Vätsketerapi och Nutritionsbehandling 2004

Transkript

1 Vätsketerapi och Nutritionsbehandling 2004 Vårdprogram för Landstinget Sörmland

2 Vårdprogrammet har utarbetats av Läkemedeskommitténs expertgrupp för vätske- och nutrionsfrågor. Medlemmar: Överläkare Anestesiavdelningen Doktor Ulf Riese (sammankallande) Lasarettsvägen, Nyköping Överläkare Doktor Veronika Hjort Intensivård K1/Anastesiavdelning Mälarsjukhuset, Eskilstuna Specialistläkare Doktor Henry Lönnborg Intensivård K1/Anastesiavdelning Mälarsjukhuset, Eskilstuna Apotekare Sarah Halling Sjukhusapoteket, Nyköping

3 Vätsketerapi och Nutritionsbehandling 2004 Vårdprogram för Landstinget Sörmland

4 Innehåll 1. Vätskebehandling vid rehydrering Vätskebehandling på akutmottagning Vätskebehandling efter rehydrering Peroperativ vätskebehandling Postoperativ vätskebehandling (operationsdygnet) Underhåll Korrektionsterapi Fullständig intravenös nutrition (TPN)

5 Förslag till vätsketerapi och nutritionsbehandling vid sjukhusen i Södermanlands läns landsting Basala Behov/dag: Vätska 30 ml/kg/dygn Energi kcal/kg/dygn Na 1-1,4 mmol/kg/dygn K 0,7-0,9 mmol/kg/dygn + ersättning av extra förluster 1. Vätskebehandling vid rehydrering Ersättning av plasma och/eller andra förluster från extracellulärvolymen ( ECV) = behandling av intorkningstillstånd. Vid ersättning av vätska som förlorats från extracellulärrummet bör infusionsvätskan vara isoton, efterlikna elektrolytmönstret i ECV, vara kaliumfri och motverka uppkomst av metabol acidos. Indikationer Akuta vätskeförluster såsom vid ileus, kräkningar och diarré. Beräkning av deficit Intorkning utan chock "måttlig dehydrering" = 5% av kroppsvikten innebär en vätskebrist av 3500 ml (70 kg). Intorkning med blodtrycksfall - chock "grav dehydrering"= 10% av kroppsvikten innebär en vätskebrist av cirka 7000 ml(70kg). Behandling Vätska: Ringer-Acetat Tillförselhastighet: Cirka 1000 ml under två timmar. 2/3 av deficit ges före operationen. Efter 2000 ml vätska bör 20 mmol kalium tillsättas till varje liter. Kalium får inte tillsättas utan att urinproduktionen kommit igång. Acidos på grund av svält och/eller försämrad perifer cirkulation ger en skenbar hyperkalemi och bör inte förhindra kaliumtillsats. Ringer-Acetat och natriumklorid kommer att fördela sig med 1/5 av vätskan i blodbanan och 4/5 i övriga extracellulärrummet. Som vätskeersättning i samband med anläggning av ryggbedövning (spinal- eller epiduralanestesi) används Ringer-acetat alternativt Plasmodex (Ringer-dextran). 2. Vätskebehandling på akutmottagningen Till akutmottagningen kommer patienter med olika intorkningstillstånd, akuta fall med pågående blödning och patienter där peroralt intag är olämpligt innan diagnos har ställts. Eftersom den övervägande delen av patienterna har förlorat vätska från extracellulärrummet bör infusionsvätskan vara Ringer-acetat. Samtliga patienter på akutmottagningen där intravenös vätska bedöms nödvändig bör erhålla som första vätska 1000 ml Ringeracetat. Om patienten inte är intorkad (ex bukobs) kan Rehydrex användas fortsättningsvis. Ketoacidospatienter bör ha Natriumklorid. 3. Vätskebehandling efter rehydrering Krav: Tillförsel av 5 g glukos/timme. Detta glukosbehov kan tillgodoses med Rehydrex eller Glukos 50 mg/ml buffrad. När eventuell intorkning är behandlad och patientens cirkulation är restituerad (adekvata urinmängder, normalt blodtryck och puls) sätts Rehydrex som underhållslösning under det första dygnet. Därefter övergår man till Glukos 50 mg/ml buffrad. 4. Perioperativ vätskebehandling A. Preoperativ vätskebehandling Äldre patienter och riskpatienter som skall genomgå stor bukkirurgi samt njurinsufficienta patienter skall ha 1000 ml Rehydrex från klockan med en hastighet av 100 ml/timme. Samtidigt med vätskan sätts en KAD. B. Sen operation De patienter som opereras efter klockan skall ha 1000 ml Rehydrex från klockan med en hastighet av 100 ml/timme. C. Vid anläggande av anestesi Samtliga patienter skall som första vätska ges 1000 ml Ringer-acetat. D. Vid anläggande av ryggbedövning Samtliga patienter skall som första vätska ges 1000 ml Ringer-acetat (som alternativ ges Plasmodex) 3

6 E. Operationsunderhåll Patienter bör ha en isoton vätska som tillgodoser centrala nervsystemets och benmärgens behov av glukos, 5 g glukos/timme. Vätskan bör vara kaliumfri och motverka uppkomst av metabol acidos. Operationsunderhåll av vätska skall ges som Rehydrex. Hastighet Skelettkirurgi: 3 ml Rehydrex per kg och timme Bukkirurgi: 5 ml Rehydrex per kg och timme. Buk- och thoraxkirurgi: 7-10 ml Rehydrex per kg och timme. Blodersättning baseras på Ringer-acetat, Macrodex, Voluven och erytrocytkoncentrat. 5. Postoperativ vätskebehandling (operationsdygnet) Då operationen är över skall patienten behandlas med Glukos 50 mg/ml buffrad (innehåller 70 natrium, 45 klorid och 25 acetat). Det postoperativa basala vätskebehovet räknas ut sålunda: Återstående timmar av dygnet/24 x patientens vikt x 0,03-0,04 = postoperativt vätskebehov i liter. Dygnet efter operationen behandlas patienter enligt nästa punkt, underhållsterapi. 6. Underhåll (längre tid, 1-5 dygn, t.ex. postoperativ vätskebehandling) Krav: Kolhydrattillförsel minimum 125 g/dygn, maximalt 200 g/dygn. Lösningen bör tillföra basbehovet av elektrolyter och vara acetatfri för att underlätta läkemedelstillsatser. Infusionslösningar: Glukos 100 mg/ml med 40 mmol natrium/l och 20 mmol kalium/l alternativt Glukos 50 mg/ml med 40 mmol natrium/l och 20 mmol kalium/l. Behandlingsförslag Kvinna 60 kg nyligen opererad i buken 1000 ml Glukos 50 mg/ml med 40 mmol natrium och 20 mmol kalium ml Glukos 100 mg/ml med 40 mmol natrium och 20 mmol kalium + ersättning för förluster via ventrikelsond eller dränage med Ringer-acetat ml för ml, eventuellt med kaliumtillsats (20 mmol/liter). Elektrolytinnehåll i förluster mmol/liter Ventrikel: Na, 20 K Tunntarm: 120 Na, 10 K 7. Korrektionsterapi Förluster via ventrikelsond, stora urinförluster och via dränage bör ersättas med Ringer-acetat ml för ml eventuellt med tillsats av kalium (20 mmol/liter). 8. Total parenteral nutrition Nutritionstillförsel måste anses vara en självklar del av basal omvårdnad på en sjukhusavdelning. Det bör sålunda vara ett aktivt beslut att underlåta att ge nutrition (vilket i vissa fall kan vara ett korrekt beslut). Enteral nutrition (per os, via sond eller via PEG) är alltid att föredra. Man bör alltid om det inte är direkt kontraindicerat försöka att tillföra åtminstone en liten mängd enteralt. Total parenteral nutrition (TPN) startas hos patient med normalt nutritionstillstånd senast efter 5 dagars behandling med kolhydratlösningar om patienten inte börjat äta. Till traumapatienter och septiska patienter påbörjas TPN dagen efter patienten blivit cirkulatoriskt och vätskebalansmässigt stabil. Till malnutrierade patienter påbörjas TPN så fort patienten blivit cirkulatoriskt och vätskebalansmässigt stabil. Starta försiktigt. Förutom den vanliga vitamintillförseln i form av Soluvit och Vitalipid ge extra tillskott av B- vitaminer förslagsvis Betabion. Fyll på K-, Mgoch Fosfatdepåer om det behövs. Ge alltid spårämnen (Tracel). En kritisk period då patienter riskerar att få för lite tillförsel av näringsämnen är när tarmen börjat fungera. Man bör här överväga om det perorala intaget behöver stöttas med en partiell parenteral nutrition. Patienten är nu i en fas där han/hon börjar kunna att tillgodogöra sig kväve för proteinuppbyggnad. Riskera därför inte bristfällig tillförsel. Om TPN ska startas rekommenderas följande regim De flesta patienter klarar sig bra med en tillförsel enligt basala behov: kcal/kg och dygn 0,1-0,15 g kväve/kg och dygn 30 ml vätska/kg och dygn. Sond-, dränageoch sårförluster bör dessutom ersättas. Vanligtvis med Ringeracetat eller NaCl. Patienterna har sällan ett energibehov större än 30 kcal/kg och dygn. Det är lämpligt att ge hälften av energibehovet i form av fett. Glucos- 4

7 tillförseln bör aldrig vara lägre än 2 g/kg och dygn samt ej högre än 3-4 g/kg och dygn. Det bästa sättet att tillföra näringsämnen parenteralt är via storpåse (t.ex. OliClinomel, Kabiven) som går kontinuerligt i (24) timmar. Överstig ej maxhastighet enligt FASS-text. Bivekningar ökar med ökad hastighet på tillförseln. Standard TPN För nutritionsstöd i perifer ven rekommenderar vi OliClinomel N4 1500ml (910 kcal) eller Kabiven PI 1440ml (1000 kcal) Vill man ge lite mer kalorier ges OliClinomel N4 2000ml (1215 Kcal) eller Kabiven PI 1920ml (1400 kcal). Denna typ av nutrition förutsätter oftast att sondmat påbörjats. För nutrition i CVK rekommenderar vi OliClinomel N6 1000ml (1015 kcal) alternativt Kabiven 1026ml (900 kcal), OliClinomel N6 1500ml (1525 kcal) alternativt Kabiven 1540ml (1400 kcal) eller OliClinomel N6 2000ml (2030 kcal) alternativt Kabiven 2053ml (1900 kcal). De sistnämnda 1,5 och 2,0 liters storpåsarna utgör oftast fullnutrition till de flesta patienter. Till storpåsarna sätts Tracel, Soluvit och Vitalipid. Tillsatserna med Na och K i storpåsarna är oftast i underkant för de flesta patienter. Na och K behöver därför för det mesta tillsättas extra. När det gäller elektrolyttillsatser kontrollera maxtillsatserna till de olika storpåsarna. Exempel 1: Stabil patient med normalbehov som skall ha TPN via CVK.Vikt 80 kg. Planerad nutrition ges som 2000 ml OliClinomel N6 med Tracel-, Vitalipid- och Soluvit-tillsats. Dessutom sätts ml Ringeracetat för att täcka resterande vätskebehov samt eventuella andra förluster. Kaloritillförsel ca Exempel 2: Stabil patient med normalbehov som skall ha TPN via CVK. Vikt 50 kg. Planerad nutrition ges som ml OliClinomel N6 med Tracel-, Vitalipid- och Soluvittillsats. Eventuell påbörjas en Ringeracetat för att ersätta förluster utöver normalt vätskebehov. Kaloritillförsel ca Exempel 3: 70 kg patient som delvis intar föda per os eller via sond ca 600 kcal. Stödnutrition ges i perifer ven med 1500 ml OliClinomel N4 med Tracel- Vitalipid- och Soluvit-tillsats. Kaloritillförsel totalt ca TPN i speciella situationer Innan TPN eller glykoslösningar ges till etyliker skall alltid B-vitaminer ges t.ex. Betabion annars risk för att man utlöser Wernicke-Korsakovs syndrom. I speciella situationer på IVA t.ex. sepsis, trauma, diabetes, njursvikt skräddarsys ofta nutritionen. Då används 10-30% glykoslösningar, Vasolipid, Glavamin alternativt Structo- Kabiven med tillsats av Dipeptiven. Mängden anpassas individuellt. När det gäller patienter med grav etylism, leversvikt, njursvikt, akut svår pankreatit, obstruktiv lungsjukdom med andningsinsufficiens, grav malnutrition (anorexia nervosa) osv bör anestesiläkare eller annan nutritionsintresserad specialist rådfrågas. Följande prover tages rutinmässigt på stabila patienter som har TPN Dagliga prover Hb, Evf, Na, K, P-Glucos. Efter ordnation Alb/s, kreatinin/s, urea/s, CRP, Vita (polymono), koagulationsprover, leverprover U-Na, U- K, U-glykos, S-osmolalitet, U-osmolalitet En gång/vecka (långliggare): Magnesium, triglycerider, albumin/s, urea/s S-Triglycerider tas minst 4 timmar efter avslutad fett-infusion. Acceptera värden upp till 4 mmol/l. P-Glucos under 10 mmol/l bör ej föranleda insulintillförsel hos icke diabetiker. Om P-Glucos ligger över 10 mmol/l är rätt åtgärd hos en icke diabetiker att minska glucostillförseln. Får patienten otillräckligt med kalorier vid minskning av glukostillförseln ges istället snabbinsulin intermittent subcutant. Provtagningen individualiseras hos stabila långliggare med parenteral nutrition. Tag då minsta möjliga antal prov. Vätskegruppen Sörmland 5

8 Originalproduktion och tryck: Multitryck i Eskilstuna AB