Intensiv arbetsrehabilitering

Transkript

1 Intensiv arbetsrehabilitering Hälsoekonomisk utvärdering av intensiv multimodal rehabilitering för patienter med kronisk smärta

2 Introduktion I Sverige är problem med rörelseapparaten den näst största anledningen till utbetalning av sjukförsäkringsersättning, det vill säga ersättning för sjukskrivningar som varar längre än 14 dagar (Försäkringskassan, 2011). Sett till enskilda diagnoser är ryggvärk den mest kostsamma sjukdomen tillsammans depression, och bland kvinnor står även andra sjukdomar i mjukvävnaderna för stora kostnader. En stadig nedsättning av arbetsförmågan ses oftare bland de som har en sjukdom i rörelseorganen jämfört med dem som har andra sjukdomar (Försäkringskassan, 2011). Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) har uppskattat att samhällets kostnader för långvarig smärta var 87.5 miljarder kronor år Av dessa beräknades 7.5 miljarder vara direkta kostnader relaterade till vårdutnyttjande medan indirekta kostnader, så som till exempel produktivitetsbortfall, stod för de resterande kostnaderna (SBU, 2006). Vid smärtenheten, Kungälvs sjukhus har sedan 2008 behandlingsutbudet utvecklats för patienter med långvarig smärta. Utvecklingsarbetet har utgått ifrån Acceptance and Committment Therapy (Hayes, et, al., 2006; Twohig, 2006) där patienter via träning och utbildning utvecklat sin kroppskännedom och fokuserat på en återgång till ett så normalt liv som möjligt. För behandlingen, som idag innebär en intensiv arbetsinriktad rehabilitering för patienter med benign smärta, krävs att patienterna har förhållandevis goda copingstrategier och en inte alltför lång smärtanamnes. Stor vikt behöver därför läggas på urvalet av patienter och långt ifrån alla patienter med långvarig smärta är lämpliga för behandling. De patienter som väljs ut behöver genomgå behandling fem dagar i veckan under minst 2 månader. Efter att statliga stimulansmedel erhållits ur rehabiliteringsgarantin från år 2010 har fler patienter kunnat erbjudas den mer intensiva behandlingen. Patienter som genomgått behandling sedan 2010 har också monitorerats vad det avser de hälsoekonomiska konsekvenserna av den mer intensiva behandlingen. I denna studie redovisas resultaten av den hälsoekonomiska utvärderingen. Rapporten har utarbetats av folkhälsovetare Maja Olsson och hälsoekonom Krister Järbrink. Metod Design Studiens design är av före- och efter karaktär med tre mättillfällen, där tyngden ligger på en jämförelse mellan utgångsläget och det första uppföljningstillfället som sker sex månader efter att interventionen avslutats. En senare uppföljning som skedde två år efter att interventionen avslutats omfattar endast åtta patienter och rapporteras avslutningsvis. Kostnader Kostnadsinformation inhämtades genom en enkät som tillställdes de patienter som erhöll interventionen vid Kungälvs sjukhus. Enkäten hade sitt ursprung i Client Service Receipt Inventory (CSRI: Beecham & Knapp, 1992; 2001) som har använts i hundratals studier och som tillåter att kostnadsinformation inhämtas från ett brett urval av tjänster. Enkäten innehöll frågor relaterade till vårdutnyttjande inklusive läkemedelskonsumtion, anhörigstöd och produktivitet under de senaste sex månaderna. 2

3 För beräkning av kostnader så har som enhetskostnader huvudsakligen använts priser från Västra Götalandregionen och Kungälvs sjukhus. I de fall respondenten uppgett utnyttjande av alternativa eller komplementära behandlingsmetoder och preparat så har priser använts vilka insamlats från utövare av dessa samt från hälsofackhandel. Gällande läkemedelskonsumtion har kostnaderna beräknats utifrån respondenternas egenrapporterade dosering och kostnad per dos med större förpackning. Kostnaderna för vårdutnyttjande och genomsnittslöner är tagna från år 2012 och priserna för läkemedel och komplementära medikament och behandlings metoder är insamlade från år 2013 (med undantag för ett läkemedel som avregistrerades 2012). Enhetskostnader för prestationer inom sjukvården har uppskattats lågt i de fall informationen har varit bristfällig. En del av variationen i enhetskostnaden för en prestation, t.ex. ett besök, kan variera då tidsåtgången för ett besök skiljer sig mellan olika yrkeskategorier. I beräkningen av samhällskostnader för sjukskrivning och produktivitetsförluster har utgåtts ifrån en referensperson som arbetar heltid och tjänar en genomsnittlig månadslön inklusive sociala avgifter (Statistiska centralbyrån, 2013). Gällande stöd och hjälp från anhöriga har kostnaden beräknats med humankapitalmetoden där kostnaden för en timme förlorad fritid skattats till 65,20 kronor. Detta baseras på antagandet att 35 procent av bruttolönen motsvarar värdet av förlorad fritid (Järbrink, 2007; Johannesson & Fagerberg, 1992; Johannesson et al., 1995). Kostnaden för interventionen, det intensiva rehabiliteringsprogrammet, har godtyckligt skattats till 100 tusen kronor per deltagare. Detta baseras på en behandlingsgrupp om åtta individer som under två månader har daglig närvaro på mottagningen och där behandlas av en sjukgymnast, en kurator och en arbetsterapeut. Därutöver gör de åtta deltagarna i genomsnitt 30 besök vardera hos olika vårdgivare under urvalsprocessen och under fyra veckor som en utslussning efter behandlingsperioden. Dessa kostnader har beräknats generöst, t.ex. så har kostnader för lokaler och utrustning antagits vara lika höga som lönekostnaderna vilket inte torde vara fallet i den aktuella studien i vilken verksamheten bedrevs i befintliga lokaler och med befintlig utrustning. Därmed kan den skattade interventionskostnaden också anses täcka kostnader för besök av de individer som testas för deltagande men som ej kvalificerat sig. Hälsorelaterad livskvalitet För en skattning av den hälsorelaterade livskvaliteten och för att möjliggöra jämförelser av upplevda hälsoeffekter samt olika domäner utav denna före och efter interventionen fyllde respondenterna även i den validerade hälsoenkäten SF-36 (Sullivan, Karlsson & Taft, 2002). Användningen av detta instrument gjorde det också möjligt att beräkna vunna kvalitetsjusterade levnadsår genom att använda ett begränsat antal frågor och den algoritm som utvecklats vid University of Sheffield (Kharroubi et. al., 2007). Kvalitetsjusterade levnadsår (Quality Adjusted Life Years- QALYs), är det utfallsmått som används mest frekvent i hälsoekonomiska analyser. När hälsorelaterad livskvalitet mäts representerar värdet 0 sämsta tänkbara hälsa eller funktion medan värdet 1 står för en fullgod hälsa. Dimensionerna som mäts inom instrumentet SF-6D består av fyra till sex olika svarsnivåer vilka sammanlagt kan generera i olika hälsotillstånd (Kharroubi, et.al., 2007). Omvandlat till kvalitetsjusterade levnadsår så är en QALY detsamma som ett år i fullgod hälsa. Bortfall Vid de tillfällen då enstaka värden saknats för olika variabler har metoden last observation carried forward använts för att kunna bibehålla volymen av deltagare i studien. När respondenter svarat på frågor utan att ange i vilken utsträckning en viss tjänst eller dylikt använts och inget annat mättillfälle funnits att tillgå har ett konservativt förhållningssätt tillämpats där en minimal användning är det som förutsatts. Detta för att hellre underskatta än överskatta interventionens effekt och undvika bias till interventionens fördel. Enstaka värden har nollats då de framstått som direkt orimliga i förhållande 3

4 till verkligheten och har tolkats som att respondenten missförstått frågan. De enkäter som varit ofullständigt ifyllda och där inga tidigare eller senare värden finns att tillgå har räknats som bortfall i studien. Kostnadseffektivitet I kostnadseffektivitetsanalysen görs som en så kallad kostnadsnyttoanalys där kostnaderna relateras till vunna kvalitetsjusterade levnadsår. Vid framskrivningen av den vunna hälsorelaterade livskvaliteten och framtida kostnader så tillämpas genomgående en diskonteringsränta om 3 procent. I analysen görs känslighetsanalys med olika antaganden om varaktigheten i interventionens effekt och interventionens kostnad. För ökad förståelse om effektens varaktighet görs också en analys av en två-årsuppföljning. Resultat Urval och deltagare i studien Deltagarna i studien bestod initialt av 37 personer som besvarade den första enkäten. Den yngsta deltagaren var vid detta tillfälle 24 år och den äldsta 57 år. Vid uppföljningen sex månader efter att interventionen ägt rum återstod 24 deltagare vilka kom att bli de deltagare som inkluderades i studien. Bortfallet hos männen (50%) visade sig vara högre än hos kvinnorna (32%). Personer som var gifta eller sammanboende och med hemmavarande barn var i högre utsträckning benägna att delta studien än andra grupper. Medelåldern för de slutgiltiga deltagarna var 43 år (32-55 år) och med en medianålder på 44 år. Av studiens 24 deltagare var 19 födda i Sverige (79%), 3 i övriga Europa (13%) (inklusive Ryssland och Turkiet) samt en person i något annat land utanför Europa. Antal barn som bodde i hushållet varierade hos respondenterna med ett genomsnitt på 1,75 barn per hushåll (spann 0-4). Tabell 1. Totalt urval och egenskaper hos respondenter Urval n=37 Respondenter n=24 Antal % Antal % Kön: Kvinnor Män Social status*: Gift/sambo med hemmavarande barn Gift/sambo utan hemmavarande barn Ensamstående med hemmavarande barn Ensamstående utan hemmavarande barn Ursprung: Födda i Sverige Födda utomlands Medelålder (år) 42 (sd 8,0) 43 (sd 7,0) *En deltagare i urvalsgruppen ville vid utgångsläget inte besvara frågan gällande social status 4

5 Kostnader för hälso- och sjukvård Tabell 2. Genomsnittliga kostnader för hälso- och sjukvård under 6 månader, n=24 Före interventionen 6-mån uppföljning Enhetskostnad (kr/prestation) Användare Kostnad / individ Användare Kostnad / individ Slutenvård (vårddag) (4) (4) Öppenvård (besök) Akutsjukvård (17) (17) Distriktsläkare (88) (79) Neurolog (8) (8) 113 Psykiatriker (21) (8) 262 Andra specialistläkare (42) (54) Sjuksköterska (46) (33) Psykolog/psykoterapeut (17) (17) Sjukgymnast (83) (54) Arbetsterapeut (63) (67) Socionom/kurator (42) (25) Bettfysiolog (4) (4) 94 Delsumma 23 (96) (96) Undersökningar Datortomografi (CT) (8) (0) 0 Ultraljud (8) (4) 51 Röntgen (13) (14) 141 EEG (0) 0 4 (17) 569 Blodprov (50) (63) Delsumma 16 (67) (71) Läkemedel Anti-inflammatoriska/ antireumatiska 10 (42) (46) 161 Opioider och kombinationspreparat 10 (42) (29) 118 Övrig analgetika 15 (63) (50) 253 Astma/allergi 2 (8) 88 4 (17) 85 Hjärta/kärl 4 (17) (17) 169 Mage/tarm 5 (21) 42 8 (33) 116 Anti-depressiva 11 (46) (38) 350 Sömn/lugnande 3 (13) 14 4 (17) 75 Anti-epileptika 4 (17) (17) 787 Centralverkande sympatiometika 4 (17) (25) 536 Migrän 2 (8) 10 1 (4) 5 Övriga 4 (17) 89 3 (13) 52 Delsumma 22 (92) (83) Totalsumma 24 (100) (96)

6 Vid utgångsläget var genomsnittskostnaden för all konsumerad hälso- och sjukvård under 6 månader kronor, motsvarande siffra vid uppföljningen var kronor, det vill säga en minskning i kostnad om kronor (19 procent) (Tabell 2). Den största minskningen var i kostnader för sjukgymnast som minskade med nästan 10 tusen kronor mellan de jämförda perioderna. Endast en individ av 24 hade varit inneliggande under såväl 6-månadersperioden före interventionen som under 6-månadersperioden efter att interventionen avslutats. Totalt är det en något lägre kostnad för slutenvård efter interventionen men det begränsade utnyttjandet bör tolkas med stor försiktighet. Detta gäller också kostnader för behandlingar och undersökningar som respondenterna genomgått under de senaste sex månaderna. Kostnaderna har mellan utgångsläget och uppföljningen minskat med 363 kronor (7 procent). För läkemedel ses sammantaget en ökad kostnad mellan utgångsläget och efter interventionen om 219 kronor (9 procent). Även i detta fall är förändringen för liten och talen för små för att kunna säkerställa en skillnad. Kostnader för komplementära behandlingar Tabell 3. Genomsnittliga kostnader för komplementära behandlingar under 6 månader, n= 24 Enhetskostnad (kr/besök) Före interventionen Användare Kostnad/ individ 6-mån uppföljning Användare Kostnad / individ Behandlingar: Akupunktör (8) (13) 290 Naprapat/kiropraktor (13) (8) 183 Osteopat (8) 69 0 (0) 0 Hawaiiansk massage (4) 38 0 (0) 0 Healing (0) 0 1 (4) 50 Kinesiologi (4) (0) 0 Reflexologi (4) 50 1 (4) 25 Massage (8) 50 2 (8) 298 Delsumma 7 (29) (29) 846 Kosttillskott (m.m.): Vitaminer/mineraler/fetter 6 (25) (25) 283 Värklindrande 1 (4) (8) 71 Mage 1 (4) 6 2 (8) 249 Energi 0 (0) 0 2 (8) 245 Övriga kosttillskott 1 (4) 30 0 (0) 0 Delsumma 7 (29) (33) 848 Totalsumma 10 (42) (50) Före interventionen utnyttjandes komplementära behandlingsmetoder till en kostnad av 973 kronor per användare. Vid uppföljningen sex månader efter interventionen hade dessa kostnader minskat med 127 kronor (13 procent). För kosttillskott och komplementära preparat var det en ökning av den totala kostnaden efter interventionen jämfört med utgångsläget om 356 kronor (72 procent). De få användarna innebär dock att det inte är möjligt att säkerställa en skillnad i användningen av komplementära behandlingar mellan de två perioderna. 6

7 Informell vård Tabell 4. Genomsnittliga kostnader för informell vård och stöd under 6 månader, n= 24 Före interventionen 6-mån uppföljning Användare Kostnad/ individ Användare Kostnad/ individ Typ av hjälp: Barnpassning 10 (42) (50) Personlig vård 3 (13) (8) 283 Hushållet 18 (75) (67) Utanför hemmet 16 (67) (46) Övrigt 2 (8) (0) 0 Totalsumma 20 (83) (83) Informell vård och hjälp av vänner omfattar den tid som lagts på att stötta och hjälpa respondenterna med barnpassning, personlig vård, sysslor i hushållet, transport och inköp samt om respondenterna angivit något övrigt. Tiden som anhöriga tillbringat med att hjälpa respondenten antas vara obetald och därmed beräknats som en förlust av tillfälle för fritid. Minskningen i genomsnitt antal timmar mellan utgångsläget och uppföljningen indikerar en minskning på 33 timmar (13%) per genomsnittsindivid under en sexmånadersperiod. Med den värdering som tillämpas av en förlorad timme fritid (65,20 kr) så motsvarar det en minskning i kostnader för informell vård om kronor per individ och sexmånadersperiod. Produktivitetsbortfall Tabell 5. Produktivitetsbortfall per individ under 6 månader, n=24 Före interventionen 6-mån uppföljning Antal individer Bortfall, kr Antal individer Bortfall, kr Produktivitetsbortfall 24 (100) (76) 24 (100) (61) Produktivitetsbortfall relaterat till arbetsfrånvaro mättes utifrån frågor om huvudsaklig sysselsättning, grad av denna samt om respondenten varit sjukskriven helt eller delvis. Om respondenten varit sjukskriven fick vederbörande fylla i antal dagar sjukdomsfrånvaro under en sexmånaders period. Minskningen i produktivitetsbortfall beräknades till 15 procent mellan mättillfällena före interventionen och uppföljningen efter sex månader, motsvarande en kostnad om kronor. I studien räknas förtidspension och arbetslöshet som produktivitetsbortfall. 7

8 Bidrag och ersättningar Tabell 6. Bidrag och ersättningar under 6 månader, n=22* Före interventionen 6-mån uppföljning Antal Ersättning/ individ Antal Ersättning/ individ Sjukpenning 5 (23) kr 3 (14) kr Aktivitetsstöd 2 (9) 664 kr 1 (5) 546 kr Ersättning från försökringsbolag 3 (14) 405 kr 1 (5) 318 kr Inkomstförlust 1 (5) 127 kr 1 (5) 127 kr Summa 7 (32) kr 4 (18) kr * Två bortfall bland respondenterna för bidrag och ersättningar Bidrag och ersättningar innefattar de ersättningar som deltagarna i studien erhåller samt hur dessa förändrats från ursprungsläget till uppföljningen (Tabell 6). Bidrag och ersättningar innefattar både de som erhålls från samhället och de som utbetalas av försäkringsbolag. Bidrag och ersättningar minskade mellan mättillfällena vad det avsåg sjukpenning med 528 kronor (33 procent), aktivitetsstöd med 118 kronor (18 procent) samt ersättning från försäkringsbolag med 87 kronor (21 procent). Ersättning för inkomstförluster var oförändrade. Samtliga kostnader sammantaget Tabell 7. Samtliga kostnader per individ över 6-månader, n=24 Före interventionen 6 mån uppföljning Differens Slutenvård och akut kr kr 186 kr Öppenvård kr kr kr Undersökningar kr kr -363 kr Läkemedel kr kr 221 kr Summa HoS kr kr kr Komplementära behandlingar 972 kr 846 kr -126 kr Kosttillskott 492 kr 847 kr 355 kr Delsumma kr kr 230 kr Informell vård kr kr kr Produktivitetsbortfall kr kr kr Totalt kr kr kr Bidrag och ersättningar kr kr -733 kr 8

9 I tabell 7 redovisas samtliga kostnader sammantaget. Ersättning och bidrag redovisas separat och inkluderas inte i totalsumman då detta inte är en samhällelig kostnad utan en transferering inom samhället. Totalt minskar kostnaderna för en sexmånadersperiod med 46 tusen kronor. Huvuddelen utgörs av minskade kostnader för produktivitetsbortfall som svarar för hela 75 procent av de minskade kostnaderna. Resterande utgörs till stora delar av minskade kostnader för öppenvård som svarar för drygt 18 procent av den totala kostnadsminskningen. Denna reduktion kan härröras till färre besök hos sjukgymnast. I övrigt är det minskat stöd från närstående som svarar för 7 procent av kostnadsreduktionen. Hälsorelaterad livskvalitet I resultaten från de olika dimensionerna i studien påvisas inom samtliga en förändring mot en bättre hälsa och livskvalitet, där de största förändringarna är med 0,9 respektive 0,7 och avser dimensionerna rollbegränsningar samt fysiskt funktion (Tabell 8). Den minsta förändringen var det för dimensionen psykisk hälsa (0,15). Det aggregerade indexet för hälsorelaterad livskvalitet (0-1) ökade med 0,069. Tabell 8. Genomsnittliga värden för hälsorelaterad livskvalitet, n=20 Före interventionen 6 mån uppföljning Differens SF-36 Fysisk funktion 4,05 3,35 0,70 Rollbegränsningar 3,25 2,35 0,90 Social funktion 3,35 2,75 0,60 Smärta 4,85 4,30 0,55 Psykisk hälsa 2,40 2,25 0,15 Vitalitet/energi 4,20 3,85 0,35 SF-6D QoL 0,548 0,617 0,069 Kostnadseffektivitetsanalys I studien har konstaterats en ökning i hälsorelaterad livskvalitet hos de patienter som deltagit i den intensiva rehabiliteringsinsatsen. Före interventionen var den genomsnittliga hälsorelaterade livskvaliteten 0,548 och sex månader efter att interventionen avslutats var motsvarande uppgift 0,617, en ökning på 0,069. Kvarstår en sådan förändring över en 12-månadersperiod så motsvarar det en vinst om 0,069 kvalitetsjusterade levnadsår. I studien har också skattats kostnader för utnyttjande av hälso- och sjukvård och annan service samt stöd från anhöriga och produktivitetsbortfall utifrån kartläggningar som täckte 6-månadersperioder. Dessa kartläggningar genomfördes vid tre tillfällen, före interventionen, sex månader efter att den avslutats samt för några patienter två år efter att interventionen avslutats. Kostnaden för interventionen per individ räknat har godtyckligt uppskattats till 100 tusen kronor. Med hjälp av dessa uppgifter är det nu möjligt att beräkna kostnaden per vunnet kvalitetsjusterat levnadsår. 9

10 I Sverige finns inget bestämt värde för ett kvalitetsjusterat levnadsår men Socialstyrelsen har i sina arbeten med nationella riktlinjer för olika sjukdomsområden använt sig av vissa gränsvärden där t.ex. en kostnad per QALY under 500 tusen kronor betecknas som måttlig (Socialstyrelsen, 2011). Det är därmed möjligt att värdera i vilken utsträckning som den intensiva rehabiliteringsinsatsen som praktiseras vid Smärtenheten, Kungälvs sjukhus, är kostnadseffektiv eller inte. Det föreligger dock vissa osäkerheter som behöver hanteras där den främsta är behandlingsresultatets varaktighet. Sex månader efter att interventionen avslutades uppmättes en genomsnittlig hälsorelaterad livskvalitet om 0,617. Det är högst sannolik att denna nivå, eller en högre nivå, förevarit från det att interventionen avslutades till mättillfället, alltså under 6 månader. Detta skulle då ge en vinst om 0,0345 QALY. Det är ett högst rimligt antagande att behandlingens resultat, såväl vad det avser hälsorelaterad livskvalitet som kostnader kvarstod under en längre tid men utan längre uppföljningsdata är detta en osäkerhet. Att det finns vissa positiva effekter av behandlingen som sträcker sig långt fram i tiden och kanske under hela patientens levnad får anses sannolikt även om dessa är svåra att kvantifiera. Den två-års uppföljning som gjorts för vissa patienter, och som redovisas längre fram i rapporten, kan ge viss klarhet för fördjupade tolkningar. För att hantera denna osäkerhet kommer resultaten i kostnadseffektivitetsanalysen att redovisas över tid från 6 månader till 5 år. Det förstnämnda, 6 månader får dock anses vara mycket konservativt. Analysen kommer att göras ur ett samhälleligt perspektiv som inkluderar alla kostnader (exkl. bidrag som inte är en samhällelig kostnad). Resultaten redovisas också med och utan produktivitetsbortfall då produktivitetsbortfall i viss mån kan samvariera med hälsorelaterad livskvalitet och därmed innebära en viss grad av dubbelräkning (Shiroiwa et al., 2013). Då det förekommer en viss arbetslöshet är en värdering av produktivitetsbortfall med humankapitalmetoden en överskattning av kostnaderna varför resultatet som inkluderar produktivitetsbortfall bör tolkas med viss försiktighet. Resultatet av beräkningarna redovisas i Tabell 9. Genomgående har en årsränta om 3 procent tillämpats i diskonteringen av hälsoeffekter och kostnader. Tabell 9. Kostnadseffektivitet i olika tidshorisonter 6-månader 1 år 2 år 3 år 5år QALY-vinst 0,0342 0,0680 0,1340 0,1981 0,3207 Intervention kr kr kr kr kr Hälso- och sjukvård kr kr kr kr kr Komplementära behandlingar 228 kr 453 kr 893 kr kr kr Informell vård kr kr kr kr kr Delsumma kr kr kr kr kr Kostnad/QALY kr kr Dominant kr kr Produktivitetsbortfall kr kr kr kr kr Delsumma kr kr kr Kostnad/QALY kr kr Dominant Dominant Dominant 10

11 Som framgår av Tabell 9 så är interventionen kostnadseffektiv om effekten håller i sig i ett år efter avslutad intensiv behandling då vinsterna av minskat produktivitetsbortfall inkluderas i analysen. Inkluderas inte dessa minskade kostnader för förlorad produktivitet så behöver effekten hålla i sig i två år för att vara kostnadseffektiv givet att betalningsviljan för ett kvalitetsjusterat levnadsår är högre än 418 tusen kronor. Tas hänsyn till produktivitetsförlusterna så är behandlingen dominant i jämförelse med traditionell behandling efter två år. Med det avses att behandlingen är såväl bättre som billigare ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Om produktivitetsbortfallet inte inkluderas så behöver effekten hålla i sig i fem år för att behandlingen skall vara dominant. Håller effekten i sig i sju år så är behandlingen kostnadsbesparande för hälso- och sjukvården. Dessa siffror redovisas inte i Tabell 9 men innebär att besparingen i kostnader för hälso- och sjukvård överstiger de 100 tusen kronor som behandlingen bedömdes kosta. Förutom den osäkerhet om varaktighet i behandlingseffekt så kan kostnaden för interventionen antas variera beroende på tillgänglig kapacitet i form av lokaler och utrustning. Som en känslighetanalys så redovisas därför i Tabell 10 olika kostnader för interventionen då behandlingseffekten antas bestå i ett respektive två år. Tabell 10. Känslighetanalys avseende interventionens kostnad 1 år 2 år 1 år 2 år QALY-vinst 0,0680 0,1340 0,0680 0,1340 Intervention kr kr kr kr Hälso- och sjukvård kr kr kr kr Komplementära behandlingar 453 kr 893 kr 453 kr 893 kr Informell vård kr kr kr kr Delsumma kr kr kr kr Kostnad/QALY kr kr kr kr Produktivitetsbortfall kr kr kr kr Delsumma kr kr kr kr Kostnad/QALY 2 Dominant Dominant kr Dominant Som framgår av Tabell 10 så är resultatet mycket känsligt för hur längre som effekten kan antas bestå och även om interventionskostnaden reduceras med 30 procent så behöver effekten hålla i sig i två år då vi inte inkluderar produktivitetsbortfall. För de tjugo patienter för vilka data finns för hälsorelaterad livskvalitet redovisas i Diagram 1 spridningen utifrån förändring i kostnad och hälsorelaterad livskvalitet. För 10 patienter så har den hälsorelaterade livskvaliteten förbättrats och de totala kostnaderna har minskat. Dessa befinner sig i den nedre högra kvadranten. För sex patienter så har livskvaliteten förbättrats och kostnaderna är desamma eller har ökat, för fyra patienter så är den hälsorelaterade livskvaliteten densamma eller sämre och kostnaderna har minskat. Ingen patient befinner sig i den vänstra övre kvadranten vilket innebär att för ingen patient så har kostnaderna ökat samtidigt som den hälsorelaterade livskvaliteten har försämrats. 11

12 Diagram 1. Förändring i total kostnad och hälsorelaterad livskvalitet per patient, före intervention och sex månader efter, n=20 Två-årsuppföljningen För åtta patienter så fanns det kostnadsdata från uppföljningen två år efter interventionen. Det är ett förhållandevis litet antal men då interventionens kostnadseffektivitet är starkt avhängig effektens varaktighet så kan detta lilla urval komplettera med värdefull information och ökad förståelse. Även om uppgifter saknas om individernas hälsorelaterade livskvalitet så är det högst troligt att det finns ett starkt samband mellan utnyttjandet av olika tjänster, produktivitet och å andra sidan hälsorelaterad livskvalitet. Som framgår av Tabell 11 så verkar det vara en starkt ihållande trend som snarare förstärks än förminskas över tid, med ett undantag. Kostnaderna för hälso- och sjukvård minskade från 58 till 38 tusen sex månader efter interventionen fortsätter att minska och är efter två år nere i drygt 32 tusen över en sex-månaders period. Kostnader för komplementära behandlingar har ökat något men det är bara marginellt i absoluta tal. Det skulle också kunna ha ett samband med produktiviteten som har ökat kraftigt och en ökad inkomst kan ha inneburit ekonomiskt utrymme för denna typ av service. Det är också för produktivitet som vi ser den största skillnaden. Förändringen i produktivitetsbortfall har mer än fördubblats sedan sex-månaders uppföljningen. Kanske något förvånande så har det informella stödet ökat, men även här kan ett samband finnas till den ökade produktiviteten med ett större behov för hjälp med t.ex. barnpassning. Även om detta urval är litet så kan det anses ge ett gott stöd för att effekten kvarstår över en tvåårsperiod. 12

13 Tabell 11. Förändringar i kostnader över tid, 6-månader, n=8 Baseline 6-månaders uppföljning Differens baseline/ 6 2 års uppföljning Differens baseline / 2 år månader Slutenvård och akut 186 kr kr kr 744 kr 558 kr Öppenvård kr kr kr kr kr Undersökningar kr kr kr kr kr Läkemedel kr kr 573 kr kr 421 kr Summa HoS kr kr kr kr kr Komplementära behandlingar kr kr -445 kr kr 398 kr Kosttillskott kr kr 336 kr kr -27 kr Delsumma kr kr -109 kr kr 371 kr Informell vård kr kr kr kr kr Produktivitetsbortfall kr kr kr kr kr Totalt kr kr kr kr kr Diskussion och konklusion Långvarig smärta är ett vanligt hälsoproblem i Sverige och ungefär 18 procent av befolkningen uppskattas lida av ihållande smärta under lägre tid. Att leva med smärta under längre tid innebär reducerad livskvalitet och lidande för såväl de drabbade som dess anhöriga samt kostnader för samhället. Att utvärdera insatser för denna patientgrupp är angeläget då utformning och innehåll i interventioner för målgruppen ofta ser olika ut och indikationer behövs för att bättre kunna förstå vilka behandlingsmetoder som ger goda effekter (Nationella Medicinska Indikationer, 2011). Då sjukvårdens resurser är begränsade är utvärderingar av kostnadseffektiviteten viktiga för att kunna värdera om behandlingsresultat och dess kostnadskonsekvenser kan motivera behandlingskostnaden. Få studier finns på området och vi har endast kunnat identifiera en finsk randomiserad studie (Niemistö, et al., 2005) som studerade hälsoekonomiska aspekter av en kombinerad rehabiliteringsintervention för personer med kronisk ryggsmärta. Upplägget i den finska interventionen skiljde sig markant från interventionen på Kungälvs sjukhus varför några jämförelser med denna studie inte var möjliga. Den uppenbara avsaknaden av tidigare kostnadseffektivitetsstudier för den typ av behandling som genomförts på Kungälvs Sjukhus vittnar om behovet av fler hälsoekonomiska studier av behandlingsinterventioner som riktas mot personer med långvarig smärta. Denna studie är därför, trots det begränsade urvalet och den relativt korta uppföljningen, ett angeläget tillskott i kunskapen att behandla dessa patienter. Studien har dock vissa begränsningar vilka bör framföras. Den allvarligaste torde vara den begränsande uppföljningstiden vilket tillsammans med ett allt mindre urval i den längsta uppföljningen skapar en stor osäkerhet. Även i den kortare uppföljningen, sex månader efter att interventionen avslutats, har på grund av bortfall i mätningarna av hälsorelaterad livskvalitet ett något mindre urval. Urvalen vid sexmånadersuppföljningen för kostnadsdata (n=24) och hälsorelaterad livskvalitet (n=20) matchar 13