Högmaligna-HögproliferativaHögproliferativa Lågmaligna-LågproliferativaLågproliferativa

Transkript

1 LYMFOM Onkologi vidareutbildning 30/ Magdalena Adde Lymfom Heterogen sjukdomsgrupp 2065 personer insjuknade i Sverige 2007 Vanligare hos män Indelning enligt REAL/WHO klassifikationen B-cellslymfom T-cellslymfom Hodgkins lymfom Incidensen har ökat sedan 60-talet med ökningen har avstannat sista 10 åren 1

2 I praktiken Hodgkins Lymfom Non Hodgkin Lymfom Högmaligna-HögproliferativaHögproliferativa Lågmaligna-LågproliferativaLågproliferativa B-cellslymfom ca 1600nya fall/år T-cellslymfom ca 200 nya fall/år Hodgkins Lymfom ca 160 fall/år Malignitetsgraden relaterar ej till möjligheten till bot Vanligaste Lymfomen Sverige 1. Diffust Storcelligt B-cellslymfom 25% 2. KLL 24% 3. Follikulärt lymfom grad 1 & 2 10% 4. Hodgkins Lymfom 6% 5. Mantelscellslymfom 5% 2

3 Medelålder vid diagnos KLINIK Hodgkins sjd 46 år Förstorad lymfkörtlel Diffrentialdiagnos KLL 72 år Follikulärt grad 1 & 2 63 år Diffust storcelligt B-cellslymfom 68 år Allmänsymtom Feber Viktnedgång Nattsvettningar Infektion (toxoplasma, mononukleos) Cancer Sarkoidos Lymfkörtel För diagnos Biopsi från misstänkt tumör Diagnostiken: Morfologisk-Histologisk Immunfenotypning Utredning-Stadieindelning Anamnes; yrke, lösningsmedelsexposition. Kroppsundersöknig Röntgen; CT Thorax och Buk Benmärgsundersöknig (Jamshidi) Blodprover inkl blodstatus, SR, LD, Diff, Elfores, HIV-Hepatit Hepatit Ev Lumbalpunktion 3

4 Riskfaktorer Ökande ålder Autoimmun sjukdom ( Sjögren) Vissa virus (EBV), fr a immunsupprimerade Vissa bakterier ( H Pylori) Kemikalier (lösningsmedel) Ärftlghet Stadieindelning Lymfom uppstår vanligtvis i eller i anslutning till lymfkörtlar men kan även uppstå primärt i icke lymfatisk vävnad som lever, lunga CNS och hud. Forts. Stadier Stadium I: Engagemang av en lokal Stadium II: Engagemang av 2 eller flera lokaler på samma sida av diafragma Stadium III: Engagemang av lymfkörtelstationer på båda sidor av diafragma Stadium IV: Diffust växande lymfom t ex i benmärg lever och lunga B-Symptom: Viktnedgång Nattsvettingar Feber RISKFAKTORER IPI, Internationellt Prognostiskt Index: LD Performance Status Stadium III eller IV 4

5 Behandling Varierar från ingen behandling, exspektans, till intensiv cytostatikabehandling och även högdosbehandling med stamcellsstöd Bestäms av: Typ av lymfom Stadium Ålder Riskfaktorer (IPI) Högmaligna Lymfom Stora tumörceller (blaster) Snabb tillväxt Ofta snabbt cellsönderfall (högt LD) Diffust Storcelligt B-cellslymfom Diffust storcelligt B-cellslymfom Ca 400 fall/år Ofta lymfkörtel engagemang Extranodalt ex tonsiller, ventrikel, hud och CNS 5

6 CD-20 färgning Behandling; intensitet avgörs av IPI, upp till 65 år Lågrisk IPI=0 (Ca 30%) R-CHOP-21 x6 Lågrisk IPI=1 R- CHOP-14 x 6. Högrisk IPI 2 eller 3 R-CHOP CHOP-14 x 6 Vid stor risk för CNS recidiv ( LD>norm och en extranodal lokal, testis el benmäsrgsengagemang, CNS nära växt Beh R-CHOEP-14 x 6 samt CNS profylax Behandling över 65 år IPI= 0 R- CHOP-21 x 6 IPI= 1-3 R- CHOP-14 x 6, vid risk för CNS- recidiv intratecal (i.t) profylax Utvärdering: Utvärdering med CT efter tre kurer Unga patienter med högrisk lymfom; PET-CT efter avslutad behandling Mäter metabol aktivitet (glukos-upptag) upptag) Ska vara negativ. Om kvarvarande lymfom; terapiskifte och högdos behandling 6

7 FDG-PET CT undersökning före och efter behandling Förebyggande behandling Vid behandlingsstart Zyloric för att skydda njurarna vid snabbt cellsönderfall OBS Infektionsprofylax (pneumocystis carinii) Recidivbehandling Yngre, cytostatika(dhap, IKE) vid bra svar högdosbehandling (andra chans till bot) Äldre, beroende på ålder och allmäntillstånd ev MIE CNS-Lymfom Ofta Diffusa storcelliga B-cellslymfom Ofta svår diagnostik ( biopsi via neurokirurg, alt LP med flödescytometri) Kräver speciell behandling eftersom många cytostatika inte passerar blod-hjärn barriären. Mer svårbehandlat än andra högmaligna lymfom. 7

8 Andra Högmaligna Lymfom Burkitt Lymfom Storcelligt Anaplastiskt Lymfom Perifert T-cellslymfom Lågmaligna Lymfom Ofta äldre Smygande insjuknande Ofta generaliserade vid diagnos Lymfkörtelförstoring Benmärgsengagemang Leukemisk blodbild (tumörceller i blodet) Mjältförstoring Lab: hög SR, lågt Hb, lymfocytos. monoklonalt Ig (patologisk elfores) Behandling Strålbehandling vid lokaliserad sjukdom Ej botbar vid generaliserad sjukdom Tidigt insatt behandling förlänger ej överlevnaden Behandlingsindikation; symtomgivande sjukdom Kronisk Lymfatisk Leukemi Ca 400 fall/år Vanligtvis äldre patienter Ofta generaliserad sjukdom vid diagnos Ofta benmärgsengagemang Autoimmun Hemolys vanlig Hypogamma globulinemi (infektionskänslighet) 8

9 Yngre patienter med KLL(<70år) Utvidgad genetisk utredning Högrisk om: del (17p) (sämst prognos) del (11q) Omuterad Ig-gengen Behandling, beroende av behandlingsmål; remission (lång PFS) alt symtomkontroll St I Strålbehandling(30Gy) St II-IV IV (symtomgivande och/eller benmärgssvikt) Symtomkontroll:Leukeran Lång remission:fludara Cyklofosfamid x 6. Vid recidiv < 2år. Allogen BMT Ny behandling Bendamustin Mantelcellssymfom Ca 100/år. Liknar KLL men mycket dålig prognos Translokation t(11:14) Svarar dåligt på traditionell cytostatika Behandling av Mantelcellslymfom Yngre än 65 år; nordiskt samarbete för att förbättra behandlingen. Maxi CHOP, Cytosar samt Mabthera och ev Zevallin, avslutas med högdosbehandling Patienter > 65 år: CHOP+ Mabthera alternerande med Cytosar+ Mabthera, tot 6 kurer alt studie Lena Berit 9

10 Follikulära Follikelcenterlymfom Grad 1 och 2 Ca 200 fall/ år Små celler Långsam tillväxt med förlängd cellöverlevnad pga minskad apoptos Vanlig kromosomförändring t(14:18) Medianöverlevnad ca 10 år Ca 3% risk /år att transformera till DLBCL Follikulärt Lymfom Follikulärt Lymfom Har ofta lymfkörtelsvullnad flera år före diagnos Follikulärt Lymfom gr 3b att betrakta som ett högmalignt lymfom och behandlas som Diffust storcelligt B-cellslymfom FLIPI Index, 5 riskfaktorer 1. Ålder 2. Stadium III-IVIV 3. HB < > 4 lymfkörtel stationer 5. S-LD> normal 0-1=Lågrisk 2-3=Mellanrisk 4-5=Högrisk 10

11 Behandling gr 1 och 2 Stadium I och ev II SB 2-30 Gy Stadium III och IV: utan symtom expektans Vid symtom Leukeran (låg och mellanrisk (äldre)) R-CHOP-21+ x 6, alt R-Bendamustinx6 (Mellanrisk (yngre),högrisk) Vid transformation som ett högmalignt lymfom, ev autolog BMT Hodgkins Lymfom Ca 160 nya fall/år Etiologi okänd, viruspåverkan? EBV? Bimodal åldersfördelning, topp vid och efter 50. Mycket god prognos hos unga. Thomas Hodgkin Indelning Klassisk Hodgkin, ca 95% Nodulär lymfocytdominerad typ Lymfocytfattig 11

12 Reed Sternberg Cell Klinik: Söker pga förstorat lymfkörtel - utan symtom Söker pga allmänsymtom pga stor mediastinal tumör. Förhöjd SR tecken på utbredd sjukdom Benmärgsengagemang ovanligt. Allmänsymtom Hodgkin Lungröntgen Viktnedgång Nattsvettningar Klåda Feber 12

13 Hodgkin CT-bild Riskfaktorer vid Hodgkin Låga stadier (IA-IIA); IIA); SR>50, Bulkig sjukdom, Höga stadier (IIB-IV); IV); Man, >45år, St IV, Hb < 105, S-albumin <40, LPK > 15, B- lymfocyter <8%. Behandling Bestäms av stadium och riskfaktorer (SR, bulkig sjukdom mm) Yngre patienter: Låga stadier ABVD samt strålbehandling Höga stadier ABVD alt BEACOPP Äldre patienter CHOP Viktigt med infektionsprofylax vid avancerade stadier. Antikroppsbehandling Kohler och Milstein beskrev 1975 tekniken för att framställa monoklonala antikroppar 1986 Nobelpriset 1997 FDA godkände Rituximab (anti CD20) för behandling av B-cellslymfom 1998 FDA godkände Trastuzumab (anti Her2) för bröstcancer behandling 13

14 Rituximab-Mabthera CD-20 Påverkar tillväxtregleringen Aktiverar killerceller Inducerar apoptos Cytotoxisk Mabthera i kliniken Lågmaligna B-cellslymfom, med eller utan cytostatika och som underhållsbehandling I kombination med cytostatika vid högmaligna B-cells lymfom Viktigt tillägg vid behandling av mantelcells- lymfom och Burkitt lymfom. Andra Lymfom antikroppar Campath (CD52 antikropp): Mot KLL Mot Mycosis Fungoides (T-cells lymfom) Zevallin CD 20 med Yttrium 90 Sammanfattning Lymfom Mycket heterogen grupp Mycket varierande klinik, prognos och behandling Bra prognos för de flesta yngre patienter 14