Läkemedelsbulletinen Utgiven av Läkemedelsrådet Region Skåne

Transkript

1 nr februari 013 Läkemedelsbulletinen Utgiven av Läkemedelsrådet Region Skåne Behandling av divertikulit Definition och etiologi Divertikulos orsakas av intraluminal tryckökning, ofta i ett segment av kolon, som gör att mukosa hernierar genom tarmväggens muskellager på de ställen där blodkärl (vasa recta) penetrerar tarmväggen 1. Förändringar i kollagen- och muskelfibrer samt kronisk låggradig inflammation i mukosan har angetts som bidragande orsaker. Divertiklar återfinns vanligast i sigmoideum, men kan påträffas i alla delar av kolon. Divertikulit uppstår när tarminnehåll stagnerar i divertikeln och orsakar inflammation p g a bakterieöverväxt och fokal nekros, som sedan kan leda till mikro- eller makroskopisk perforation. Fibrer anses skydda mot divertikulos medan rökning, alkohol och högt BMI ökar risken för divertikulos och dess komplikationer 3. Akut divertikulit kan delas in i okomplicerad och komplicerad (se nedan). Okomplicerad divertikulit, som drabbar 75% av de som insjuknar första gången, kan handläggas polikliniskt eller inneliggande, beroende på symtom, allmänstatus och associerade sjukdomar. Komplicerad divertikulit kräver sjukhusvård och inte sällan intervention i form av dränage av abscesser eller laparotomi. Divertikulos ökar med åldern och förekommer hos 1/3 av befolkningen över 45 år och hos /3 över 85 år. De allra flesta har inga symtom, men 15 5% drabbas av divertikulit en eller flera gånger 4. Vanligen är divertikuliten okomplicerad och mer än 70% kan behandlas konservativt 5. Ny forskning indicerar att akut divertikulit kan vara en exacerbation av kronisk låggradig inflammation, skada på enteriska nervplexa och dysbios (rubbning i tarmfloran) liknande irritable bowel syndrome (IBS). Dessa teorier bereder väg för en förändring i terapin, med inslag av probiotika, mesalamin och icke-resorberbara antibiotika istället för nuvarande terapier 6. Symtom Okomplicerad divertikulit kännetecknas av lätt till måttligt påverkat allmäntillstånd, smärta lokaliserad till vänster fossa, feber, leukocytos och CRP-stegring. Illamående, förändrade avföringsvanor och dysuri kan förekomma. Vid komplicerad divertikulit progredierar inflammationen med perforation och åtföljande komplikationer, såsom lokal eller generell peritonit, abscess, fistelbildning eller ileus. Dessa patientar har ofta symtom som vid sepsis med måttligt-kraftigt påverkat allmäntillstånd. Inom öppenvården ställs en presumtiv diagnos av okomplicerad divertikulit genom klinisk undersökning som har en träffsäkerhet på 45 65% 7. Vid misstanke på komplicerad divertikulit bör patienten remitteras till sjukhus för observation och CT-buk genomföras för att diagnosticera ev abscess eller perforation. Uppföljning i form av koloskopi bör ske 4 6 veckor efter att symtomen lagt sig, i synnerhet efter förstagångsinsjuknande. Syftet med kolonutredningen är att bekräfta förekomsten och utbredning av divertikulosen och framför allt utesluta malignitet. Behandling inom öppenvård Antibiotika kan ge en del biverkningar och under de senaste åren har det skett nästan en exponentiell ökning av resistenta tarmbakterier med ESBL. Denna ökning ger oss få behandlingsalternativ med antibiotika om en patient blir infekterad. Man har även sett att antibiotikabehandling (framförallt med kinoloner och cefalosporiner) ger ett selektivt tryck och främjar förekomsten av tarmbakterier med ESBL. Det är därför angeläget att begränsa antibiotikabehandling så mycket som möjligt. Patienter som har insjuknat i en okomplicerad divertikulit utan allmänpåverkan kan sannolikt i de flesta fall klara sig utan antibiotikabehandling (v g se nedan Okomplicerad divertikulit inom slutenvården). Det är då viktigt att följa upp patienten efter två-tre dagar för att se en klinisk förbättring. Kontroll av CRP och LPK kan vara av värde för att följa det kliniska förloppet. Om man ändå väljer att sätta in antibiotika bör det vara antibiotika med primär täckning för gramnegativa- och anaerobabakterier som till exempel sulfametoxazol/trimetoprim + metronidazol, eller ciprofloxacin + metronidazol under 7 dagar. Behandling inom slutenvård Patienter med påverkat allmäntillstånd, hög forts. nästa sida LÄKEMEDEL I SKÅNE 6 & 7 mars 013. rekmässan Skånes årligen återkommande utbildningsdag kring läkemedel och kliniska vardagsproblem, arrangeras för 14:e året i rad av Läkemedelsrådet i Region Skåne. Passa på tillfället att träffa och utbyta tankar med kollegor från hela Skåne. Ur programmet: Vitamin D fakta och vision Barn är inte små vuxna men vuxna är stora barn Dysmotilitet och funktionella magtarmbesvär Neuroleptika till äldre Kronisk klåda - diagnos och behandling VÄLKOMMEN! /Läkemedelsrådet i Region Skåne

2 forts. från föregående sida feber, uttalad leukocytos, takycardi, hypotension samt lokal eller generell peritonit skall remitteras till sjukhus. Även patienter med milda-måttliga symtom, men med immunosuppression (peroral steriodbehandling, pågående cytostatikabehandling, diabetes, njursvikt) bör remitteras eftersom dessa patienter löper en större risk för behandlingskrävande komplikation 8. Okomplicerad divertikulit Patienter som bedöms inför ev inläggning genomgår oftast CT-undersökning för att fastställa eventuell abscess eller perforation och utesluta annan diagnos 9. Denna CT bör göras akut vid påverkat allmäntillstånd, men kan ofta vänta till dagtid i övriga fall. Patient som bedömts på sjukhus och diagnosticeras med okomplicerad divertikulit (måttlig-svår allmänpåverkan, feber men inga tecken på sepsis, inga tecken på abscess eller fri gas på CT) bör erbjudas inneliggande observation. Tarmvila påverkar inte utläkningen av konservativt behandlad divertikulit 10 men patienten hålls ofta fastande under det första dygnets observation ifall tillståndet försämras och dränage eller operation blir nödvändig (se Komplicerad divertikulit). Traditionellt har okomplicerad divertikulit hos inneliggande patienter behandlats med intravenös antibiotika, något som de flesta internationella guidelines rekommenderar 11,1. Det har dock hittills inte funnits stora, randomiserade studier som värderat nyttan av antibiotikabehandling vid okomplicerad divertikulit utan rekommendationerna baseras på expertutlåtanden, review-artiklar och indirekta bevis från kliniska studier av komplicerade intraabdominella infektioner 13. De vanligaste patogenerna vid peritonit eller abscess sekundärt till divertikulit är E coli och Bacteroides spp men även Pseudomonas spp, Enterobacter, Enterococcer, streptococcer och stafylococcer förekommer 14. På basen av mikrobiologin vid dessa infektioner riktas standardvalet av antibiotika tämligen brett mot Gram-negativa och anaeroba patogener. Förstahandsvalet av intravenös antibiotika är då cefotaxim + metronidazol eller piperacillin/tazobactam, det sistnämnda ffa till patienter med komorbiditet. Andrahandsval är imipenem/cilastin. Om den insatta antibiotikabehandlingen är framgångsrik, och patients allmäntillstånd förbättras, kan man tidigt gå över till peroral behandling med sulfametoxazol/trimetoprim + metronidazol, eller ciprofloxacin + metronidazol 15. Om däremot terapin sviktar efter två-tre dagars behandling bör reevaluering ske med förnyad CT och infektionsläkare involveras inför eventuellt byte av antibiotikum. Om patienten redan initialt kan inta vätska per os kan oral antibiotika ges istället för intravenös, med lika god utläkning av objektiva och subjektiva symtom och utan ökad risk för komplikationer 10. Det finns inga studier som anger lämplig duration av antibiotikaterapin vid divertikulit. De flesta guidelines anger en duration på fem-sju dagar vid komplicerad intraabdominell infektion 13, en rekommendation som kan extrapoleras till akut divertikulit. En vanlig strategi är att avsluta behandlingen när patienten är afebril, buksmärtan avtagit och leukocytosen på väg att normaliseras. Antibiotikabehandling vid divertikulit har ifrågasatts. Två retrospektiva studier har jämfört behandling med eller utan antibiotika vid okomplicerad divertikulit 16,17. Ingen av studierna påvisade någon skillnad mellan grupperna avseende utläkning och tid till utläkning. Vårddagarna var dessutom färre hos dem som inte fick antibiotika och vid uppföljning var det ingen skillnad i recidiv eller komplikation. En nyligen publicerad prospektiv multicenter-studie på CT-verifierad okomplicerad divertikulit där patienterna randomiserades mellan intravenös antibiotika eller ej, påvisade ingen skillnad i komplikationer i form av perforation eller abscess-bildning, vårdtid eller recidiv 18. Det finns sålunda data som talar för att okomplicerad divertikulit kan behandlas utan antibiotika även om tillståndet kräver inneliggande observation, men ytterligare studier krävs för att bekräfta fynden innan en generell rekommendation kan ges. Komplicerad divertikulit Vid komplicerad divertikulit (måttlig-svår allmänpåverkan, sepsis, lokal eller generell peritonit, tecken på abscess eller fri gas på CT) skall patienten vara fastande inför ev invasiv terapi eller operation. Förutom intravenös vätska skall patienten erhålla intravenös antibiotika enligt samma riktlinjer som vid okomplicerad divertikulit (se ovan). Den komplicerade divertikuliten delas in enligt Hinchey klassificering 19 : I perikolisk eller mesokolisk abscess; II bäckenabscess; III generell purulent peritonit p g a perforation av perikolisk abscess; IV generell fekal peritonit p g a divertikelperforation. Stadium I och II behandlas ofta med ultraljudslett perkutant dränage, medan stadium III och IV kräver kirurgisk åtgärd. Vid stadium III kan det divertikulit-omvandlade kolonsegmentet reseceras och oftast primäranastomoseras, medan fekal peritonit (stadium IV) i de flesta fall leder till resektion och stomi (Hartmann s operation). Återställande av tarmkontinuiteten sker efter 6 1 månader, men i 50 60% av fallen blir stomin permanent. Peter Mangell, Kirurgiska kliniken, SUS Malmö Johan Tham, Infektionskliniken, SUS Malmö Referenser: Se Läkemedelsrådets hemsida; Läkemedelsbulletinen nr /013

3 Nationella satsningar kring äldre och läkemedelssäkerhet Sveriges Kommuner och Landsting fortsätter tillsammans med regeringen satsningarna för att göra vården säkrare för patienterna samt för att utveckla vården och omsorgen för de mest sjuka äldre. Inför 013 har två överenskommelser beslutats; överenskommelsen om en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre samt överenskommelsen om patientsäkerhet. För 013 har regeringen avsatt ca miljarder i statsbudgeten för detta arbete. Medlen kommer huvudsakligen fördelas enligt en prestations- och resultatbaserad modell. Ett av de områden som 013 kan ge prestationsbaserad ersättning är god läkemedelsbehandling för äldre, andra områden är antibiotikaanvändning och läkemedelsanvändning. Inom dessa områden kommer 300 miljoner, 100 miljoner respektive 100 miljoner att fördelas till de landsting och kommuner vilka uppfyller kraven i satsningarna. Vill du läsa mer: Överenskommelsen sammanhållen vård och omsorg Indikator Antibiotikaanvändning Läkemedelsanvändning God läkemedelsbehandling för äldre Målsättning om de mest sjuka äldre content/1/c6/0/61/33/bed944b3.pdf Överenskommelsen om patientsäkerhet Åsa Bondesson Läkemedelsenheten verka för ökad följsamhet till lokala behandlingsrekommendationer avseende vanliga infektioner i öppenvård minska skillnaden mellan antalet förskrivna recept per 1000 invånare och det långsiktiga målet om 50 recept per 1000 invånare och år påvisa att minst 50 % av vårdenheterna försett sina förskrivare med en översikt av deras personliga förskrivning dokumenterade rutiner för utskrivningsinformation finns på minst 75 % av alla slutenvårdsavdelningar Statistiskt säkerställd minskning av: olämpliga läkemedel* (avser patienter 75 år och äldre) Adekvat användning av läkemedel mot psykos (avser patienter 65 år och äldre med dosdispenserade läkemedel) Användning av antiinflammatoriska läkemedel (avser patienter 75 år och äldre) * långverkande bensodiazepiner, läkemedel med betydande antikolinerga effekter, tramadol, propiomazin Neuroleptika till äldre Antipsykotiska läkemedel förskrivs i alltför stor utsträckning till äldre. Användningen ska begränsas till psykotiska tillstånd och ev svår aggressivitet, men de används inte sällan mot beteendesymtom (t ex ropbeteende, kringvandrande), där effekten ofta är blygsam, eller som sedativum. Preparaten är starkt förknippade med biverkningar av olika slag: extrapyramidala symtom (parkinsonism, akatisi, tardiv dyskinesi), kognitiva störningar, sedation och ortostatism. De har också negativa effekter på känslolivet och sociala funktioner. Slutligen har man visat en ökad risk för cerebrovaskulära händelser och förtida död hos äldre personer med demenssjukdom. Om användning är aktuell krävs i allmänhet betydligt lägre dos än till yngre. En kort behandlingstid bör planeras, med snar (inom två veckor) utvärdering av effekt och eventuella bieffekter. Även om behandlingen begränsas till svårare tillstånd enligt ovan bör man undvika längre tids behandling om den inte är nödvändig, dels med tanke på biverkningsrisken, dels med tanke på svårigheterna att avsluta en behandling som pågått länge, med bl a risk för utsättningssymtom. Ställningstagande till utsättning/dosminskning ska göras regelbundet. (Socialstyrelsens äldreindikatorer 010) Val av preparat Evidensen för behandling med neuroleptika hos äldre utan psykotisk sjukdom är bristfällig. Risperidon har viss dokumentation vid psykotiska symtom och aggressivitet vid BPSD (beteendemässiga och psykiska symtom vid demenssjukdom). Det finns även klinisk erfarenhet av behandling med låga doser haloperidol. Substanserna har viss skillnad i receptorselektivitet, vilket har betydelse för biverkningsprofilerna. Risperidon anses i högre grad kunna orsaka ortostatiskt blodtrycksfall medan haloperidol medför större risk för extrapyramidala biverkningar. Båda preparaten kan medföra kognitiv hämning. Innan man överväger symtombehandling ska man försöka undanröja utlösande orsaker. Icke-farmakologiska åtgärder, t ex optimerad boendemiljö och omvårdnadsinsatser, är den viktigaste behandlingen. För patienter med Lewy Body demens ska neuroleptika i princip undvikas på grund av hög risk för biverkningar. Remiss till specialist rekommenderas i dessa fall. Doser Behandling ska inledas med låg dos, och noggrant utvärderas avseende effekt och biverkningar. Förslag till dosregim samt maxdos anges nedan. Substans Risperidon Haloperidol Initial dos 0,5-0,5 mg 1- ggr dagligen beroende på kroppsvikt, grad av symtom och eventuell dygnsvariation 0,5 mg 1- ggr dagligen beroende på kroppsvikt, grad av symtom och eventuell dygnsvariation Titreringssteg Dosökning vid behov efter minst en veckas behandling Dosökning vid behov efter minst en veckas behandling Maxdos/ dygn 1,5 mg mg Utvärdering av effekt och bieffekter Inom två veckor samt innan eventuell doshöjning Inom två veckor samt innan eventuell doshöjning Utsättning Vid utsättning av neuroleptika rekommenderas stegvis nedtrappning. Vid andra indikationer än psykossjukdom, t ex orostillstånd hos äldre, rekommenderas halverad dygnsdos under två veckor följt av avslut. Vid lite högre doser och för preparat med kort halveringstid kan det vara av värde att förlänga utfasningen genom att halvera dosen i ytterligare veckor (FAS-UT 3). Utsättningsförsök bör ske inom tre månader från behandlingsstart (Socialstyrelsens äldreindikatorer 010). Per Johansson för Terapigrupp Äldre och läkemedel 3 Läkemedelsbulletinen nr /013

4 Läkemedelskostnader i Region Skåne 01 Den exceptionellt stora minskningen i läkemedelskostnader 01 jämfört med 011 har flera orsaker där nettoprisfakturering, patentutgångar, höjning av egenavgifter i högkostnadsskyddet och TLVs arbete har stor betydelse. Skånes stora minskning i förmånskostnad per invånare jämfört med riksgenomsnittet kan med stor säkerhet bero på ett aktivt läkemedelsarbete som leder till en ökande kostnadsmedvetenhet hos förskrivarna. Region Skånes totala kostnader för läkemedel inom förmån och på rekvisition samt handelsvaror inom förmånen uppgick 01 till 3,6 miljarder kronor, vilket var en minskning med 8,4 procent jämfört med 011. Jämfört med motsvarande kostnadsökning 011 (+0,3 procent), 010 (+1,1 procent), 009 (+,4 procent), 008 (+4,6 procent) och 007 (+5,0 procent) är detta en exceptionell minskning. Vissa ytterligare kostnader för läkemedel utanför förmånen respektive rekvisition tillkommer varav den för smittskyddsläkemedel till skåningarna är störst med drygt 90 miljoner kr 01. Med smittskyddsläkemedel inräknade blir den totala kostnadsminskningen 7,8 procent år 01 jämfört med 011. Av Region Skånes kostnader avsåg drygt 907 miljoner kronor rekvisitionsläkemedel och minskningen motsvarade 6, procent. Här är det viktigt att känna till att rekvisitionskostnader från september 011 faktureras netto, det vill säga med upphandlingsrabatten avdragen. Eftersom upphandlingsrabatter inte har ingått i tidigare beräkningar påverkas jämförbarheten över tid under perioden Volymen av receptförskrivna läkemedel i Region Skåne minskade 0,8 procent under 01, medan riket visade en svag ökning med 0,1 procent. Förmånskostnaden 01 för Region Skåne var,68 miljarder kronor vilket innebar en minskning med drygt 9 procent. Motsvarande värde för hela riket var en minskning med 5,9 procent. Genomsnittlig förmånskostnad per invånare var 143 kr i Skåne vilket är högre än rikets genomsnitt som var 075 kr. Å andra sidan var kostnadsminskningen räknad per invånare 9,8 procent, medan riksgenomsnittet istället uppvisade en minskning med 6,6 procent. I Skåne ligger alltså förmånskostnaden högre i absoluta tal men utvecklas mot lägre belopp. Se också diagram 1 som visar förmånskostnad per invånare i landstingen år 01 resp 011. Patientens egenavgift inom högkostnadsskyddet för läkemedel höjdes vid årsskiftet /01 till 00 kronor mot tidigare kronor. Denna höjning beräknas innebära en kostnadsminskning med totalt ca 90 miljoner kronor för läkemedelsförmånen i Region Skåne under och påverkar kostnaden både för bas- och klinikläkemedel. Region Skånes budgetmodell för kostnader inom läkemedelsförmånen bygger som Kostnad för läkemedelsförmånen per invånare Diagram 1. Förmånskostnad per invånare i landsting och Riket 01 och 011. Miljontal 0 0 P H Miljontal 1 00 D G A R Kostnad 01 M S V - 80 Förändring 01 vs 011 J C Y B Diagram. Visar läkemedelsgrupperna på enställig ATC-kodsnivå. På x-axeln visas kostnaden 01 (förmån plus rekvisition) medan kostnadsförändringen framgår av y-axeln. L = tumörer och rubbningar i immunsystemet, N = nervsystemet, B = blod och blodbildande organ, A = matsmältningsorgan och ämnesomsättning, Y = handelsvaror inom läkemedelsförmånen, C = hjärta och kretslopp, R = andningsorganen, J = infektionssjukdomar, G = urin- och könsorgan samt könshormoner, H = hormoner, exkl könshormoner och insuliner, V= varia, S = ögon och öron, D = hud, P = antiparasitära, insektsdödande och repellerande medel N L forts. sid 5

5 forts. från sid 4 tidigare på en indelning i basläkemedel respektive klinikläkemedel. Kostnaden för basläkemedel sjönk med 10,6 procent medan volymen i DDD minskade med 1,3 procent. Volymminskningen var särskilt uttalad hos äldre personer vilket skulle kunna bero på ökat genomförande av läkemedelsgenomgångar. Kostnadsminskningen kan till stor del förklaras genom patentutgångar, arbete med lägre generikapriser samt en ökad följsamhet till Skånelistans rekommendationer. För klinikläkemedel minskade kostnaden 8,1 procent, medan volymen ökade med 4,9 procent. Bidragande orsaker till minskningen i kostnader för klinikläkemedel är patentutgångar, övergång till kostnadseffektiva val (biosimilar, icke utbytbar generika) och prissänkningar på vissa stora preparat bland t ex TNF-alfa-hämmare och Faktor VIII-koncentrat. Under år 01 var beloppen för basläkemedel respektive klinikläkemedel 1,08 respektive 1,59 miljarder kronor. I diagram 3 visas rullande årsvärde månadsvis för de olika läkemedelskostnadsslagen i Region Skåne från år 008. På topplistan över de kostnadsmässigt största läkemedlen under 01 (se Tabell 1) finns såväl basläkemedel som klinikläkemedel även om de senare dominerar. TNF-alfa-hämmare finns på de tre översta platserna medan Symbicort som är ett vanligt läkemedel vid astma och KOL ligger på plats nummer fyra. Priserna på teststickor för blodglukos har sjunkit vilket syns som en kraftig kostnadsminskning. Stora kostnadsökningar ses för metylfenidat som används för behandling av ADHD, Spiriva som används vid KOL samt för de nyare TNF-alfa-hämmarna Cimzia och Simponi. Kostnadsökningen för TNF-alfa-hämmare totalt är dock bara knappt en procent medan volymökningen är 4,5 procent. Sänkta priser på några av preparaten förklarar detta. Kostnadsminskningen för iv gammaglobulin är en nettopriseffekt. Den stora kostnadsminskningen för atorvastatin beror på att Lipitor förlorade sitt patent i maj 01. Kostnadsminskningen för Glivec beror delvis på övergång till andra tyrosinkinashämmare vid kronisk myeloisk leukemi (KML) men också på att kliniska försök har inletts där man nu avslutar Glivecbehandlingen hos de patienter som svarat bäst på denna terapi. Målsättningen är att åtminstone en del av dessa patienter skall kunna vara medicinfria utan att deras KML-sjukdom kommer tillbaka. Kostnadsökningen för diabetesläkemedel beror främst på ökad användning av inkretinaktiva medel som liraglutid (Victoza). Bland insuliner ökar den långverkande insulinanalogen detemir (Levemir). Ökningen i förmånskostnad för virushämmande medel beror på att läkemedel som borde förskri Kostnadsutveckling läkemedel över tid Rullande årsvärde månadsvis (008 indexår), miljoner kronor Basläkemedel Klinikläkemedel Rekvisition Diagram 3. Kostnadsutveckling läkemedel över tid. Rullande årsvärde månadsvis (008 indexår), miljoner kronor Kostnadsförändring rekvisiaon 01 jämfröt med 011 Miljontal A N L S R P D Y C G H M B V J Diagram 4. Visar kostnadsförändringen på enställig ATC-kodsnivå för läkemedel på rekvisition. Stora nettopriseffekter syns inom grupperna J, V och B. Läkemedelsrabatter har stor betydelse för t ex antibiotika, immunglobuliner, röntgenkontrastmedel och infusionsvätskor. Ökningen i grupp A beror på tillkommande kostnader för särläkemedel (främst Vpriv vid Gauchers sjukdom) medan ökningen i N är en effekt av switch till rekvisition för vissa beroendeläkemedel Total Diff 01 vs 011 Diff% L04AB01 - etanercept (Enbrel) L04AB04 - adalimumab (Humira) L04AB0 - infliximab (Remicade) R03AK07 - formoterol och övriga medel (Symbicort) B0BD0 - koagulationsfaktor viii Y9BA00 - Teststickor För Blodglukos L01XC03 - trastuzumab (Herceptin) L03AB07 - interferon beta-1a (Avonex, Rebif) N06BA04 - metylfenidat (t ex Concerta) R03BB04 - tiotropiumbromid (Spiriva) L01XC0 - rituximab (Mabthera) J06BA0 - humant, normalt immunglobulin iv N0BE01 - paracetamol H01AC01 - somatropin (t ex Omnitrope, Genotropin) A10AB05 - insulin, aspart (NovoRapid) N03AX16 - pregabalin (Lyrica) L04AA3 - natalizumab (Tysabri) A10AE04 - insulin, glargin (Lantus) A10AD05 - insulin, aspart ((NovoMix) Y90BA00 - Påsar, Slutna 1-dels (stomipåsar) L04AD0 - takrolimus (t ex Prograf, Takrolimus) R03AK06 - salmeterol och övriga medel (Seretide) C10AA05 - atorvastatin (t ex Lipitor) L04AB05 - certolizumabpegol (Cimzia) B03XA0 - darbepoetin alfa (Aranesp) L03AX13 - glatirameracetat (Copaxone) L01XE01 - imatinib (Glivec) S01LA04 - ranibizumab (Lucentis) L04AB06 - golimumab (Simponi) Tabell 1. Topplista över läkemedel med högst totalkostnad (förmån och rekvisition) för Region Skåne under 01 samt kostnadsförändring jämfört med 011. Läkemedelsbulletinen nr /013 5

6 B ADRESSÄNDRING Uppgifter sänds till Läkemedelsrådet se adress nedan. OBS! Ange även din gamla adress. vits enligt smittskyddslagen delvis hanteras inom läkemedelsförmånen vilket är felaktigt. Kostnadsminskningen för förbrukningsartiklar diabetes beror främst på att priserna för blodglukosstickor har sänkts. Patentutgångar för Zyprexa (N05), Lipitor (C10) samt för angiotensinreceptorblockerare (C09) som Atacand och Diovan förklarar de stora kostnadsminskningarna. Att läkemedelshantering förflyttats från recept till rekvisition är orsak till minskningar i grupperna B05, N07 och även i A16 (på grund av TLVs beslut om att Gaucherläkemedlet Vpriv inte ingår i läkemedelsförmånen). Patentutgångar för aromatashämmare har minskat kostnaderna inom ATC-grupp L0. Ökad följsamhet till rekommendationer inom smärtbehandling med minskad användning av fentanylplåster och en större andel morfinbehandlade patienter har tillsammans med lägre pris för oxikodon givit en kostnadsminskning för analgetika (N0). Sänkta priser inom antiepileptika (N03) ger lägre kostnader trots viss volymökning. Kostnadsökningen för L04 immunsuppressiva medel på rekvisition beror på ökningar för TNF-alfa-hämmaren Remicade och för läkemedlen Orencia och Roactemra som används som alternativ till TNF-hämning inom reumatologin. MS-läkemedlet Tysabri och särläkemedlet Soliris ökar också i användning. I gruppen A16 finns ett antal särläkemedel med hög kostnad per patient. aromatashämmare (Arimidex, Femar, Aromasin), 011 olanzapin (Zyprexa), sept 011 latanosprost (Xalatan), jan 01 donepezil (Aricept), febr 01 candesartan (Atacand, Atacand Plus), april 01 irbesartan (Aprovel), augusti 01 atorvastatin (Lipitor), maj 01 montelukast (Singulair), aug 01 oxykodon depotberedning (Oxycontin), nov 01 Tabell. Patentutgångar med stor inverkan under 01. Enstaka nytillkommande patienter påverkar kostnaderna kraftigt vilket syns liksom en teknisk överflyttning från recept (se kommentar ovan). Switch från recepthantering är också en viktig förklaring till ökningen för grupp N07. Ökningen för L0 på rekvisition orsakas av abirateron (Zytiga) som är ett nytt läkemedel vid prostatacancer. På samma sätt som det sedan länge funnits generiska kopior av vanliga originalläkemedel där patenten har gått ut har det inom EU sedan 006 godkänts allt fler motsvarande produkter till patentlösa biologiska läkemedel. De så kallade Biosimilars är enkelt uttryckt kopior på biologiska läkemedel. Men eftersom det handlar om biologiska läkemedel blir begreppet kopia Kostnadsförändring förmån 01 jämfört med 011 Miljontal lite mer komplicerat än för vanliga kemiska substanser. Biosimilars sänker kostnaden för behandling med biologiska läkemedel och finns godkända för den svenska marknaden för somatropin, erytropoetin samt filgrastim. Nästa läkemedelsgrupp som är aktuell för konkurrens av biosimilars är de monoklonala antikropparna. För detaljerade tabeller avseende största kostnadsökningen resp minskningen gällande förmån och rekvisition se längre artikel på hemsidan: bulletinen013 Maj Carlsson Läkemedelsenheten J H P V D M G R S A B L Y C N Diagram 5. Visar motsvarande kostnadsförändring för läkemedelsförmånskostnaden. I gruppen Y beror den minskade kostnaden främst på sänkta priser på blodglukosstickor. Patentutgångar har haft stor inverkan på kostnaderna, framför allt inom N och C. I Tabell listas de viktigaste patentutgångarna under Substans Riket Skåne Riket Skåne B03XA01 - erytropoietin Andel biosimilar 33% 49% 49% 4% H01AC01 - somatropin Andel biosimilar 11% 33% 14% 40% L03AA0 - filgrastim Andel biosimilar 55% 89% 7% 85% Tabell 3. Visar andel biosimilar av den totala försäljningen för de tre substanser där godkända biosimilar finns på marknaden. Skåne har generellt en hög andel vilket indikerar kostnadseffektiva val av läkemedel. Ansvarig utgivare: Bengt Ljungberg, Läkemedelsrådet, Region Skåne, Kristianstad. Tel: E-post: lakemedelsradet@skane.se Hemsida: Redaktör: Lena Persson. Grafisk form: Åsa Annemark. Tryckeri: Holmbergs i Malmö AB