Sjukdom, terapi och komplikationer påverkar nutritionsstatus. Nutrition hos barn med cancer. Varför viktnedgång? Riskfaktorer. Malnutrition leder till

Transkript

1 Sjukdom, terapi och komplikationer påverkar nutritionsstatus Nutrition hos barn med cancer Strängnäs Överläkare Maja Ideström Leg. Dietist Erika Lidgren Astrid Lindgrens Barnsjukhus Cancersjuka barn som behandlas med cytostatika har ett betydligt lägre intag oralt av energi och näringsämnen än åldersbaserade rekommendationer. Skolin 2006 Malnutrition är vanligt hos pediatriska patienter med cancer; 8-60% beroende på typ, kliniskt förlopp, mätmetod. Gürlek Gökcebay 2015 Incidensen av malnutrition i en kohort om > 300 barn med cancer steg snabbt; från 5,8% vid dx till 47% efter 60 dagar. 2 Zimmerman, Ped Blood Cancer 2013 Varför viktnedgång? Tumören påverkar metabolismen; ökad proteinomsättning, ökad lipolys bl a Inflammatoriska cytokiner hämmar anabolism och tillväxt Ökad energi förbrukning (EE) Oförmåga att minska EE vid minskat intag Ökade förluster via tarm Dåligt utnyttjande av nutrienter? Försämrat intag Malnutrition leder till Försämrat immunförsvar Ökad risk för lokala och systemiska infektioner Sala et al, 2004 Sämre sårläkning Intolerans mot kemoterapi och strålning Ladas et al, 2005, Tabori et al 2005 Minskad muskelmassa, avplanad tillväxt Mucosaförtunning i tarmen, malabsorption Nedstämdhet, sämre livskvalitet Sämre prognos? van Eyes 1979, Donaldson 1981, Rickard 1983, Deeg 1995, 3 4 Murry 1998, Pietsch 2000, Lange 2005, Sala 2004 Riskfaktorer Kemoterapi Högriskdiagnoser Avancerad sjukdom vid diagnos alt. lång duration före diagnos Recidiv Non-responders Kirurgi buk, huvud/hals Strålning mot huvud, hals, esofagus, buk eller bäcken Intensiva och täta kurer med kemoterapi (3 veckor el. mindre) Smärta, feber, infektioner Påverkar celler med snabb celldelning, tex epitelceller Mucosit Malabsorption Motilitetsstörning och rubbad tarmflora Neutropen enterokolit Pankreatit, akut / kronisk (ffa asparaginase) Förstoppning (av tex vincristin och morfin) Illamående och kräkningar Förändrad lukt och smak, mataversioner 5 6

2 7 Identifiera riskpatient Vikt underviktig vid diagnos viktnedgång senaste månaden viktnedgång >10% Längd, tillväxthastighet Huvudomfång (<2år) BMI (kurva) Lab? Kostanamnes/kostregistrering Historia innan diagnos Probleminventering 8 Problem Aptitlöshet / snabb mättnad Illamående / kräkningar Förstoppning / diarré Ont i munnen, candida Tugg- och sväljningssvårigheter Aversion Smak- och luktförändringar Oro Ångest Smärta Screening Mål med nutritionsbehandling Bibehålla en normal tillväxt och viktutveckling Tillgodose näringsbehov Minska risken för komplikationer i samband med sjukdom och behandling Öka chanserna för optimal behandling av cancersjukdom Förbättra livskvaliteten för barnen och deras anhöriga 9 10 Målen nås genom att så tidigt som möjligt identifiera patienter som är, eller riskerar att bli, malnutrierade Hjälp att få när aptiten minskar Välja energirika livsmedel förebygga eller bryta malnutritionstillstånd hos patienten tillgodose patientens behov av energi- och näringsämnen anpassat till behandlingsperioder, behandlingsuppehåll samt barnets och familjens aktuella situation 11 12

3 Drycken spelar roll Äta ofta Ett glas (2 dl) ger: Saft, läsk, juice= 80 kcal Lättmjölk = 80 kcal Standard mjölk = 120 kcal Milkshake = ca 270 kcal Vatten = 0 kcal Många barn blir mätta av att se stora portioner. Mindre mängd men oftare! Viktigt med mellanmål och efterrätter! Hjälp att få när aptiten minskar Hjälp att få när aptiten minskar Olika typer av näringsdrycker Nutritionsstöd Energibehov Energibehovet per kg minskar med åldern. Prematur ca kcal/kg/dygn * 1 mån fullgången ca 114 kcal/kg/dygn ** 1 år 4 år ca 80 kcal/kg/dygn ** 6 år ca 70 kcal/kg/dygn ** 14 år ca 50 kcal/kg/dygn ** 18 år kcal/kg/dygn *** Om en vuxen, 65 kg skulle ha samma energibehov som en prematur skulle det innebära ett behov på 8775 kcal/dygn! * Vård av extremt för tidigt födda barn- Socialsyrelsen. ** Nordiska Närings Rekommendationer 2012 *** Sängliigande - återuppbyggnadsfas

4 Enteral nutrition 8775 kcal Det kan vara en fördel att sondmata när; barnet inte orkar äta barnet mår illa barnet har ont barnet upplever att maten smakar annorlunda eller inte gott 19 Bilder'från' Enteral nutrition (sond/gastrostomi) Fördelar - avlastar föräldrar (från orimligt långa måltider) - slipper tjat om mat - barnet väljer den mat hen vill äta per os - tillgodoser behov av energi och näringsämnen - (gen-)väg för po läkemedel - kan skötas hemma - undviker risker (och kostnader) med PN 22 Enteral nutrition Regelbunden utvärdering -tillräcklig effekt? -gastrostomi? Informera om vikten av att barnet även dricker/äter för att stimulera oralmotoriken, smaksinnen Uttrappningsschema när sonden ska tas bort Enteral nutrition Enteral nutrition Nackdelar med sond: - Psykologiskt - Förvärrar illamående/kräkningar - Jobbigt vid mucosit/dysfagi - Vid dysmotilitet och malabsorption (pga terapi) kan det förvärra diarreer eller vara otillräckligt - Post-transplantation (ofta kombination med PN) 23 24

5 Patientfall 1 Pojke Drygt ½ år vid diagnos Diagnos: Neuroblastom Börjat äta gröt vid diagnos, amning i övrigt Amning, yoghurt Stillastående vikt Mor motvillig till sond Ammar och får sondmat Sond Patientfall 2 Pojke 2 år och 10 månader Diagnos: ALL Sondberoende under hela perioden Svårt att få bort sond Toleransproblem Sond Indikation för gastrostomi Nackdel gastrostomi Planerat intensivt protokoll med högrisk för illamående och mucosit Långtidsbehov av nutritionellt stöd (>2 mån.) Intolerans för sond ( vill inte, mår illa, ökade kräkningar, ont) Tonåringar Lokal infektion Granulom Ärr Narkosrisk? Olämpligt vid abdominell tumör? 29 30

6 Patientfall 3 Pojke 15 månader vid diagnos Diagnos: Malign tumör i lillhjärnan Gastostomi 3 veckor senare 15 månader senare, försörjs till största delen med EN. Har provat att minskat volymen vid några tillfällen men blivit tvungen att åter öka då ny cytostatika kur började när aptiten kommit tillbaka Får gastrostomi Vikt med kläder och skor Parenteral nutrition Vad välja och hur mycket? Partiell PN (PPN) ges när energioch näringsbehov inte kan täckas med vanlig mat och/eller enteral nutrition. Total PN (TPN) ges när intag, bearbetning eller upptag av näringsämnen inte kan ske via gastrointestinalkanalen. Val av lämpligt PN utifrån barnets energibehov, ålder och vikt bakomliggande sjukdom tillgänglig kärlaccess (central eller perifer) aktuellt metabolt och biokemiskt status Monitorering/provtagning Före PN start och 1g/vecka: Blodstatus, b-celler, glukos, Ca, P, Fe, Mg, CRP, krea, albumin, ASAT, ALAT, bilirubin tot + konj, PK-INR, TG, Na och K i urin och blod Dagligen (initialt): Urinsticka 2 ggr/v: Na och K i urin och blod Var 3:e vecka: s-zn OBS! Att prover aldrig bör tas ur CVK/SVP avsedd för långtids- PN pga ökad risk för kärlkomplikationer såsom tromboser och infektioner. Energibehov Från 1-2 års ålder: 95 (3 x ålder) kcal//kg/d Vätskebehov friska barn > 10 kg, formeln (Holliday-Segar) 100ml/kg första 10 kg = 1000 ml + 50 ml/kg de följande 10 kg + 20 ml/kg över 20 kg, upp till 2500 ml/d Ex 22 kg: 1000 ml ml + 40 ml = 1540 ml 35 36

7 Parenteral nutrition, för central infart Numeta, < 2år, G16E 1,03 kcal/ml (500 ml), G19E 1,14 kcal/ml (1000 ml) Olimel, (>2 år) >3-4 år />15-20 kg N5E =1kcal/ml N7E =1,14 kcal/ml (N9E =1,07 kcal/ml) 80% olivolja, 20% sojabönsolja SMOF KabiVen, (>2 år) >11 år 1,12 kcal/ml 30% sojaböns-, 30% MCT, 25% oliv-, 15% fiskolja KabiVen, >2år 0,9 kcal/ml 100% sojabönsolja tillsatser för pediatriskt bruk: Vitalipid i/a, Peditrace/Addaven, Soluvit Parenteral nutrition, för perifer infart lite extra energi i förhållande till vätskemängden 0,7 kcal/ml > 2 år Olimel N4E perifer SMOF KabiVen perifer KabiVen perifer Sammansättning i PN kan behöva individanpassas: Volym pga vätskerestriktioner Infusionstid pga läkemedelsinfusioner Lipider Elektrolyter Energibehov Infartsproblem Ökat vätske- eller elektrolytbehov ersätts separat från PN! Parenteral nutrition, anpassat Upptrappning av parenteral nutrition Central infart: Individanpassad apoteksberedd två-pås-pn Perifer infart: Barn < 2 år: fettemulsion + 10% glukos i PVK i väntan på central infart Apotektsberedd alt. spädd beredning. Osmolaliteten ska understiga 750 mosm/l. Barn < 3 månader trappas PN upp till full dos under 3-4 dygn Barn 3-12 månader under 2-3 dygn Barn > 1 år under 2 dygn Aldrig höja dropptakten oreflekterat för att ta igen förlorad volym pga av avbrott Tänk på risken för refeeding syndrome vid uttalad svält/ malnutrition! 41 42

8 Komplikationer PN Infektion Tauroloc mellan PN infusioner kan förebygga CVK-relaterad infektion Simon, Infectious Dis 2008, Bradshaw, Puntis, JPGN 2008 Hyperlipidemi Cholestas Ge enteral nutrition i den mån det tolereras Ursofalk Cykliskt PN (uppehåll 2-6 timmar/d) Minska fettinnehållet / fett var annan dag, öka omega-3 Sammanfattning I Identifiera! Du kan inte göda en ko genom att väga den -Persiskt ordspråk Sammanfattning II Sammanfattning III Ta hänsyn till vart patienten befinner sig Flexibilitet Rätt näring till rätt patient Optimera intag per os Intag per os + EN EN EN + PPN TPN Tack'för'er'uppmärksamhet!' Att förebygga en undernäring är lättare än att i efterhand reparera! 48 Glutamin Icke essentiell aminosyra. Extrem stress = förbrukning > syntetiseringsförmåga. Viktig näringskälla för bl.a. enterocyter och epitelceller. Förebygga/behandla GI problem vid cytostatika beh? Pediatriska studier 1. Anderson 1998; positiv effekt stomatit (n=16) 2. Aquino 2005; ingen effekt stomatit men färre dgr IV smärtlindring och PN (n=120) 3. Ward, Picton 2009; oförändrade symtom mucosit men minskat PN behov (n=50)

9 Vid kraftigt nedsatt immunförsvar Undvik: Färdiglagade kalla maträtter Råa, opastöriserade eller gravade produkter Bufféer, smörgåsbord Brunnsvatten bör testas innan det dricks Probiotika?