Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med RUTIN Parenteral nutrition Hematologisektionen

Transkript

1 Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version su/med Innehållsansvarig: Cecilia Weznaver, Dietist, Dietistenheten klinisk nutrition (cecve) Godkänd av: Helena Rexius, Verksamhetschef, Verksamhetsledning thorax (helre3) Denna rutin gäller för: Folktandvården Västra Götaland; Verksamhet Medicin Sahlgrenska Revideringar i denna version Reviderat till upphandlade produkter och borttagit hänvisning till icke gällande rutin. Ansvar Verksamhetschefen ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamheten kräver finns tillgängliga och att verksamheten arbetar enligt SOSFS 2011:9. Sektionsledningen ansvarar för att rutinen är känd och följs. Specifika ansvar vid olika moment anges i löpande text. Uppföljning, utvärdering och revision Sektionens PM-grupp ansvarar för revidering. Medvetet avsteg från medicinsk vårdrutin dokumenteras i Melior. Avvikelse från rutin hanteras i Med Control Pro. Dokumentation Dokumentation sker i patientjournal Granskare/arbetsgrupp Ingvar Bosaeus, professor, med dr, Klinisk Nutrition, Sektionen för Endokrinologi, Diabetologi och Metabolism P-O Stotzer, t f sektionschef, Sektionen för hematologi och koagulation. Therese Thorsson, vårdenhetschef, Sektionen för hematologi och koagulation. Syfte När nutrition inte kan ges med mat, kosttillägg eller enteralt tillförd näring har parenteral nutrition syftet att bibehålla och/eller återställa patientens näringstillstånd. Innan insättning bör patienten vara stabil både i vätskebalans och elektrolytnivåer. Undernäring är associerat med försämrad funktion i så gott som alla organsystem och kan ha samband med förlängd vårdtid och komplikationsfrekvens. Bevarande av muskelstyrka, bättre sårläkning och snabbare återhämtningsfas och därmed ökad livskvalitet för patienten är andra viktiga aspekter. Patienter med hematologiska sjukdomar behandlas oftast med cytostatika, strålning och/eller stamcellstransplantation. Både p.g.a. sjukdom och behandlingar uppkommer ofta nutritionsproblem som i sin tur ökar risken för malnutrition. Innehåll i parenteral nutrition Energi Under pågående behandling; kcal/kg/dygn. Till IVA-patienter; kcal/kg/dygn. Till patienter som flyttas mellan IVA och hematologen; ca 20 kcal/kg/dygn tills läget är stabilt. Till patienter med läckage (t ex tarm-, brännskadepatienter) samt patienter med TPN en längre tid som är fysiskt aktiva kan man öka till över 30 kcal/kg/dygn. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 6)

2 Fett 1-2 g fett/kg kroppsvikt/dygn. Max 0,1 g fett/kg kroppsvikt/timme. Tillgängliga fettemulsioner: LCT-fett (långkedjiga triglycerider) bestående av sojabönsolja, t ex Intralipid. Olika sammansättning av LCT och MCT (medellångkedjiga) t ex Structolipid och Nutriflex lipid. Olivoljebaserade fettsyror t ex Olimel och omega-3-fettsyror t ex Omegaven. Blandning av sojaböns-, MCT-, oliv-, och fiskolja t ex SmofLipid. Protein Glukos 1-1,5 g/kg kroppsvikt/dygn. Den totala kvävemängden bör inte överstiga 0,25 g N/kg/dygn, aminosyror inte över 2 g/kg/dygn och bör inte överstiga 0,1 g aminosyror/kg/timma i infusionshastighet. L-glutamin ;1,5-2,0 ml /kg kroppsvikt /dygn rekommenderas till stamcellstransplanterade patienter. Dipeptiven 100 ml: 20 g aminosyror/13,46 g L- glutamin, 3,87 g N. Minst 150 g/dygn. Max 0,3 g/kg kroppsvikt/timme vid metabol stress. Vitaminer/mineraler Tillsätts utefter patientens rådande behov. Extra tillförsel av Natrium, Kalium och andra elektrolyter ordineras individuellt av läkare. Vid behov av tillförsel av extra vätska rekommenderas generellt inte vätska med glukoshalt högre än 25 mg/ml för att inte överstiga rekommenderad glukosmängd p g a möjlig upplagring i lever och muskler samt påföljande insulinpåslag. Produkter att välja SmofKabiven 550/493 ml (N: 4 g, aminosyror: 25, fett: 19 g, glukos: 63 g) SmofKabiven 1100 kcal/986 ml (N: 8 g, aminosyr: 50 g, fett: 38 g, glukos: 125g) SmofKabiven 1600 kcal/1477 ml (N: 12 g, aminosyr: 75 g, fett: 56 g, glukos: 187g) SmofKabiven 2200 kcal/ 1970 ml (N: 16 g, aminosyr: 100 g, fett: 75 g, glukos: 250g) SmofKabiven Perifer 800 kcal/1206 ml SmofKabiven Perifer 1300 kcal/1904 ml SmofKabiven Elektrolytfri 1100/986 ml (fri från Na, K, Mg, Ca, Cl) SmofKabiven Elektrolytfri 1600 kcal/1477 ml (fri från Na, K, Mg, Ca, Cl) Inga tillsatser eller läkemedel som inte har dokumenterad blandbarhet får tillsättas. Dipeptiven (Fresenius Kabi) 100 ml (max 1 st till SmofKabiven 1100, 2 st till 1600 och 3 st till 2200). Infusionslösning innehållande aminosyror varav mestadels L-glutamin. Innehåll: 20 g aminosyror, 13,46 g L-glutamin, 3,87 g N. Tillsätts annan nutritionslösning omedelbart före infusion. Överföringsaggregat Freka Lipoflow används. Rekommenderad dosering: 1,5 2,0 ml/kg kroppsvikt/dygn. 0,6g/kg/dygn GLN. Totala kvävemängden i parenteral nutrition bör dock inte överstiga 0,25 g N/kg kroppsvikt. Addaven (Fresenius Kabi) 10 ml. Spårelement. Koncentrat till infusionsvätska, lösning. Soluvit (Fresenius Kabi) 1 flaska. Vattenlösliga vitaminer. Vitalipid Adult (Fresenius Kabi) 10 ml. Fettlösliga vitaminer, (inkl vitamin K1 15μg). Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 6)

3 Hygieniska förhållanden Alla tillsatser skall tillsättas omedelbart före infusionsstart (efter öppnande och blandande av storpåsen) efter att tillsatsporten desinficerats. Förvaras i ytterpåse: 24 månader i rumstemperatur, max 25 C. Får ej frysas. Efter blandning men innan uppstart: får inte 24 timmar överskridas och temperaturen 2-8 C måste hållas. Tillvägagångssätt Hematologen, avd 141 Parenteral Nutrition (PN) ges som tilläggsnutrition eller som Total Parenteral Nutrition (TPN). På hematologen SU/S används enligt senaste upphandling, gällande från februari 2014 och tills vidare, trekammarpåsarna SmofKabiven (Fresenius Kabi). Produkterna finns anpassade till olika behov som t ex central eller perifer infart och med eller utan elektrolyter. Olika tillsatser tillsätts utifrån patientens sjukdomsbild och blodvärden. Av vattenlösliga och fettlösliga vitaminer används fortsatt Soluvit och Vitalipid Adult. Spårämnen tillsätts med Addaven. Tillsatsen av aminosyran L-glutamin i form av Dipeptiven och ges till alla stamcellstransplanterade patienter. Parenteral Nutrition, vätska och elektrolyter ordineras alltid av läkare. Energi- och näringsbehov beräknas och rekommenderas av dietist. SmofKabiven ingår i Läkemedelsförmånen och går att förskriva på recept vid hemparenteral nutrition. Bedömning av riskpatienter för malnutrition Ett hjälpmedel för att bedöma malnutrition och insättande av PN kan vara att använda nutritionsscreening, ett känt exempel är Modifierat SGA- formuläret, (SGA=Subjektive Global Assessment) som hjälper till att utreda patientens nutritionsstatus. Detta har för några år sedan använts på hematologen men då upplevts som svårarbetat och avslutades. Transplantationspatienter och cytostatikabehandlade (främst vid induktion) patienter bedöms därför alltid av dietist och nutritionsbedömningen dokumenteras i datajournalen Melior. Nutritionsparametrarna bygger på Sahlgrenskas nutritionspolicy och handlingsprogram /Nutritionsrådet, Riktlinjer från Svenska kommuner och landsting samt Mat och Näring för sjuka inom vård och omsorg. (5, 8) BMI (vikt(kg)/l²(m)): normalvärde 20-25, (> 70 år=22-27). Viktförlust i % under tid: 5 % av kroppsvikten under 1 månad. 10 % av kroppsvikten under 3-6 månader. Tidigare nutritionsproblem som lett till viktminskning/undernäring. Pågående nutritionsproblem som illamående, mucosit, sväljproblem, smakförändringar, muntorrhet och matleda. In- och utsättning av parenteral nutrition Använd Mat- och vätskelista för att utreda energiintaget per os. Dokumentera och följa energiintag och kroppsvikt/bmi över tid under mätvärden i Melior. Vid behov använd Nutritionsövervakningslista. Fysiologiskt är det oftast bättre för patienten att använda tarmen, vid TPN bör den alltid försöka stimuleras om än med små mängder mat. Patientens näringstillstånd i utgångsläget påverkar insättandet då en redan undernärd patient inte har lika stor tidsfrist och drabbas fortare av funktionsstörningar. När patienten äter mindre än ca 50 % av sitt beräknade energibehov bör PN insättas inom 2 dagar om problemen förväntas kvarstå i mer än 7 dagar, hos redan malnutrierad patient dock omedelbar insättning. När patienten når ca 70 % av sitt energibehov per os, sätts PN ut. (1, 2, 6) Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 6)

4 Speciella förhållanden vid parenteral nutrition Överkänslighet Fettemulsionen utesluts vid överkänslighet mot fisk-, ägg-, soja eller jordnötsprotein eller mot någon av de aktiva substanserna eller hjälpämnena (7). En trekammarpåse ska kunna ges utan att behöva aktivera fettdelen. Refeeding syndrome/överbelastning Undviks genom upptrappning av (T)PN-tillförseln hos malnutrierade patienter. 70 % av behovet ges under tre dagar, därefter öka tillförseln till 80 %, 90 % och 100 % de följande dagarna. Om patienten har BMI >25 (överviktig) räknar man det sanna energibehovet utifrån den vikt patienten skulle haft vid BMI 25+1/4 av överskjutande vikt. (t ex: vikt: 96 kg, längd: 180 cm, BMI 30. Vid ett BMI 25 skulle patienten vägt: 82 kg. Överskjutande vikt är 14 kg som skall delas med 4 = 3,5 kg. 82 kg + 3,5 kg = 85,5 kg att räkna ut energibehovet med. (1, 2, 6) Hyperglykemi Blodsocker bör alltid hållas < 10 mmol/l vid tillförsel av PN eller glukos. Patienter med tidigare insulinbehandling justeras efter rådande förhållanden och nyupptäckta patienter ges helst snabbinsulin vid behov. Mät blodsockret kontinuerligt, t ex x4 initialt. Normalt blodsocker bör eftersträvas. Stamcellstransplanterade och tarm-gvh patienter Metabol stress och katabolism medför sänkta nivåer av glutamin som sannolikt har betydelse för bl a immunfunktionen. Glutamininnehållande (T)PN har visats ge kortare vårdtid genom minskad incidens av septikemier hos transplantations patienter. Dessutom minskad vätskeretention, mindre muskelatrofi, positiv inverkan på tarmslemhinnan och ökat välbefinnande (1, 3). Njurpatienter Njurinsufficiens Det går aldrig att vända ett katabolt tillstånd om energi- och proteintillförseln är otillräcklig. Då urea är över 35 mmol /l och patienten har symtom ges energi i form av fett och glukos (SmofLipid och 10 % glukos). Inga aminosyror tillförs. Efter 2-3 dygn ska även aminosyror ges. Uremin måste då vara under kontroll (s-urea <30 mmol/l) för att aminosyrorna skall kunna tillgodogöras. Detta kan innebära att dialysbehandling är nödvändig. Vid predialys: 0,6 g protein/kg/dygn = 0,1 g N/kg/dygn. Energibehovet vid njursvikt är enligt rekommendation minst 35 kcal/kg/dygn. Vid PN ges dock initialt inte mer än kcal/kg/dygn. Efter 2-3 dygn, utvärdera och diskutera ökning av energitillförsel samt observera eventuellt insulinbehov. Vattenlösliga vitaminer (Soluvit ) tillsätts dagligen. Fettlösliga vitaminer (Vitalipid Adult ) och mineraler (Addavenl ) kan övervägas att tillsättas 2-3 gång per vecka när PN täcker >2/3 av behovet. Dialys HD-patienter kan erhålla PN under dialys, s k Intradialytic Parenteral Nutrition (IDPN), för att förbättra näringsintaget och kompensera förlusterna under behandlingarna. Vid dialys är målet 1,1 g protein/kg/dygn = 0,2 g N/kg/dygn Vid peritonealdialys med samtidig peritonit: 1,5 g protein/kg/dygn = 0,24 gn/kg/dygn. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 6)

5 När full parenteral nutrition erhålls dagligen ges vattenlösliga vitaminer (Soluvit ) med detta. Mineraler och fettlösliga vitaminer (Addaven,Vitalipid ) ges 2-3 gång per vecka. Dialyspatienter som endast erhåller PN vid dialystillfället som extra nutritionsstöd och kan täcka sitt energi- och näringsbehov per os däremellan, ges endast SmofKabiven utan tillsatser. Rutinen följer DRF:s referensgrupp i njurmedicin. (9) Se Njurmedicins Rutin om parenteral nutrition vid njursvikt Leverpåverkan av PN Orsakerna till leverpåverkan kan vara många. Grundsjukdom, gallsten, läkemedel och ibland i kombination med PN. PN-behandling som leder till leverpåverkan har ofta pågått en längre tid, d v s 3-6 veckor. Vid PN kan en lätt transaminasstegring upp till 3 ggr normalvärdet av S-ASAT och S-ALAT förekomma. De patienter som utvecklar förhöjt S-ALP och S-Bil, som kan indikera gallstas, är oftast mer allvarligt. Patienter med leverpåverkan, av annan anledning än PN, men som behöver PN kan ges detta efter sitt behov. Här får man utgå ifrån patientens levervärden vid insättandet och vid försämring av dessa minska, förändra sammansättningen eller utsätta PN. Se Klinisk Nutritions Rutin Åtgärder vid leverpåverkan av parenteral nutrition under lång tid (>4 v). Rekommenderade åtgärder vid leverpåverkan av PN PN minskas med ca 25 %, peroral eller EN tillförsel ökas om möjligt till minst 300 ml/dygn. Ge PN enbart natt- eller dagtid, inte kontinuerligt över hela dygnet. Prövotid ca 14 dagar till patienter som står på långtidsbehandling. Om effekt uteblir pröva utan fettemulsion i ytterligare 14 dagar. (Sannolikt är det inte fettet i sig utan andra komponenter i fettemulsionen som t ex växtsteroler som möjligen kan påverka gallflödet). Mangan elimineras via gallan och vid gallstas kan detta ansamlas i hjärnan. Minskad tillförsel av manganinnehållande Addaven till ca 2 ggr/vecka när S-Bilirubin >25 μmol/l. Se Klinisk Nutritions Rutin Åtgärder vid leverpåverkan av parenteral nutrition under lång tid (>4 v). Monitorering Vid lab-monitorering vid PN rekommenderas mätning av P-glukos, S-TG, S-Fosfat och S-Magnesium före och efter påbörjad nutritionsbehandling. Se Klinisk Nutritions Rutin Monitorering vid start av Parenteral Nutrition (PN). Relaterad information Njurmedicins Rutin om parenteral nutrition vid njursvikt. Klinisk Nutritions Rutin Åtgärder vid leverpåverkan av parenteral nutrition under lång tid (>4 v). Klinisk Nutritions Rutin Monitorering vid start av Parenteral Nutrition (PN). Kunskapsöversikt 1. Bozzetti F etal. ESPEN Guidlines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clinical Nutrition 28 (2009) Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 6)

6 2. Mossberg Torsten, Klinisk nutrition och vätskebehandling, upplaga 10. Fresenius Kabi, Uppsala Murray SM, Pindoria S. Nutritions support for bone marrow transplant patients (Cochrane Review). In: The Chochrane Library, Issue 3, Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd. 4. Rubin M, Moser A, Vaserberg N, Grieg F, Levy Y, Spivak H, Ziv Y and Lelcuk S. Structured Triacylglycerol Emulsion, Containing Both Medium- and Long-Chain Fatty Acids, in Long-Term Home Parenteral Nutrition: A Double-Blind Randomized Cross-Over Study. Nutrition 2000 Feb; 16: Övrigt baserat på: 5. Livsmedelsverket, Mat och Näring för sjuka inom vård och omsorg. Ödeshög Läkemedelsboken 2003/2004, Nutrition. Apotek AB. Uppsala FASS, Svenska Kommuner och Landsting (SKL): 9. DRF: Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 6)