Hjärtsvikt. Michael Melin. Hjärtkliniken, Karolinska Huddinge

Transkript

1 Hjärtsvikt Michael Melin Hjärtkliniken, Karolinska Huddinge

2

3 Litteraturtips Läkemedelsboken Internmedicin Stig Persson: Kardiologi hjärtsjukdomar hos vuxna

4 Take home message Folksjukdom Allvarlig sjukdom Viktigt att ge rätt läkemedel, behandling HFpEF, lilla stela hjärtat, stort fokus, ingen evidens för hur vi ska behandla LVAD/hjärttransplantation

5 Definition Hjärtsvikt defieneras som ett kliniskt tillstånd där hjärtat inte förmår pumpa tillräckligt med blod för att ge adekvat blodförsörjning av kroppens organ, trots normala fyllnadstryck, eller enbart på bekostnad av ökade fyllnadstryck Delas in i HFrEF (systolisk hjärtsvikt) och HFpEF (diastolisk hjärtsvikt)

6 Definition

7 Hjärtsvikt - indelning Ejektionsfraktion= slagvolym (end-diastolisk volym minus end-systolisk volym)/end-diastolisk volym Normal EF > 55 % HFrEF (Heart Failure with Reduced Ejection Fraction) = systolisk hjärtsvikt nedsatt kontraktionsförmåga, EF < 40 % HFpEF (Heart Failure with Preserved Ejection Fraction) = diastolisk hjärtsvikt störd relaxation, ökade fyllnadstryck mäts med E/é-kvot, kvot >15 talar för ett ökat fyllnadstryck, försämrad diastolisk fyllnad, bevarad ejektionsfraktion, EF >40-45 %

8 Hjärtsvikt - indelning

9 Epidemiologi Hjärtsviksprevalensen i befolkningen som helhet är 2-3% i Europa. Cirka personer i Sverige, 2/3 >75 år. Prevalensen ökar kraftig med stigande ålder och i åldern 80 år ökar prevalensen till 10%. Hjärtsvikt är vanligaste orsak till att personer > 65 år tas in på sjukhus. Ytterligare 1% av befolkningen bedöms ha odiagnostiserad svikt. Källa Läkemedelsboken

10 Stora volymer och höga kostnader Statistik från a diagnos 5000 individer 7700 vårdtillfällen Ca 300 msek 1a+2a diagnos 8400 individer vårdtillfällen Ca 600 msek Health Navigators rapport till SLL 2008 Msek och 1a diagnos 10

11 Hjärtsviktens onda cirkel Hypertoni Ischemisk hjärtsjukdom Ökad belastning/skada på hjärtmuskeln Nedsatt kammarfunktion Ökat afterload-perifert motstånd Ökat preload-fyllnadstryck kammare Dilatation av kammaren Neurohormonell aktivering (framförallt sympatikus och RAAS) Perifer vasokonstriktion Salt- och vattenretention

12 Hjärtsvikt den onda cirkeln Noradrenalin Angiotensin II Aldosteron Vasopressin Takykardi Endotelin Salt / vatten retention Vasokonstriktion Törst

13 Orsaker till hjärtsvikt Ischemisk hjärtsjukdom Hypertoni Diabetes Klaffel Arytmi Kardiomyopatier (dilaterad; hypertrof; hypertrof obstruktiv kardiomyopati) Myokardit Alkohol Aortadissektion Inlagringssjukdom Idiopatisk

14 Hjärtsvikt Symptom Andfåddhet Ortopne Nattlig hosta Nedsatt arbetsförmåga Trötthet Viktuppgång Viktnedgång Yrsel/svimning Depression Statusfynd Halsvensstas Tredje ton (galopprytm) Takykardi Takypne Bensvullnad Hepatomegali Ascites Kakexi

15 Viktigt att ange i journal!

16 Diagnostik

17

18 Behandling Behandlingen vid hjärtsvikt står på tre ben 1. Icke medicinsk behandling och självvård 2. Medicinsk behandling 3. Tekniska hjälpmedel och kirurgi

19 Behandling Behandlingen vid hjärtsvikt står på tre ben 1. Icke medicinsk behandling och självvård 2. Medicinsk behandling 3. Tekniska hjälpmedel och kirurgi

20 Behandlingsmöjligheter Diuretika ACE-hämmare/ARB Betablockad Aldosteronreceptorantagonist ACE-hämmare+ARB Digitalis Ivabradine Inotropa droger levosimendan, dobutamin CRT cardiac resyncronisation therapy (biventrikulär pacemaker) +/- ICD implantable cardio-verter defibrillator LVAD/hjärttransplantation Fysisk träning Egenvårdsutbildning Ny medicin: ARB/neprilysinhämmare

21

22 Behandling - läkemedel Basbehandling är: ACE-hämmare eller ARB Betablockare Aldosteronantagnonist Minskad mortalitet och morbiditet. Bromsar upp sjukdomsförloppet.

23 ACE-hämmare eller Angiotensinreceptor-blockerare: Om ej kontraindicerat eller ej tolererat av patienten skall alla patienter med hjärtsvikt och EF<40% behandlas med ACE-hämmare oberoende av symptom. ACE-hämmare förbättrar kammarfunktion, självskattad hälsa, ökar överlevnaden och minskar återinskrivning. Kontraindiaktioner: Angioödem, njurartärstenos, hyperkalemi Biverkningar: Försämrad njurfunktion, hyperkalemi,yrsel/ hypotensionvinsterna är dosberoende och läkemedlet ska titreras upp till högsta tolererade dos. Långsam titrering är viktigt. Vid biverkningar av ACE-hämmare kan patienten ofta tolerera ARB.

24 Betablockare: Om ej kontraindicerat eller ej tolererat av patienten skall alla patienter med symptomatisk hjärtsvikt och EF<40% behandlas med betablockare Betablockare förbättrar kammarfunktion, självskattad hälsa, ökar överlevnaden och minskar hospitaliseringar. Kontraindikaitoner: Astma, AV-block II-III (om ej pacemaker) vissa andra rytmrubbningar Biverkningar: Försämrad hjärtsvikt, bradykardi, yrsel/hypotension Vinsterna är dosberoende och läkemedlet ska titreras upp till högsta tolererade dos. Långsam titrering är viktigt.

25 Mineralreceptorantagonister Om ej kontraindicerat eller ej tolererat av patienten skall mineralreceptor Antagonister övervägas till patienter med uttalad-svår hjärtsvikt och EF <35%. Aldosteron-antagonister ökar överlevnaden och minskar hospitaliseringar. Kontraindikationer: Hyperkalemi, måttlig-svår njursvikt samtidig användning av annat kaliumsparande diuretikum Biverkningar: Försämrad njurfunktion, hyperkalemi, bröstförstoring

26 Pacemaker Biventrikulär pacemaker=crt (cardiac resyncronisation therapy) ICD (implantable cardioverter-defibrillator) RA RV LV

27 Behandling CRT-P eller CRT-D rekommenderas till patienter som 1. Är i NYHA-klass II-IV trots optimal medicinsk behandling 2. LVEF om <30% 3. Förväntas överleva minst 1 år 4. Har LBBB med QRS-duration om >130 ms eller QRSduration >150 ms Minskar både mortalitet och morbiditet hos dessa patienter!

28 Utvidgad indikation!

29 Behandling ICD rekommenderas till patienter som: 1. Är i NYHA-klass II-IV trots optimal medicinsk behandling 2. Har LVEF om <35% 3. Förväntas överleva minst 1 år Alternativt har haft minst en allvarlig arytmi Minskar mortalitet hos dessa patienter!

30

31 Underbehandling Underbehandling i primärvård av patienter med hjärtsvikt. Adekvata doser av hjärtsviktsläkemedel (betablockerare och RAAS-hämmare) hos endast c:a 20% av patienterna. Brister i vårdkedjor Mellan sjukhus och primärvård I informationsutbytet mellan olika vårdgivare och mellan vårdgivare och patienten Gravt underutnyttjade av livsförlängande behandlingsformer Pacemaker (CRT), Implanterbar defibrillator (ICD) Vänsterkammarpump (LVAD) LVAD utvecklas snabbt och kan i vissa fall ersätta hjärttransplantation

32 Cave

33

34 Behandling av akut hjärtsvikt Nitroglycerin Sublingualt eller iv Vänstersvikt med förhöjda fyllnadstryck Hypertoniorsakad hjärtsvikt Dosberoende relaxation av glatt muskulatur mest på vensidan (minskad preload) men även på artärsidan (minskat afterload). Dilatation av kranskärl Ökar cgmp i den glatta muskelcellen

35 Behandling av akut hjärtsvikt Furosemid mg iv Akut lungödem, andra ödem vid hjärtsvikt Ökar venkapacitans som medför akut insättande minskat fyllnadstryck i vänster kammare Snabbt insättande dosberoende diuretisk effekt Verkar genom hämning av kloridabsorptionen i den uppåtstigande delen av Henles slynga i njuren. Effekt även i proximala och distala tubuli. Ökar Na, Mg och Ca-utsöndring men ger lägre kaliumoch bikarbonatutsöndring i urin jmf tiaziddiuretika vid samma diures.

36 Behandling av akut hjärtsvikt Morfin 2-5 mg iv (bra eller dåligt?) Potent analgeticum via CNS effekter på olika nivåer. Förändrad smärtupplevelse och höjd smärttröskel Ökad ADH-frisättning (minskar diures) Andningsdepressivt Bronkokonstriktion

37 Lungödem, behandling Hjärtsängläge Syrgas CPAP ( continous positive airway pressure): tryck upp till 15 cm, O2 : 30%-100%, mål saturation > 100% Nitroglycerin vid systoliskt BT >100 mmhg Diuretika - Furosemid mg iv, KAD Morfin 2-5 mg iv vb Ev digoxin 0.25 mg iv vb vid snabbt förmaksflimmer

38 Farmakologiskt cirkulationsstöd Vasopressorsubstanser: inducerar vasokonstriktion och ökar MAP Inotropa substanser: ökar hjärtats kontraktilitet Adreneraga receptorer: Alfa 1: vasokonstriktor i kärlvägg, förlänger kontraktion i hjärtmuskel Beta 1: hjärtmuskel, ökad inotropi och kronotropi, minimal vasokonstriktion Beta 2: vasodilator i kärlvägg Dopamin: kärlbädd i njure, mesenterium, kranskärl, hjärna. Vasodilatation. En subtyp kan ge vasokonstriktion genom att inducera norepinefrin.

39 Inotropa droger vid svår hjärtsvikt Egenskaper Dobutrex Corotrop Simdax Klass Katecholamin PDE-hämmare Ca-sentitiserare Ökad kontraktilitet? Ja Ja Ja Vasodilator? Mild perifer Perifer Coronar och systemisk Ökat syrebehov? ++ +/0 0 Arrytmogent? VT SVT, VT 0 Adm iv iv,po iv Interaktioner? Nej Få Nej Biverkning Taky, högt BT VES, VT, lågt BT, HV HV, lågt BT

40 Mekanisk pump

41

42

43 ECMO

44 På insidan

45 TACK!