Non-Hodgkin. Hodgkin. Lymfom. Björn Wahlin Hematologiskt Centrum Karolinska, Huddinge. 1. Lite om lymfomens ursprung. 3. Kort om behandlingsarsenalen

Transkript

1 Lymfom Björn Wahlin Hematologiskt Centrum Karolinska, Huddinge Non-hackspett Non-hackspett Hackspett Non-hackspett Non-hackspett Non-hackspett Hackspett Non-hackspett Non-Hodgkin Hodgkin Non-Hodgkin Översikt av föreläsningen 1. Lite om lymfomens ursprung Hodgkin 2. Basal lymfomutredning 3. Kort om behandlingsarsenalen 4. Genomgång av de vanligaste och viktigaste lymfomen 5. Patientfall 1

2 lymfatisk myeloisk lymfatisk MYELOM myeloisk Histiocytiska och dendritiska sarkom LEUKEMI LYMFOM ALL AML / MDS MPD Baltimore et al. Nat Immunol 2008 Lymfocyter -- immunförsvar 1. B-celler utvecklas till antikropproducerande plasmaceller. Försvar mot virus och bakterier (särskild luftvägspatogener). Har minne. 2. T-celler. Har minne. 1. Hjälpar-T-celler: dirigerar immunsystemet 2. Mördar-T-celler: dödar kroppsegna celler som angripits av virus (och av tumör?) 3. Gamma/delta-T-celler: primitivare T-celler 3. NK-celler. Lika mördar-t-celler, men har sämre minne. Lymfom Elakartad sjukdom som uppstår i lymfocyter (B-, T- och NK-celler i olika mognadsstadier) Finns c:a 80 skilda lymfomdiagnoser att välja på (och dessutom ytterligare subgrupper inom diagnoserna) De olika lymfomdiagnoserna har olika etiologi (t.ex. ärftlighet och miljöfaktorer) olika patogenes olika behandling olika prognos olika kliniskt förlopp Det finns inga benigna lymfom Allmänna sanningar De flesta lymfom är vanligare hos män än hos kvinnor För nästan alla lymfom finns det bra behandling och en hel del är potentiellt botbara Varje enskild lymfomtyp är ovanlig, men tillsammans är lymfomen en vanlig tumörsort (c:a 1% av svenskarna får lymfom före 75 års ålder) och går kanske om lungcancer i incidens snart. KLL är nog det vanligaste lymfomet i Sverige: 500/år (stort mörkertal). Tvåa är diffust storcelligt B-cellslymfom: 500/år. Trea follikulärt lymfom: 200/år. Fyra Hodgkin: 170/år Allmänna sanningar 2 Lymfom kan uppstå och finnas överallt i kroppen Lymfom kan kliniskt likna nästan alla andra sjukdomar, så patienterna kan initialt hamna varsomhelst i sjukvården (gyn-uro-kir-inf-lung-psykneuro osv.) 2

3 Primärt kutant diffust storcelligt B- cellslymfom i benet Primärt kutant follikulärt lymfom Okulärt adnexalt MALT-lymfom Diffust storcelligt B- cellslymfom i skelett Mantelcellslymfom i colon Primärt intraockulärt lymfom Lymfom i cervix uteri Primärt testikulärt lymfom KRONISK INFLAMMATION IMMUNSUPPRESSION Lymfom pga. yttre orsaker, exempel KRONISK INFLAMMATION 1. Extranodalt marginalzonslymfom i mucosa-associerad lymfatisk vävnad = MALT-lymfom (indolent sjukdom) Magsäck: Helicobacter pylori Conjunctiva/tårkörtlar: Chlamydia och Sjögrens syndrom Hud: Borrelia burgdorferi Tunntarm: Campylobacter jejuni Thyreoidea: Hashimoto Lunga: Chlamydia och mycobacterier? 2. Celiaki: Enteropati-associerat T-cells lymfom 3. Hepatit C: Ökad risk för spleniskt marginalzonslymfom och Waldenström 4. Bröstimplantat: Anaplastiskt storcelligt ALK- (T-cells) lymfom 5. Pyothorax: diffust storcelligt B-cellslymfom i pleura 6. Reumatiska sjukdomar ökar kraftigt risken för alla lymfom Lymfom pga. yttre orsaker, VIRUS 1. EBV (Epstein-Barr-virus) 100% av Burkittlymfom har EBV i tumörcellerna, 100% av PTLD, 100% av nasala NK/T-cellslymfom, 50% av Hodgkinlymfom och 30% av alla lymfom 2. HHV8 (humant herpesvirus 8) Primärt effusionslymfom och Castlemans sjukdom 3. HTLV-I: adult T-cells lymfom/leukemi IMMUNSUPPRESSION / Tappad T-cellskontroll ökar risken att virus löper amok (immunsuppression, HIV, medfödda immundefekter) 3

4 Lymfom med specifika genskador Lymfom skada gen Burkitt t(8;14) MYC Follikulärt lymfom t(14;18) BCL2 Mantelcellslymfom t(11;14) cyklin-d1 MALT-lymfom t(11;18) MALT1 Anaplastiskt storcelligt ALK+ lymfom t(2;5) ALK Normal lymfknuta Follikulärt lymfom Hodgkin Folliklar Reed-Sternbergcell Follikulärt lymfom Burkitt Diffust storcelligt B Mantelcellslymfom KLL Myelom Waldenström Marginalzonslymfom Diffust storcelligt B Hårcellsleukemi KLL ALLA B: CD19+CD20+ ALLA T: CD5+CD3+ hjälpar T: CD4+ cytotox T: CD8+ 4

5 Flödescytometri (= FACS = flöde) Immunhistokemi När skall man misstänka lymfom? 1. Vid en eller flera oömma förstorade lymfknutor (>2 cm diameter) 2. Symptomgivande förstorad tonsill 3. Palpabel mjälte 4. Lymfocytos eller lymfocytopeni 5. Oförklarliga nattsvettningar, feber eller viktnedgång De vanligaste differentialdiagnoserna är: 1. Infektioner: HIV, toxoplasmos, tularemi, mononukleos 2. Annan cancer 3. Sarkoidos 4. Reumatiska/autoimmuna sjukdomar Basal lymfomutredning 1. Anamnes B-symptom? viktnedgång >10% inom 6 månader temp >38 grader dränkande nattsvettningar (måste byta lakan) Hur länge har pat haft symptom/haft sin knöl? Immunsupprimerad? Reumatisk sjukdom? 2. Palpation! Mjälte och samtliga lymfstationer 3. CT av (hals-)thorax-buk (alt. PET-CT) 15 mm ungefärlig gräns för patologisk lymfknuta 4. Kirurgisk excision/biopsi (välj den största/sjukaste förändringen) i andra hand mellannålsbiopsi Finnål (cytologi) duger INTE (endast för screening ) alla biopsier skall ALLTID skickas FÄRSKA till patologen (dvs inget formalin) så flödescytometri (FACS) kan göras 5. Benmärgsbiopsi + aspiration med FACS 6. Blodprover Hb, LPK + diff, TPK, S-elfores, beta-2-mikroglobulin, LD, P-elfores, leverprover, njurprover, elektrolyter, SR HIV, HBV, HCV (ibland kvantitativt EBV-PCR) 7. Lumbalpunktion (med FACS) om misstanke om aggressivt lymfom Stadium enl Ann Arbor 5

6 Hur bråttom? Beror på hur sjuk patienten är. Om t.ex. skyhögt LD eller organpåverkan: inneliggande utredning för diagnos och behandlingsstart innan veckan är slut Om långvarig anamnes på lymfkörtelförstoring eller lymfocytos och inga symptom: diagnos inom några veckor Kräver samarbete med kirurger och röntgen och ffa patologer Om du misstänker lymfom: försök ställa diagnosen själv. Prata gärna med hematolog för utredningsförslag (t.ex. vilken lymfknuta man skall välja). Se till att få kirurgisk biopsi!!! sarsenalen CYTOSTATIKA Allt från snälla tabletter till extremt intensiva kurer som kan ta kål på pat. Vanliga intensivare kurer/substanser: CHOP (cyklofosfamid, doxorubicin, vinkristin, prednison). FC (fludarabin, cyklofosfamid) Cytarabin (Ara-C) Bendamustin DHAP (betametason, högdos Ara-C, platinol) Metotrexat sarsenalen, forts AUTOLOG STAMCELLSTRANSPLANTATION = HÖGDOSBEHANDLING Dödlig dos cytostatika (BEAM; karmustin, etoposid, ara-c, melfalan) ges under sex dagar. Patienterna överlever (>95%) eftersom de har lagrade stamceller som återges efter cytostatika. Autolog stamcellstransplantation, forts. Standard som avslutande behandling vid Primärbehandling av mantelcellslymfom Primärbehandling av perifera T-cellslymfom Primärbehandling av transformerade indolenta lymfom Primärbehandling av CNS-lymfom Andralinjens behandling av aggressiva B-cellslymfom Tredjelinjens behandling av indolenta B-cellslymfom Primärbehandling av myelom Ibland mot multipel skleros, testikelcancer (SLE) BEAM -- mukosit sarsenalen, forts STRÅLNING Mellan 4 och 60 Gy, beroende på diagnos och situation T.ex. vid (ovanliga) fall av stadium I indolenta lymfom för ev bot Fortfarande vid Hodgkin (otrevliga långtidseffekter) NK/T-cellslymfom CNS-lymfom Numera sällan vid aggressiva B-cellslymfom. 6

7 sarsenalen, forts MONOKLONALA ANTIKROPPAR Rituximab (MabThera ). Anti-CD20. Rutin vid alla B-cellslymfom Alemtuzumab (MabCampath ). Anti-CD52. Vid KLL Zevalin (anti-cd20 med strålkälla): Ibland vid autolog transplantation Brentuximab Vedotin (Adcetris ) anti-cd30 med toxin inbyggt: BITE (anti-cd19+anti-cd3) lockar T-celler att döda B-celler (experimentellt) sarsenalen, forts ALLOGEN STAMCELLSTRANPLANTATION Inte så ofta. Bäst vid indolenta lymfom och KLL. Sämre för aggressiva lymfom och Hodgkin. Mortalitet till följd av behandling. Botar indolenta lymfom. CAR (chimär antigenreceptor). Man gör ett lentivirus med ett nytt slags T-cellsreceptor som reagerar på önskat antigen + stimulusmolekyl (tex CD137), smittar några av patientens T-celler med viruset och låter dem föröka sig in vitro. (Porter NEJM, Aug 2011) sarsenalen, forts NYA LÄKEMEDEL Lenalidomid immunmodulerare Bortezomib proteasomhämmare Hämning av B-cell-receptorsvägen: ibrutinib, idelalisib Checkpoint-inhibitors: PD-1-hämmare (finns flera) Hämning av BCL2: ABT-199 osv Lymfom med B-cellsursprung Diffust storcelligt B-cellslymfom Burkitts lymfom Follikulärt lymfom Marginalzonslymfom Waldenströms makroglobulinemi (lymfoplasmacytiskt lymfom) Hårcellsleukemi Kronisk lymfatisk leukemi Mantelcellslymfom Primärt CNS-lymfom Hodgkinlymfom Diffust storcelligt B-cellslymfom (= DLBCL högmalignt B-cellslymfom) Vanligaste aggressiva lymfomet i västvärlden, 30% av alla lymfom Medelålder c:a 65 (18 120) år Kan sitta varsomhelst, vanligen i lymfknutor Snabbväxande, snabbt dödlig sjukdom Ofta B-symptom och högt LD Skall utredas snabbt, gärna inneliggande. Gör alltid lumbalpunktion. När kirurgisk biopsi är säkrad, överväg prednison 100 mg x 1 tills diagnosen är verifierad och cytostatika kan startas. Ursprungscell: Germinal-centers-B-cell eller aktiverad post-germinalcenters-b-cell Prognosen varierar enligt aaipi (international prognostic index): aaipi = 3 = Högt LD, Stadium III-IV, Dålig performance (enl WHO) 7

8 Diffust storcelligt B-cellslymfom (= DLBCL högmalignt B-cellslymfom) 40%-90% botas beroende på ålder och riskfaktorer R-CHOP x 6. Tillägg av etoposid (R-CHOEP) om aaipi 2 Ibland ytterligare kurer med högdos ara-c och högdos metotrexat Återfall/svikt R-DHAP el R-IKE el R-IME + autolog SCT Behandlas likadant med ungefär liknande prognos Follikulärt lymfom grad 3B T-cellsrikt storcelligt B-cellslymfom Primärt mediastinalt storcelligt B-cellslymfom Intravaskulärt storcelligt B-cellslymfom GELA-LNH Median follow-up 5 years Event-free survival Survival R-CHOP R-CHOP CHOP CHOP P = P = Feugier P, et al. J Clin Oncol 2005 Overall survival aggressiva B - auto Kaplan-Meier survival estimates, by primrecref Mantelcellslymfom KLL Follikulärt lymfom Burkitt GCB diffust storcelligt B Myelom Waldenström Marginalzonslymfom ABC diffust storcelligt B primrecref = Upfront primrecref = Refractory primrecref = Relapse Hårcellsleukemi KLL Burkitts lymfom Lenz G et al. N Engl J Med 2008 Kroppens mest snabbväxande tumör (100% av cellerna är i delning varje ögonblick). MYC t(8;14). 1-2% av lymfomen i västvärlden Två varianter: endemisk (barn i Afrika) (EBV och malaria) sporadisk (medianålder 30 år, hela världen) de behandlas likadant. Stora tumörer som uppstår på några veckor: Mycket intensiv: BFM-2004 eller HyperCVAD Risk för tumörlyssyndrom 90% under 60 år botas Sjukdomar som behandlas som Burkitt (men med mkt sämre prognos: DLBCL med CNSengagemang Grey zone Burkitt- DLBCL 8

9 Indolent och aggressivt (= lågmalignt och högmalignt) Betyder: stillsamt men obotligt resp. snabbt dödligt men potentiellt botbart Overall survival Grade 3B Grade 1 Grade 2 Grade 3A Follikulärt lymfom: det klassiska indolenta B-cellslymfomet Vanligaste indolenta nodala lymfomet i västvärlden, 20 30% av alla lymfom Drygt 200 per år i Sverige Medelålder år (18 100) Oftast i lymfknutor 85% har spridd sjukdom 50% har benmärgsengagemang Ett av få lymfom som är aningen vanligare bland kvinnor än män Sällan B-symptom eller högt LD Ibland flera års (decenniers) anamnes, ibland någon månad Follikulärt lymfom Om symptomfri: utred rimligt snabbt men framför allt noggrant 95% har t(14;18) Ursprungscell: Germinalcenters-B-cell Grad 1, 2 och 3A (baseras på hur det ser ut i preparatet): indolent lymfom. Grad 3B (sällsynt): aggressivt lymfom (se DLBCL) Prognos: enligt FLIPI2: Ålder<60, högt beta-2- mikroglobulin, lågt Hb, Lymfknuta >6 cm, Benmärgsengagemang Immune response Immune cell FL cell Immune dependence Immune / stroma cell FL cell }Good }Poor Wahlin BE et al., Clin Cancer Res

10 The players CD8+ = Cytotoxic T CD21+ FDC CD19+, CD20+, CD10+ FL cell Follicular dendritic cell FOXP3 = Treg CD68+ Macrophage Immunosuppressive T Regulatory T cells PD-1 CD4+CXCR5+ Follicular helper T CD21 FDCs Petrasch S et al. Br J Haematol Lindhout E et al. Clin Exp Immunol Weekes CD et al. Leuk Lymphoma Amé-Thomas P et al. Blood CD4 Follicular helper T cells Umetsu DT et al. J Immunol Schmitter D et al. Hematol Oncol Glas AM et al. J Clin Oncol Wahlin BE et al. Clin Cancer Res CD8 Cytotoxic T cells Wahlin BE et al. Clin Cancer Res Alvaro T et al. J Clin Oncol Wahlin BE et al. Clin Cancer Res CD68 Macrophages Farinha P et al. Blood Kelley T et al. Leuk Lymphoma Wahlin BE et al. Clin Cancer Res FOXP3 Regulatory T cells Carreras J et al. Blood Lee AM et al. J Clin Oncol Wahlin BE et al. Clin Cancer Res PD-1 T cells Carreras J et al. J Clin Oncol Wahlin BE et al. Clin Cancer Res Follikulärt lymfom Stadium I kan botas med 30 Gy strålning Övriga 95%: Expektans (watch-and-wait) tills patienten får symptom Prognosen verkar avgöras av lymfomcellernas samspel med friska immunceller (T-celler och makrofager) Om långsam försämring: enbart rituximab Om snabbare: R-Bendamustin / R-CHOP Återfall Bendamustin och många andra alternativ Om många eller täta återfall autolog / allogen SCT Andra indolenta lymfom som handläggs på samma sätt som follikulärt lymfom Nodalt marginalzonslymfom Primärt kutant follikelcenterlymfom Nodulärt lymfocytdominerat Hodgkinlymfom Spleniskt marginal-zonslymfom (ibland) MALT (ibland) Waldenström (ibland) Indolenta lymfom, successivt förbättrad överlevnad (relation till diagnosår) Ändring i kurvans form röd kurva 4 år grön 9 år brun 18 år , n= , n=188 Gjennomsnittsalder 57.9 år , n = , n = 707 Överlevnad i Sverige utifrån regionernas användning av rituximab 10

11 Transformation vid indolenta lymfom Ytterligare genetiska skador. p53 nästan alltid. Patienten får två diagnoser: dels det gamla lymfomet, dels ett nytt högmalignt B-cellslymfom Prognosen dock mycket sämre än vid vanligt DLBCL Drabbar 30% av pat med follikulärt lymfom 10% av marginalzonslymfom 5% av KLL-patienter Också vid Waldenström och MALT. vid transformation Intensiv behandling, ev autolog SCT Vid endast lokal transformation kan man efter intensiv behandling ibland lokalt stråla istället för autolog SCT Transformation vid indolenta lymfom Misstänks vid: sjuklighet, B-symptom, stigande LD Exempel Grundsjukdomen (follikulärt lymfom) har t(14;18) Dvs. BCL-2. Skydd mot apoptos. Tumören förvärvar ofta p53. Om också MYC t(8;14) = Double hit = extra usel prognos Overall survival transformerade B Kaplan-Meier survival estimate Konjunktiva Marginalzonslymfom (MZL) Gastrointestinalt Lunga Hud MALT (mucosa associated lymphoid tissue) BALT (bronchus ) SALT (skin.) Indolenta sjukdomar Ofta bakomliggande kronisk antigenstimulering Thyroidea MALT-lymfom Om sjukdomen begränsad till ett organ Behandla mot bakterien Trippelbeh. mot H pylori botar 80% Ibland lokal strålbehandling. Spridd sjukdom Handläggs som follikulärt lymfom Spleniskt marginalzonslymfom Oftast stillsammare än follikulärt lymfom Kan bli bättre av splenektomi I övrigt behandling som follikulärt lymfom Ursprungscell: Marginalzons-B-cell Kronisk lymfatisk leukemi (KLL) Vanligaste lymfomet, trots underdiagnostik. 500/år i Sverige. Män:kvinnor 2:1 Finns alltid i märg och blod (om sjukdomen bara finns i lymfknutor heter det SLL (small lymphocytic lymphoma) KLL kan ha mycket höga lymfocyttal. (från 5/nl till 300/nl). Höga lymfocyter utgör inte behandlingsindikation Annan stadieindelning (Binet och/eller Rai score) Indolent sjukdom men infektionsbenägenhet (hypogammaglobulinemi) och autoimmun hemolys kan ge besvär fastän sjukdomen inte märks annars Ursprungscell B-cell som har träffat på antigen Diagnos Gör FACS på blod: Fynd av CD5+CD19+CD23+CD10- celler ger diagnos Prognos Styrs av vilka genetiska skador sjukdomen har 11

12 KLL, forts Translokationer med FISH 13qgod prognos 17p- 13q- KLL, forts Behandla bara om patienten är (på väg att bli) sjuk 1/3 behöver aldrig behandlas R-FC R-Bendamustin 17p- (p53) urdålig prognos Om 17p- (p53) eller om man inte svarar på R-FC / R-Benda Ibrutinib Bendamustin Allogen SCT för yngre pat Döhner et al, NEJM, 2000 Waldenströms makroglobulinemi = Lymfoplasmacytiskt lymfom + IgM-M-komponent Kan få neurologiska symptom av M-komponenten Sitter nästan alltid i benmärgen Indolent sjukdom Märgsvikt oftast behandlingsorsak Upp till 20% har hereditär Waldenström Ursprungscell: Post-germinalcenter B-cell på väg mot plasmacell Rituximab FC (fludarabin-cyklofosfamid) Bendamustin CHOP Jan Waldenström Hårcellsleukemi Ovanligt (25 pat per år i Sverige) Män:kvinnor 4:1 Stor mjälte, sitter också i blod och märg Lymfocytos Lågt Hb, TPK, låga andra vita Benmärg ofta dry tap Med modern behandling dör nästan ingen av sjukdomen Ursprungscell: Minnes-B-cell (?) Kladribin Rituximab Splenektomi α-interferon Mantelcellslymfom Ny sjukdom (beskrevs 1991) Man fann en grupp patienter som det gått extra dåligt för. Sjukdomen hade tidigare kallats för KLL eller för follikulärt lymfom eller annat lymfom t(11;14) dvs Cyklin-D1+ Man insåg att ursprungscellen var en pregerminalcenter-b-cell i mantelzonen (från tarmen?) 5% av alla lymfom Geisler et al, Eur J Cancer, 2002 Män:kvinnor >2:1 Medelålder c:a 60 Varken indolent eller aggressiv sjukdom Kombinerar det värsta av båda Mantelcellslymfom Nordiska protokollet MCL2 banbrytande Yngre Intensiv behandling med omväxlande R-CHOP och R-AraC + autolog SCT Äldre R-Benda el R-CHOP Lenalidomid (?) Recidiv Yngre Allogen SCT Geisler et al, Blood,

13 Mantelcellslymfom overall survival Mantelcellslymfom PFS Overall survival Kaplan-Meier survival estimate Survival Kaplan-Meier survival estimate Primärt CNS-lymfom Nästan alltid B-cell sitter primärt och bara i CNS Vanligare hos AIDS-patienter (EBV-drivet då) Mycket dålig prognos. Behandlades med högdos Ara-C och högdos Metotrexat + högdos strålning av hjärnan. Många blev hjärnskadade av strålningen. Medianöverlevnad c:a 1 år (kortare hos AIDS-patienter) I dag: Trots intensiv behandling många recidiv (minst hälften) Biopsi måste göras! I dag: högdos MTX + högdos ARA-C + autolog SCT riktigt hyggliga siffror Thomas Hodgkin ( ) Hodgkin och non-hodgkin lymfom (NHL) Non-Hodgkin >90% av alla lymfom Hodgkinlymfom 170 fall/år i Sverige De flesta pat 15 till 30 år gamla Även gamlingar får Hodgkin 97% har klassiskt Hodgkinlymfom (Nodulär skleros, blandad celltyp eller lymfocytfattig typ) 3% har nodulärt lymfocytdominerat Hodgkin (behandlas som follikulärt lymfom) Ursprungscell Germinalcenterscell som har glömt bort att den är en B-cell Hodgkinlymfom Ofta inflammationssymptom Hög SR Klåda Utredning Alltid PET Kan vara svårfångad diagnos (1/1000 celler i preparatet är malign) Kirurgisk biopsi extra viktig 13

14 Hodgkinlymfom Riskfaktorer Bulkig sjukdom, hög SR Lågt albumin, manligt kön, >45 år, stadium IV, Hb<105, LPK>15, lymfocyter<0,8 ABVD vid lågrisk BEACOPP vid högrisk Bleomycin innebär risk för bleomycin-lunga (alveolär sjd, lungfibros) CHOP till pat >70 år Lokal strålning (minskande omfattning) Recidiv annan beh + autolog SCT Överlevnad 95% bland yngre utan riskfaktorer, 80% med riskfaktorer. Sämre för äldre Engert A et al., Lancet 2012 T/NK-cellslymfom ovanliga i västvärlden Sämre prognos än aggressiva B-cellslymfom. Alla T/NK har tendens till paramaligna autoimmuna sjukdomar och ökad infektionskänslighet. Perifert T-cellslymfom UNS (PTCL) Enteropatiassocierat T-cellslymfom (celiaki) Hepatospleniskt T-cellslymfom NK/T-cellslymfom i näsan ALK+ och ALK- anaplastiskt storcelligt lymfom (ALCL) Sézarys syndrom (leukemiserat mucosis fungoides) T-PLL (T-prolymfocytleukemi) Angioimmunoblastiskt T-cellslymfom (AITL) NK-cellsleukemi T-lymfoblastlymfom (=T-ALL) T-cellslymfom i huden lugnare (sköts av hudläkare): Mycosis fungoides. Behandlas med PUVA (psoralen + UV-ljus) och lokal strålning gamma-delta T: Hepatospleniskt T-cellslymfom T-PLL PTCL ALCL PTCL AITL Mycosis fungoides Angioimmunblastiskt T-cellslymfom (AITL) Generell lymfadenopati. B-symtom. Polyklonal hypergammaglobulinemi. Opportunistiska infektioner är extra vanliga. Enstaka patienter har indolent sjukdom. Anaplastiskt storcelligt lymfom ALK-/ALK+ Ofta svåra att skilja från PTCL. CD30+. Enteropatiassocierat T-cellslymfom Associerat till glutenenteropati. Ibland diagnostiseras enteropatin samtidigt som lymfomet. Mycket svårbehandlade. Sverige har fler fall än andra. Hepatospleniskt T-cellslymfom Allmänsymtom. Förstorad lever och mjälte. Benmärgsengagemang. Svårbehandlat. Individuell behandling. Överväg allogen SCT som konsolidering. Nasalt NK-T cellslymfom Nästan alltid associerat med EBV. Lokal strålbehandling (60 Gy) rekommenderas för stadium I. L-asparaginas har rapporterats vara effektivt. 14

15 T/NK-cellslymfom, forts yngre: CHOEP-14 x 6 + autolog SCT (40% överlever) äldre: CHOP-14 x 6 ALK+ ALCL: Bättre prognos. Inte autolog primärt Nasalt NK/T-cellslymfom: Högdosstrålning mot skallen där lymfomet sitter + cytostatika (20% överlever) T-PLL: alemtuzumab och därefter allogen SCT om det går ALK- ALCL pga. bröstimplantat (bättre prognos?) Nordiska T-cellsstudien (CHOEP-14 + auto SCT) 25/160 refraktära T-cellslymfom OS Kaplan-Meier survival estimate PFS primrecref Freq. Percent Cum Upfront Relapse Refractory Total pat lever men ej döda 2 allo 2 gemcitabin 1 SMILE 1 indolent hudrecidiv 1 döende Kaplan-Meier survival estimate Posttransplantationslymfoproliferativ sjukdom (PTLD) <1% av njurtransplanterade 2% av levertransplanterade 2% av hjärttransplanterade 6% av hjärtlungtransplanterade 3 7% av allogent stamcellstransplanterade patienter EBV-driven sjukdom. Variabel klinisk presentation. Från början okontrollerad mononukleos som övergår till DLBCL. Mät EBV-PCR frikostigt på transplanterade patienter Sänk/sätt ut immunsuppression Rituximab 4 doser R-CHOP 15