LYMFOM / KLL. Maria Ljungqvist Specialistläkare Hematologiskt Centrum, Karolinska, Solna

Transkript

1 LYMFOM / KLL Maria Ljungqvist Specialistläkare Hematologiskt Centrum, Karolinska, Solna

2 Mål med föreläsningen Att kunna När ska man misstänka lymfom Hur utreder man med avseende på lymfom Att ha kännedom om Huvudgrupper av lymfom Etiologi Prognos Behandling

3 Hematopoes

4 Vad är lymfom?

5 Lymfomklassifikation Hepatospleniskt T-cellslymfom Hårcellsleukemi Anaplastiskt Lymfom Kronisk Lymfatisk Leukemi Lymfoblastiskt Lymfom Mantelcellslymfom Blastiskt NK-cellslymfom Spleniskt Marginalzonslymfom Subcutant Pannikulitliknande T-cellslymfom Follikulärt Lymfom MALT-lymfom Mediastinalt Storcelligt B-cellslymfom Mycosis Fungoides Prolymfocytiskt B-cellslymfom Perifert T-cellslymfom Diffust Storcelligt B-cellslymfom Burkitt Lymfom Hodgkin Lymfom Lymfoplasmocytiskt Lymfom

6 Lymfomklassifikation Hodgkin Hodgkin Lymfom Non Hodgkin Lymfoblastiskt Lymfom Hårcellsleukemi Kronisk Lymfatisk Leukemi Hepatospleniskt T-cellslymfom Blastiskt NK-cellslymfom Mantelcellslymfom Anaplastiskt Lymfom Mycosis Fungoides Spleniskt Marginalzonslymfom Subcutant Pannikulitliknande T-cellslymfom MALT-lymfom FollikulärtLymfom Mediastinalt Storcelligt B-cellslymfom Perifert T-cellslymfom Prolymfocytiskt B-cellslymfom Burkitt Lymfom Diffust Storcelligt B-cellslymfom Lymfoplasmocytiskt Lymfom

7 Lymfomklassifikation B-cell Kronisk Lymfatisk Leukemi Hårcellsleukemi MALT-lymfom Spleniskt Marginalzonslymfom Follikulärt Lymfom Mantelcellslymfom Mediastinalt Storcelligt B-cellslymfom Prolymfocytiskt B-cellslymfom Lymfoplasmocytiskt Lymfom Burkitt Lymfom Diffust Storcelligt B-cellslymfom Hodgkin Lymfom T-cell Lymfoblastiskt Lymfom Hepatospleniskt T-cellslymfom Mycosis Fungoides Anaplastiskt Lymfom Subcutant Pannikulitliknande T-cellslymfom Perifert T-cellslymfom Blastiskt NK-cellslymfom

8 Lymfomklassifikation Högmaligna / Aggressiva Diffust Storcelligt B-cellslymfom Hepatospleniskt T-cellslymfom Blastiskt NK-cellslymfom Mediastinalt Storcelligt B-cellslymfom B-cellslymfomProlymfocytiskt Lymfoplasmocytiskt Lymfom Burkitt Lymfom Anaplastiskt Lymfom Lymfoblastiskt Lymfom Hodgkin Lymfom Lågmaligna / Indolenta Kronisk Lymfatisk Leukemi Follikulärt Lymfom Hårcellsleukemi Mycosis Fungoides Spleniskt Marginalzonslymfom Subcutant Pannikulitliknande T-cellslymfom Perifert T-cellslymfom Mantelcellslymfom MALT-lymfom

9 Lymfomklassifikation Högmaligna/Aggressiva Snabbt förlopp Lågmaligna / Indolenta Långsamt förlopp Kräver behandling snabbt Behandling vid symtom Potentiellt botbara Ej botbar Stora celler - blastiska Små celler

10 ~4% av alla cancerfall Incidens

11 Lymfomincidens

12 Kronisk inflammation Etiologi Bakterier/virus (EBV, hepatiter, HIV) Tidigare cytostatikabehandling Radioaktiv strålning Lösningsmedel

13 Symtom En eller flera förstorade lymfkörtlar Allmänsymtom / B-symtom Viktnedgång (>10%) Feber (>38ºC) Återkommande nattliga svettningar Tryck/fyllnadskänsla från tumör Symtom pga peni Klåda

14 Statusfynd Förstorade perifera lymfkörtlar Splenomegali Hepatomegali Extranodala manifestationer

15 Fynd i lab Anemi Trombocytopeni Lymfocytos eller lymfopeni Stegrat LD Hemolystecken Hyperkalcemi M-komponent

16 Utredning Extirpation av hel lymfkörtel (alt. mellannålsbiopsi) Benmärgsundersökning Morfologi, Immunhistokemi, FACS, eventuellt cytogenetisk undersökning Lab: Blodstatus, diff, Na, K, Krea, Alb, Ca, Urat, LD, P- elfores, leverstatus Virusserologier: HIV, Hepatiter, CMV, EBV, Herpes

17 Stadieindelning -Ann Arbor Stadium I en lymfkörtelstation Stadium II >1 lymfkörtelstation, samma sida av diafragma Stadium III>1 lymfkörtelstation, bägge sidor om diafragma Stadium IV Utbrett extranodalt engagemang (ex benmärg, lever)

18 Stadieindelning (KLL) Rai 0: Enbart lymfocytos I: Lymfadenopati II: Hepato- och/eller splenomegali ± lymfadenopati III: Hb <110 g/l IV: TPK <100 x 10 9 /L Binet A: <3 engagerade lymfoida lokaler B: 3 engagerade lymfoida lokaler C: Hb <100 g/l eller TPK <100 x 10 9 /L

19 Behandling Högmaligna lymfom Lågmaligna lymfom Snabb cellgiftsbehandling Expektans till symtom Potentiellt botbar Stadium I, ev strålning Ej botbara med cytostatikabehandling

20 Behandling Kombinationer av cytostatika och kortison CHOP, CHOEP, FC, MIME, DHAP, klorambucil, leustatin, ABVD, BEACOPP Monoklonala antikroppar Anti-CD20 (rituximab), Anti-CD52 (alemtuzumab) Strålning Stamcellstransplantation Autolog eller allogen Antibiotika Helikobaktereradikering vid MALT-lymfom i ventrikeln

21 Patientfall -Kvinna 78 år Anamnes: Pigg och vital. Lindrig hypertoni. Vid rutinundersökning noteras förstorade lgll. Status: Förstorade oömma, fritt förskjutbara lgll på hals, axiller, inguinalt. Cor/pulm, buk ua. Lab: Hb 120. LPK 82 varav lymfocyter 78. TPK 56. CRP <10. Elektrolyter ua. Urat 550. LD 3,5.

22 Patientfall -Kvinna 78 år

23 Patientfall -Kvinna 78 år

24 Kronisk Lymfatisk Leukemi Medianålder 70 år Förstorade lymfkörtlar Leukocytos, diff: mogna lymfocyter Allmänsymtom, peni-symtom FACS Klinisk stadieindelning Behandlas endast vid symtomgivande sjukdom

25 Prognos (KLL)

26 Patientfall Man 65 år Anamnes: Tid väs frisk. Söker pga. tilltagande trötthet, buksmärta, svullnad buken, orkeslöshet sedan 2 mån Lab: Hb 74, LPK 5,3, TPK 294, Diffua. CRP 175. Na 141, K 3,7, Krea115. Alb28. S-Ca3,33. Elfores ua. LD 4,3. CT thorax/buk: Stort körtelkonglomerat i buken samt förstorade körtlar i thorax. Benmärg: Ua

27 Patientfall Man 65 år

28 Diffust Storcelligt B-cellslymfom Medelålder 70 år (DLBCL) Vanligaste högmaligna lymfomet (75%) Svullna lymfkörtlar Allmänsymtom Trycksymtom Riskfaktorer: Högt LD. Högt stadium. Hög ålder.

29 DLBCL behandling, prognos R-CHOP

30 Patientfall -Man 25 år Anamnes: Tid väs frisk. Röker. Förkyld för 3-4 veckor sedan. Trött sedan dess. Gått ner 10 kg i vikt. Besväras av klåda, nattsvettningar och feber. Sedan 1 vecka svullnad av ansikte och hals. Status: Opåverkad. Temp 37,8. möjligen lätt, diffus svullnad av ansikte och hals. Ökad venteckningpå thorax. Inga palpablalgll. Buk ua. Lab: Hb 104. TPK och LPK ua. Elstatus ua. CRP 65. SR 42. LD 7,4.

31 Patientfall 2

32 Patientfall Man 25 år

33 Patientfall Man 25 år

34 Hodgkinlymfom Ca 200 fall/år i Sverige Insjuknandetopp 30 åå. Åter stigande efter 50 åå. Män: kvinnor = 1,5 : 1 Klassiskt Hodgkinlymfom (nodulärskleros, blandad celltyp, lymfocytfattig typ) (97%) Nodulärt lymfocytdominerat Hodgkin (3%)

35 Hodgkinlymfom Ofta inflammationssymptom Hög SR Klåda Utredning Alltid PET Kan vara svårfångad diagnos (1/1000 celler i preparatet är malign) Kirurgisk biopsi extra viktig

36 Hodgkin -behandling Riskfaktorer Bulkig sjukdom, hög SR Lågt albumin, manligt kön, > 45 år, stadium IV, Hb <105, LPK > 15, lymfocyter<0,8 Stadium I-IIA ABVD x strålbehandling 30 Gy Stadium IIB-IV ABVD x 6-8 BEACOPP

37 HL Överlevnad

38 PET

39 Patientfall Man 69 år Anamnes: Tid hypertoni. CVL -08. Söker pga. Illamående sedan 2 månader. Senaste veckan kräkts frekvent. Viktnedgång 5 kg Status: Opåverkad. Ingen feber. Perifera lgllua. Buk ua. Lab: Blodstatus ua. Elstatus ua. LD 4,5. CRP <10 Gastroskopi: Kullig förtjockad slemhinna, mkt trångt i antrum/pylorus. Ett par sår vid angulus. Px tas. DT thorax/buk: Förtjockad ventrikelvägg. Inga förstorade lgll.

40 MALT lymfom (mucosa associated lymphoid tissue) Småcelligt lymfom Vanligen lokaliserat till icke-lymfatisk vävnad Vanligast i ventrikeln då associerat till helicobakter pylori-infektion. Kan då gå i remission efter HP-eradikering Andra lokaler spottkörtel, thyroidea, lunga, konjunktiva

41 Patientfall Kvinna 56 år Anamnes: Tid väs frisk. Valnötsstor resistens i vä fossasupraclavsedan många år. ibland blivit lite större och sedan minskat igen. Nu ytterligare knuta bredvid den gamla. Vuxit successivt. Ingen viktnedgång eller feber. Status: Opåverkad. Två resistenser i fossa supraclav2,5 x 2 och 2,0 x 1,5 cm stora. Övriga stationer ua. Buk ua. Lab: Blodstatus och diff. ua. Normalt LD. Elstatus och leverstatus ua. Elfores ua.

42 Patientfall 5

43 Follikulärt lymfom Vanligaste indolenta lymfomet, 20 30% av alla lymfom Medelålder år, något vanligare hos kvinnor Oftast i lymfknutor, 85 % har spridd sjukdom Sällan B-symtom eller högt LD Ibland flera års (decenniers) anamnes, ibland någon månad

44 Follikulärtlymfom Grad I, II och IIIa: Lågmalignt Grad IIIb: Högmalignt Lågmaligntfollikulärtlymfom kan Lågmaligntfollikulärtlymfom kan transformera till högmalignt

45 Mb Waldenström (lymfoplastocytisktlymfom) Infiltration av småcelligt (lymfoplasmocystiskt) lymfom i benmärg samt eventuellt lgll, mjälte M-komponent IgM Klassiska lymfomsymtomsamt eventuellt hyperviskositetssymtom

46 Mb Waldenström -debutsymtom Trötthet 72% Viktminskning 26% Raynaud fenomen 18% Perifer neuropati 14% Köldhemolys <10%

47 Sammanfattning När misstänka lymfom? Förstorad(e) lymfkörtel(ar) Symtomgivande förstorad tonsill Palpabel mjälte Lymfocytos eller lymfopeni Oförklarliga nattsvettningar, feber, viktnedgång

48 Differentialdiagnoser Sammanfattning Infektioner: HIV, toxoplasmos, tularemi, mononukleos Annan cancer Sarkoidos Reumatiska/autoimmuna sjukdomar

49 Hur bråttom? Beror på hur sjuk patienten är. Sjuk patient, skyhögt LD eller organpåverkan: inneliggande utredning för diagnos och behandlingsstart innan veckan är slut Långvarig anamnes på lymfkörtelförstoring eller lymfocytos och inga symptom: diagnos inom några veckor Se till att få kirurgisk biopsi!!!