcancer. Rektoskopi Görs vid behov för kartläggning vid rektala symtom och för att utesluta rektalcancer. Cystoskopi Görs vid behov för differentialdiagnostik mot blåscancer och vid misstanke om spridning till blåsan. DT urografi Begärs i samband med DT buk om detaljinformation om urinvägarna, utöver ev. förekomst av hydronefros, behövs. MRT bäcken Kan övervägas i enstaka fall för optimal planering av avancerad bäckenkirurgi. Övriga preoperativa förberedelser Om misstanke på behov av speciell kirurgisk kompetens föreligger och operatören inte har denna kompetens, bör kirurg med sådan kompetens vidtalas preoperativt och ha möjlighet att vara behjälplig. Vid stor risk för tarmstomi, bör lämplig stomiplats märkas ut preoperativt. 23

24 Stadieindelning Ovarialcancer stadieindelas kirurgiskt enligt FIGOs (Federation International of Gynecology and Obstetrics) nomenklatur där kirurgiska fynd vid primäroperationen avgör stadieindelningen efter histologisk undersökning. Stadieindelning av ovarialcancer enligt FIGO är illustrerad nedan. FIGO stadium. Copyright Efter: Heintz AP et al. Carcinoma of the ovary. FIGO 6th Annual Report on the Results of Treatment in Gynecological Cancer. Int J Gynaecol Obstet. 2006;95 Suppl 1:

25 Stadium I: Växt enbart på/i ovarierna. VP ovarialcancer Stadium IA: Växt på/i ena ovariet, ingen ascites, ingen växt på ytan, intakt kapsel Stadium IB: Växt på/i båda ovarierna, ingen ascites, ingen växt på ytan, intakta kapslar. Stadium IC: Stadium IA eller B samt tumör på ovarialytan och/eller kapselruptur och/eller ascites innehållande tumörceller och/eller positiv sköljvätska. Stadium II: Växt i ena eller båda ovarierna med utbredning i bäckenet Stadium IIA: Överväxt/metastaser till uterus och/eller tuba. Stadium IIB: Överväxt/metastaser till andra vävnader i lilla bäckenet. Stadium IIC: Stadium IIA eller B samt tumör på ovarialytan och/eller kapselruptur och/eller ascites innehållande tumörceller och/eller positiv sköljvätska. Stadium III: Tumörspridning till buken utanför lilla bäckenet och/eller retroperitoneala lymfkörtlar och/eller inguinala lymfkörtlar och/eller ytmetastaser på levern. Histologiskt verifierad spridning till tunntarm eller oment Stadium IIIA: Mikroskopisk carcinomatos på peritonealytorna Stadium IIIB: Carcinomatos < 2 cm. Negativa lymfkörtlar. Stadium IIIC: Bukmetastaser >2 cm och/eller positiva retroperitoneala och/eller inguinala lymfkörtlar. Stadium IV: Fjärrmetastaser och/eller pleuravätska med cancerceller och/eller intrahepatiska metastaser. 25

26 Kirurgi Tidig ovarialcancer (stadium I-IIA). Vid förmodad tidig ovarialcancer görs en staging-operation för att ställa korrekt diagnos, genomföra stadieindelning samt för att utföra ett kirurgiskt radikalt ingrepp. Följande aspekter avseende kirurgin skall beaktas medellinjessnitt för god tillgång, även till övre abdomen. notera förekomst och mängd av ascites (till cytologi). Vid avsaknad av ascites tas buksköljvätska för cytologi (ca 100 ml fysiologisk koksalt spolas i bukhålan och aspireras). samtliga organ i bukhålan och peritonealytor inspekteras och palperas. notera om ovarialtumören är unilateral eller bilateral. bedöm om cystkapseln är intakt och registrera eventuellt tumörspill. tag multipla px från peritoneum (ca 1x1 cm, undvik diatermiskador) från fossa Douglasi, blåsperitoneum, bäckenväggarna, paracoliska rännor och områden med adherenser/förändringar. omentresektion. sampling av patologiskt förstorade/hårda paraortala/pelvina lymfkörtlar. total hysterektomi och SOE bilat om patienten ej har fertilitetsönskemål. färskt tumörmaterial bör peroperativt tas till patologen för omedelbar nedfrysning till -80 grader för flödescytometrisk (FCM) undersökning vid suspekt ovarialcancer stadium I. appendektomi om tumören är klart eller misstänkt mucinös. Lymfkörtelutrymning vid tidig ovarialcancer För fullständigt utförd stadieindelning vid tidig ovarialcancer krävs en systematisk lymfkörtelutrymning pelvint och paraaortalt. Vid tumör som makroskopiskt ser ut att vara begränsad till bäckenet har man sett spridning till lymfkörtlar i % efter systematisk lymfkörtelutrymning i bäckenet och paraaortalt. Förekomst av lymfkörtelmetastaser uppgraderar tumören till stadium IIIC. Indikationen för lymfkörtelresektion är kontroversiell. Vid adekvat utförd stadieindelning kan man undvika att ge cytostatika till vissa utvalda grupper. Genom att utföra lymfkörtelutrymning har man inte kunnat påvisa någon förbättrad överlevnad (A Maggioni et al, 2006) men en viss (ej signifikant) förlängning av progressionsfritt intervall. Att utföra en komplett lymkörtelutrymning i lilla bäckenet och paraaortalt innebär ofta en andra operation då den bör utföras av en tränad tumörkirurg med vana av paraaortal lymfkörtelutrymning och kan därför försena cytostatikabehandlingen. På grund av viss morbiditet och den tveksamma vinsten anses lymfkörtelutrymning inte rutinmässigt vara indicerad vid tidig ovarialcancer. Fertilitetsbevarande kirurgi Omkring 7-8 % av ovarialcancer stadium I diagnostiseras hos kvinnor < 40 år. Femårs-överlevnaden för patienter med ovarialcancer stadium I anges i olika material till %, och i VGR visar den senaste sammanställningen att den relativa 5-årsöverlevnaden är 92 % vid ovarialcancer stadium I (Åkeson et al, 2008). Fertilitetsbevarande kirurgi vid ovarialcancer innebär att minst en del av ett ovarium och hela uterus sparas. Studier har visat en 5-årsöverlevnad på 91%/88% vid fertilitetssparande kirurgi för ovarialcancer stadium IA/IC. Konklusionen i dessa studier är att fertilitetsbevarande kirurgi kan utföras upp till stadium IC, dock inte vid lågt differentierad cancer eller klarcellscancer. Följande aspekter avseende fertilitetsbevarande kirurgi för stadium I ovarialcancer skall beaktas: bevarande av ovarialvävnad i en eller båda ovarierna samt bevarande av uterus. komplett staging med exploration av hela peritonealkaviteten, multipla peritoneala biopsier, omentresektion, buksköljvätska för cytologi och sampling av patologiskt förstorade lymfkörtlar. 26

27 noggrann inspektion av det kvarvarande ovariet. Biopsi endast av suspekt förändring och enukleation av eventuell cysta. endometriebiopsi tas (risk för samexisterande endometriecancer). Fertilitet och uppföljning VP ovarialcancer Data avseende graviditetsutfall efter fertilitetsbevarande kirurgi visar goda resultat. Trots att man i många fall kompletterat kirurgin med cytostatika har man inte sett någon ökad missbildningsfrekvens. Diskussion bör tas upp om avlägsnande av det kvarvarande ovariet efter fullbordat barnafödande eller efter menopaus. Vid kvarlämnat ovarium bör uppföljning utsträckas till 10 år. Avancerad ovarialcancer (stadium IIB- IV). Primärkirurgi Radikalitet och residualvolym: Det är idag mycket väl dokumenterat att kirurgisk radikalitet vid den primära kirurgin är av största vikt för överlevnaden vid ovarialcancer. Optimal kirurgisk åtgärd definieras oftast i litteraturen som kvarlämnad tumör 1cm, medan överlevnaden fortsätter att öka ju mer tumör, som avlägsnas kirurgiskt vid primärkirurgin. Vidare har man visat en skillnad på överlevnaden mellan patienter som blivit makroskopiskt tumörfria (median överlevnad på 106 månader) jämfört med patienter med 0,5 cm enskild kvarlämnad tumör (median överlevnad på 66 månader) (Chi et al, 2006). Det är följaktligen klarlagt att ju mer tumör man opererar bort desto bättre överlevnad och prognos för patienten. Internationellt rekommenderas att en gynekologisk tumörkirurgisk enhet bör uppnå en andel av makroskopisk tumörfrihet vid operationens slut på 40 % vid avancerad ovarialcancer för att anses hålla god kvalité och standard. Makroskopisk tumörfrihet vid operationens slut är således det absoluta målet för den primära kirurgin av ovarialcancer. Den primära operationen vid avancerad ovarialcancer kan vara en, ur kirurgisk teknisk synvinkel, mycket krävande operation och skall därför utföras av ett tumörkirurgiskt gynekologiskt team, som behärskar den kirurgiska tekniken och har erfarenhet av att hantera dessa operationer, som ibland har komplicerade postoperativa förlopp. Målsättning med primärkirurgin ställa diagnos korrekt stadieindelning radikalkirurgi med målsättning makroskopisk tumörfrihet Utförande vid primärkirurgin Medellinjesnitt används för att få god kirurgisk tillgänglighet och att snittet kan förlängas upp till processus xiphoideus vid behov. Buksköljvätska/ascitesvätska skickas till cytologi för analys av eventuell förekomst av maligna/atypiska celler. Vid klar spridning till peritoneala ytor eller oment behöver ej vätskan skickas för undersökning. Skattning av tumörutbredning görs initialt med fullständig palpation och inspektion av alla peritoneala ytor i bukhålan, parenkymatösa organ, tarmpaket och diafragmakupoler. De subdiafragmala peritoneala ytorna är av största vikt att undersöka, då små metastaser är vanliga där. Vidare undersöks lymfkörtelstatus i lilla bäckenet samt paraaortalt. I lilla bäckenet kartläggs tumörens utbredning och eventuell överväxt på uterus, urinblåsa, kolon, rectum och bäckenväggar noteras. Hysterektomi (total) utförs och vid behov kan radikal hysterektomi göras om det krävs för att få makroskopisk tumörfrihet. Bilateral salpingooforektomi görs med medtagande av längsta möjliga del av ligamentum infundibulopelvicum. 27