Sarkopeni och skörhet nya utmaningar i vården av äldre Tommy Cederholm

Transkript

1 Sarkopeni och skörhet nya utmaningar i vården av äldre Tommy Cederholm Professor, Klinisk nutrition och metabolism, Folkhälso- och vårdvetenskap, Uppsala Universitet Överläkare, Geriatriska kliniken, Akademiska sjukhuset, Uppsala

2 Livslängden ökar kontinuerligt 2010 Börda eller tillgång? Livslängden har ökat med - 2 år/decennium de senaste 200 åren - 7 år de senaste 30 åren Christensen et al. Lancet 2009

3 Compression of morbidity är vår tids medicinska utmaning 1980 Vad främjar motståndskraft? 85 år ansågs som maximal genomsnittnittlig livslängd Vad främjar åldersskörhet? Fries N. Aging, natural death, and the compression of morbidity. NEJM 1980

4 Överlappande katabola tillstånd som påverkar funktion och överlevnad Svält Kakexi Frailty Sarkopeni Protein-energi malnutrition

5 Åldrandets katabolism The end of the disease era Sarkopeni = muskelförlust och nedsatt kraft Skörhet/Frailty/gerasteni = åldersbetingad svaghet, minskade reserver och ökad vulnerabilitet Osteoporos = nedsatt bentäthet och ökad frakturisk Sjukdoms-relaterad undernäring Inflammationsdriven (kakexi) Icke-inflammationsdriven Disability/Funktionshinder = betydande begränsning av huvudsakliga livsaktiviteter

6 Nutrition och åldrande - body mass index, funktion och överlevnad ~ >65 år 7 års uppföljning Optimal funktion vid BMI ~25 Högst överlevnad vid BMI ~25-30 Bra funktion Al Snih S et al. Arch Intern Med 2007;167:774-80! Obesity paradox Överlevnad BMI<22

7 Sarkopeni - ett nytt koncept, ett gammalt problem Brist på muskel I Rosenberg 1989 "Muskelförlust stjäl den äldres frihet startar vid 30 åå muskelmassan minskar med ~50% från 20 till 90 åå 1-2%/år efter 50 åå selektiv typ II fiberatrofi muskelstyrka minskar med 15% / 10 år mellan 50 och 70 åå 30% / 10år därefter Sarcopenia is a syndrome characterized by progressive loss of muscle mass and strength with a risk of adverse outcomes Cruz-Jentoft et al. Age Aging 2010;39: Marzetti. Exp Gerontol 2006;41:1234-8

8 Diagnoskriterier för sarkopeni antagna av ESPEN/EUGMS/IAGG/IANA Minskad muskelmassa 2 SD under medelvärdet hos en ung ref-population, Appendicular lean mass <5,7 kg/m 2 (kv) <7,2 kg/m 2 (m) + Nedsatt muskelfunktion 4 m gånghastighet <0,8 (1) m/sek Nedsatt handstyrka; 20 kg (kv), 30 kg (m) Cruz-Jentoft et al. Age Aging 2010;39:412-23

9 Maximal gång-hastihet hos the Grim Reaper (Döden) är 1,3 m/s (5 km/tim) BMJ Christmas 2011 Stanaway 2011;343

10 Åldersrelaterade orsaker till sarkopeni och skörhet Inaktivitet Hormonproduktion (= Hormonopause ) testosteron, estrogen, DHEA, GH, IGF-I Apoptos (programmerad celldöd), Kaspas-aktivering, mitochondrie-dna mutationer Inflammation Insulinresistens relativ fetma, inflammation Dåligt näringsintag, ssk protein anorexia of aging, protein RDI 0.8 g/d/kg? Motor-enheter (~50% mellan 25 and 75 år)

11 Åldersrelaterade orsaker till sarkopeni och skörhet Inaktivitet Hormonproduktion (= Hormonopause ) testosteron, estrogen, DHEA, GH, IGF-I Apoptos (programmerad celldöd), Kaspas-aktivering, mitochondrie-dna mutationer Inflammation Insulinresistens relativ fetma, inflammation Dåligt näringsintag, ssk protein anorexia of aging, protein RDI 0.8 g/d/kg? Motor-enheter (~50% mellan 25 and 75 år)

12 Inflammaging Sjukdom/trauma Inflammation Neuropeptid Y Leptin Insulin resistence Hormon sensitive lipase Cathepsin Ubiquitin-proteasom Lipoprotein lipase Aptit Proteinnedbrytning Fettnedbrytning Kakexi/undernäring och sarkopeni

13 Sarkopeni - prevalens 608 pat (Portugal) 57 år, 46% kv BIA, AMC Handgrepp Resultat: >65 år: 9-40 % Ass. faktorer: Man, äldre, undernäring, medicinsk vård 71 geriatriska pat (Uppsala) 84 år, 66% kv DXA, BIA, AMC, CC Handgrepp, gånghastighet Resultat: 43% (kv), 83% (m) Sobestiansky S. Abstrakt ESPEN 2015 Sousa et al. CN 2015

14 Spelar sarkopeni någon roll? Låg livskvalitet Patel et al. Age Ageing 2013;42: Insulinresistens Sanada et al. Eur J Clin Nutr 2012;66: Osteoporos Verschueren et al. Osteoporosis Int 2013;24:87-98 Fall Landi F et al. Clin Nutr 2012;31:652-8 Längre vårdtider Gariballa&Alessa. Clin Nutr 2013;32:772-6 Tidigare återinläggningar Gariballa&Alessa. Clin Nutr 2013;32:772-6 Ökad mortalitet Landi F et al. Age Ageing 2013;42: samtliga utfall justerade för en rad confounders

15 Kg Inte alltid lätt att veta vad som döljer sig under hudkostymen eller betydelsen av att bestämma kroppssammansättning 75 män år Samma BMI Kroppsammansättning (total-kalium gammaneutronmetod) Cohn. Am J Phys Sarkopen obesitas 10 5 Muscle Fat Age (years)

16 Frailty/skörhet ett nytt Definition: - Vulnerabilitet - Non-resilience - Reservkapacitet - Risk för sjuklighet och beroende geriatriskt syndrom Förekomst : 6-26% av äldre i i Europa (SHARE) (Frieds criteria) Michel, Cruz & Cederholm. Clin Ger Med 2015 Borsch-Supan et al. Int J Epidemiol 2013

17 Begreppsbrist? Frailty eng. Skörhet Gerasteni? Åldersskörhet Bräckliighet Mest sjuka äldre Grekisk term?

18 Riskfaktorer för skörhet/ frailty non-frail - 3 års uppföljning (WHI-studien) 15% blev sköra incident frailty Undervikt (OR 1.65 ( )) Fetma (OR 3.95 ( ) Rökning Depression Ingen alkohol Sjukdom(DM, COPD, CVD) Woods JAGS 2005

19 Hur definieras frailty/skörhet? Linda Frieds kriterier (2001) Viktförlust Svaghet Trötthet Långsam Låg fysisk aktivitet Canadian Study of Health and Aging -Frailty Index (Rockwood 2002) -70 items -Clinical Frailty Scale (Rockwood 2006) -Clinical judgement on a 7-graded scale 3 Frail 1-2 Pre-Frail Fried L et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol 2001

20 Muskel... ~40% av kroppsvikten ~20% av muskeln är protein 50-75% av kroppens protein Rörlighet Styrka Aminosyrapool Glukosreglering Energiomsättning Endokrina funktioner...

21 Vad händer när äldre minskar sin fysiska aktivitet? - 10 friska, 72 år - Från 6000 steg/d till 1500 steg/d i 14 dagar Förlust av 400 g muskler i benen Sämre sockeromsättning Ökad inflammationsaktivitet Breen. JCEM 2013

22 The Japanese Centenarian Study åringar, 10% oberoende, dvs. bevarad ADL, bra kognition och socialt status God syn Regelbunden träning Inga fall Ingen alkohol Proteinintag Tuggförmåga Regelbunden sömn Manligt kön Ozaki JAGS 2007

23 Frailty/skörhet är reversibelt - The SHARE Study >65 år 5-års uppföljning A: Not frail B: Pre-frail C. Frail (40% förbättrades) Borsch-Supan et al. Int J Epidemiol 2013

24 Blå zoner longevity hotspots Okinawa ( ) Mat mängd/kvalitet Aktiv livsstil Sammanhang (religion) Socialt deltagande Sardinien ( ) Aktiv livsstil Litet intag av rött kött Hög kvalitet på kolhydr Mediumdos vin Livsstil aktivitet, energibalans, komplexa kolhydrater, omättat fett, begränsat intag av rött kött

25 Kan vi förbygga eller behandla sarkopeni och skörhet? I så fall hur?

26 mtor aktivering Proteinsyntes i muskel Aminosyror Mekanisk stim Anabola hormon Transkription Translation Åldrande anabol resistens! Walker et al. Med Sci Sports Exerc 2011;43

27 Prevention och behandling - Nutrition - Reducera inflammation/katabolism - Stimulera anabolism Nutrition Näringsdrycker Proteintillskott Essentiella aminosyror? Fleromättade fettsyror? D-vitamin? Styrketräning! Farmakoterapi Anti-inflammation Megestrolacetat? Proteasominhibitorer? ACEi? Anabol behandling Nandrolon, testosteron? Myostatininhibitorer? Selectiv Androgen receptor modifiers (SARM)? Ghrelin?

28 Träning?

29 Styrketräning hos äldre 15 RCT i systematisk review visar genomgående positiva effekter Styrka upp ~200%, muskelmassa upp 10%, Förbättrad trappgång, gånghastighet, stolsresning, 6-minuters gångtest Seguin&Nelson Am J Prev Med 2003;25: studier i Cochrane meta-analys 2003: REVIEWER'S CONCLUSIONS: PRT appears to be an effective intervention to increase strength in older people and has a positive effect. Latham et al. Cochrane Database Syst Rev 2003 Uppdaterad Cochrane-analys studier (RCT), 6700 individer modest improvement in gait speed moderate-large effect for getting out of chair large effect on muscle strength Liu & Latham. Cochrane 2009

30 Styrketräning hos äldre 15 RCT i systematisk review visar genomgående positiva effekter Styrka upp ~200%, muskelmassa upp 10%, Förbättrad trappgång, gånghastighet, stolsresning, 6-minuters gångtest - Konditions träning 150 min/vecka eller 75 min mer ansträngande träning/vecka - Styrketräning (PRT), 3 ggr/vecka 8-10 övningar, 8 repetitioner, 10 min/tillfälle 66 studier i Cochrane meta-analys 2003: Seguin&Nelson Am J Prev Med 2003;25:141 REVIEWER'S CONCLUSIONS: PRT appears to be an effective intervention to increase strength in older people and has a positive effect. Latham et al. Cochrane Database Syst Rev 2003 Uppdaterad Cochrane-analys studier (RCT), 6700 individer modest improvement in gait speed moderate-large effect for getting out of chair large effect on muscle strength Liu & Latham. Cochrane 2009

31 Träning och näring?

32 % förändring av styrka Muskelkraft efter träning och nutrition 100 äldre på sjukhem, 87 år, träning±extra näring 10 veckor Lårmuskelträning - 3 sessioner (45 min)/vecka kcal/dag - BMI ~ Muskelmassa (p 0,11) - Gånghastighet - Trappgång Träning Trän+näring Näring Kontroll Fiatarone et al. NEJM 1994;330:

33 Träning + leucin till sarkopena kvinnor 175 sarkopena kvinnor >75 år RCT 4 grupper Exercise 60 min 2 ggr/v Leucin 3 g 2 ggr/dag Kombination Hälsoutbildning 3 månader Utfall Muskelmassa Gånghastighet Knäextension Positiv effekt av både exercise och leucin. Kombinationen bäst Kim et al. JAGS 2012;60:16-23

34 Näring/protein?

35 Liten proteinfysiologi Funktioner - enzymer - hormoner, cellsignalering - struktur (fibrous) - rörlighet/styrka (actin/myosin) - Animaliska proteiner - kött, fisk, mjölk, ägg - Vegetabiliska proteiner - bönor, linser, ärtor, nötter, soja, quinoa 20 aminosyror 8 essentiala aminosyro (EAA) Leucin Isoleucin grenade aa Valin Lycin Methionin Phenylalanin Threonin Tryptophan Histidin

36 Proteinintag och muskelmassa (Health ABC Study) 2066 /, år 3-års uppföljning Muskelmassa (DXA) Kvintiler av proteinintag Slutsats: Q1 0.8 g/kg bw, 11 E% protein Q5 1.2 g/kg bw, 18 E% protein Högt proteinintag gör att musklerna bibehålls Houston DK et al. AJCN 2008

37 Många skäl till ökat proteinbehov hos äldre Nordiska Näringsrekommendationer mål för äldres proteinintag är 18 E%, motsv. 1,2-1,4 g/kg kv/d...

38 Metaanalys av proteinrika näringstillskott 36 RCT, 3790 patienter (1/3 gamla, 1/3 höftfrakturer) Observationstid 3 mån Högprotein-ONS (>20E%) Färre Komplikationer Återinläggningar Förbättrad Vikt Greppstyrka Cawood. Aging Res Rev 2012

39 Protein + leucin + vitamin D till sarkopena ickeundernärda: The Provide Study 380 >65 år, 77±1 år, RCT - 13 veckor 40 g prot, 3 g leucin, 1600 IU vit D, 300 kcal SPPB, HGS, Chair-stand, DXA Chair-stand tid att resa sig från stol 5 ggr Konklusion: - Snabbare 5 uppresningar - Ökad muskelmassa i ben och armar Muskelmassa Bauer et al. manuskript

40 Energi- och proteintillägg halverade dödligheten hos sjukhuspatienter the Nourish Study 652 undernärda sjukhuspat, >65 år Hjärtsvikt, KOL, AMI, pneumoni RCT: 350 kcal, 20 g prot, 160 IU D- vitamin, 1,5 g HMB x2/placebo 90 dagars behandling Slutsats: Halverad dödlighet efter 3 månaders behandling med kosttillägg; från ~10% till ~5% Deutz et al. Clin Nutr 2016;e-pub

41 ANDRA NÄRINGSÄMNEN - FETT? - D-VITAMIN? - GRÖNSAKER?

42 Vitamin D och muskelfunktion? Barillaro et al. Aging Clin Exp 2013

43 Fettintag och muskelmassa - fleromättat eller mättat fett Lipogainstudien (RCT) muffinstudien N=41 (20-36 år) Palmolja (mättat fett) vs. solrosolja (n-6 PUFA) i 6 veckor 3% viktökning Relativ förändring i muskelmassa Konklusion: Muskelmassan ökade signifikant mer av PUFA (n-6) jämfört med mättat fett Rosqvist F et al. Diabetes 2014;63:

44 Medelhavsmat = Nyttig Nordisk mat

45 Läkemedel?

46 Myostatin-receptorblockerare motverkar cancerkakexi och sarkopeni Myostatin blocks muscle growth via ActRIIB binding sactriib is a decoy receptor inactivating myostatin sactriib administration to cancer cachectic C26 rats Myostatin ab? Reversed muscle wasting Protected cardiac muscle - Kliniska studier pågår Prolonged survival Zhou et al. Cell 2010;142:531-43

47 Recept för ett långt liv! Världens äldsta 122 år Olivolja, portvin och choklad Cyklade när hon var 100 Far 94 och mor 86 år. Jag har varit glad och modig, handlat moraliskt och utan ånger

48 Träning, mat och kosttillägg för att förebygga/ behandla sarkopeni och skörhet/gerasteni Träning - Styrka (10 min 3ggr/v), kondition (30 min/d) Bra mat - Proteiner den viktigaste makronutrienten Mjölk, kött, bönor, linser, nötter - Fisk, ssk fet fisk rik på omega-3; 2-3 ggr/v - Omättat fett som energikälla MUFA/PUFA; vegetabiliska oljor, olivolja, fet fisk, nötter - Anti-oxidanter; Grönsaker, bönor, frukt, bär, vin - Anti-inflammatoriska näringsämnen Fisk (n-3 fettsyror), oljor (n-6 fettsyror) D-vitamin - Solexponering, Fisk, berikade mejeriprodukter Protein- och aminosyrasupplementering g/kg kg/dag, - fokus på vassle, essentiella AA och leucin Tack