Modern behandling av maligna blodsjkdomar. Hospice Gabriel-seminarium på Vara Konserthus 2 oktober 2013 Martin Hjorth

Transkript

1 Modern behandling av maligna blodsjkdomar Hospice Gabriel-seminarium på Vara Konserthus 2 oktober 2013 Martin Hjorth

2 Maligna blodsjukdomar, blodcancer Leukemier Maligna lymfom Myelom Myeloproliferativa sjukdomar Polycytemi, trombocytos, myelofibros 6% av alla fall av nyupptäckt cancer i Sverige 3:e vanligaste orsaken till död i malign sjukdom (efter lungcancer och prostatacancer)

3 Utvecklingen av dagens cytostatikabehandling 1950-talet Alkylerande medel Single drug therapy 1960-talet Antimetaboliter, vincaalkaloider, antracykliner Kombinerad cytostatikabehandling 1970-talet Platinabaserade medel, taxaner Benmärgstransplantation 1980-talet Interferon Randomiserade studier 1990-talet Autolog stamcellstransplantation

4 Cytostatikabehandling Gemensam angreppspunkt Genetiska koden, celldelningen

5 Cytostatikabehandling Dosbegränsande biverkningar Benmärgshämning Mukosit Infektioner

6 2000-talets läkemedel: Nya utvecklingslinjer Monoklonala antikroppar Ex: Rituximab (Mabthera) vid malignt lymfom Tyrosinkinashämmare Ex: Imatinib (Glivec) vid kronisk myeloisk leukemi Proteasomhämning Ex: Bortezomib (Velcade) vid myelom Påverkan på de maligna cellernas miljö, biologiska behandlingsmetoder Ex: Talidomid och Lenalidomid (Revlimid) vid myelom

7 MabThera (Rituximab) En monoklonal antikropp mot B-lymfocyter Murine variable regions bind specifically to CD20 on B cells Human IgG 1 Fc domain works in synergy with human effector mechanisms

8 Mabthera binds till B-cellen och gör den känslig för angrepp från kroppens immunförsvar CD20 Complement Killer leukocyte Malignant B cell CD20 MabThera MabThera

9 Mabthera, användningsområden Förstärker effekten av cytostatika vid maligna lymfom av B-cellstyp Storcelligt B-cellslymfom Follikulära lymfom Kronisk lymfatisk leukemi Mantelcellslymfom Immunologisk behandling av vissa icke maligna sjukdomar

10 I.v. infusion Mabthera behandling Förbehandla med Betapred, ev. Tavegyl och Alvedon Långsam infusion första gången, snabbare följande kurer Kontroll blodtryck m.m. enligt särskilt schema Beredskap för biverkningar: Feber, frossa, blodtrycksfall, obstruktivitet

11 Senh LH et al, J Clin Oncol 2006;24:

12 Fler monoklonala antikroppar MabCampath Kronisk lymatisk leukemi Zevalin malignt lymfom Icke hematologisk malignitet Herceptin bröstcancer Erbitux - kolorektal cancer Avastin kolorektalcancer, bröstcancer, m.m. Icke maligna sjukdomar Kronisk reumatoid artrit Crohns sjukdom MS

13 Tyrosinkinashämmare Tyrosinkinaser är en typ av proteiner som sitter på cellytan De aktiveras av tillfäxtfaktorer och skickar signaler in i cellen Bidrar på så sätt till reglering av cellens tillväxt Hämning av tyrosinkinaser i cancerceller kan ha tumörhämmande effekt

14 Kronisk myeloisk leukemi

15 Philadelphia-kromosomen upptäcktes 1961 t(9;22) = translokation mellan kromosom 9 och 22

16 Glivec, verkningsmekanism Bcr/abl fusionsprotein är ett tyrosinkinas som gör att Ph+ KML-celler delar sig snabbare än normala vita blodkroppar Glivec binds till tyrosinkinaset och blockerar Tillväxten av Ph+ celler bromsas Friska Ph-negativa celler återfår utrymmet och ökar i antal medan leukemicellerna minskar

17 Tyrosinkinaser, fortsatt utveckling Andra indikationer för Glivec: GIST-tumörer, hypereosinofilt syndrom, m.m. Nya tyrosinkinaser ( Super-Glivec ) Vid terapisvikt eller allvarliga biverkningar av Glivec Tyrosinkinashämmare sökes Polycytemia vera Icke hematologiska cancerformer

18 Proteasomhämmare Proteasomer cellens soptunnor Bryter ner åldrade proteinmolekyler Vissa proteiner i cellen har betydelse för cellens tillväxt och delning Hämning av proteasomerna kan därigenom påverka cellens tillväxt

19

20 Velcade Indikation: Myelom Godkänt läkemedel 2005 Har effekt hos hälften av de patienter som inte längre svarar på cytostatikabehandling Används också som initial behandling i kombination med cytostatika Ges som injektion subkutant 1 eller 2 ggr/v i 2-4 veckor följt av 1 veckas uppehåll. Biverkningar Neuropati Trombocytopeni Feber, trötthet, illamående

21 Biologiska behandlingsmetoder Påverkan på de maligna cellernas miljö

22 Talidomid Tidigare använt som lugnande och sömnmedel Neurosedyn Tumörhämmande effekt vid myelom upptäckt på 1990-talet Verkningsmekanismer Antiangiogenetisk effekt Immunologiska mekanismer Använt sedan 2000 men godkänt först 2008

23 Talidomid Förstärker effekten av cytostatika vid nyupptäckt myelom. Standardbehandling hos äldre patienter. Ges som tablett till natten. Starta med låg dos som kan ökas om inga biverkningar hindrar. Kan också ges som enda medel till patienter som inte längre svarar på cytostatikabehandling Biverkningar: Trötthet, yrsel, förstoppning, neuropati Risken för fosterskador måste beaktas

24 Revlimid Godkänt 2007 Ges som kapslar 1 gång/dag under 3 veckor följt av 1 veckas uppehåll Andrahandsmedel vid myelom Vidareutveckling av talidomid men mindre biverkningar Ev. risk för fosterskador

25 Transplantation Benmärgstransplantation Transplantation med perifera stamceller Allogen transplantation Från syskon Från icke besläktad givare Autolog transplantation Allogen transplantation med reducerad konditionering

26 Allogen transplantation Metodutveckling under talen 1:a transplantationen i Sverige Huddinge :a transplantationen i Göteborg 1992 Nu c:a 200 per år i Sverige Standard vid akut leukemi upp till år Syskon/icke besläktade givare 50/50 Tobiasregistret registrerade Internationella register

27 Allogen transplantation Stamcellsskörd från givaren Benmärg Perifera stamceller Konditionering av patienten Myeloablativ slår ut benmärgen helt Reducerad enbart immunhämmande Transplantation stamcellsinfusion Sjukhusvård tills benmärgen regenererat

28 Autolog stamcellstransplantation Rekommenderad behandling vid myelom på patienter <65 år Görs också på patienter med aggressivt malignt lymfom där cytostatikabehandling inte räcker till

29 Autolog stamcellstransplantation Cytostatikabehandling till bästa möjliga sjukdomskontroll Stamcellsskörd Högdos cytostatika Stamcellsinfusion Sjukhusvård tills blodvärdena regenerat, normalt dagar. Återhämtningstid 2-3 månader

30 Transplantationer Sahlgrenska Auto alla Allo alla

31 Allogena transplantationer Besläktade (RD) eller obesläktade (URD) givare

32

33 Akut leukemi AML - Akut myeloisk leukemi ALL - Akut lymfatisk leukemi 450 fall/år i Sverige Medianålder vid diagnos 70 år Intensiv cytostatikabehandling Benmärgstransplantation upp till år

34 Akut leukemi hur gör vi? Brådskande handläggning Benmärgsprov för mikroskopi, kromosomanalys och flödescytometri (FACS) Göteborg, Skövde, Borås och Uddevalla Intensiv cytostatikabehandling minst 3 kurer Allogen benmärgstransplantation vid ålder upp till år

35 AML överlevnad under olika tidsperioder (Statistik från Cancerregistret) Derolf Å R et al. Blood 2009;113:

36 AML Överlevnad i olika åldersgrupper (Svenska akutleukemiregistret)

37 Kronisk myeloisk leukemi - KML fall per år i Sverige Medianålder 58 år Överproduktion av mogna neutrofila granulocyter Behandling talet Mylerantabletter 1980-talet Interferon 1990-talet Stamcellstransplantation 2000-talet Glivec (godkänt 2003)

38 Överlevnad vid Kronisk myeloisk leukemi

39 Maligna lymfom Tumörer som utgår från lymfvävnad 2100 fall per år i Sverige Hodkins lymfom (10%) B-cellslymfom Aggressiva B-cellslymfom (30%) Indolenta B-cellslymfom Kronisk lymfatisk leukemi (20%) Follikulära lymfom (10%) T-cellslymfom (10%)

40 Maligna lymfom klinisk bild Brett malignitetsspektrum Högmalign lågmalign Aggressiv sjukdom stillsam ( indolent ) sjukdom Vanliga utgångspunkter för lymfomutredning Förstorade lymfkörtlar Leukemisk blodbild Tumörväxt i icke lymfatiska organ Magsäck, tarm, hud, hjärna, lungsäck Feber, trötthet, viktnedgång

41 Maligna lymfom - handläggning Fastställa diagnos och typ av lymfom Biopsi för mikroskopi och immunhistokemi Kartläggning av sjukdomsutbredningen Datortomografi, benmärgsprov, lab-prover Riskklassificering Ålder, performance status, stadium, LD-värde Behandlingsmål och behandlingsstrategi Bot? Bästa möjliga remission? Symptomlindring?

42 Hodgkins lymfom Vanligaste lymfomtypen hos unga vuxna Börjar ofta med lymfknuta på halsen 1/3 har begränsad sjukdom och behandlas med strålbehandling 2/3 har spridd sjukdom och får cytostatikabehandling 90% av alla blir botade

43 Storcelliga B-cellslymfom Vanligaste typen av aggressivt lymfom Potentiellt botbara Noggrann utredning av sjukdomsutbredningen Cytostatikabehandling (CHOP) + Mabthera, 6 kurer med 2 el. 3 v. intervall Autolog stamcellstransplantation om komplett remission inte uppnås (Pat upp till år)

44 Kronisk lymfatisk leukemi Vanligaste typen av indolent lymfom Behandlingsbar men inte botbar Många asymptomatiska, upptäcks accidentellt Behandlas enbart vid symptomgivande sjukdom Fludarabin + Sendoxan + Mabthera till yngre Leukerantabletter till äldre Andra behandlingsalternativ finns vid terapisvikt

45 Myelom 500 fall per år i Sverige Tumörartad växt av plasmaceller I benmärgen Skelettskörhet, skelettsmärtor, frakturrisk Försämrat immunförsvar, M-komponent Blodbrist, hyperkalcemi, njurpåverkan

46 Myelom behandling av yngre (<65) 1. Cytostatikabehandling till bästa möjliga sjukdomskontroll, oftast 3 kurer 2. Perifer stamcellsskörd 3. Högdos cytostatika + autolog stamcellstransplantation 4. Uppföljning 5. Vid återfall finns flera alternativ Ny högdosbehandling MP, Talidomid, Velcade, Revlimid

47 Myelom behandling av äldre (>65) MP-kurer (Alkerantabletter + kortison) var 6:e vecka Oftast kombination med Talidomid Utvärdering var 6:e vecka Behandlingsuppehåll vid platåfas Vid återfall samma behandling Vid terapisvikt Velcade eller Revlimid

48 Hur är det att arbeta som hematolog? En vetenskaplig och humanistisk utmaning Helhetsperspektiv Långvarig patientkontakt Teamarbete Krav på kunskap arbete i nätverk Kunskap om vård i livets slutskede

49

50