Seminariefall: Reumatologi 1 Reumatologi 1

Transkript

1 Reumatologi 1 Patientfall nr 1: 25-årig kvinna Patientfall nr 2: 28-årig man Patientfall nr 3: 26-årig kvinna Patientfall nr 4: 35-årig man Patientfall nr 5: 48-årig man Patientfall nr 6: 67-årig kvinna

2 Patientfall nr 1: 25-årig kvinna Kontaktorsak: Remiss från primärvården. Misstänkt reumatologisk systemsjukdom. Hereditet: Ingen känd hereditet för reumatiska sjukdomar, psoriasis eller inflammatoriska tarmsjukdomar. Socialt: Hon är gift. Har inga barn. Arbetssituation: Arbetar heltid som förskollärare. Tobak: Röker ej. Har aldrig rökt. Alkohol: Sällan. Möjligen något glas vin vid sociala tillställningar. Tidigare sjukdomar: Tidigare väsentligen frisk. Nuvarande sjukdomar: Inga. Aktuellt: Patienten har under det senaste året känt sig tröttare jämfört med tidigare. Hon har haft täta övre luftvägsinfektioner som gått över antingen spontant eller med antibiotikabehandling. Ibland har hon upplevt svårighet att svälja, speciellt när hon inte haft rikligt med dryck till maten. Hon är törstig när hon vaknar på morgonen, ibland även nattetid. Har möjligen druckit mer de senaste månaderna. Har alltid haft god syn, men har under senaste tiden upplevt att hon kanske behöver glasögon. Hon blir trött i ögonen efter en stunds läsning. Hon beskriver det som att hon blir skavig och irriterad i ögonen. Det känns som grus. Hon blir ibland bländad i dagljuset. Har ibland behövt tvätta bort segt, trådigt sekret från ögonen. För cirka tre månader sedan noterade hon en övergående ömhet över höger kind. Möjligen lätt svullnad. Denna försvann spontant efter två veckor. Hon mår annars bra. Negerar magbesvär, bröstsmärtor, andfåddhet, viktnedgång, hudutslag. Har ibland haft lite diffus ledsmärta, mest i knän och händer, men har aldrig märkt någon ledsvullnad. Patienten sökte nu hjälp hos sin husläkare då tröttheten, besvären från mun och ögon samt de upprepade infektionerna har tilltagit och blivit mycket besvärliga. Allmäntillstånd: Gott. Patienten är opåverkad. Ingen samtalsdyspné. Inga perifera ödem. Munhåla och svalg: Loberad och röd tunga. Ytliga lymfkörtlar: Inga palpabla lymfkörtlar på halsen, supraklavikulärt eller axillärt. Thyroidea: Palperas utan anmärkning. Hjärta: RR, 80 slag/min. Inga bi- eller blåsljud. Blodtryck: 120/70 mm Hg Buk: Palperas mjuk och oöm. Ingen organförstoring. Inga resistenser. Ledstatus: Ingen ledsvullnad. Ingen ömhet. Normalt rörelseomfång i alla leder. Muskulatur: Normal muskelstyrka i övre och nedre extremiteter. Inga atrofier. Hud: Inspekteras utan anmärkning. 1. Vilka sjukdomar misstänks i första hand? 2. Hur vill du utreda patienten? 3. Vilka behandlingar föreslår du? 4. Vad bör man ha i åtanke inför eventuell framtida graviditet?

3 Patientfall nr 2: 28-årig man Kontaktorsak: Värk i ländryggen. Hereditet: Ingen känd hereditet för reumatiska sjukdomar. Socialt: Sambo. Inga barn. Arbetssituation: Studerar till sjukgymnast. Tidigare sjukdomar: Inga. Nuvarande sjukdomar: Inga. Aktuellt: Patienten söker sin husläkare på grund av smärta i ländryggen sedan drygt 5 år tillbaka. Han har tidigare tagit Ipren vid några tillfällen då smärtan varit för intensiv. Trots ryggvärken har han kunnat arbeta som personlig tränare på ett gym och dessutom själv tränat både styrketräning och kondition utan några större besvär. Sedan 3 månader har han återgått till skolbänken för att utbilda sig till sjukgymnast. Tyvärr har han under dessa månader haft avsevärt mer besvär från ryggen. Han vaknar på natten av värk och är stel på morgonen. Klarar inte av att sitta still på lektionerna utan måste upp och röra på sig. Tycker det gör ont i bröstkorgen när han skrattar och hostar. Studierna är tuffa och han har därför inte kunnat träna så mycket som han velat. De senaste dagarna har han dessutom fått ont i höger öga vilket han nämner i förbifarten. 1. Ont i ryggen är en vanlig orsak till att folk uppsöker vårdcentralen. Vilka anamnestiska uppgifter är viktiga att inhämta för att skilja på inflammatorisk och icke inflammatorisk ryggsmärta. 2. Vad undersöker du i status? Vilka fynd kan du förvänta dig att hitta? 3. Vad ordinerar du för prover? Hur tror du att dessa kommer att se ut? 4. Kan man göra något ytterligare för att komma fram till rätt diagnos? Någon radiologisk undersökning? Beskriv vilka fynd du kan hitta på dessa undersökningar. 5. Har patientens ögonbesvär något med hans ryggbesvär att göra? Hur skulle du behandla detta? 6. Nämn några andra associerade sjukdomar eller organmanifestationer som man bör tänka på. 7. Hur vill du behandla patienten?

4 Patientfall nr 3: 26-årig kvinna Kontaktorsak: Hosta och andningskorrelerad bröstsmärta. Hereditet: Ingen känd för reumatiska sjukdomar. Socialt: Sambo. Inga barn. Tidigare sjukdomar: Inga. Nuvarande sjukdomar: Inga frånsett migränbesvär som debuterat i tonåren. Aktuellt: Patienten märkte i januari att fingrarna vitnade i samband med utomhusvistelse. I juni fick hon ett kliande hudutslag på armar och i ansiktet. Besvären kom efter det att hon vistats i skärgården och solat. Hon märkte även en diskret rodnad över kinder och näsrygg. Hon började känna sig tröttare än vanligt och tyckte att hon tappade mer hår. I augusti hade hudutslagen förbättrats men hon märkte att enstaka fingrar värkte och kändes svullna och stela. Besvären var relativt kortvariga och värken kunde flytta från ett ställe till ett annat från en dag till en annan. Av och till hade hon också ont under trampdynorna när hon gick. I slutet av augusti tilltog trötthetskänslan och hon kände sig småfebrig kvällstid. Ledbesvären kvarstod. Hon hostade och fick smärtor i bröstkorgen till höger när hon drog djupa andetag. Hon sökte då sin husläkare. Vid undersökningen noterades svullnad av lymfkörtlar submandibulärt och någon enstaka förstorad lymfkörtel i axiller. Hjärtstatus utan anmärkning. BT 125/85 mm Hg. Vid lungauskultation hördes nedsatta andningsljud över höger bas. Vid ledundersökning noterades ömhet över MCP II och III bilateralt samt över PIP III höger. Höger handled var öm och möjligen något svullen. Lab visade SR 42, CRP <10, HB 115, LPK 3,5 med övervikt av poly, TPK 131 (ref ), urinstatus 1+ protein och 1+ erytrocyter. Urinodling var negativ. Lungröntgen visade liten mängd högersidig pleuravätska. Virusserologi och NPH-odling var negativa. Hon insattes på Kåvepenin. Vid uppföljning en vecka senare hade ingen förbättring noterats. SR var då 64, CRP <10, HB 105, TPK 105, LPK 3,2. Hon klagade över att ledbesvären hade tilltagit och i status kunde nu en tydlig svullnad och ömhet över flera MCP- och PIP-leder noteras. Man kontrollerade RF och ANA. RF var negativ, ANA positiv (1/800), anti-dsdna positiv (1/100). Aktuella läkemedel: Inga frånsett p-piller som hon börjat ta under förra hösten. 1. Var bör patienten utredas vidare? 2. Vilka är dina diagnosförslag? 3. Vad i status, anamnes och undersökningsfynd stöder dina diagnosförslag? 4. Utvidgad provtagning? Ytterligare undersökningar? 5. Vilken behandling föreslår du? 7 år senare söker patienten sin husläkare på nytt. Hon har arbetat utomlands, mått bra och upplevt sig frisk. Har slutat med alla sina mediciner eftersom hon försökt få barn. Har dock haft 4 missfall under de senaste åren. Nu är hon gravid i vecka 12. Hon undrar om hennes svårighet att få barn har med hennes sjukdom att göra och vill åter få kontakt med sin reumatolog. 6. Kan hennes svårigheter att få barn ha med hennes sjukdom att göra? 7. Hur bör hon utredas vidare?

5 Patientfall nr 4: 35-årig man Kontaktorsak: Feber, smärta och svullnad i höger knä, smärta i ländrygg. Hereditet: Ledbesvär hos modern, oklar diagnos. Socialt: Gift. Har tre biologiska barn. Arbetssituation: Arbetar heltid som IT-tekniker. Tidigare sjukdomar: Tidigare väsentligen frisk frånsett smärtor i ländryggen under ungdomsåren. Nuvarande sjukdomar: Inga. Aktuellt: Patienten söker på akuttid hos sin husläkare med två dagars feber kring 38 grader, svullnad och smärta i höger knä samt smärta i ländrygg och glutealregioner. Röntgen av rygg och bäcken vid 17 års ålder var normal. Förnekar infektioner i luftvägar, mag-tarmkanal och urinvägar under de senaste veckorna. Lab: CRP 105. Allmäntillstånd: Gott. Patienten är opåverkad. Febril, temp 38,3 grader. Hjärta: RR, 92 slag/min. Inga bi- eller blåsljud. Blodtryck: 130/75 mm Hg Buk: Palperas mjuk och oöm. Ingen organförstoring. Inga resistenser. Ledstatus: Svullnad och värmeökning i höger knäled. Hud: Inspekteras utan anmärkning. 1. Vilka diagnoser bör övervägas? 2. Vilka ytterligare anamnesuppgifter är viktiga att penetrera? 3. Vad mer bör man leta efter i status? 4. Hur handläggs patientens akuta symtom? 5. Fortsatt utredning och behandling?

6 Patientfall nr 5: 48-årig man Kontaktorsak: Utmattning. Hereditet: Ingen hereditet för migrän eller reumatisk sjukdom. Socialt: Gift. Har två barn. Arbetssituation: Arbetar som skidinstruktör. Tobak: Röker ej. Har aldrig rökt. Tidigare sjukdomar: Inga. Nuvarande sjukdomar: Refluxsymtom sedan några månader. Aktuellt: Patienten kommer som nybesök till dig på vårdcentralen på grund av trötthet. Han har tidigare varit frisk och mycket aktiv i olika skidsporter. På bara 4 månader har han nu "gått in i väggen". Orkar inte med motionsspåret längre. Har lite torr hosta men ingen feber. Han har samtidigt blivit frusen om fingrarna och upptäckt att dessa bleknar av och blir helt gulvita. Ett annat nytt symtom är kraftig svullnad över handrygg och fingrar, som gör att patienten har svårt att knyta fingrarna på morgnarna. Lab: SR, blodstatus, Kreatinin, ALAT och urinstatus utan anmärkning. Allmäntillstånd: Gott. Patienten är opåverkad. Normalbyggd. Hjärta: RR, 78 slag/min. Inga bi- eller blåsljud. Buk: Palperas mjuk och oöm. Ledstatus: Inga artriter. Lokalstatus: Svullna spända fingrar och ödematös svullen hud över handryggar och även på lateralsidan av underarmarna. 1. Hur skiljer man primär Raynaud från sekundär avseende anamnes och klinik? 2. Vad saknas i status? 3. Vilka differentialdiagnoser kan övervägas? 4. Vilka blodprover vill du komplettera med? 5. Hur bör denna patient handläggas?

7 Patientfall nr 6: 67-årig kvinna Kontaktorsak: Känd reumatoid artrit. Försämring. Socialt: Gift. Bor i lägenhet. Har tre barn som alla har flyttat hemifrån. Arbetssituation: Förtidspensionerad sedan 53-års ålder. Har tidigare arbetat på daghem. Tobak: Röker ej. Alkohol: Dricker ej alkoholhaltiga drycker. Tidigare sjukdomar: Opererades i höger knä för 4 år sedan. Är även opererad av handkirurg vid två tillfällen. Nuvarande sjukdomar: RA med debutsymtom vid 35-års ålder. Sekundärt Sjögrens syndrom. Tablettbehandlad diabetes typ II. Hjärtbesvär. Aktuellt: Kvinna med RA sedan cirka 30 år tillbaka. Har fått olika antireumatiska mediciner genom åren. Står för närvarande på Methotrexate 2,5 mg, 4 tabletter 1 gång per vecka, samt lågdos steroider och analgetika/nsaid. Upplever sedan cirka 6 månader försämring med ökad värk och stelhet i bland annat fingrar och axlar. Beskriver nytillkommen relativt svår ryggvärk lumbalt sedan 2 månader tillbaka. Lab: SR har stigit (aktuellt värde 55 mm) och blodvärdet har sjunkit (aktuellt Hb 98 g/l). Allmäntillstånd: Gott. Patienten är opåverkad. Afebril. Hjärta: RR, 82 slag/min. Inga bi- eller blåsljud. Blodtryck: 145/90 mm Hg Ledstatus: Synoviter och felställningar i MCP- och PIP-leder bilateralt. Påtagligt nedsatt grov kraft. Även felställningar i fötter. Inskränkt rörlighet i armbågar och axlar. 1. Hur bedömer du patienten? 2. Vad är orsaken till försämringen? 3. Vilka åtgärder vill du vidta? 4. Vilken del av kotpelaren brukar oftast drabbas av RA och på vilket sätt? 5. Vilken är den troligaste orsaken till de lumbala ryggsmärtorna i fallet ovan? Hur ställs diagnosen lämpligast? 6. Vad är Sjögrens syndrom? Har denna sjukdom något samband med patientens RA? 7. Om blodbrist uppstår relativt snabbt (Hb sjunker kraftigt inom några dagar eller veckor) hos en patient med smärtproblem och reumatisk sjukdom (t.ex. RA), vilken är den troligaste orsaken?