Patientupplevelser av vaken intubation samt preoperativ luftvägsdokumentation gjord av anestesipersonal inför planerad operation

Transkript

1 Patientupplevelser av vaken intubation samt preoperativ luftvägsdokumentation gjord av anestesipersonal inför planerad operation Projektledare Kati Knudsen Leg sjusköterska, MScN Landstinget Gävleborg KTC Kunskap och Träningscentrum Gävle sjukhus Gävle Projekt handledare Ulrica Nilsson Docent, Leg. ssk, & forskningshandledare ANIVA-kliniken / Vårdvetenskapligt forskningscentrum Universitetssjukhuset Örebro ulrica.nilsson@orebroll.se

2 Inledning Luftvägsbedömning är bland de första åtgärderna anestesi personal utför på patienter inför planerad operation. En väl genomtänkt preoperativ bedömning av luftvägen inför operation av obesitas patienter är av stor betydelse för den som ger anestesi såväl för patienten som skall genomgå en operation. Handläggningen av fri luftväg inför anestesi varierar vid varje opererande klinik. I Sverige finns ännu inga nationella riktlinjer vad beträffar luftvägsbedömning inför anestesi av obesitas patienter utan lokalt upprättade riktlinjer och handlingsplaner är vägledande. Man överlåter till tjänstgörande anestesiolog att avgöra om patienten är lämplig för anestesi. Bakgrund Obesitas Fetma eller obesitas som är den medicinska benämningen på svår eller mycket svår övervikt och anses vara en av vår tids mest ökande folkhälsosjukdomar. Obesitas anses föreligga när BMI (Body Mass Index) = kroppsvikt (kg)/(kroppslängd)(m 2 ) är >30 kg.m 2 Världshälsoorganisationen, WHO, har klassificerat gränsvärderna för obesitas i förhållande till hälsoriskerna och vid BMI över 30 påbörjar redan måttligt ökande hälsorisker som bland annat hjärtkärl sjukdomar och diabetes (1). De vanligaste orsakerna till övervikt kan ofta härledas till vår genetik, livstidsvanor, psykisk sjukdom eller känslomässiga problem eller beroende på sjukdom som hypothyreos, cushings syndrom eller depression (4). Fetma är ett ökande hälsoproblem i Sverige. Studier visar att antalet med måttlig till svår fetma (BMI >35 kg/m2) i åldern år stadigt ökar (5). Studier har visat att det bästa behandlingsalternativet mot ökande övervikt relaterat till hälsorisker som diabetes och hjärtkärlsjukdomar är att erbjuda patienter operation enligt Gastric by pass (2,3). Enligt socialstyrelsens utförs ca 1500 obesitas kirurgiska ingrepp på ett 30-tal kliniker i Sverige (6). Vidare att en större andel kvinnor än män opereras för övervikt trots att männen har lika stort behov av kirurgiskt ingrepp, vilket förklaras med att kvinnor oftare söker hjälp för sin övervik (7). Operationer av obesitas ökar och blir därmed en allt vanligare grupp av patienter som kommer till landets preoperativa mottagningar för bedömning av bland annat luftvägen inför anestesi och operation. Obesitas kirurgi är förenad med ökad risk för reoperation på grund av bland annat anastomos läckage (8) vilket innebär att dessa patienten kan behöva anestesi igen. Patienter med svår fetma anses vara en riskgrupp inför sövning ur anestesiologisk synvinkel. Studier har visat att BMI > 35 i korrelation med luftvägstester som Mallampatis klassifikation var signifikant associerad med luftvägssvårigheter (9,10). Mallampatis klassificering är en enkelt preoperativ luftvägsbedömning som kan förutsäga om patienten kommer att bli lätt eller svår att intubera (11). Cormack och Lehane (12) har under direkt laryngoscopi försökt gradera intubationssvårigheter med hjälp av laryngoscop. Dessa testmetoder för luftvägsbedömning har i andra studier inte ansetts som tillräckligt signifikanta för att förutsäga svår intubation. Vid preoperativ luftvägsbedömning bör faktorer som nackens omfång och thyromentalt avstånd beaktas för att säkerställa fria luftvägar inför obesitas kirugi (13). Vid misstanke om luftvägsproblem i samband med den preoperativa bedömningen bör luftvägen säkras medan patienten fortfarande är vaken (14). Preoperativ luftvägsbedömning är bland de första åtgärder anestesipersonal utför för att förbereda obesitas patienter inför en Gastric by pas operation. Målet med en preoperativ bedömning är att få patienten i optimalt skick inför anestesi och operation (peroperativt) samt 2

3 planera inför den postoperativa omvårdnaden för patienten. Det är viktigt att patientens synpunkter beaktas vid förberedelserna inför anestesi. Förberedelser inför en Gastric by pass operation innebär en noggrann preoperativ luftvägsbedömning för varje enskild patient. Bland annat ska tränade anestesisjuksköterskor och anestesiologer göra en riskbedömning och därefter upprättas en handlingsplan över patientens möjligheter att genomgå anestesi och operation. I den preoperativa luftvägsbedömningen har anestesipersonal möjlighet att upptäcka patienter som kan få potentiella problem med luftvägen inför en obesitas operation. Vid förväntade luftvägsproblem är vaken intubation att föredra enligt ASA (American Society of Anesthesiologists) (15), vilket förutsätter att patienten kan samarbeta i samband med en planerad trakeal intubation. För att följa upp den postoperativa omvårdnaden i samband med anestesi är det viktigt att dokumentera eventuella intubationssvårigheter med maskventilation, laryngoscopi och intubation vilket kan ha betydelse för patientens upplevelser och planerade omvårdnad inför sövning vid ett eventuellt senare tillfälle (16). Ur patientperspektiv är det viktigt att patienten får information om vad som ska hända och möjlighet att skapa förtroende mellan den som ger anestesi och den som skall få anestesi så patienten ska känna trygghet inför sin operation. I funktionsbeskrivning för anestesisjuksköterskor finns tydligt definierat vad som ingår i anestesisjuksköterskans omvårdnadsansvar (17). Sveriges kommuner och Landsting (SKL) har på senare tid uppmärksammat och påbörjat ett nationellt arbete med att höja patientsäkerheten inom hälso och sjukvården (18). Som ett led i detta är det viktigt att anestesipersonal i den preoperativa bedömningen kan optimera och förutse luftvägsproblem, använda sig av tillämplig utrustning och följa upp och dokumentera resultaten i samband med planerad anestesi och därmed också på sikt höja patientsäkerheten och kvalitén inom anestesisjukvården. Problem med hantering luftvägarna i samband med anestesi kan få allvarliga följder för patienterna. En stor del av dessa händelser kan förebyggas genom bättre planering och omvårdnad av anestesiförloppet. Genom övning i vaken intubation blir anestesi personal bättre rustade inför väntade problem med luftvägen (19,20). I dagsläget är det svårt att finna studier som studerat hur patienterna upplever att bli vaken intuberade inför en planerad operation. Mot bakgrund av detta är syftet med studien enligt följande: Syfte Syftet med projektet är att beskriva hur patientens upplevelse av vakenintubation samt att studera kriterier för preoperativ luftvägsbedömning av patienter som genomgår obestitas kirurgi Frågeställningar Hur upplever patienten en vakenintubation? Hur definieras luftvägen preoperativt vid obesitaskirurgi? Hur identifiera kvalitetsindikatorer som gäller vid preoperativbedömning av luftvägen vid obestitas kirurgi? Finns skillnader mellan vaken intubation kontra generell anestesiinduktion/intubation i samband med obesitas kirurgi? Metod Projektet består av två delstudier Delstudie 1. Intervjuer av 20 patienter genomgått en vakenintubation i samband med en Gastric bypass operation på Gävle länssjukhus. Intervjuerna kommer att ske vid sjukhuset så nära 3

4 utskrivningen som möjligt och om detta ej är möjligt i personens hem inom två veckor efter utskrivningen. Intervjuerna kommer att vara öppna med fokus på personens upplevelser av vakenintubationen. Specifika forskningsfrågor kommer att fokusera utgående från den intervjuades berättelse, som till exempel Kan du berätta hur du upplevde att bli vakenintuberad? Hur upplevde du att att vara vaken när du fick en andningstub i halsen? Intervjuerna kommer att spelas in på mini-disc spelare och skrivas ut ordagrant och därefter analyseras med hjälp av innehållsanalys enligt Graneheim och Lundman (21). Delstudie 2. En retrospektiv granskning av anestesijournaler där patienter genomgått en Gastric by pas operation vid Gävle länssjukhus och Universitetssjukhuset i Örebro under perioden år 2006 till år Granskning sker utifrån följande sökkriterier: Mallampatis klassificering, Cormack och Lehanes gradering, ålder, kön, BMI, nackens omfång, tub storlek, laryngoscopblad, vaken intubation alt. generell intubation. Dokumenterade intubation eller extubationsproblem i samband med operation. Ansvarig anestesipersonal pre-peri och postoperativt. Dokumenterade förslag om eventuella förbättringar inför en ny kommande anestesi. Urval. Kvinnor och män med BMI > 30-45, ålder år som genomgått en Gastric by pass operation. 4

5 Referenser 1. WHO expert consultation. Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. The Lancet, 2004; Schauer PR et al. Effect of laparoscopic Roux-en Y gastric bypass on type 2 diabetes mellitus. Ann surg 2003; 238: Sjöström L et al. Effects of bariatric surgery on mortality in Swedish obese subjects. N Engl J Med 2007; 357: Greenberg I et al. Behavioral and psychological factors in the assessment and treatment of obesity surgery patients. Obes Research 2005;13: SBU: Fetma problem och åtgärder ( SBU rapport 160) ISBN X 6. Socialstyrelsen. (2007) Nationella indikationer för obesitas kirurgi 7. Undersökningarna av levnadsförhållanden (ULF): Statistiska Centralbyrån, Livingston EH. Complications after bariatric surgery. Surg Clin N Am 2005;85: Karkouti K, Rose DK, Wigglesworth D, Cohen MM. Predicting difficult intubation: a multivariable analysis. Can J Anaesth 2000; 47: Juvin P, Lavaut E, Dupont H, Lefevre P, Demetriou M, Dumoulin JL, Desmonts JM. Difficult tracheal intubation is more common in obese than in lean patients. Anesth Analg 2003;97: Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, et al. A clinical sign to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc J 1985; 32: Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984; 39: Gonzalez H, Minvile V, Delanoue K, Mazerolles M, Concina D, Fourcade O. The importance of increased neck circumference to intubation difficulties in obese patients. Anesth Analg 2008; 106: Benumof JL. Management of the difficult adult airway: whit special emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology 1991; 75: American Society of Anesthesiologists: Practice guidlines for management of the difficult airway. Anesthesiology 1993; 78: Randell T. Prediction of difficult intubation. Acta Anaesthesiology Scandinavian 1996;42: Riksföreningen An-Iva, SFAI. Funktionsbeskrivning för anestesisjuksköterskor i Sverige. 18. Sveriges kommuner och Landsting (SKL) Nakagawa M, Fijimoto Y, Kimura S, Kaminoh Y, Tashiro C. Team traning for anesthesia-related difficult airway management performed by participation of surgical center nurses and anesthesiologists. Masui 2008; 57(12): Rosenstock C, Östergaard D, Kristensen MS, Lippert A, Ruhnan B, Rasmussen LS. Residents lack knowledge and practical skills in handling the difficult airway. Acta Anesthesiol Scand 2004;48(8): Graneheim U, Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concept, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today 2004; 24:

6 6