Funktionsrelaterade katabola tillstånd under åldrandet. Sarkopeni ett nytt geriatriskt syndrom. Tommy Cederholm.

Transkript

1 Sarkopeni ett nytt geriatriskt syndrom Åldrande & sjukdom funktionshinder & Tommy Cederholm Professor, Klinisk nutrition och metabolism, Folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala Universitet Överläkare, Geriatriska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala Robust & Healthy Geriatrisk vård Sarkopeni, kakexi och frailty är riskfaktorer för allvarliga funktionshinder och död Funktionshinder vs. multisjuklighet hos riktigt gamla vad är värst? 364 hemmaboende, Italien >80 år, 86±5 år, 2/3 Multisjuklighet/ 2 kron sjd Funktionshinder/ADL 4 års uppföljning Slutsats: Funktion viktigare än sjuklighet för överlevnad hos hemmaboende 80+ -åringar Funktion ± sjuklighet: 70% överlever Funktion ±sjuklighet: 30% överlever Robust & Healthy I en åldrande population viktigt att Åldrande identifiera & sjukdom faktorer som funktionshinder främjar resp. & motverkar funktion Resilience? Geriatrisk vård Frailty? Landi F. J Clin Epidemiol 2010;63:752-9 Funktionsrelaterade katabola tillstånd under åldrandet Överlappande katabola tillstånd som påverkar funktion och överlevnad Sarkopeni = muskelförlust och nedsatt kraft Skörhet/Frailty/gerasteni = åldersbetingad svaghet, minskade reserver och ökad vulnerabilitet Sjukdoms-relaterad undernäring med inflammation (kakexi) utan inflammation Osteoporos = nedsatt bentäthet och ökad frakturisk Disability/Funktionshinder = betydande begränsning av huvudsakliga livsaktiviteter Kakexi Svält Sarkopeni Frailty Malnutrition med eller utan inflammation 1

2 Geriatriska syndrom Sarkopeni och Frailty är nya Giants Falls A geriatric syndrome is/has Pressure ulcers multi-factorial pathogenesis Malnutrition one phenotype Confusion linked to co-morbidity Sarcopenia bad prognosis Frailty Compare a medical syndrome One disease Risk factors in common high age cognitive decline reduced mobility Sarkopeni - ett nytt koncept, ett gammalt problem Brist på muskel I Rosenberg 1989 "Muskelförlust stjäl den äldres frihet startar vid 30 åå muskelmassan minskar med ~50% från 20 till 90 åå 1-2%/år efter 50 åå selektiv typ II fiberatrofi muskelstyrka minskar med 15% / 10 år mellan 50 och 70 åå 30% / 10år därefter Sarcopenia is a syndrome characterized by progressive loss of muscle mass and strength with a risk of adverse outcomes Cruz-Jentoft et al. Age Aging 2010;39: Inouye S et al. J Am Geriatr Soc 2007;55: Many symptoms Marzetti. Exp Gerontol 2006;41: Diagnoskriterier för sarkopeni antagna av ESPEN/EUGMS/IAGG/IANA Minskad muskelmassa 2 SD under medelvärdet hos en ung ref-population, Appendicular lean mass <5,7 kg/m 2 (kv) <7,2 kg/m 2 (m) + Nedsatt muskelfunktion 4 m gånghastighet <0,8 (1) m/sek Nedsatt handstyrka; 20 kg (kv), 30 kg (m) Diagnoskriterier för sarkopeni antagna av ESPEN/EUGMS/IAGG/IANA Minskad muskelmassa 2 SD under medelvärdet hos en ung ref-population, Appendicular lean mass <5,7 kg/m 2 (kv) Maximum <7,2 kg/m walking 2 (m) speed of the Grim Death + Reaper (Death) is 1.3 m/s (5 km/h) Nedsatt muskelfunktion BMJ Christmas m gånghastighet <0,8 (1) m/sek Stanaway 2011;343 Nedsatt handstyrka; 20 kg (kv), 30 kg (m) Cruz-Jentoft et al. Age Aging 2010;39: Cruz-Jentoft et al. Age Aging 2010;39: SARC-F riskbedömning för sarkopeni Klassificering av sarkopeni 5 frågor 0-10 poäng 4 p = ökad risk Styrka Asistans Resning från stol Klättra i trappa Fall Malmstrom&Morley JAMDA 2013 Primary sarcopenia (or age-related) when there is no evident cause but ageing itself Secondary sarcopenia when one or more causes are identified: Activity-related sarcopenia bed rest, sedentarism, deconditioning, non-gravity Disease-related sarcopenia advanced organ failure (heart, respiratory, liver, renal, brain, intestinal), inflammatory disease, malignancy, endocrine disease Nutrition-related sarcopenia Cruz-Jentoft et al. Age Aging

3 Inflammaging Sjukdom/trauma Age inflammation Neuropeptid Y Leptin Inflammation Insulin resistence Hormon sensitive lipase Cathepsin Lipoprotein lipase Ubiquitin-proteasom Anorexia Proteolysis Lipolysis Cachexia and Sarcopenia InChianti Study; 1350 subjects ( y) High age C-Reactive Protein Interleukin (IL)-6 (cytokine of aging) IL-1ra IL-18 Fibrinogen Cortisol Ferruci Blood 2005 TNFα IL-1β Pro-inflammatoriska cytokiner och muskelnedbrytning protein ubiquitine proteasome Amino acids - alanine - glutamine nucleus insulin Insulin resistance gluconeogenesis gut immune system S-TNF (pg/ml) KOL exempel på inflammationsdriven sjukdoms-relaterad undernäring och sarkopeni (16) p<0.05 (14) COPD/PEM COPD Controls Oliff 1987 Di Francia Am J Respir Crit Care Med 1994;150: Cellular senescence Genomic instability MtDNA damage, apoptosis Neuromuscular synaptic damage/motor-neuron losses Insulin resistence Neuropeptid Y Hormon sensitive lipase Hormonopauses Cathepsin Leptin Anorexia of aging Lipoprotein lipase Ubiquitin-proteasom Anorexia Proteolysis Lipolysis Sarcopenia and Frailty Vad händer när äldre minskar sin fysiska aktivitet? - 10 friska, 72 år - Från 6000 steg/d till 1500 steg/d i 14 dagar Förlust av 400 g muskler i benen Sämre glukosmetabolism Ökad inflammationsaktivitet Breen. JCEM

4 Loss of muscle mass as a consequence of immobility in young and old is hospitalization a cause for sarcopenia in older adults? Sarkopeni prevalens och mortalitet Loss of appendicular muscle mass (g) Aging + catabolic crisis : Recurrent disease episodes aggravate the sarcopenic process - Bedrest - Inflammatory bouts 288 hemmaboende män 87 år (ULSAM) DXA Handgrepp, gånghastighet Prevalens: 20% 4-års-mortalitet: 71 geriatriska pat. (Uppsala) 84 år, 66% kv DXA, BIA, AMC, CC Handgrepp, gånghastighet Prevalens: 43% (kv), 83% (m) 2-årsmortalitet: Kortebein P et al, JAMA 2007;297: Best survival with obesity - Worst survival with sarcopenia - In-between survival with SO English&Paddon-Jones. COCNM 2010;13:34-39 v Berens Å. Abstrakt ESPEN 2016 Sobestiansky S. Abstrakt ESPEN 2014 Sarkopenins kliniska betydelse Sarkopeni, lågenergivåld och höftfraktur Låg livskvalitet Patel et al. Age Ageing 2013;42: Insulinresistens Sanada et al. Eur J Clin Nutr 2012;66: Osteoporos Verschueren et al. Osteoporosis Int 2013;24:87-98 Fall Landi F et al. Clin Nutr 2012;31:652-8 Längre vårdtider Gariballa&Alessa. Clin Nutr 2013;32:772-6 Tidigare återinläggningar Gariballa&Alessa. Clin Nutr 2013;32:772-6 Ökad mortalitet Landi F et al. Age Ageing 2013;42: samtliga utfall justerade för en rad confounders 343 patienter <70 år (Sthlm Hip Fracture Group) DXA FFMI = muskelmassa Ref: >17 kg/m 2 Konklusion: Unga patienter med fall ( i samma plan ) som orsak till höftfraktur har reducerad muskelmassa Al-Ani et al. Eur J Clin Nutr 2015 Inte alltid lätt att veta vad som döljer sig under hudkostymen eller betydelsen av att bestämma kroppssamansättning 75 män år Samma BMI Kroppsammansättning (total-kalium gammaneutronmetod) Cohn. Am J Phys 1980 Kg Sarkopen obesitas Muscle Fat Age (years) Definition: - Vulnerability - Non-resilience - Reserve capacity - Risk of morbidity and dependency Frailty a new geriatric giant Prevalence : 6-26% of older people in Europe (SHARE) (Frieds criteria) Michel, Cruz & Cederholm. Clin Ger Med 2015 Borsch-Supan et al. Int J Epidemiol

5 Begreppsbrist? Hur definieras frailty/skörhet? Frailty eng. Skörhet Åldersskörhet Gerasteni? Bräcklighet Mest sjuka äldre Grekisk term? Linda Frieds kriterier (2001) Viktförlust Svaghet Trötthet Långsam Låg fysisk aktivitet 3 Frail 1-2 Pre-Frail Fried L et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol 2001 Canadian Study of Health and Aging -Frailty Index (Rockwood 2002) -70 items -Clinical Frailty Scale (Rockwood 2006) -Clinical judgement on a 7-graded scale Current Frailty Diagnostic Tools Frailty Phenotype Criteria 1/5 weight loss 4/5 muscle related Fried et al. J Gerontol 2001 FRAIL Questionnaire 1/5 weight loss 3/5 Q muscle related Morley et al. JNHA 2012 Gerontopole FST 1/6 weight loss 3/6 Q relates to muscle Vellas et al. JNHA 2013 It is about weight loss and muscles... Muskel... ~40% av kroppsvikten ~20% av muskeln är protein 50-75% av kroppens protein Rörlighet Styrka Aminosyrapool Glukosreglering Energiomsättning Endokrina funktioner... Proteinintag och risken att bli bräcklig (frail) (WHI Obs. Study) Proteinintag och muskelmassa (Health ABC Study) år, Non-frail WHI Obs Study Proteinintaget värderades (FFQ) 3 års uppföljning Bräcklighet bestämdes Sammanfattning: Q1 1 g/kg bw. 35 g animal prot Ju högre proteinintag, Q5 1.2 g/kg bw. 58 g animal prot desto mindre risk för bräcklighet (frailty) Beasley et al. JAGS /, år 3-års uppföljning Muskelmassa (DXA) Kvintiler av proteinintag Q1 0.8 g/kg bw, 11 E% protein Slutsats: Q5 1.2 g/kg bw, 18 E% protein Högt proteinintag gör att musklerna bibehålls Houston DK et al. AJCN

6 Kan vi förbygga eller behandla sarkopeni och skörhet/gerasteni? I så fall hur? The Japanese Centenarian Study åringar, 10% oberoende, dvs. bevarad ADL, bra kognition och socialt status God syn Regelbunden träning Inga fall Ingen alkohol Proteinintag Tuggförmåga Regelbunden sömn Manligt kön Ozaki JAGS 2007 Proteinsyntes i muskel Prevention och behandling mtor aktivering Aminosyror Mekanisk stim Anabola hormon Transkription Translation Walker et al. Med Sci Sports Exerc 2011;43 - Nutrition - Reducera inflammation/katabolism - Stimulera anabolism Nutrition Berikad mat Näringsdrycker Proteintillskott AA EAA/leucin? n-3 fettsyror? D-vitamin Styrketräning! Farmakoterapi Anti-inflammation Megestrolacetat? Proteasominhibitorer? ACEi? Anabol behandling Nandrolon, testosteron? Myostatininhibitorer? Selectiv Androgen receptor modifiers (SARM)? Ghrelin-agonist Metaanalys av proteinrika näringstillskott Många skäl till ökat proteinbehov hos äldre 36 RCT, 3790 patienter (1/3 gamla, 1/3 höftfrakturer) Observationstid 3 mån Högprotein-ONS (>20E%) Färre Komplikationer Återinläggningar Förbättrad Vikt Greppstyrka Cawood. Aging Res Rev

7 NNR Rekommendationer Systematisk Review Probable evidence för 0,8 g/kg kv/d för... mål för äldres proteinintag är minimun requirement (N-balanssstudier) (~10 E%) 18 E%, motsv. 1,2-1,4 g/kg kv/d... Suggestive to inconclusive evidence för optimalt säkert intag vid g/kg kv/d (prospectiva kohort-studier) (15-20 E%) Potentiellt riskabla nivåer >20-23 E% protein, ssk hos äldre Pedersen&Cederholm Food Nutr Res 2014 Protein + leucin + vitamin D till sarkopena ickeundernärda: The Provide Study 380 >65 år, 77±1 år, RCT - 13 veckor 40 g prot, 3 g leucin, 1600 IU vit D, 300 kcal SPPB, HGS, Chair-stand, DXA Konklusion: - Snabbare 5 uppresningar - Ökad muskelmassa i ben och armar Bauer et al. JAMDA 2015 Chair-stand tid att resa sig från stol 5 ggr Muskelmassa Fettintag och muskelmassa - fleromättat eller mättat fett Lipogainstudien (RCT) muffinstudien N=41 (20-36 år) Palmolja (mättat fett) vs. solrosolja (n-6 PUFA) i 6 veckor 3% viktökning Relativ förändring i muskelmassa Konklusion: Muskelmassan ökade signifikant mer av PUFA (n-6) jämfört med mättat fett Rosqvist F et al. Diabetes 2014;63: Myostatin-receptorblockerare motverkar cancerkakexi och sarkopeni Myostatin blocks muscle growth via ActRIIB binding sactriib is a decoy receptor inactivating Kliniska myostatin studier pågår sactriib administration to cancer cachectic C26 rats Reversed muscle wasting Protected cardiac muscle Prolonged survival Zhou et al. Cell 2010;142: Ghrelin-agonist, lungcancer och lean body mass 495 patienter med små-cellig lungcancer och anorexi-kakexi. Ghrelin-agonist under 12 v. DXA/lean body mass (LBM) Handgreppsstyrka (HGS). LBM HGS Symptom Sammanfattning Sarkopeni ett nytt geriatriskt syndrom Funktion viktigare än sjuklighet vid hög ålder? Sarkopeni, gerasteni, malnutrition viktiga orsaker till nedsatt funktion Inflammation (DRM och Inflammaging), och inaktivitet/upprepade sjukhus-inläggningar etiologiska moment för sarkopeni/gerasteni Sarkopeni och skörhet/frailty/gerasteni är reversibla och behandlingsbara Muskelträning och nutrition (protein) grunden för behandling och prevention Läkemedel i pipe-line TACK FÖR UPPMÄRKSAMHETEN Temel et al. Lancet Oncol 2016;17: