Sjuklig övervikt en kirurgisk sjukdom?

Transkript

1 Sjuklig övervikt en kirurgisk sjukdom? Torbjörn Eriksson, specialistläkare i Värnamo, skrev denna essäuppgift för Svensk Kirurgisk Förenings kompetensbevis i kirurgi Han har nu uppdaterat den för publicering i Svensk Kirurgi. Inledning Sedan ett drygt år tillbaka har det diskuterats flitigt kring överviktskirurgin, både bland svenska kirurger och, inte minst, i media. Huvudsakligen har detta uppblossande intresse kretsat kring framtagandet av nationella indikationer för obesitaskirurgin där en expertgrupp (på uppdrag av Socialstyrelsen, Sveriges Kommuner och Landsting och Svenska Läkaresällskapet) hösten 2007 publicerade en rapport som dels förespråkar en utvidgad indikation för obesitaskirurgin, dels pekar på behovet av en kraftig utbyggnad av denna behandlingsform, från operationer per år till mellan och operationer per år 1. Ytterligare bränsle har lagts på debattbrasan den senaste tiden då flera svenska läkare i media har framhållit operation som en bra metod för behandling av diabetes typ 2 och då bukfetma har lyfts fram som en självständig riskfaktor vid sidan av BMI. Obesitaskirurgin är dock fortfarande en många gånger ifrågasatt verksamhet. Argumenten mot är många och varierande men ofta finns i bakgrunden en känsla av att det är något fundamentalt fel med att operativt behandla ett tillstånd som någon ätit sig till, rimligen borde andra mindre invasiva och mer beteendeförändrande metoder vara att föredra!? Andra belackare menar att insats, risk och vinst inte står i rimlig proportion när det gäller obesitas-kirurgin. Denna artikel syftar till att reda ut vilken effekt obesitaskirurgin har, hur farlig den är och, i någon mån, vilka operationsindikationer som är rimliga. Bakgrund Kombinationen av minskad fysisk aktivitet och ökat intag av kalorier har gjort att det de senaste decennierna har skett en närmast epidemisk ökning av övervikt i de flesta länder, fram för allt i västvärlden. I USA lider numera ( ) en tredjedel av den vuxna befolkningen av fetma (BMI > 30), jämfört med 15 procent Andelen överviktiga (BMI >25) är två tredjedelar 2. I Sverige är elva procent av den vuxna befolkningen numera (2005) feta, jämfört med fem procent Andelen överviktiga är 44 procent, jämfört med 31 procent Fetma i sig medför ofta nedsatt livskvalité och i dess spår följer dessutom en lång rad andra sjukdomstillstånd som diabetes typ 2, sömnapné, hypertoni, dyslipidemi, ledvärk, infertilitet, urininkontinens och gastroesofageal refluxsjukdom 1. Den förtida dödligheten är förhöjd bland feta patienter och särskilt stark är relationen mellan fetma och ökad dödlighet i hjärt-kärlsjukdom 2. Feta personer tycks också löpa något ökad total risk att dö av cancer, bland de tumörsjukdomar där riskökningen är mest påtaglig återfinns kolorektal cancer, bröstcancer och esofaguscancer 2. Med tanke på allt det negativa som fetma för med sig är det angeläget att feta patienter går ner i vikt, inte minst eftersom mycket tyder på att även en mindre viktnedgång kan ha effekt på flera riskfaktorer, till exempel hypertoni. Många studier avseende kostbehandling och beteendeterapi har dock visat att det är svårt att behålla en viktnedgång 2. Det är mot denna bakgrund som framväxten och expansionen av obesitaskirurgin ska ses. Operationsmetoder De operationsmetoder som finns för överviktskirurgi kan i princip delas in i tre olika grupper; restriktiva, huvudsakligen malnutritiva samt kombinerade restriktiva/malnutritiva. Restriktiva operationsmetoder syftar till att skapa en liten magsäcksficka med ett trångt avflöde, vilket tillsammans ger en tidig mättnadskänsla och därmed minskat kaloriintag. De malnutritiva operationsmetoderna går ut på att koppla förbi en del av tunntarmen så att en mindre del av kaloriinnehållet i födan tas upp. De kombine- 28 SVENSK KIRURGI VOLYM 67 NR

2 rade metoderna utnyttjar bägge dessa principer. Generellt sett kan man säga att de restriktiva operationsmetoderna ger minst viktnedgång men också har minst komplikationer, medan det omvända gäller för de malnutritiva operationsmetoderna. De kombinerade operationsmetoderna ligger däremellan både vad gäller viktnedgång och komplikationsfrekvens 4. De operationsmetoder som i dag huvudsakligen används är laparoskopisk adjustable gastric banding (restriktiv), laparoskopisk eller öppen gastric bypass (kombinerad) och öppen biliopancreatic diversion/duodenal switch (malnutritiv) 4. Under senare år har gastric bypass allt mer kommit att bli golden standard, inte minst i USA där denna operationsmetod nu står för 80 procent av all obesitaskirurgi 5. Operationsindikationer Graden av övervikt mäts oftast, och i samband med överviktskirurgi numera alltid, i BMI (Body Mass Index; vikten dividerat med längden i kvadrat; kg/m 2 ), där BMI över 25 räknas som övervikt, BMI över 30 som fetma och BMI över 40 som morbid obesitas. De internationellt accepterade operationsindikationerna härrör från en konsensuskonferens i USA 1991 där det slogs fast att BMI >40 samt BMI >35 med samtidig fetmaassocierad ko-morbiditet utgör operationsindikation 6. Den förändring som föreslogs av expertgruppen som arbetade med nationella indikationer för obesitaskirurgin är att gränsen ska sättas vid BMI >35 vare sig ko-morbiditet föreligger eller ej 1. Denna förändring har redan slagit igenom på många, kanske de flesta, av de svenska sjukhus som utför obesitaskirurgi. Att övervikt bäst kvantifieras som ett förhållande mellan vikten och längden i kvadrat är naturligtvis inte självklart och det är därmed inte heller självklart att BMI ska vara det enda kriteriet för vilka patienter som ska opereras. Ett problem med BMI är att det inte tar hänsyn till hur fettet är distribuerat på kroppen. Intraabdominellt fett anses vara mer metabolt aktivt än det subkutana fettet. Den klassiska, huvudsakligen manliga, äppelfetman med en stor del Före obesitasoperation......och efter obesitasoperation. Foto: Jan Hedenbro intraabdominellt överskottsfett anses därför vara farligare än den klassiska, huvudsakligen kvinnliga, päronfetman med en stor del subkutant överskottsfett kring höfter och lår. Det finns även andra sätt än BMI att mäta och kvantifiera övervikt. Att mäta bukomfånget är till exempel ett sätt att differentiera mellan olika typer av fetma. Nyligen publicerade Pischon et al. en stor studie, omfattande nästan personer, avseende generell fetma och bukfetma kopplat till risken för förtida död. Man kunde där visa att både generell fetma och bukfetma ökar risken för förtida död, men mest intressant var att man även justerat för BMI kunde påvisa en mycket kraftig riskökning kopplat till bukomfånget. Bukfetma är således en självständig riskfaktor, särskilt viktigt kan det vara att ta hänsyn till detta när det gäller personer med mindre uttalad övervikt 7. I dagsläget anses BMI, som mått på graden av övervikt, vara fullt tillräckligt som kriterium för den patientgrupp som kommer i fråga för överviktskirurgi. Möjligen kommer detta att förändras i framtiden, i synnerhet om patienter med lägre BMI än i dag ska opereras. Enligt internationellt gällande kriterier är inte övervikt enda indikationen för operation utan samtidig fetmaassocierad ko-morbiditet utgör ett tilläggskriterium för patienter med BMI Även detta tilläggskriterium är dock ett relativt grovt mått som framför allt har sin brist i att det inte gör någon skillnad mellan olika följdsjukdomar. En fullt utvecklad diabetes är till exempel betydligt farligare ur hälsosynpunkt än många av de andra följdsjukdomarna och borde kanske väga tyngre vid indikationsställningen. Diabetes är dessutom en av de följdsjukdomar som svarar bäst på obesitaskirurgi 1,5,8. Både operationsindikationerna från och de delvis nya som föreslagits 1 saknar stabil evidens för de ganska trubbiga gränsdragningar som görs. I takt med att vi får allt mer kunskap om vilken typ av fetma som är farligast och vilka följdsjukdomar som medför störst risker är det rimligt att indikationerna för obesitaskirurgin revideras och blir mer individualiserade. Effekter på sjuklighet och total dödlighet Den svenska SOS-studien (Swedish Obese Subjects Study) är den största prospektiva studie som gjorts där man jämfört kirurgisk behandling med konventionell, icke-kirurgisk, behandling av övervikt. Det primära målet med studien var att studera om kirurgisk behandling minskar den totala överdödligheten hos feta personer. Därutöver studerades också flera sekundära variabler som viktminskning, fysisk aktivitet och förändring i kardiovaskulära riskfaktorer. Totalt 2010 kirurgiskt behandlade patienter (BMI-gräns 34 för män och 38 för kvinnor) jämfördes med 2037 patienter i kontrollgruppen, vilka var noggrant matchade med de patienter som opererades. Resultaten från denna studie är dystra vad avser konventionell behandling men desto bättre för kirurgisk behandling. Vid uppföljning efter två år (3505 patienter) och SVENSK KIRURGI VOLYM 67 NR

3 tio år (1268 patienter) var viktförändringen för de bägge grupperna +0,1 procent respektive -23,4 procent, och +1,6 procent respektive -16,1 procent. De konventionellt behandlade gick således upp i vikt medan de opererade även på lång sikt hade en betydande viktnedgång. Även i övrigt uppvisade de konventionellt behandlade patienterna oförändrade eller försämrade värden avseende de flesta sekundära variabler medan kirurgi, oavsett operationsmetod, påverkade de flesta variabler till det bättre 8. År 2007 publicerades SOS-studiens resultat avseende den totala mortaliteten efter 10,9 års genomsnittlig uppföljningstid. Under denna tid dog 5,0 procent av de opererade jämfört med 6,3 procent av de konventionellt behandlade patienterna i kontrollgruppen. De vanligaste dödsorsakerna var hjärtinfarkt och cancer, avseende dessa dödsorsaker sågs stora skillnader mellan de bägge grupperna till den opererade gruppens fördel. Minskningen i total dödlighet var 29 procent (95 % CI 8 46 %) i den opererade gruppen jämfört med kontrollgruppen 9. I en annan studie, också publicerad 2007, kunde man med 7,1 års genomsnittlig uppföljningstid visa ännu bättre siffror med en minskning av den totala dödligheten på 40 procent (95 % CI %), i absoluta tal var dödligheten i de bägge grupperna 2,7 procent respektive 4,0 procent. Denna retrospektiva studie omfattade 7925 patienter opererade med gastric bypass, jämfört med en lika stor matchad kontrollgrupp. Specifikt sågs i studien en stor minskning i dödlighet orsakad av diabetes (92 %), cancer (60 %) och kranskärlssjukdom (59 %) medan dödlighet orsakad av annat än sjukdom, till exempel olyckor och självmord, var 58 procent högre i den opererade gruppen. Extrapolerat innebär studiens siffror att man med 7,1 års uppföljningstid netto kan räkna med att rädda 136 liv per utförda gastric bypass-operationer 5. Post-operativ dödlighet och komplikationer Överviktskirurgi har ofta betraktats som en farlig typ av kirurgi utförd på högriskpatienter. Data publicerade under senare år har dock visat att dödligheten i samband med kirurgi är mycket låg. Buchwald et al. har gjort en metaanalys av 361 studier omfattande totalt opererade patienter. Denna genomgång visar en total mortalitet <30 dagar på 0,28 procent och en total mortalitet 30 dagar - 2 år på 0,35 procent 10. Lika låga siffror rapporterades i SOS-studien där den postoperativa dödligheten var 0,25 procent 8. Som man kan förvänta sig skiljer sig den postoperativa dödligheten åt avseende olika operationsmetoder där de större och mer komplicerade operationerna också är associerade med högre risker. I Buchwalds studie var 30-dagarsmortaliteten för laparoskopiska restriktiva operationer 0,07 procent och för öppna 0,30 procent, för kombinerade restriktiva/malabsorptiva ingrepp (gastric bypass) var motsvarande siffror 0,16 procent för laparoskopiska operationer och 0,41 procent för öppna, för huvudsakligen malabsorptiva operationer var siffrorna 1,11 procent för laparoskopiska respektive 0,76 procent för öppna operationer. Förutom operationsmetoderna i sig finns också en patientselektionen som samvarierar med, och troligen bidrar till, dessa skillnader; ju kraftigare övervikt desto större operativt ingrepp. Vid en subgruppsanalys visade det sig att de superobesa (BMI > 50) hade en total 30-dagarsmortalitet på 1,25 procent 10. Vad gäller tidiga komplikationer till överviktskirurgi är dessa väsentligen av samma art som vid annan likartad kirurgi. I SOS-studien rapporterades post-operativa komplikationer hos 13 procent av patienterna (varav vissa patienter drabbades av flera komplikationer); blödning 0,5 procent, tromboembolism 0,8 procent, sårkomplikationer 1,8 procent, intraabdominella infektioner (läckage eller abscess) 2,1 procent, lungkomplikationer 6,1 procent och andra komplikationer 4,8 procent. Hos 2,2 procent av patienterna ledde komplikationerna till reoperation 8. Det finns även mer specifika sena komplikationer till obesitaski- Massiv obesitas ger minimala lungor och därtill kopplade sjukdomar och komplikationer! Foto Jan Hedenbro rurgin, till exempel sväljningssvårigheter, striktur i gastrojejunostomin, dumping och brist på vitaminer och mineraler 1. Stora skillnader i operationsfrekvens beroende på kön och hemort Intressant att notera är att en överväldigande majoritet av patienterna som genomgår överviktskirurgi är kvinnor, i Buchwalds stora metaanalys utgjorde kvinnorna 85 procent av alla patienter 10 och i SOS-studien var 71 procent av de opererade kvinnor 9. Detta trots att det inte finns något som tyder på att överviktssjukdomen skulle drabba kvinnor mer, eller värre, än den drabbar män. Möjligen speglar dessa siffror olika acceptans av övervikt hos män och kvinnor, både hos patienten själv och i samhället i stort? Uppenbart är att ur strikt medicinsk synvinkel är det en alldeles för låg andel män bland de opererade. Mycket stora skillnader finns också mellan olika län i Sverige. Bland invånarna i Örebro län var det år 2006 mer än sju gånger vanligare med överviktkirurgi än det var i Kalmar län; antalet operationer per invånare var 31,69 respektive 4,28 vilket var högst och lägst i landet, medeltalet för Sverige var samma år 19,4. Gör man en europeisk utblick och jämför operationsfrekvensen för 2006 ser man ännu större skillnader. Listan toppas av Belgien där det utfördes 73,3 operationer per invånare medan det i Irland bara utfördes 1,4 1. Om det, som föreslagits, skulle genomföras till operationerna per år i Sverige 1 skulle det innebära mellan 109 och 30 SVENSK KIRURGI VOLYM 67 NR

4 163 operationer per invånare och år. Kan man bota diabetes typ 2 med operation? En mycket spännande klinisk observation i samband med obesitaskirurgi med förbikoppling av proximala tunntarmen är att många av de opererade patienterna blir betydligt förbättrade i sin diabetes, och i flera fall helt botade, redan dagarna efter operation långt innan de ens börjat gå ner i vikt! Detta har inte kunnat förklaras med någon post-operativ fysiologisk reaktion eller omläggning av kostvanor och har därför lett till en hypotes om att den operativa förbikopplingen av duodenum och proximala jejunum skulle kunna ha en avgörande betydelse för regleringen av blodsockret/diabetessjukdomen. Rubino och Marescaux gjorde 2004 en mycket välgjord experimentell studie på normalviktiga råttor med diabetes typ 2 där de kunde bekräfta att denna hypotes verkligen stämmer 11. Operation av obesa patienter kan således bota deras diabetes och mycket tyder på att operation skulle kunna vara en effektiv behandling även för lätt överviktiga diabetiker. Fortfarande återstår dock att göra stora studier på människa som inte bara ger svar på frågan om man kan bota diabetes typ 2 med operation utan också svarar på frågan om detta kan göras med rimlig säkerhet och kostnadseffektivitet även på icke obesa diabetiker. Men minst lika viktigt som att göra sådana studier torde det vara att ta reda på varför diabetes kan botas genom förbikoppling av proximala tarmen. Vad är det i duodenum och proximala jejunum som påverkar diabetessjukdomen? Finns det till exempel hormoner och hormonproducerande celler som vi ännu inte känner till? Och den kanske avgörande frågan; hur kan denna mekanism påverkas annat än med operation? Hälsoekonomi Som framgår av de ovan refererade studierna har obesitaskirurgi medicinskt god effekt i många avseenden. Vid prioritering av sjukvårdens resurser måste dock olika behov vägas mot varandra och det är då också viktigt att beakta ett hälsoekonomiskt perspektiv och fråga sig vilka åtgärder som är mest kostnadseffektiva? Sjukvården i sin helhet lider stor brist på studier som visar på den hälsoekonomiska nyttan av en åtgärd, och inte minst gäller detta för obesitaskirurgin. Expertgruppen, som arbetade med de nationella indikationerna för obesitaskirurgi, gick igenom den vetenskapliga litteraturen avseende 30 olika fetmaassocierade tillstånd, där man i de allra flesta fall med vetenskapligt stöd kunde visa på en patientnytta av obesitaskirurgi. För flera av dessa tillstånd antog man, ofta på goda grunder, att det finns en rimlig hälsoekonomisk effekt av obesitaskirurgi, men inte för något av alla dessa tillstånd fann man något vetenskapligt stöd för att så skulle vara fallet 1. Avslutande reflexioner Obesitaskirurgin har av allt att döma kommit för att stanna, och rimligen står vi under kommande år inför en kraftig utbyggnad av verksamheten. Hur stor expansionen blir begränsas sannolikt huvudsakligen av hur mycket resurser som tillförs potentiella patienter finns det gott om. Det vetenskapliga stödet är starkt för att överviktskirurgin har god patientnytta, åtminstone för patienter med BMI >40 samt för patienter med BMI > 35 och fetmaorsakad ko-morbiditet, däremot är det vetenskapliga stödet för att kirurgin också skulle vara hälsoekonomiskt rimlig helt obefintligt. För de riktigt obesa patienterna torde kirurgin vara tämligen okontroversiell men om obesitaskirurgin ska tillåtas expandera kraftigt skulle man önska åtminstone några hälsoekonomiska data som talar för, inte minst avseende patienter med något mer modest övervikt som i framtiden ändå kan komma ifråga för kirurgi. Det behövs också mycket mer forskning för att tydligare kunna säga vem som har mest nytta av kirurgi och därmed vilka operationsindikationer som ska gälla. Kanske är det så att en äppelrund man med diabetes typ 2 och BMI 33 rent medicinskt skulle ha väl så stor nytta av en operation som en päronformad kvinna med BMI 41 utan ko-morbiditet!? Torbjörn Eriksson Värnamo torbjorn.eriksson@lj.se Referenser 1. Nationella indikationer för obesitaskirurgi. NIOK version 9/slutversion Nerladdad ; wp-content/niok.pdf 2. Ogden C. L., et al. The Epidemiology of Obesity. Gastroenterology 2007;132: Statistiska centralbyrån. Undersökningar av levnadsförhållanden (ULF), 2005 (korrigerad oktober 2007). Nerladdad ; OrChart_ asp (tabell HA 16) respektive Chart_48681.asp (tabell HA 13). 4. Korenkov M. Clinical update: bariatric surgery. Lancet 2007;370: Adams T. D., et al. Long-Term Mortality after Gastric Bypass Surgery. N Engl J Med 2007;357: NIH conference. Gastrointestinal surgery for severe obesity. Consensus development Conference panel. Ann Intern Med 1991;115: Pischon T., et al. General and Abdominal Adiposity and Risk of Death in Europe. N Engl J Med 2008;359: Sjöström L., et al. Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery. N Engl J Med 2004;351: Sjöström L., et al. Effects of Bariatric Surgery on Mortality in Swedish Obese Subjects. N Engl J Med 2007;357: Buchwald H., et al. Trends in mortality in bariatric surgery: A systematic review and meta-analysis. Surg 2007;142: Rubino F. and Marescaux J. Effect of Duodenal-jejunal Exclusion in a Nonobese Animal Model of Type 2 Diabetes, A New Perspective for an Old Disease. Ann Surg 2004;239:1-11. SVENSK KIRURGI VOLYM 67 NR

5 Inbjuden kommentar till Torbjörn Erikssons essä Torbjörn Erikssons essä Sjuklig övervikt en kirurgisk sjukdom? har målsättningen att reda ut effekter, farlighetsgrad och rimlighet i indikationer för obesitaskirurgi. Essän är en välskriven och överskådlig beskrivning av problematiken sedd ur ett kirurgiskt perspektiv Detta innebär också att en del förenklingar smugit sig in i texten. Obesitasgenesteorier När det till exempel gäller genesen till obesitasepidemin finns det ett antal teorier från virus, ekonomiska faktorer, matindustrins påverkan till stressmekanismer men i essän framförs endast den för pedagogiskt bruk enklaste, det vill säga obalansen mellan intag och fysisk aktivitet. Kopplingen mellan obesitas och dödlighet i till exempel hjärtkärlsjukdom är också väl vedertagen men ur ett epidemiologiskt perspektiv har den ifrågasatts, bland andra av Kjell Asplund då mortaliteten i obesitasrelaterade sjukdomar inte uppvisar samma ökningstakt som obesitas i sig. Det finns metabolt friska obesa och metabolt sjuka icke-obesa för att krångla till bilden. Vad händer? Avseende effekter beskrivs de olika metoderna som restriktiva/malabsorptiva men gastric bypass som en kombinationsmetod. Gastric bypass framställs närmast som det allenarådande alternativet trots att gastric banding alltmer används i USA och dominerar som metod i Australien. Gastric bypass verkar möjligen genom helt andra verkningsmekanismer än de två ovan beskrivna. Författaren behandlar frågan om bypass av föda från duodenum via inkretiner påverkar metabolismen så att typ II diabetes kan botas med kirurgi. Ett varningens ord skulle kanske vara att vi minskar behovet att behandla, det vill säga att vi har en möjlighet att få sjukdomen i remission snarare än att vi säkert botar med kirurgi. Det faktum att viktnedgång i sig också leder till förbättrat diabetesläge kommenteras inte men har nu 2008 visats i Dixons studie på diabetiker som genomgått gastric banding. Ghrelinets roll kommenteras inte heller. Indikationer och bukomfång I beskrivningen av indikationsläget efterlyses ett nytt riskindex för metabol sjukdom som inte bara tar hänsyn till BMI. Bukomfång och sagittalt midjemått är enkla faktorer som till exempel skulle kunna läggas till. Författaren efterlyser mer individualiserade indikationer, vilket i sig möjligen skulle problematisera den rättvisa fördelningen av resurser. Han tangerar här fortsättningen på indikationsarbetet som leder fram mot prioriteringsproblematiken. Perioperativ mortalitet Dödligheten perioperativt vid gastric bypass beskrivs som mycket låg utan att kommentera risken för publikationsbias i till exempel Buchwalds metaanalys. I Flums genomgång av data från Medicare befanns mortaliteten ligga på upp till två procent, vilket illustrerar risken med att snabbt öka en komplex kirurgi av detta slag. I svenska registerdata ligger mortaliteten mellan 0,17 0,33 procent. Ett problem i tolkningen av data avseende operationsfrekvens är att operationen kan ske i ett annat land eller landsting än där patienten är skriven. I Belgien är en tiondel av de opererade utländska patienter och i Sverige har utomlänskirurgin ökat i och med vårdgarantin. SOS SOS är en viktig referens i hela essän, som avslutas med att hälsoekonomiska evidens är helt obefintliga. De kan snarare beskrivas som motstridiga eftersom SOS-data talar för lägre antal sjukpensionsdagar efter kirurgi men å andra sidan inte något minskat sjukvårdsbehov. Man bör komma ihåg att huvudhypotesen för SOS var att visa att viktnedgång leder till lägre mortalitet, vilket man nu efter observationsår har kunnat visa. I absoluta tal rör det sig om 129 döda i kontrollgruppen vs 101 i den opererade gruppen, vilket illustrerar att skillnaden skulle blivit mycket svår att visa med en något högre perioperativ mortalitet. Kritiska seendet Det är ingen nackdel om vi lär oss att se mer kritiskt på vår egen disciplins verksamhet. Torbjörn Erikssons essä är välskriven och intressant och formatet begränsar naturligtvis bredden i hur ett problem kan angripas. Möjligen skulle en icke-opererande obesitasexpert dock haft än mer kritiska synpunkter än undertecknad. Mikael Wirén Stockholm mikael.wiren@ki.se 32 SVENSK KIRURGI VOLYM 67 NR